Uñas: la distrofia no es un diagnóstico. Qué confirmar antes de tratar y qué ha cambiado en España en 2026
Sobre Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology · Hollins, Miller y Marks, 7.ª ed., 2024
Una uña engrosada, despegada o deformada puede ser una onicomicosis, una psoriasis, la huella de un traumatismo repetido o un tumor, y el aspecto por sí solo no las separa. Esta lectura ordena las causas por la decisión que condicionan —qué exige biopsia, qué exige micología, qué se trata en el pliegue y no en la lámina— y actualiza a España y a octubre de 2026 un capítulo que da por intratable la psoriasis ungueal, considera candidiásica la paroniquia crónica y cita antifúngicos y antibióticos que no figuran en CIMA.
Obra de referencia: Hollins LC, Miller JJ, Marks JG Jr., Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology, 7.ª ed. (Elsevier, 2024). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 23 min de lectura.
En 20 segundos
- La apariencia no basta. La misma uña engrosada, amarillenta y despegada puede corresponder a onicomicosis, psoriasis, traumatismo, eccema periungueal o envejecimiento. El hongo se confirma en el laboratorio antes de prescribir un antifúngico oral.
- Un solo dedo cambia las reglas. Una banda pigmentada única que se ensancha, una «verruga» periungueal que no cura o un «granuloma» persistente junto a la lámina son un tumor hasta que la biopsia diga lo contrario. El capítulo no trata los tumores; en consulta van primero.
- Onicomicosis confirmada: laca de amorolfina o de ciclopirox si es leve o moderada y respeta la matriz; terbinafina oral 250 mg al día (6 semanas en manos, 12 en pies) en el resto. Tavaborol, que cita la obra, y efinaconazol no figuran en CIMA.
- La psoriasis ungueal se trata. Hasta tres uñas, tratamiento local dirigido a matriz o a lecho; más de tres uñas o repercusión funcional, tratamiento sistémico. El grupo español de psoriasis acepta las uñas como localización que justifica por sí sola un sistémico cuando hay impacto.
- Paroniquia: la aguda con absceso se drena y el antibiótico no es obligado; la crónica es una dermatitis irritativa del pliegue, no una candidiasis, y responde a evitar la humedad y a un corticoide tópico mejor que a un antifúngico oral.
- Uña encarnada: medidas conservadoras y podología en los grados leves; matricectomía parcial, química o quirúrgica, cuando fracasan o el cuadro es grave. La avulsión aislada de la lámina es la opción con más recidivas.
- Manicura con acrilatos: paroniquia pruriginosa, onicólisis o distrofia tras esmalte semipermanente o uñas artificiales obligan a pruebas epicutáneas con 2-HEMA. La restricción europea a uso profesional no ha frenado la epidemia.
Claves de la lectura
El aspecto de la uña no hace el diagnóstico
La idea más útil del capítulo para la docencia es que una enfermedad produce cambios ungueales muy distintos y un mismo cambio responde a enfermedades distintas. De ahí se sigue un método: contar cuántas uñas están afectadas y si son de manos o de pies, decidir si el problema está en la lámina, en el lecho o en el pliegue, y mirar la piel, el cuero cabelludo y los pies. El manual se limita a cuatro cuadros frecuentes. Falta lo que más pesa en una consulta especializada: tumores, liquen plano y reacciones a cosméticos.
Confirmar el hongo antes de tratar
La obra señala la tinción de PAS del recorte ungueal como la prueba más sensible, y un metaanálisis de 2025 le atribuye una sensibilidad de 0,84. Entre los expertos europeos lo más empleado es la microscopía directa con cultivo, y la guía alemana de 2023 admite microscopía, cultivo o técnicas moleculares. La muestra se toma de la zona más proximal de la lesión, bajo la lámina. Tratar con terbinafina oral una distrofia traumática o una psoriasis expone a hepatotoxicidad, interacciones y meses de tratamiento sin beneficio posible.
Onicomicosis: decidir primero si hay que tratar
El manual acierta al recordar que una onicomicosis asintomática de los pies no siempre requiere tratamiento sistémico. La decisión depende de los síntomas, de la extensión y del terreno: la tinea pedis asociada, la diabetes y la inmunodepresión son los factores que los expertos europeos piden valorar. Las formas leves o moderadas sin afectación de la matriz son candidatas a laca; las extensas, a terbinafina oral, que una revisión Cochrane sitúa por encima de los azoles en curación clínica y micológica con un riesgo similar de efectos adversos. Incluso con tratamiento oral, la obra cifra el fracaso en los pies en un 20-30 %.
