Wiskott-Aldrich, granulomatosa crónica, hiper-IgE e inmunodeficiencia combinada grave: cuándo la piel delata un error innato de la inmunidad
Sobre las fichas «Wiskott-Aldrich Syndrome», «Chronic Granulomatous Disease», «Hyper-Immunoglobulin E Syndrome» y «Severe Combined Immunodeficiency» (capítulo 9, Disorders With Immunodeficiency) · Joel L. Spitz, 2004
Un lactante con eccema casi siempre tiene dermatitis atópica, pero unas petequias sobre las placas, un absceso que no duele, una erupción pustulosa desde la primera semana o una eritrodermia con alopecia cambian el diagnóstico y la urgencia. Esta lectura repasa las cuatro inmunodeficiencias de la obra con sus genes actuales, concreta qué pruebas pedir desde dermatología y resume lo que ha cambiado: cribado neonatal, trasplante precoz, terapia génica y dupilumab.
Obra de referencia: Joel L. Spitz, Genodermatoses: A Clinical Guide to Genetic Skin Disorders, 2.ª ed. (Lippincott Williams & Wilkins, 2004). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 14 min de lectura.
En 20 segundos
- Las inmunodeficiencias primarias se llaman hoy errores innatos de la inmunidad y la piel avisa pronto: eccema antes de los 2 meses, infecciones cutáneas recurrentes o diseminadas, candidiasis mucocutánea, púrpura, diarrea crónica o fallo de medro obligan a mirar más allá de la dermatitis atópica.
- Síndrome de Wiskott-Aldrich: varón con eccema, petequias e infecciones, con plaquetas escasas y pequeñas. El hemograma con volumen plaquetario orienta, y el tratamiento curativo (trasplante o, sin donante emparentado compatible, la terapia génica autorizada en Europa en 2026) se plantea cuanto antes.
- Enfermedad granulomatosa crónica: abscesos, adenitis supurada y granulomas por Staphylococcus aureus, Serratia, Nocardia o Aspergillus. Se confirma con la prueba de dihidrorodamina; las portadoras de la forma ligada al X consultan por fotosensibilidad y lesiones de tipo lupus discoide.
- Síndromes de hiper-IgE: el déficit de STAT3 da erupción papulopustulosa neonatal, abscesos fríos, neumatoceles y dientes de leche retenidos; el déficit de DOCK8, moluscos, verrugas y herpes extensos con alergia alimentaria, linfopenia y riesgo de cáncer, y se trasplanta.
- Inmunodeficiencia combinada grave: la eritrodermia de un lactante con alopecia, diarrea y fallo de medro es una urgencia. Ni vacunas vivas ni hemoderivados sin irradiar; el cribado neonatal por TREC entró en la cartera común española en abril de 2026.
Claves de la lectura
Un cambio de nombre que es un cambio de mirada
La clasificación de la Unión Internacional de Sociedades de Inmunología reúne en su actualización de 2024 defectos de 508 genes y 17 fenocopias, ordenados por el fenotipo dominante y no solo por la infección: alergia, autoinmunidad, inflamación y cáncer forman parte de la definición. Las fichas de la obra se reparten hoy en tres grupos: defectos combinados (inmunodeficiencia combinada grave y déficit de DOCK8), combinados con rasgos sindrómicos (Wiskott-Aldrich y déficit de STAT3) y defectos del fagocito (enfermedad granulomatosa crónica).
El eccema que no es solo dermatitis atópica
Cerca de uno de cada cinco niños tiene dermatitis atópica, de modo que el eccema y una IgE elevada no discriminan. Sí lo hacen los acompañantes: inicio antes de los 2 meses, infecciones bacterianas, víricas o fúngicas recurrentes o diseminadas, candidiasis mucocutánea, púrpura, diarrea crónica y alteraciones del desarrollo o del tejido conectivo. Ante cualquiera de ellos, el primer escalón cabe en una sola petición: hemograma con fórmula, subpoblaciones linfocitarias, inmunoglobulinas y títulos vacunales.
Wiskott-Aldrich: plaquetas pequeñas y citoesqueleto
La proteína WASp regula la actina en todas las células hematopoyéticas; su falta explica a la vez las plaquetas pequeñas y frágiles, la sinapsis inmunitaria defectuosa y la autoinmunidad. La tríada completa de eccema, trombocitopenia e infecciones solo está presente en una minoría de los pacientes al diagnóstico, y la forma atenuada (la llamada trombocitopenia ligada al X) tampoco es benigna, porque con los años aparecen hemorragias graves, autoinmunidad y linfoma. Por eso se propone abandonar ese nombre y ajustar el tratamiento a la variante, la gravedad y el curso de cada paciente.
