Telangiectasias hereditarias y Von Hippel-Lindau | Genodermatosis · Lectura clínica

Lectura clínica · Vascular y sobrecrecimiento

Telangiectasia hemorrágica hereditaria, ataxia-telangiectasia y Von Hippel-Lindau: qué telangiectasia obliga a buscar enfermedad visceral

Sobre las fichas «Von Hippel-Lindau Syndrome», «Ataxia-Telangiectasia» y «Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia» (capítulo 3, Disorders of Vascularization) · Joel L. Spitz, 2004

Tres síndromes vasculares hereditarios con un peso cutáneo desigual. En la telangiectasia hemorrágica hereditaria, labios, lengua y dedos permiten sospechar malformaciones arteriovenosas tratables antes del ictus o del absceso cerebral; en la ataxia-telangiectasia, la conjuntiva y unos granulomas rebeldes delatan una inmunodeficiencia radiosensible; en el Von Hippel-Lindau la piel apenas avisa. La lectura ordena qué explorar, qué cribado desencadena cada hallazgo y qué aportan los antiangiogénicos y el belzutifán.

Criterios de Curazao y genéticaCribado de fístulas pulmonaresGranulomas por virus vacunalPomalidomida y bevacizumabBelzutifán en Von Hippel-Lindau

Obra de referencia: Joel L. Spitz, Genodermatoses: A Clinical Guide to Genetic Skin Disorders, 2.ª ed. (Lippincott Williams & Wilkins, 2004). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 13 min de lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

La telangiectasia hemorrágica hereditaria afecta a 1 de cada 5.000 personas: herencia dominante por variantes en ENG, ACVRL1 o, con poliposis juvenil, SMAD4. Epistaxis desde la infancia y, más tarde, telangiectasias puntiformes en labios, lengua y dedos.
El diagnóstico se apoya en los cuatro criterios de Curazao (epistaxis, telangiectasias, lesiones viscerales y familiar de primer grado afecto): tres lo confirman y dos lo dejan como posible, situación en la que decide el estudio genético.
El riesgo no está en la piel: las malformaciones arteriovenosas pulmonares causan ictus y absceso cerebral, se criban con ecocardiografía con contraste y se embolizan. Ante telangiectasias mucocutáneas familiares, ese cribado no puede faltar.
En la ataxia-telangiectasia (ATM, recesiva) la ataxia precede a las telangiectasias conjuntivales; hay alfafetoproteína alta, inmunodeficiencia, linfomas y una radiosensibilidad que obliga a evitar la radiación ionizante. Los granulomas cutáneos crónicos pueden contener virus vacunal de la rubeola.
El Von Hippel-Lindau casi no da signos cutáneos: se diagnostica por hemangioblastomas de retina y sistema nervioso, carcinoma renal y feocromocitoma. El belzutifán tiene autorización condicional europea y financiación restringida en España desde 2026.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Una misma vía endotelial con varios genes

La telangiectasia hemorrágica hereditaria es un defecto de la señalización de BMP9 y BMP10 en el endotelio a través de ALK1 (ACVRL1), endoglina (ENG) y SMAD4. Sin esa señal el lecho capilar no madura y arteriola y vénula se conectan de forma directa: en pequeño es una telangiectasia; en grande, una malformación arteriovenosa. En el registro español RiHHTa, el 68,1 % de los pacientes genotipados tenía variantes en ACVRL1 y el 31,8 % en ENG; estos últimos se diagnosticaban antes y tenían más malformaciones pulmonares (71,4 % frente a 24,4 %) y cerebrales.

La telangiectasia tiene calendario

Las lesiones no están presentes al nacer. Primero aparecen las de la mucosa nasal, que explican la epistaxis de la infancia; las de la mucosa oral y la piel llegan después, y el número de localizaciones afectadas crece con la edad. En una serie de 268 pacientes con variantes en ENG y 130 en ACVRL1, las lesiones nasales y orales eran más precoces en los primeros y las cutáneas, más frecuentes y tempranas en los segundos. Una piel limpia en un niño o en un adulto joven con un progenitor afecto no descarta la enfermedad.

Curazao orienta, la genética decide

Los criterios de Curazao (epistaxis espontáneas y repetidas, telangiectasias múltiples en sitios característicos, lesiones viscerales y familiar de primer grado afecto) dan un diagnóstico definitivo con tres, posible con dos e improbable con menos. Su punto débil es la sensibilidad: de 152 adultos con variante patogénica confirmada, solo el 68 % reunía tres criterios, y uno de cada cuatro probandos con malformación arteriovenosa pulmonar apenas tenía otros rasgos. El estudio de ENG, ACVRL1 y SMAD4 se pide ante la sospecha, no solo para confirmar.