La psoriasis ungueal dejó de ser intratable
El capítulo afirma que el tratamiento es insatisfactorio, que los tópicos no funcionan y que la afectación ungueal no justifica un sistémico. Es la discrepancia mayor con la práctica actual. Un consenso internacional de expertos separa la enfermedad de pocas uñas (hasta tres), que se trata con infiltración de corticoide si predomina la matriz o con corticoide tópico, solo o con un análogo de la vitamina D, si predomina el lecho, de la enfermedad extensa, candidata a acitretina, metotrexato, ciclosporina, moléculas pequeñas o biológicos. La afectación ungueal se asocia además a artritis psoriásica.
Paroniquia crónica: una dermatitis del pliegue
Para la obra, la paroniquia aguda es una infección bacteriana primaria y la crónica, una infección candidiásica secundaria. La segunda mitad ya no se sostiene. En un ensayo aleatorizado, un corticoide tópico curó o mejoró más uñas que itraconazol o terbinafina orales, y la erradicación de Candida rara vez coincidió con la curación clínica. Hoy se entiende como una dermatitis irritativa, a veces alérgica, del pliegue que ha perdido la cutícula, con al menos seis semanas de evolución. El tratamiento es proteger de la humedad y de los irritantes y desinflamar.
Uña encarnada: del algodón a la matricectomía parcial
El manual resume bien el mecanismo —la lámina actúa como cuerpo extraño en el pliegue lateral— y los dos escalones: medidas conservadoras y, si fracasan, avulsión con destrucción de la matriz. La guía alemana S1 de 2026, que ofrece por primera vez recomendaciones estructuradas para este problema, gradúa la gravedad en tres niveles, da protagonismo a la podología y a la prevención y reserva la cirugía, preferiblemente mínimamente invasiva y con exéresis parcial de la matriz, para los casos resistentes o graves. Los metaanálisis coinciden en que retirar la lámina sin actuar sobre la matriz es lo que más recidiva.
Acrilatos: la causa nueva que hay que preguntar
El capítulo dedica unas líneas a la dermatitis alérgica de contacto por uñas acrílicas y menciona los kits domésticos. Desde entonces el problema ha crecido: en el registro español de dermatitis de contacto, el 4,3 % de los pacientes estudiados entre 2019 y 2022 estaba sensibilizado a 2-hidroxietil metacrilato, y dos de cada tres reacciones tenían relevancia actual. La clínica que describe la obra —paroniquia roja, pruriginosa y dolorosa uno o dos días después de la aplicación, con distrofia posterior— debe llevar a preguntar por manicura semipermanente y a parchear.
De lo que exige biopsia a lo que exige paciencia: cada cuadro con su pista
Primero lo que no puede pasarse por alto y el capítulo no trata; después la lámina alterada, el pliegue inflamado y las causas exógenas o hereditarias.
Lo que no puede pasarse por alto
Melanoma del aparato ungueal
Raro · banda única · adulto- Pista clínica
- Melanoniquia longitudinal de un solo dedo que aparece de forma brusca pasada la edad media, mide más de 3 mm, se ensancha en la zona proximal, tiene pigmento heterogéneo o bordes borrosos, deforma la lámina o se extiende a la piel periungueal (signo de Hutchinson). Cerca de un tercio se presenta como masa y no como banda.
- Confirmación
- Onicoscopia para seleccionar y biopsia de matriz: escisión tangencial ante una banda sospechosa y escisión longitudinal cuando la probabilidad de melanoma invasivo es alta, según la revisión de un grupo de expertos de 2025.
- Primer paso
- No vigilar sin diagnóstico una banda con criterios de sospecha en un adulto: derivar para biopsia. En el niño, la conducta recomendada es conservadora, con seguimiento estrecho.
- No confundir con
- Hematoma subungueal, pigmentación fúngica o bacteriana, activación melanocítica (étnica, por fármacos, por fricción) y nevo de la matriz. El falso signo de Hutchinson es lineal, se difumina hacia proximal y suele desaparecer con el dermatoscopio.
Carcinoma epidermoide del aparato ungueal
Tumor maligno ungueal más frecuente- Pista clínica
- Varón de más de 50 años con lesión de un solo dedo de la mano: hiperqueratosis subungueal, onicólisis, borde irregular, exudación o una «verruga» periungueal que no responde. La forma in situ puede manifestarse como melanoniquia. Se relaciona con virus del papiloma humano de alto riesgo.
- Confirmación
- Biopsia. La onicoscopia apoya la sospecha (hiperqueratosis, onicólisis, márgenes irregulares, puntos hemorrágicos), pero no la sustituye.
- Primer paso
- Biopsiar toda lesión ungueal de un solo dedo que no encaje o no cure, antes de un tercer ciclo de crioterapia o de un antifúngico. El tratamiento es quirúrgico, con preferencia por la cirugía micrográfica cuando se busca la curación.