Granulomatosa crónica: infección e inflamación
El fagocito engloba el microorganismo, pero no genera el estallido oxidativo que lo destruye. De ahí las infecciones por gérmenes catalasa positivos y, a la vez, una inflamación mal regulada que forma granulomas, colitis y lesiones cutáneas estériles. El gen CYBB, ligado al X, explica entre el 65 y el 70 % de los casos en los países occidentales; el resto son autosómicos recesivos (CYBA, NCF1, NCF2, NCF4 y el más reciente, CYBC1). La actividad oxidativa residual, más que el gen afectado, predice la gravedad y la supervivencia.
La portadora también es paciente
La inactivación aleatoria del cromosoma X deja a la portadora de la forma ligada al X con dos poblaciones de neutrófilos. Si los funcionales no llegan al 10 %, el riesgo de infecciones propias de la enfermedad es muy alto; la autoinmunidad, en cambio, no depende de ese porcentaje. En la piel se traduce en fotosensibilidad, lesiones de tipo lupus discoide y aftas, casi siempre con anticuerpos antinucleares negativos, lo que retrasa el diagnóstico durante años. Preguntar por hijos, hermanos o tíos maternos con infecciones graves resuelve muchas de estas consultas.
Hiper-IgE dejó de ser un diagnóstico
La obra describía un único síndrome dominante de gen desconocido. Hoy el nombre designa un grupo: el déficit de STAT3 con efecto dominante negativo (el síndrome de Job clásico, con afectación del tejido conectivo, el esqueleto y los dientes), el déficit recesivo de DOCK8, que es una inmunodeficiencia combinada con infecciones víricas cutáneas y cáncer, y formas más raras por ZNF341, IL6ST, PGM3 o CARD11. Todas comparten eccema, infecciones e IgE alta, pero difieren en pronóstico y en tratamiento, de modo que la cifra de IgE no cierra el estudio: lo abre.
La eritrodermia del lactante como urgencia inmunológica
En la inmunodeficiencia combinada grave no hay linfocitos T propios funcionales. La piel se enrojece por dos vías: linfocitos maternos que cruzan la placenta e injertan, un hallazgo frecuente que muchas veces no da clínica, o clones propios autorreactivos en las formas hipomorfas, que es el síndrome de Omenn. Este se define por un exantema eritematoso generalizado sin injerto materno y al menos dos de cuatro datos: eosinofilia, IgE elevada, adenopatías y hepatoesplenomegalia.
Curar antes de la primera complicación
El trasplante de progenitores hematopoyéticos ha pasado de último recurso a tratamiento temprano de elección. En la inmunodeficiencia combinada grave, la supervivencia a 5 años alcanza el 92,5 % cuando el diagnóstico llega por cribado neonatal, porque el niño se trasplanta antes de los 3,5 meses y sin infecciones. En el síndrome de Wiskott-Aldrich es del 87,2 % y empeora a partir de los 5 años de edad; en la enfermedad granulomatosa crónica, del 85,7 % a 3 años. La terapia génica es ya una alternativa real cuando falta un donante adecuado.
Enfermedad por enfermedad: piel, estudio y tratamiento
Primero las cinco entidades con sus genes actuales; después, las pruebas de primer escalón que se pueden pedir desde dermatología y, por último, el tratamiento.
Las inmunodeficiencias de la obra, con su nombre actual
Síndrome de Wiskott-Aldrich
WAS (Xp11.23) · recesiva ligada al X- Inicio
- Primeros meses de vida, a menudo con petequias, hematomas o sangre en las heces antes de que aparezca el eccema.
- Piel
- Eccema de distribución atópica desde los primeros meses, en el que llaman la atención las petequias y las costras hemáticas. Se sobreinfecta con facilidad por bacterias, virus del herpes simple y poxvirus.
- Sangre
- Trombocitopenia con plaquetas pequeñas (volumen plaquetario bajo) desde el nacimiento. La hemorragia intracraneal es la complicación más temida y se concentra en los primeros años.
- Infecciones e inmunidad
- Defecto combinado: infecciones respiratorias y sistémicas por bacterias encapsuladas, virus del grupo herpes y oportunistas, con IgM baja, IgA e IgE altas y mala respuesta a polisacáridos.
- Autoinmunidad y tumores
- Citopenias autoinmunes, vasculitis y nefropatía; linfomas, sobre todo de estirpe B. Quien desarrolla autoinmunidad tiene más riesgo de neoplasia.
- Diagnóstico
- Hemograma con volumen plaquetario y frotis; expresión de WASp por citometría de flujo y secuenciación de WAS.
- Pronóstico
- Depende del tipo de variante. Sin tratamiento curativo, las formas graves fallecen por hemorragia, infección o linfoma.
Enfermedad granulomatosa crónica
CYBB (Xp21.1) ligada al X · cinco genes AR- Inicio
- Primer año de vida en las formas ligadas al X; las recesivas, sobre todo por NCF1, pueden diagnosticarse en la infancia tardía o en el adulto.
- Piel
- Infecciones de repetición (forúnculos, abscesos perianales, adenitis que supura y fistuliza), dermatitis purulenta alrededor de los orificios y granulomas; en el adulto dominan las erupciones pustulosas, la dermatitis seborreica y la rosácea.