El cribado visceral es lo que cambia el pronóstico

La piel y la nariz molestan; el pulmón, el cerebro y el hígado matan o incapacitan. Las malformaciones arteriovenosas pulmonares dejan pasar émbolos y bacterias a la circulación sistémica y se manifiestan como ictus o absceso cerebral en personas jóvenes: se buscan con ecocardiografía transtorácica con contraste, se confirman con TC y se embolizan. La ferropenia se vigila con hemograma y ferritina. El papel del dermatólogo es reconocer el patrón y asegurarse de que el paciente llega a una unidad que haga ese cribado.

Del taponamiento a los antiangiogénicos sistémicos

El manejo del sangrado ha cambiado de enfoque: menos cauterizaciones repetidas y más tratamiento médico. El ácido tranexámico es el primer fármaco oral; en los casos moderados o graves se emplean antiangiogénicos sistémicos fuera de ficha técnica. El bevacizumab intravenoso elevó la hemoglobina 3,2 g/dl y redujo un 82 % las transfusiones en 238 pacientes, y la pomalidomida mejoró la epistaxis frente a placebo en un ensayo con 144. A octubre de 2026 ningún medicamento tiene autorización específica para esta enfermedad.

Ataxia-telangiectasia: el problema es el ADN, no el vaso

ATM codifica la cinasa que coordina la respuesta a las roturas de doble cadena del ADN. Su ausencia explica un cuadro en apariencia inconexo: degeneración cerebelosa, inmunodeficiencia humoral y celular, predisposición a linfomas y leucemias y una sensibilidad extrema a la radiación ionizante. Las telangiectasias no sangran ni se acompañan de malformaciones viscerales: son un marcador. En 32 pacientes con confirmación genética, el 97 % tenía telangiectasias oculares, el 84 % manchas café con leche y el 41 % un exantema facial papuloescamoso.

Granulomas cutáneos que conservan un virus vacunal

Las placas y nódulos eritematoparduzcos, a menudo ulcerados, de cara y extremidades en niños con inmunodeficiencia primaria se consideraban granulomas «no infecciosos». Desde 2014 se sabe que en muchos persiste la cepa vacunal RA27/3 del virus de la rubeola. En una revisión de 50 casos, el granuloma fue la primera manifestación de la inmunodeficiencia en 15, y la ataxia-telangiectasia era el diagnóstico de base en el 52 %. Un granuloma crónico inexplicado en un niño obliga a estudiar la inmunidad.

Von Hippel-Lindau: un síndrome tumoral sin llave cutánea

La pérdida de la proteína VHL estabiliza los factores inducibles por hipoxia y activa angiogénesis y eritropoyesis: de ahí los hemangioblastomas de retina y sistema nervioso central, el carcinoma renal de células claras, el feocromocitoma y los tumores neuroendocrinos de páncreas. La obra recogía malformaciones capilares de cabeza y cuello en menos del 5 % de los pacientes; no forman parte de los criterios diagnósticos. El diagnóstico llega por el oftalmólogo, el neurocirujano o el urólogo, y la tarea del dermatólogo es no atribuir a este síndrome lesiones vasculares banales.

Repaso organizado

Síndrome por síndrome: piel, órganos en riesgo y tratamiento

Primero las tres entidades de la obra; después el cribado y la vigilancia que desencadena cada diagnóstico y, por último, el tratamiento por escalones, con lo que sigue en investigación.

Los tres síndromes de la obra

Telangiectasia hemorrágica hereditaria

ENG, ACVRL1, SMAD4, GDF2 · autosómica dominante

Inicio: Epistaxis espontáneas en la infancia o la adolescencia; telangiectasias visibles desde la tercera o cuarta década. La penetrancia depende de la edad: los hijos de un afecto se consideran en riesgo aunque la exploración sea normal.
Piel y mucosas: Máculas y pápulas rojas de pocos milímetros, bien delimitadas, que blanquean de forma parcial. Labios, lengua, paladar, mucosa nasal, cara, pabellones auriculares, conjuntiva, pulpejos y región periungueal.
Sangrado: La epistaxis es el síntoma más frecuente y el que más limita; la hemorragia digestiva crónica es más tardía. Ambas causan ferropenia. La gravedad nasal se mide con la escala Epistaxis Severity Score, de 0 a 10.
Vísceras: Malformaciones arteriovenosas pulmonares y hepáticas, malformaciones vasculares cerebrales en torno al 10 % de los pacientes y telangiectasias gástricas e intestinales.
Diagnóstico: Criterios de Curazao y estudio genético: ENG y ACVRL1 explican más del 90 % de los casos con diagnóstico molecular; SMAD4 y GDF2, una minoría.
Genotipo y fenotipo: ENG: más malformaciones pulmonares y cerebrales. ACVRL1: más afectación hepática y anemia. SMAD4: se suma una poliposis juvenil con riesgo de cáncer digestivo. GDF2: cuadro solapado, con lesiones cutáneas que recuerdan a las del síndrome CM-AVM.
Pronóstico: La morbilidad procede de las malformaciones no diagnosticadas y de la anemia crónica, ambas prevenibles o tratables. El seguimiento es de por vida.