- No confundir con
- Verruga vulgar, onicomicosis de un solo dedo, paroniquia crónica y uña encarnada con tejido de granulación.
Liquen plano ungueal
Poco frecuente · deja cicatriz- Pista clínica
- Adelgazamiento de la lámina con estrías y fisuras longitudinales en varias uñas, que puede progresar a destrucción permanente de la matriz. Puede limitarse a las uñas, sin lesiones cutáneas ni mucosas.
- Confirmación
- Clínica y onicoscopia; biopsia de matriz si hay duda. Explorar mucosa oral, genital y cuero cabelludo.
- Primer paso
- Tratar pronto incluso las formas leves. El consenso de expertos de 2020 sitúa la triamcinolona intralesional o intramuscular como primera línea, los retinoides orales como segunda y considera poco eficaces los tópicos. Ambos usos quedan fuera de ficha técnica en España: la de triamcinolona depot excluye la vía intradérmica y no incluye el liquen plano entre sus indicaciones.
- No confundir con
- Psoriasis ungueal (pits, mancha de aceite, hiperqueratosis) y distrofia de las veinte uñas de otras causas. El capítulo no menciona esta entidad.
Panadizo herpético
Imitador de la paroniquia aguda- Pista clínica
- Dolor intenso y vesículas agrupadas sobre base eritematosa en el pulpejo o junto a la uña, a veces recidivantes en el mismo dedo; el contenido es seroso o turbio, no un absceso franco.
- Confirmación
- PCR del contenido de una vesícula; la obra cita también el citodiagnóstico de Tzanck y el cultivo.
- Primer paso
- No incidir ni drenar: el tratamiento quirúrgico está contraindicado en el panadizo herpético. Confirmar por PCR antes de prescribir un antibiótico y valorar antiviral oral según ficha técnica.
- No confundir con
- Paroniquia bacteriana aguda: es el único diferencial que plantea el manual, y en sentido inverso, el que más veces se olvida ante un «absceso» que no evoluciona como tal.
Lámina engrosada, despegada o de otro color
Onicomicosis por dermatofitos
Muy frecuente · pies · adulto- Pista clínica
- Uñas de los pies más que de las manos y casi nunca las diez. Hiperqueratosis subungueal friable, onicólisis y discromía blanca, amarilla o parda, con tinea pedis o tinea manuum asociada. Con el dermatoscopio, borde proximal dentado con espículas y estrías longitudinales. La forma blanca superficial y la subungueal proximal son menos frecuentes.
- Confirmación
- Examen directo con KOH y cultivo, tinción de PAS del recorte ungueal o PCR. Muestra de la zona más proximal alcanzable bajo la lámina; el KOH necesita más tiempo que en la piel.
- Primer paso
- Leve o moderada sin afectación de la matriz: laca de amorolfina (una o dos veces por semana) o laca hidrosoluble de ciclopirox (diaria), 6 meses en manos y 9-12 en pies. Extensa o con matriz afectada: terbinafina 250 mg al día, 6 semanas en manos y 12 en pies, con analítica hepática previa (contraindicada en hepatopatía crónica o activa y en insuficiencia renal grave). Tratar la tiña de los pies.
- No confundir con
- Psoriasis ungueal, onicólisis traumática, distrofia por eccema periungueal y cambios del envejecimiento. Trichophyton rubrum y T. mentagrophytes son los agentes habituales.
Psoriasis ungueal
Frecuente en psoriasis · manos- Pista clínica
- Más en manos que en pies. Matriz: pits múltiples y lámina irregular. Lecho: mancha de aceite, onicólisis, hiperqueratosis subungueal y hemorragias en astilla. La afectación ungueal aislada es poco habitual: buscar placas en cuero cabelludo, codos, rodillas y pliegue interglúteo.
- Confirmación
- Clínica, apoyada en psoriasis en otras localizaciones; la biopsia rara vez es necesaria. Micología si hay hiperqueratosis de los pies, porque ambas enfermedades pueden coexistir. Medir con NAPSI: el PASI no representa la uña.
- Primer paso
- Hasta tres uñas: corticoide intralesional si domina la matriz; corticoide tópico potente, solo o con análogo de la vitamina D, si domina el lecho. Más de tres uñas o impacto funcional o psicológico: tratamiento sistémico. Preguntar siempre por dolor articular, dactilitis y rigidez matutina.
- No confundir con
- Onicomicosis, traumatismo, eccema y liquen plano. Los pits aparecen también en la alopecia areata.
Onicólisis y distrofia traumáticas
Muy frecuente · primer dedo del pie- Pista clínica
- Uña del primer dedo del pie, a menudo en ambos pies, en relación con calzado estrecho, deporte o manipulación. Con el dermatoscopio, el borde proximal de la zona despegada es lineal y regular, sin espículas.