- Gérmenes
- Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, Nocardia y Aspergillus, todos catalasa positivos. La infección fúngica invasiva es la que más condiciona la supervivencia.
- Fuera de la piel
- Neumonías, abscesos hepáticos y osteomielitis; granulomas que obstruyen el tubo digestivo o la vía urinaria y colitis semejante a la enfermedad de Crohn.
- Diagnóstico
- Prueba de dihidrorodamina por citometría de flujo, que cuantifica la actividad residual y detecta a las portadoras, y estudio genético. Ha sustituido al nitroazul de tetrazolio que recogía la obra.
- Pronóstico
- Mejor cuanto mayor es la producción residual de radicales de oxígeno. El trasplante corrige también la inflamación.
Síndrome de hiper-IgE por déficit de STAT3
STAT3 (17q21.2) · AD, dominante negativo- Inicio
- Erupción papulopustulosa en cara y cuero cabelludo en las primeras semanas: la refieren 8 de cada 10 familias y en casi el 20 % está presente al nacer.
- Piel
- Eccema que cumple criterios de dermatitis atópica en dos tercios de los casos, con fisuras retroauriculares, foliculitis de hombros y espalda, dermatitis infectada de axilas e ingles, candidiasis mucocutánea y abscesos fríos por S. aureus.
- Pulmón
- Neumonías que dejan neumatoceles y bronquiectasias, colonizados después por hongos y bacterias gramnegativas: es la principal causa de morbilidad.
- Fuera de la inmunidad
- Facies tosca, paladar ojival, retención de la dentición primaria, hiperlaxitud, escoliosis, fracturas con traumatismos mínimos y, en el adulto, aneurismas arteriales.
- Diagnóstico
- IgE superior a 1.000 UI/ml más una puntuación clínica ponderada, derivada de la del NIH, mayor de 30 (neumonías, erupción neonatal, fracturas patológicas, facies y paladar ojival): diagnóstico posible; probable si faltan linfocitos Th17 y definitivo con la variante en STAT3.
- Pronóstico
- Mediana de supervivencia de 55 años en la mayor cohorte; el pulmón y, desde los 45 años, la degeneración vascular y esquelética marcan la evolución.
Déficit de DOCK8
DOCK8 (9p24.3) · autosómica recesiva- Inicio
- Primera infancia, con eccema grave y alergias alimentarias; sin erupción neonatal ni facies tosca.
- Piel
- Infecciones víricas extensas y rebeldes (moluscos, verrugas, herpes simple recurrente y herpes zóster), abscesos estafilocócicos y eccema generalizado.
- Atopia
- Alergia alimentaria con anafilaxia, asma y eosinofilia marcada.
- Laboratorio
- IgE muy alta con IgM baja y linfopenia T y B, datos que no aparecen en el déficit de STAT3.
- Cáncer
- Carcinomas escamosos anogenitales y cutáneos asociados a papilomavirus y linfomas, incluido el linfoma cutáneo T agresivo: en una serie de 21 pacientes, 5 habían desarrollado una neoplasia en la adolescencia o la juventud.
- Pronóstico
- Mortalidad elevada antes de la tercera década por infección, cáncer o vasculopatía cerebral si no se trasplanta.
Inmunodeficiencia combinada grave y síndrome de Omenn
IL2RG (ligada al X), ADA, RAG1, RAG2, JAK3 y otros- Inicio
- Primeros meses, con diarrea crónica, candidiasis oral persistente, neumonía por Pneumocystis o por virus y fallo de medro, sin amígdalas ni ganglios palpables en la forma clásica.
- Piel
- Candidiasis extensa, dermatitis de aspecto seborreico, exantema morbiliforme por linfocitos maternos o eritrodermia descamativa con alopecia de cuero cabelludo, cejas y pestañas.
- Síndrome de Omenn
- Eritrodermia, adenopatías, hepatoesplenomegalia, eosinofilia e IgE alta por variantes hipomorfas, sobre todo de RAG1 y RAG2, que dejan unos pocos clones T activados que infiltran piel e intestino.
- Diagnóstico
- Recuento y subpoblaciones linfocitarias con linfocitos T vírgenes, TREC, quimerismo para buscar células maternas y estudio genético. La definición actual de la forma típica exige menos de 50 linfocitos T propios por microlitro.
- Pronóstico
- Mortal en el primer año sin reconstitución inmunitaria; con diagnóstico por cribado y trasplante precoz, la supervivencia supera el 90 %.
Primer escalón diagnóstico desde la consulta de dermatología
Hemograma con fórmula y volumen plaquetario
Ante todo eccema con señales de alarma- Qué buscar
- Trombocitopenia con volumen plaquetario bajo (Wiskott-Aldrich), linfopenia para la edad (inmunodeficiencia combinada) y eosinofilia intensa (Omenn, hiper-IgE, DOCK8).