Ataxia-telangiectasia

ATM (11q22.3) · autosómica recesiva

Inicio: Ataxia de tronco cuando el niño empieza a andar; las telangiectasias aparecen después, entre los 3 y los 6 años. Entre 1 de cada 40.000 y 1 de cada 100.000 nacidos vivos.
Piel y ojo: Telangiectasias de la conjuntiva bulbar y, más tarde, de pabellones, párpados, mejillas, cuello y flexuras. Manchas café con leche, máculas hipopigmentadas, exantema facial papuloescamoso, hipertricosis, aspecto progeroide y granulomas.
Neurológico: Ataxia cerebelosa progresiva, apraxia oculomotora, disartria y movimientos anormales; en la forma clásica, pérdida de la marcha autónoma hacia el final de la primera década o en la adolescencia.
Inmunidad: Déficit de IgA, de subclases de IgG y de IgE, linfopenia T; infecciones sinopulmonares de repetición, bronquiectasias y enfermedad pulmonar progresiva.
Cáncer: En el registro francés, 69 de 279 pacientes (24,5 %) desarrollaron una neoplasia: linfomas no Hodgkin, linfoma de Hodgkin y leucemias agudas con medianas de edad de 8 a 10 años, y carcinomas hacia los 31.
Laboratorio: Alfafetoproteína elevada, inmunoglobulinas y subpoblaciones linfocitarias alteradas. Confirmación por variantes bialélicas en ATM o por ausencia de la proteína o de su actividad cinasa.
Forma variante: Con actividad cinasa residual: curso más lento, predominio de distonía u otros signos extrapiramidales, alfafetoproteína a veces normal y telangiectasias inconstantes. En 57 pacientes, el 25 % tenía antecedente de neoplasia.
Pronóstico: Limitado por la enfermedad pulmonar y las neoplasias; la forma clásica tiene una supervivencia claramente menor que la variante.

Síndrome de Von Hippel-Lindau

VHL (3p25.3) · autosómica dominante

Inicio: Los hemangioblastomas retinianos alcanzan su máxima incidencia en la adolescencia y los cerebelosos en la cuarta década. Prevalencia de 1 por 46.900 e incidencia al nacer de 1 por 27.300 en Dinamarca.
Piel: Sin marcador cutáneo fiable. Las malformaciones capilares de cabeza y cuello que citaba la obra son infrecuentes e inespecíficas.
Tumores: Hemangioblastomas de retina, cerebelo, tronco y médula; carcinoma renal de células claras y quistes renales; feocromocitoma; quistes y tumores neuroendocrinos de páncreas; tumor del saco endolinfático; cistoadenomas de epidídimo.
Signos indirectos: Policitemia por producción de eritropoyetina en hemangioblastomas y carcinoma renal; crisis de sudoración, palidez o rubefacción por feocromocitoma.
Diagnóstico: Variante patogénica germinal en VHL. Penetrancia del 87 % a los 60 años; en la cohorte nacional danesa, una cuarta parte de quienes cumplían criterios clínicos seguía sin diagnosticar.
Pronóstico: La supervivencia mejora con la vigilancia: esperanza de vida estimada de 67 años en varones y 60 en mujeres para los portadores nacidos en 2000. Las causas de muerte siguen siendo los hemangioblastomas del sistema nervioso y el carcinoma renal.

Cribado y vigilancia por órganos

Pulmón en la telangiectasia hemorrágica

Ecocardiografía con contraste

Riesgo: Cortocircuito derecha-izquierda con embolia paradójica: ictus, absceso cerebral, hipoxemia y, con menor frecuencia, hemoptisis o hemotórax.
Cribado: Ecocardiografía transtorácica con suero agitado en todo paciente con diagnóstico posible o confirmado; si es positiva, TC de tórax. Las guías de 2020 extienden el cribado a los niños asintomáticos hijos de un afecto.
Conducta: Embolización transcatéter y seguimiento de por vida, porque pueden recanalizarse. Profilaxis antibiótica en los procedimientos con riesgo de bacteriemia, como los dentales.