- Trampa
- El lactante sano tiene muchos más linfocitos que el adulto: menos de 2.500 a 3.000 por microlitro en los primeros meses ya es una cifra baja. Si el contador no informa el volumen plaquetario, se pide un frotis.
Subpoblaciones linfocitarias e inmunoglobulinas
En la misma extracción- Qué buscar
- Ausencia o descenso de linfocitos T, con o sin linfocitos B y NK; IgM baja con IgA e IgE altas en el Wiskott-Aldrich; IgE muy alta con IgM baja y linfopenia en el déficit de DOCK8.
- Matiz
- La IgE por sí sola no distingue: hay niños con dermatitis atópica grave que superan las 1.000 UI/ml y adultos con déficit de STAT3 en los que desciende hasta valores casi normales.
Prueba de dihidrorodamina
Abscesos, adenitis o granulomas- Qué mide
- La oxidación de un colorante por los neutrófilos estimulados: ausente o muy reducida en la enfermedad granulomatosa crónica y con dos poblaciones en la portadora de la forma ligada al X.
- Cuándo pedirla
- Abscesos cutáneos, ganglionares o hepáticos de repetición, aislamiento de un germen catalasa positivo inusual o lupus discoide en una mujer con antecedentes familiares compatibles.
Biopsia cutánea y estudio genético
Eritrodermia del lactante- Biopsia
- Con inmunohistoquímica para LEKTI si se plantea un síndrome de Netherton. La histología es muy específica de inmunodeficiencia, pero poco sensible, y antes de las 6 semanas puede ser poco expresiva: una biopsia anodina no descarta nada.
- Genética
- Panel de errores innatos de la inmunidad o exoma, en paralelo a las pruebas funcionales y no al final del estudio.
Tratamiento por escalones
Cuidado de la piel
Común a todas- Eccema
- Emolientes, corticoides tópicos y antisépticos frente a la colonización por S. aureus. En el Wiskott-Aldrich el eccema sangra con el rascado y se sobreinfecta con facilidad.
- Infección
- Cultivo antes de tratar, drenaje de los abscesos y umbral bajo para el antibiótico sistémico o el aciclovir.
- Dupilumab
- Mejoría mantenida del eccema en el déficit de STAT3, en el de DOCK8 y en otros errores innatos con atopia, sin aumento de infecciones en lo publicado, que son cohortes y series de casos.
Profilaxis antiinfecciosa
Según el defecto- Granulomatosa crónica
- Cotrimoxazol e itraconazol de forma indefinida. El interferón gamma redujo las infecciones graves en un ensayo aleatorizado, pero su uso es desigual entre centros.
- Hiper-IgE
- Cotrimoxazol frente a S. aureus, antifúngico si hay candidiasis recurrente o lesiones pulmonares cavitadas, e inmunoglobulinas en casos seleccionados.
- Defectos combinados
- Cotrimoxazol frente a Pneumocystis, inmunoglobulinas sustitutivas y aislamiento protector hasta el tratamiento definitivo.
Vacunas y hemoderivados
Seguridad- Vacunas vivas
- Contraindicadas ante la sospecha de inmunodeficiencia combinada: rotavirus, BCG, triple vírica y varicela. La BCG tampoco se administra en la enfermedad granulomatosa crónica.
- Hemoderivados
- Irradiados y negativos para citomegalovirus en todo lactante con sospecha de defecto de linfocitos T, para evitar una enfermedad de injerto contra huésped transfusional.
- Otras precauciones
- En el Wiskott-Aldrich se evitan el ácido acetilsalicílico, los antiinflamatorios no esteroideos y las inyecciones intramusculares.
Trasplante de progenitores hematopoyéticos
Tratamiento curativo de referencia- Indicación
- De entrada en la inmunodeficiencia combinada grave y en el déficit de DOCK8; desde el diagnóstico en la mayoría de los niños con Wiskott-Aldrich; cada vez antes en la enfermedad granulomatosa crónica, y solo en casos muy seleccionados de déficit de STAT3.
- Resultados
- Supervivencia del 87,2 % a 5 años en 308 pacientes con Wiskott-Aldrich y del 85,7 % a 3 años en 712 con enfermedad granulomatosa crónica. La edad y las infecciones previas empeoran el resultado.
- Límite
- En el déficit de STAT3 reduce las infecciones, pero apenas modifica las manifestaciones óseas y vasculares.
Terapia génica
Dos productos autorizados; el resto, en ensayo- Wiskott-Aldrich
- Etuvetidigén autotemcel (células CD34+ autólogas transducidas con un vector lentivírico), autorizado en la Unión Europea en enero de 2026 desde los 6 meses de edad si el trasplante está indicado y no hay donante emparentado HLA compatible. Comprobar disponibilidad y condiciones de financiación en España.
- Inmunodeficiencia combinada grave
- Para el déficit de ADA sin donante emparentado compatible existe desde 2016 un producto gammarretrovírico autorizado en la Unión Europea, con un caso comunicado de leucemia T. Los vectores lentivíricos siguen en ensayo en el déficit de ADA, la forma ligada al X y el déficit de Artemis.
- Granulomatosa crónica
- Vectores lentivíricos y edición génica, todavía en fase de investigación.
Contrastes que orientan el estudio
Cuatro comparaciones para no confundir estas enfermedades entre sí ni con la dermatitis atópica.
Dermatitis atópica grave frente a eccema de inmunodeficiencia
- Edad
- La dermatitis atópica rara vez empieza antes de los 2 meses; el eccema del déficit de STAT3, del Wiskott-Aldrich o del Omenn, sí.
- Infecciones
- Impétigo y algún eccema herpético en la dermatitis atópica; abscesos, neumonías, candidiasis persistente o virus cutáneos incontables en la inmunodeficiencia.
- Estado general
- Curva de peso normal en la atopia; diarrea crónica y fallo de medro en la inmunodeficiencia.
- Analítica
- IgE y eosinófilos altos en ambas; plaquetas, linfocitos e inmunoglobulinas solo se alteran en la inmunodeficiencia.
Déficit de STAT3 frente a déficit de DOCK8
- Herencia
- Dominante o de novo en STAT3; recesiva, a menudo con consanguinidad, en DOCK8.
- Periodo neonatal
- Erupción papulopustulosa en STAT3; ausente en DOCK8.
- Infecciones cutáneas
- Abscesos fríos y candidiasis en STAT3; moluscos, verrugas y herpes extensos en DOCK8.
- Alergia
- Poco relevante en STAT3 pese a la IgE; alergia alimentaria grave y asma en DOCK8.
- Tejido conectivo y esqueleto
- Facies tosca, dientes retenidos, fracturas y neumatoceles en STAT3; ausentes en DOCK8.
- Tratamiento
- Profilaxis y soporte en STAT3; trasplante precoz en DOCK8.
Síndrome de Omenn frente a injerto materno y síndrome de Netherton
- Qué comparten
- Eritrodermia de las primeras semanas con IgE alta, eosinofilia y fallo de medro.
- Omenn
- Alopecia, adenopatías y hepatoesplenomegalia; linfocitos T propios, oligoclonales y activados, sin linfocitos B en las formas por RAG.
- Injerto materno
- Exantema morbiliforme o eritrodermia con afectación hepática variable; el quimerismo demuestra linfocitos T de la madre.
- Netherton
- Pelo en bambú (tricorrexis invaginada), deshidratación hipernatrémica y ausencia de LEKTI en la biopsia; el recuento de linfocitos T es normal.
- Biopsia
- Acantosis y paraqueratosis con infiltrado sobre todo linfocitario en el Omenn; epidermis aplanada con más macrófagos en el injerto contra huésped.
Enfermedad granulomatosa crónica frente a déficit de STAT3
- Abscesos
- Calientes, dolorosos y con adenitis supurada en la granulomatosa crónica; fríos en el déficit de STAT3.
- Gérmenes
- Serratia, Nocardia, Burkholderia y Aspergillus invasivo orientan a granulomatosa crónica; S. aureus y Candida en piel y mucosas, a STAT3.
- Pulmón
- Abscesos y granulomas en la primera; neumatoceles persistentes en el segundo.
- Prueba clave
- Dihidrorodamina alterada con IgE normal o poco elevada frente a IgE muy alta con dihidrorodamina normal.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico ni a la valoración en una unidad de referencia.
Si un lactante varón de 3 meses con eccema de cara y flexuras tiene petequias sobre las placas y la madre refiere hebras de sangre en las heces
No lo atribuiría sin más a una alergia a proteínas de leche de vaca. Pediría un hemograma con volumen plaquetario y frotis, inmunoglobulinas y subpoblaciones linfocitarias, preguntaría por varones con hemorragias en la familia materna y, con plaquetas escasas y pequeñas, lo derivaría de forma preferente a inmunología y hematología pediátricas.
Si un niño de 5 años acumula tres abscesos cutáneos, una adenitis cervical que fistulizó y un cultivo con Serratia marcescens
Pediría una prueba de dihidrorodamina antes de pautar otro ciclo de antibiótico empírico. Si es patológica, lo remitiría a inmunología para estudio genético, profilaxis con cotrimoxazol e itraconazol y valoración de trasplante, y ofrecería la misma prueba a la madre y a las hermanas.
Si una mujer de 34 años consulta por placas discoides fotosensibles en la cara y aftas, con anticuerpos antinucleares negativos, y cuenta que un hijo sigue revisiones por infecciones graves desde lactante
Preguntaría por el diagnóstico del niño. Si es una enfermedad granulomatosa crónica ligada al X, pediría la dihidrorodamina de la madre para conocer su porcentaje de neutrófilos funcionales, trataría las lesiones como un lupus cutáneo (fotoprotección, corticoide tópico y, si no basta, hidroxicloroquina) y avisaría del riesgo de infecciones si es bajo.