Cerebro e hígado en la telangiectasia hemorrágica

Decisión informada

Cerebro: Las guías internacionales contemplan la RM cerebral de cribado; la red europea VASCERN sostiene que la evidencia no respalda el cribado sistemático de asintomáticos, porque no se recomienda tratar las malformaciones no rotas, y propone una decisión informada caso a caso.
Hígado: Eco-Doppler, TC o RM en adultos. Las malformaciones hepáticas sintomáticas producen insuficiencia cardiaca de alto gasto, hipertensión portal o isquemia biliar. No se biopsian ni se embolizan de forma rutinaria.

Anemia, tubo digestivo y SMAD4

Hemograma y ferritina periódicos

Anemia: Cribado de ferropenia y anemia en todos los adultos y en los niños con sangrado repetido; hierro oral y, si no basta, intravenoso. Una anemia desproporcionada a la epistaxis obliga a buscar sangrado digestivo.
SMAD4: Endoscopias periódicas desde la adolescencia por la poliposis juvenil y el riesgo de cáncer; se han descrito además dilatación y disección de aorta. En una serie de 22 pacientes hubo 2 neoplasias digestivas.

Ataxia-telangiectasia: radiación, vacunas y cáncer

Evitar la radiación ionizante

Radiación: Limitar radiografías y TC a lo imprescindible y preferir ecografía y RM. La radioterapia y los citostáticos radiomiméticos, solo en centros con experiencia y con dosis ajustadas.
Infecciones: Inmunoglobulinas si hay déficit de anticuerpos, fisioterapia respiratoria y valoración por inmunología antes de cualquier vacuna de virus vivos.
Cáncer: No existe un protocolo de vigilancia aceptado de forma universal; un consenso Delphi internacional de 2023 reclamó guías específicas, separadas para niños y adultos.

Von Hippel-Lindau: calendario de vigilancia

Consenso internacional de 2023

Ojo: Fondo de ojo desde los primeros 12 meses de vida, cada 6 a 12 meses hasta los 30 años y al menos anual después; también antes de un embarazo planificado y durante la gestación.
Sistema nervioso: Evaluación clínica anual y RM basal del neuroeje a los 11 años, repetida cada 2 años.
Abdomen y oído: Metanefrinas y prueba de imagen abdominal periódicas desde la infancia o la adolescencia, y audiometría para detectar el tumor del saco endolinfático, según el consenso internacional.

Tratamiento por escalones

Telangiectasias cutáneas y labiales

Láser vascular

Opciones: Láser de colorante pulsado: en 8 pacientes con lesiones faciales, aclaramiento del 75 al 100 % tras una media de 2,6 sesiones, más que en las telangiectasias de otra causa. Nd:YAG pulsado para las lesiones papulosas de dedos y cara.
Límite: Las lesiones reaparecen y el objetivo es estético o evitar el sangrado por roce. Tratar la piel no modifica la enfermedad visceral.

Epistaxis: medidas locales y antifibrinolíticos

Primer y segundo escalón

Local: Humidificación con suero salino y pomadas emolientes; ablación con láser, radiofrecuencia o escleroterapia en otorrinolaringología; evitar las cauterizaciones repetidas, que dañan el tabique.
Ácido tranexámico: En el ensayo cruzado ATERO (118 pacientes, 3 g al día), la duración mensual de la epistaxis se redujo un 17,3 %, sin cambios en el número de episodios y sin trombosis. Un segundo ensayo cruzado con 22 pacientes mostró menos sangrado sin cambio en la hemoglobina.

Antiangiogénicos sistémicos

Fuera de ficha técnica

Bevacizumab intravenoso: En 238 pacientes de 12 centros, la hemoglobina subió 3,2 g/dl, las transfusiones bajaron un 82 % y las infusiones de hierro un 70 %; hipertensión, astenia y proteinuria como efectos adversos y tromboembolia venosa en el 2 %. El único ensayo aleatorizado, con 24 pacientes, no alcanzó significación.
Pomalidomida: Ensayo PATH: 144 pacientes, 4 mg al día durante 24 semanas; la escala de epistaxis mejoró 0,94 puntos más que con placebo. Neutropenia, estreñimiento y exantema. En el seguimiento posterior, la mitad necesitó reducir la dosis y el efecto fue menor sobre el sangrado digestivo. Es teratógena y exige un programa de prevención de embarazos.

Belzutifán en el Von Hippel-Lindau

Autorización condicional de la EMA

Resultados: Inhibidor oral de HIF-2α, 120 mg al día. En 61 pacientes con carcinoma renal asociado y sin indicación de cirugía inmediata, respuesta objetiva del 49 % a los 21,8 meses y del 67 % a los 49,9 meses, con respuestas en lesiones pancreáticas y en hemangioblastomas retinianos y del sistema nervioso.
Seguridad: Anemia en el 90 % y fatiga en el 66 %; la hipoxia obliga a vigilar la saturación de oxígeno.
Situación: Opinión positiva de la EMA en diciembre de 2024 para tumores asociados que requieren tratamiento cuando los procedimientos localizados no son adecuados. En España, financiación restringida acordada en mayo de 2026.

En investigación

Sin autorización

Telangiectasia hemorrágica: Engasertib, inhibidor oral de AKT: en 75 pacientes, la frecuencia de epistaxis bajó un 26,5 % y un 27,8 % con 30 y 40 mg frente a un 18 % con placebo, con exantema leve o moderado como efecto adverso propio. Pazopanib y tacrolimus oral cuentan con series pequeñas; el tacrolimus nasal al 0,1 % no mejoró el sangrado tras el tratamiento.
Ataxia-telangiectasia: La dexametasona intraeritrocitaria no superó a placebo en la escala neurológica en un ensayo de fase 3 con 176 niños. La nitazoxanida solo logró una mejoría clara en 1 de 7 pacientes con granulomas por virus de la rubeola.

Segunda mirada

Contrastes para no equivocarse de telangiectasia

Cinco comparaciones que separan los síndromes de la lectura entre sí y de los cuadros que más se les parecen en la consulta.

Telangiectasia hemorrágica hereditaria frente a esclerosis sistémica limitada

Forma: Puntiforme o papulosa, redondeada, en la telangiectasia hemorrágica; macular, poligonal y plana, «en estera», en la esclerosis sistémica.
Dónde: Labios, lengua y dedos en las dos; palmas y cara con más frecuencia en la esclerosis sistémica.
Lo que acompaña: Epistaxis desde joven y familiares afectos frente a fenómeno de Raynaud, esclerodactilia, calcinosis y úlceras digitales.
Pruebas: Estudio genético y cribado de malformaciones frente a anticuerpos anticentrómero y capilaroscopia.

Telangiectasia hemorrágica hereditaria frente a telangiectasias primarias benignas

Entidades: Telangiectasia benigna hereditaria (dominante, desde la infancia), telangiectasia esencial generalizada (mujer adulta, progresión ascendente desde las piernas) y vasculopatía colágena cutánea.
Mucosas y sangrado: Ausentes en las formas benignas; la epistaxis repetida inclina hacia la telangiectasia hemorrágica.
Vísceras: Sin malformaciones arteriovenosas en las formas benignas.
Conducta: Sin epistaxis, sin lesiones mucosas y sin familiares con sangrado o ictus precoz no hace falta cribado; ante la duda, estudio genético.

Telangiectasia hemorrágica hereditaria frente a síndrome CM-AVM

Piel: Malformaciones capilares pequeñas, redondas u ovales, múltiples y a menudo con halo pálido en el CM-AVM; con variantes de EPHB4 se añaden telangiectasias en labios y parte alta del tórax.
Epistaxis: También ocurre en el CM-AVM: en una serie con variantes de EPHB4, 6 de 10 pacientes la referían y 8 de 10 tenían telangiectasias.
Malformaciones: De alto flujo en cerebro, médula, cara y extremidades en el CM-AVM; pulmonares y hepáticas en la telangiectasia hemorrágica.
Estudio: Si ENG, ACVRL1 y SMAD4 son normales, ampliar a RASA1, EPHB4 y GDF2.

Ataxia-telangiectasia frente a telangiectasia hemorrágica hereditaria

Herencia: Recesiva frente a dominante: en la primera los padres están sanos.
Primer síntoma: Ataxia al empezar a andar frente a epistaxis.
Dónde: Conjuntiva bulbar y pabellones frente a labios, lengua y pulpejos.
Sangrado: Las telangiectasias de la ataxia-telangiectasia no sangran ni se asocian a malformaciones viscerales.
Laboratorio: Alfafetoproteína alta y déficit de inmunoglobulinas frente a ferropenia.

Von Hippel-Lindau frente a otros síndromes de cáncer renal hereditario

Birt-Hogg-Dubé: Fibrofoliculomas faciales, quistes pulmonares y neumotórax; tumores renales cromófobos u oncocíticos (FLCN).
Leiomiomatosis hereditaria: Leiomiomas cutáneos agrupados y dolorosos, miomas uterinos precoces y carcinoma renal agresivo (FH).
Esclerosis tuberosa: Angiofibromas faciales, máculas hipomelanóticas y angiomiolipomas renales (TSC1, TSC2).
Von Hippel-Lindau: Carcinoma de células claras bilateral y multifocal, sin lesión cutánea que lo anuncie.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico ni a la valoración en una unidad de referencia.