Si un recién nacido de 10 días presenta pápulas y pústulas en cara y cuero cabelludo que a las 6 semanas se han extendido y convertido en un eccema con costras
Seguiría pensando primero en las pustulosis benignas y en la dermatitis seborreica, pero pediría hemograma con eosinófilos e IgE y lo revisaría de cerca. Si aparecieran abscesos poco inflamatorios, candidiasis o una neumonía, calcularía la puntuación clínica de hiper-IgE y solicitaría el estudio de STAT3.
Si un chico de 12 años con «dermatitis atópica grave» tiene cientos de moluscos, verrugas planas en cara y manos, alergia a varios alimentos y dos episodios de herpes zóster
Sospecharía un déficit de DOCK8. Pediría hemograma, subpoblaciones linfocitarias e inmunoglobulinas (esperaría linfopenia, eosinofilia, IgE muy alta e IgM baja), exploraría mucosas y región anogenital en busca de lesiones por papilomavirus y lo derivaría para estudio genético y valoración de trasplante.
Si un lactante de 6 semanas llega con eritrodermia descamativa, alopecia de cejas y cuero cabelludo, adenopatías, diarrea y estancamiento de peso
Lo trataría como una urgencia. Pediría el mismo día hemograma con fórmula, subpoblaciones linfocitarias e IgE, haría una biopsia cutánea y contactaría con inmunología pediátrica para el ingreso. Dejaría escrito que no debe recibir la vacuna frente a rotavirus ni otras vacunas vivas y que todo hemoderivado ha de estar irradiado.
Si un adolescente con déficit de STAT3 conocido mantiene un eccema extenso y sobreinfectado pese a corticoides tópicos y profilaxis con cotrimoxazol
Tomaría cultivo, reforzaría las medidas antisépticas y plantearía dupilumab de acuerdo con su inmunólogo, dado el beneficio descrito en las cohortes recientes. Preguntaría además por tos o expectoración y por dientes de leche retenidos.
Perlas de examen y de consulta
◆Petequias donde no llega el rascado
En un lactante varón con eccema, las petequias en el paladar, el tronco o los tobillos, lejos de las zonas que alcanza a rascarse, valen un recuento de plaquetas con su volumen. Lo mismo ocurre con las hebras de sangre en las heces que se atribuyen sin más a una alergia alimentaria.
◆Abscesos que no duelen
En el déficit de STAT3 falla la señal inflamatoria: una colección fluctuante sin calor ni eritema, o una neumonía con poca fiebre y reactantes discretos, puede ser grave. La ausencia de signos inflamatorios no autoriza a esperar.
◆Dientes de leche que no se caen
La dentición primaria retenida, a veces con doble fila de dientes, es uno de los rasgos más característicos del déficit de STAT3 y se pregunta en un minuto. Suele requerir extracciones para que erupcionen los dientes definitivos.
◆Pústulas con cultivo negativo en el adulto
En adultos con enfermedad granulomatosa crónica sin corregir, dos de cada tres tienen patología cutánea y, aun en lesiones pustulosas, solo un tercio de los cultivos es positivo. Muchas erupciones son inflamatorias, no infecciosas, y por eso recaen cuando solo se pauta antibiótico.
◆Voriconazol y lesiones de tipo lupus
En el niño con enfermedad granulomatosa crónica, unas placas discoides fotosensibles pueden deberse a la propia enfermedad, sobre todo si conserva función neutrofílica parcial, o al voriconazol que recibe. Conviene revisar el antifúngico antes de etiquetarlas.
◆Linfocitos normales que no tranquilizan
En el síndrome de Omenn y en el injerto materno la cifra total de linfocitos puede ser normal o alta, porque los pocos clones presentes se expanden. Lo que falta son linfocitos T vírgenes: hay que pedir subpoblaciones y no conformarse con la fórmula.
◆Granulomas cutáneos y virus vacunal de la rubéola
Los granulomas crónicos de los niños con inmunodeficiencias combinadas pueden contener virus de la rubéola derivado de la vacuna. Ante un granuloma «estéril» que no cura en este contexto, se solicita su detección en la biopsia.
◆La primera vacuna viva llega antes que el diagnóstico
La vacuna oral frente a rotavirus se administra desde las 6 semanas de vida, cuando muchas inmunodeficiencias combinadas graves aún no han dado la cara, y se han descrito infecciones por la cepa vacunal. Si hay antecedentes familiares de lactantes fallecidos por infección, se pospone hasta tener un recuento de linfocitos.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2004) y octubre de 2026.
Actualización DermRXDe inmunodeficiencias primarias a errores innatos de la inmunidad
La clasificación internacional vigente, actualizada en 2024, reconoce defectos en 508 genes y 17 fenocopias, y sitúa la alergia, la autoinmunidad y la inflamación al mismo nivel que la infección como formas de presentación.