Si una mujer de 38 años consulta por «puntos rojos» en labios y pulpejos y cuenta que sangra por la nariz desde niña, igual que su padre

Daría el diagnóstico por definitivo con tres criterios de Curazao y no me quedaría en la piel. Pediría hemograma y ferritina y la remitiría a una unidad de referencia para ecocardiografía con contraste, valoración hepática y estudio genético, que después se ofrece a los familiares.

Si un chico de 14 años, hijo de un paciente con variante conocida en ENG, no tiene telangiectasias y apenas sangra

No lo descartaría por la exploración, porque la penetrancia aumenta con la edad. Solicitaría el estudio dirigido de la variante familiar y, si es portador, el cribado de malformaciones arteriovenosas pulmonares que las guías recomiendan también en niños asintomáticos.

Si un paciente con telangiectasia hemorrágica hereditaria pide tratar las lesiones del labio porque sangran al afeitarse

Ofrecería láser de colorante pulsado o Nd:YAG pulsado, avisando de que suelen hacer falta varias sesiones y de que las lesiones reaparecen. Aprovecharía la visita para comprobar que tiene hecho el cribado pulmonar y una ferritina reciente.

Si hay que operar una lesión de mucosa oral a un paciente con telangiectasia hemorrágica y malformaciones arteriovenosas pulmonares sin tratar

Pautaría profilaxis antibiótica, como se hace antes de los procedimientos dentales, por el riesgo de absceso cerebral. No retiraría por sistema un anticoagulante bien indicado y cuidaría la hemostasia local.

Si un niño de 5 años con marcha inestable desde que empezó a andar presenta vasos dilatados en la conjuntiva y varias manchas café con leche

Sospecharía una ataxia-telangiectasia antes que una neurofibromatosis. Pediría alfafetoproteína e inmunoglobulinas, evitaría radiografías no imprescindibles y lo derivaría a neuropediatría e inmunología para confirmar el diagnóstico con el estudio de ATM.

Si un niño con ataxia-telangiectasia tiene desde hace un año placas parduzcas ulceradas en un brazo que no responden a corticoides tópicos

Tomaría una biopsia con cultivos para micobacterias y hongos y solicitaría, a través de un centro de referencia, la detección del virus de la rubeola en el tejido. Revisaría con inmunología las vacunas de virus vivos y no prometería una respuesta: no hay tratamiento de eficacia probada.

Si un hombre de 30 años pregunta si sus angiomas rubí tienen relación con el Von Hippel-Lindau de su madre

Le explicaría que el síndrome no tiene marcador cutáneo y que una piel normal no lo descarta. Lo remitiría a consejo genético para el estudio dirigido de la variante familiar y, si es portador, al programa de vigilancia ocular, neurológica y abdominal.

Detalles que cambian la conducta

Perlas de examen y de consulta

◆Sitios que puntúan

Los criterios de Curazao solo cuentan las telangiectasias múltiples en localizaciones características: labios, cavidad oral, dedos y nariz. Las de mejillas y escote de un adulto fotoexpuesto no suman.

◆Ferropenia que nadie explica

Una anemia ferropénica recurrente en un adulto con puntos rojos en los labios o la lengua merece dos preguntas, por la nariz y por la familia, antes de repetir otra endoscopia.

◆Antitrombóticos permitidos

El sangrado de la telangiectasia hemorrágica no contraindica de forma absoluta la anticoagulación ni la antiagregación cuando están indicadas; se pautan con vigilancia y evitando combinaciones. Tampoco hay que suspenderlas por sistema antes de una cirugía cutánea menor.

◆Gestación con malformaciones pulmonares

Las malformaciones arteriovenosas pulmonares no tratadas pueden complicarse durante el embarazo. Las guías de 2020 dedican un bloque a gestación y parto: la mujer con telangiectasias familiares que planea un embarazo debería llegar con el cribado hecho.

◆Ataxia-telangiectasia sin telangiectasias

En las formas variantes del adulto las telangiectasias pueden faltar y la alfafetoproteína ser normal; domina la distonía. El riesgo de cáncer persiste, de modo que el diagnóstico tardío sigue teniendo consecuencias.

◆Radioterapia cutánea, descartada de entrada

En un paciente con ataxia-telangiectasia, un carcinoma o un linfoma cutáneo no se tratan con radioterapia a dosis convencionales, porque la toxicidad puede ser grave. La cirugía es la primera opción y, si hace falta irradiar, la dosis la decide un centro con experiencia.

◆La madre portadora

Las heterocigotas de ATM tienen un riesgo de cáncer de mama unas tres veces mayor. Un metaanálisis propone vigilancia intensificada desde los 40 a 50 años, y desde los 25 con la variante c.7271T>G. Conviene derivarlas a consejo genético.

◆Plétora y crisis de sudor

En el Von Hippel-Lindau, los pocos signos que ve el dermatólogo son indirectos: plétora facial por policitemia y crisis de palidez, sudoración o rubefacción por feocromocitoma. Un paciente en vigilancia que los refiere necesita hemograma y metanefrinas.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Qué ha cambiado entre la obra (2004) y octubre de 2026.

Actualización DermRXGenes corregidos y ampliados

La obra asignaba la forma 2 a un gen «ALK7» del cromosoma 12; el gen es ACVRL1, que codifica ALK1. En 2004 se demostró que las variantes de SMAD4 causan un síndrome combinado con poliposis juvenil, y en 2013 que GDF2 (BMP9) produce un cuadro solapado. Las variantes de EPHB4 explican parte de los casos sospechosos con genética negativa.

Fuente: Gallione CJ, et al. Lancet. 2004;363(9412):852-9. PMID: 15031030. Wooderchak-Donahue WL, et al. Am J Hum Genet. 2013;93(3):530-7. PMID: 23972370. Wooderchak-Donahue WL, et al. Genet Med. 2019;21(9):2007-2014. PMID: 30760892. McDonald NM, et al. Int J Colorectal Dis. 2020;35(10):1963-1965. PMID: 32556653.

Actualización DermRXMás frecuente, y con criterios clínicos poco sensibles

Frente a los 1 o 2 casos por 100.000 que recogía la obra, las guías actuales estiman 1 de cada 5.000 personas, lo que la convierte en el segundo trastorno hemorrágico hereditario más frecuente. El registro español RiHHTa describe un predominio de variantes en ACVRL1 sobre ENG, y las series con genotipo muestran que los criterios de Curazao, publicados en 2000, dejan sin diagnóstico definitivo a un tercio de los portadores adultos.

Fuente: Faughnan ME, et al. Ann Intern Med. 2020;173(12):989-1001. PMID: 32894695. Al-Samkari H. Blood. 2024;144(9):940-954. PMID: 38864625. Sánchez-Martínez R, et al. Orphanet J Rare Dis. 2020;15(1):138. PMID: 32503579. Anderson E, et al. Thorax. 2022;77(6):628-630. PMID: 35165143. Letteboer TG, et al. Am J Med Genet A. 2008;146A(21):2733-9. PMID: 18831062.

Actualización DermRXSegundas guías internacionales y posición europea

Las guías de 2020 añadieron 36 recomendaciones en seis áreas: epistaxis, hemorragia digestiva, anemia y ferropenia, malformaciones hepáticas, pediatría y embarazo y parto. La red europea VASCERN publicó en paralelo su posición sobre el cribado cerebral, contraria al cribado sistemático de asintomáticos, y sus marcos de manejo.

Fuente: Faughnan ME, et al. Ann Intern Med. 2020;173(12):989-1001. PMID: 32894695. Eker OF, et al. Orphanet J Rare Dis. 2020;15(1):165. PMID: 32600364. Shovlin CL, et al. Eur J Med Genet. 2022;65(1):104370. PMID: 34737116.

Actualización DermRXDe los estrógenos a los antiangiogénicos

La obra proponía estrógenos, láser y cirugía. Hoy el ácido tranexámico cuenta con ensayos controlados, y el tratamiento sistémico del sangrado moderado o grave se basa en bevacizumab intravenoso y pomalidomida, ambos fuera de ficha técnica. El inhibidor de AKT engasertib publicó en 2025 su ensayo de prueba de concepto. Para las lesiones cutáneas se mantiene el láser vascular. No hay ningún fármaco autorizado.

Fuente: Gaillard S, et al. J Thromb Haemost. 2014;12(9):1494-502. PMID: 25040799. Geisthoff UW, et al. Thromb Res. 2014;134(3):565-71. PMID: 25005464. Al-Samkari H, et al. Haematologica. 2021;106(8):2161-2169. PMID: 32675221. Dupuis-Girod S, et al. J Intern Med. 2023;294(6):761-774. PMID: 37592715. Al-Samkari H, et al. N Engl J Med. 2024;391(11):1015-1027. PMID: 39292928. Zhang E, et al. Blood Adv. 2026;10(5):1799-1808. PMID: 41512167. Al-Samkari H, et al. N Engl J Med. 2025;393(21):2131-2141. PMID: 41297007. Halachmi S, et al. Lasers Med Sci. 2013;29(1):321-4. PMID: 23681198.