Fuente: Poli MC, et al. J Hum Immun. 2025;1(1):e20250003. PMID: 41608114.Actualización DermRXEl síndrome de hiper-IgE ya tiene genes
En 2004 se citaba un locus en 4q21 y un gen desconocido. En 2007 se identificaron las variantes dominantes negativas de STAT3 y en 2009 el déficit recesivo de DOCK8, que separó del síndrome clásico una inmunodeficiencia combinada con virus cutáneos, atopia grave y cáncer. En 2010 se publicaron criterios diagnósticos que combinan IgE, puntuación clínica, linfocitos Th17 y genética.
Fuente: Holland SM, et al. N Engl J Med. 2007;357(16):1608-19. PMID: 17881745. Zhang Q, et al. N Engl J Med. 2009;361(21):2046-55. PMID: 19776401. Woellner C, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2):424-432.e8. PMID: 20159255.Actualización DermRXTerapia génica: de las leucemias a dos medicamentos autorizados
La obra recogía el éxito inicial de los vectores gammarretrovíricos en la inmunodeficiencia combinada grave ligada al X y sus dos casos de leucemia. Desde entonces, la Unión Europea ha autorizado dos productos: uno gammarretrovírico para el déficit de ADA, en 2016, y etuvetidigén autotemcel, de vector lentivírico, para el Wiskott-Aldrich, en enero de 2026. En 27 pacientes tratados con este último, la supervivencia a 5 años fue del 96 % y las infecciones graves pasaron de 2,00 a 0,15 por paciente y año, sin oncogénesis por inserción.
Fuente: Ferrua F, et al. N Engl J Med. 2026;395(12):1193-1205. PMID: 42777242. Agencia Europea de Medicamentos. Waskyra (etuvetidigén autotemcel): informe público europeo de evaluación. Ficha de la EMA. Agencia Europea de Medicamentos. Strimvelis: informe público europeo de evaluación. Ficha de la EMA.Actualización DermRXCribado neonatal de la inmunodeficiencia combinada grave
No existía en 2004. La cuantificación de TREC en la sangre del talón detecta la linfopenia T antes de la primera infección: en Norteamérica, la supervivencia a 5 años tras el trasplante, estancada durante décadas en el 72 a 73 %, subió al 87 % en 2010-2018 y al 92,5 % en los niños diagnosticados por cribado. Cataluña lo implantó en 2017 (8 casos y 1 atimia congénita entre 420.263 recién nacidos) y la Orden SND/356/2026 lo incorporó a la cartera común española, con un año de plazo para su implantación.
Fuente: Thakar MS, et al. Lancet. 2023;402(10396):129-140. PMID: 37352885. Argudo-Ramírez A, et al. Front Immunol. 2026;17:1803232. PMID: 42079620. Orden SND/356/2026, de 13 de abril. Boletín Oficial del Estado, 20 de abril de 2026. Texto en el BOE.Actualización DermRXTrasplante más precoz y en más enfermedades
La obra daba por habitual la muerte en la primera década en el Wiskott-Aldrich. Las series actuales comunican una supervivencia del 87,2 % a 5 años tras el trasplante en este síndrome y del 85,7 % a 3 años en la enfermedad granulomatosa crónica, con peores resultados cuanto mayor es el paciente o más infecciones ha sufrido. Las recomendaciones de 2025 proponen además retirar el término de trombocitopenia ligada al X, porque sugiere una benignidad que no es la norma.
Fuente: Alexander JL, et al. Blood Adv. 2026;10(5):1783-1798. PMID: 41346295. Chiesa R, et al. Blood. 2020;136(10):1201-1211. PMID: 32614953. Vallée TC, et al. Blood. 2025;146(1):41-51. PMID: 40209058.Actualización DermRXLa piel de la enfermedad granulomatosa crónica y de sus portadoras
A los abscesos y granulomas de la obra se suman las portadoras de la forma ligada al X como pacientes por derecho propio (el riesgo de infección se dispara con menos del 10 % de neutrófilos funcionales) y una serie dermatológica de adultos en la que 34 de 50 pacientes tenían enfermedad cutánea, con predominio de erupciones pustulosas, dermatitis seborreica, rosácea e infecciones.
Fuente: Marciano BE, et al. J Allergy Clin Immunol. 2017;141(1):365-371. PMID: 28528201. Campos LC, et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2025;13(8):2151-2161.e7. PMID: 40383433.Actualización DermRXDupilumab en el eccema del déficit de STAT3
En la mayor cohorte de la enfermedad, con 164 pacientes seguidos de forma prospectiva en un solo centro, dupilumab se empleó sobre todo para la dermatitis eccematosa y mostró un beneficio clínico significativo. El mismo trabajo sitúa la mediana de supervivencia en 55 años.
Fuente: Freeman AF, et al. J Allergy Clin Immunol. 2026;158(2):569-581. PMID: 42061468.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Joel L. Spitz. Wiskott-Aldrich Syndrome; Chronic Granulomatous Disease; Hyper-Immunoglobulin E Syndrome; Severe Combined Immunodeficiency (capítulo 9, Disorders With Immunodeficiency; perlas clínicas de Moise Levy). En: Spitz JL. Genodermatoses: A Clinical Guide to Genetic Skin Disorders. 2.ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Poli MC, Aksentijevich I, Bousfiha AA, Cunningham-Rundles C, Hambleton S, Klein C, et al. Human inborn errors of immunity: 2024 update on the classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee. J Hum Immun. 2025;1(1):e20250003. PMID: 41608114.