Actualización DermRXGranulomas con virus vacunal de la rubeola

Los granulomas de la ataxia-telangiectasia figuraban en la obra sin causa. En 2014 se identificó en ellos la cepa vacunal RA27/3, y después se han aislado virus infecciosos derivados de la vacuna que evolucionan dentro del paciente. No existe un tratamiento eficaz establecido.

Fuente: Bodemer C, et al. Clin Microbiol Infect. 2014;20(10):O656-63. PMID: 24476349. Perelygina L, et al. PLoS Pathog. 2019;15(10):e1008080. PMID: 31658304. Leclerc-Mercier S, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(7):1412-1420. PMID: 30869812. Perelygina L, et al. J Clin Immunol. 2019;39(1):112-117. PMID: 30680653.

Actualización DermRXAtaxia-telangiectasia: portadoras, cáncer y formas variantes

La obra cifraba en cinco veces el riesgo de cáncer de mama de las heterocigotas. Un metaanálisis lo sitúa en un riesgo relativo de 3,0 (IC del 95 %: 2,1 a 4,5) y propone vigilancia mamaria intensificada; un estudio de casos y controles con más de 113.000 mujeres confirmó ATM entre los genes con asociación sólida. El registro francés precisó el espectro tumoral, se han delimitado las formas variantes del adulto y el primer ensayo de fase 3 de un tratamiento neurológico resultó negativo.

Fuente: van Os NJ, et al. Clin Genet. 2016;90(2):105-17. PMID: 26662178. , et al. N Engl J Med. 2021;384(5):428-439. PMID: 33471991. Suarez F, et al. J Clin Oncol. 2014;33(2):202-8. PMID: 25488969. Schon K, et al. Ann Neurol. 2019;85(2):170-180. PMID: 30549301. Zielen S, et al. Lancet Neurol. 2024;23(9):871-882. PMID: 39152028.

Actualización DermRXVon Hippel-Lindau: de pronóstico fatal a vigilancia y belzutifán

La obra la describía como mortal hacia la cuarta década. Los datos daneses muestran una supervivencia que se acerca a la de la población general, y los consensos de 2021 a 2023 fijan el calendario de vigilancia. El belzutifán recibió opinión positiva de la EMA en diciembre de 2024 (autorización condicional) y financiación restringida en España en 2026.

Fuente: Binderup MLM. Dan Med J. 2018;65(3). PMID: 29510814. Binderup ML, et al. Eur J Hum Genet. 2017;25(3):301-307. PMID: 27966541. Daniels AB, et al. Ophthalmology. 2024;131(5):622-633. PMID: 38092079. Huntoon K, et al. J Neurosurg. 2021;136(6):1511-1516. PMID: 34598132. Daniels AB, et al. Cancer. 2023;129(19):2927-2940. PMID: 37337409. Jonasch E, et al. N Engl J Med. 2021;385(22):2036-2046. PMID: 34818478. Srinivasan R, et al. Lancet Oncol. 2025;26(5):571-582. PMID: 40228516. Agencia Europea de Medicamentos. Opinión positiva para Welireg (belzutifán), 13 de diciembre de 2024. Nota de la EMA. Ministerio de Sanidad. Informe público de financiación de belzutifán; Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos, sesión de 20 de mayo de 2026. Informe público.

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Telangiectasia hemorrágica hereditaria: opciones terapéuticas (Treatment of Skin Disease)→Pápulas vasculares y telangiectasias: diagnóstico diferencial→Malformaciones vasculares: opciones terapéuticas→Anomalías vasculares: comparativa clínica→Ácido tranexámico: ficha del principio activo→Talidomida: ficha del principio activo→Genes que hay que saber en dermatología→Pistas extracutáneas de las genodermatosis→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Joel L. Spitz. Von Hippel-Lindau Syndrome; Ataxia-Telangiectasia; Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (capítulo 3, Disorders of Vascularization; perlas clínicas de Amy Paller, Kurt Hirschhorn, Judith Willner e Ilona Frieden). En: Spitz JL. Genodermatoses: A Clinical Guide to Genetic Skin Disorders. 2.ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.

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Al-Samkari H, Hessels J, Riera-Mestre A, Dupuis-Girod S, Van Zele T, Gómez Del Olmo V, et al. Engasertib versus Placebo for Bleeding in Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. N Engl J Med. 2025;393(21):2131-2141. PMID: 41297007.
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