- Stadler PC, Renner ED, Milner J, Wollenberg A. Inborn Error of Immunity or Atopic Dermatitis: When to be Concerned and How to Investigate. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021;9(4):1501-1507. PMID: 33548520.
- Vallée TC, Albert MH, Pai SY. How I treat Wiskott-Aldrich syndrome. Blood. 2025;146(1):41-51. PMID: 40209058.
- Ferrua F, Cenciarelli S, Giannelli S, Galimberti S, Chandrakasan S, Fraschetta F, et al. Etuvetidigene Autotemcel for the Treatment of Wiskott-Aldrich Syndrome. N Engl J Med. 2026;395(12):1193-1205. PMID: 42777242.
- Alexander JL, Dávila Saldaña BJ, Brazauskas R, Dammalapati SG, Griffith LM, Shah AJ, et al. Hematopoietic cell transplantation for Wiskott-Aldrich syndrome: a PIDTC report. Blood Adv. 2026;10(5):1783-1798. PMID: 41346295.
- Chiesa R, Wang J, Blok HJ, Hazelaar S, Neven B, Moshous D, et al. Hematopoietic cell transplantation in chronic granulomatous disease: a study of 712 children and adults. Blood. 2020;136(10):1201-1211. PMID: 32614953.
- Marciano BE, Zerbe CS, Falcone EL, Ding L, DeRavin SS, Daub J, et al. X-linked carriers of chronic granulomatous disease: Illness, lyonization, and stability. J Allergy Clin Immunol. 2017;141(1):365-371. PMID: 28528201.
- Campos LC, Henríquez CA, Meligonis G, Tadros S, Lowe DM, Grimbacher B, et al. Skin Manifestations in Adults With Chronic Granulomatous Disease in the United Kingdom. J Allergy Clin Immunol Pract. 2025;13(8):2151-2161.e7. PMID: 40383433.
- Holland SM, DeLeo FR, Elloumi HZ, Hsu AP, Uzel G, Brodsky N, et al. STAT3 mutations in the hyper-IgE syndrome. N Engl J Med. 2007;357(16):1608-19. PMID: 17881745.
- Zhang Q, Davis JC, Lamborn IT, Freeman AF, Jing H, Favreau AJ, et al. Combined immunodeficiency associated with DOCK8 mutations. N Engl J Med. 2009;361(21):2046-55. PMID: 19776401.
- Woellner C, Gertz EM, Schäffer AA, Lagos M, Perro M, Glocker EO, et al. Mutations in STAT3 and diagnostic guidelines for hyper-IgE syndrome. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2):424-432.e8. PMID: 20159255.
- Eberting CL, Davis J, Puck JM, Holland SM, Turner ML. Dermatitis and the newborn rash of hyper-IgE syndrome. Arch Dermatol. 2004;140(9):1119-25. PMID: 15381553.
- Chu EY, Freeman AF, Jing H, Cowen EW, Davis J, Su HC, et al. Cutaneous manifestations of DOCK8 deficiency syndrome. Arch Dermatol. 2011;148(1):79-84. PMID: 21931011.
- Freeman AF, Wang C, Urban A, Martin I, Dang L, Davis J, et al. Clinical features, genetics, treatment, and long-term outcomes of STAT3 hyper-IgE syndrome: Single-center cohort analysis. J Allergy Clin Immunol. 2026;158(2):569-581. PMID: 42061468.
- Dvorak CC, Haddad E, Heimall J, Dunn E, Buckley RH, Kohn DB, et al. The diagnosis of severe combined immunodeficiency (SCID): The Primary Immune Deficiency Treatment Consortium (PIDTC) 2022 Definitions. J Allergy Clin Immunol. 2022;151(2):539-546. PMID: 36456361.
- Cuperus E, Bygum A, Boeckmann L, Bodemer C, Bolling MC, Caproni M, et al. Proposal for a 6-step approach for differential diagnosis of neonatal erythroderma. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(7):973-986. PMID: 35238435.
- Thakar MS, Logan BR, Puck JM, Dunn EA, Buckley RH, Cowan MJ, et al. Measuring the effect of newborn screening on survival after haematopoietic cell transplantation for severe combined immunodeficiency: a 36-year longitudinal study from the Primary Immune Deficiency Treatment Consortium. Lancet. 2023;402(10396):129-140. PMID: 37352885.
- Argudo-Ramírez A, Martín-Nalda A, Laguna J, Riviere JG, González de Aledo-Castillo JM, López-Galera RM, et al. SCID newborn screening: seven-year performance and outcomes including T-cell lymphopenia in Catalonia (Spain). Front Immunol. 2026;17:1803232. PMID: 42079620.