- Confirmación
- Micología negativa en una muestra bien tomada. Es el diagnóstico que queda cuando el laboratorio no encuentra hongo y no hay signos de psoriasis.
- Primer paso
- Corregir la causa mecánica, recortar la lámina despegada y mantener seco el lecho. No pautar antifúngicos «por si acaso».
- No confundir con
- Onicomicosis distal y lateral: son las dos causas más comunes de alteración de las uñas de los pies y se distinguen mal sin micología.
Cloroniquia por Pseudomonas
Uña verde · sobre onicólisis- Pista clínica
- Coloración verde, de pálida a casi negra, de una o dos uñas, con onicólisis distolateral y paroniquia crónica proximal, en manos expuestas a la humedad. Pseudomonas coloniza una onicólisis previa de cualquier origen: psoriasis, traumatismo, manicura o tumor.
- Confirmación
- Clínica; cultivo si no responde o hay dudas, porque se han descrito otros gérmenes.
- Primer paso
- Recortar la lámina despegada y eliminar la humedad. Los autores de referencia proponen cepillar el lecho con hipoclorito sódico al 2 % dos veces al día; la obra propone gotas de gentamicina o polimixina B, y hay casos resueltos con quinolonas tópicas. Todas son pautas fuera de ficha técnica.
- No confundir con
- Hematoma subungueal y melanoniquia cuando el verde es muy oscuro. Tratar el color sin buscar la causa de la onicólisis garantiza la recidiva.
Pliegue rojo, hinchado o doloroso
Paroniquia aguda
Frecuente · inicio en días- Pista clínica
- Dolor, eritema y tumefacción de un pliegue ungueal de aparición rápida, a veces con absceso o celulitis, tras una pequeña herida, manicura u onicofagia. La obra la atribuye a Staphylococcus aureus; con frecuencia la flora es mixta.
- Confirmación
- Clínica. Cultivo si no responde, y radiografía si la evolución hace pensar en osteomielitis.
- Primer paso
- Sin colección: baños templados y tratamiento tópico. Con absceso: drenaje, que suele bastar; el antibiótico oral se reserva para inmunodeprimidos o infección grave. Si se indica, elegir un antiestafilocócico disponible en España según la guía local; la dicloxacilina que propone la obra no figura en CIMA.
- No confundir con
- Panadizo herpético y paroniquia por fármacos (inhibidores de EGFR y de MEK), que afecta a varios dedos y no es primariamente infecciosa.
Paroniquia crónica
Trabajo húmedo · varias uñas- Pista clínica
- Seis o más semanas de pliegue proximal abombado, eritematoso y poco doloroso, con pérdida de la cutícula, a veces exudado espeso y lámina deformada, sobre todo en segundo y tercer dedos. Hostelería, limpieza, cuidado de niños; en el niño, succión del dedo.
- Confirmación
- Clínica. El KOH o el cultivo suelen mostrar flora mixta con Candida, que acompaña más que causa. Pruebas epicutáneas si se sospecha un alérgeno.
- Primer paso
- Evitar humedad e irritantes (guantes de algodón bajo guantes de vinilo o goma, sin manicura) y corticoide tópico potente durante unas tres semanas. Tacrolimus al 0,1 % fue eficaz en un ensayo pequeño, fuera de ficha técnica. Los antifúngicos orales no están justificados.
- No confundir con
- Retroniquia, psoriasis del pliegue, dermatitis alérgica por acrilatos y, si es un solo dedo y no cede, un tumor.
Uña encarnada (onicocriptosis)
Frecuente · primer dedo del pie- Pista clínica
- Dolor y tumefacción del pliegue lateral del primer dedo del pie, de semanas o meses de evolución, con eritema, exudado y tejido de granulación sobre la espícula de la lámina. Un brote agudo sugiere sobreinfección.
- Confirmación
- Clínica, sin pruebas. La guía S1 de 2026 propone graduar en tres niveles para elegir tratamiento.
- Primer paso
- Grado leve: calzado ancho, corte recto de la lámina, antiséptico y separación del borde con algodón u ortesis, con apoyo podológico. Grados avanzados o fracaso: matricectomía parcial, química con fenol o quirúrgica. Los antibióticos no han demostrado reducir las recidivas.
- No confundir con
- Retroniquia, paroniquia por fármacos y tumores que simulan tejido de granulación (granuloma piógeno, carcinoma epidermoide, melanoma amelanótico).
Retroniquia
Infradiagnosticada · pie- Pista clínica
- Paroniquia proximal persistente del primer dedo del pie con detención del crecimiento de la uña, lámina amarillenta y engrosada y varias láminas superpuestas bajo el pliegue. Antecedente de microtraumatismos repetidos. No mejora con antibióticos.
- Confirmación
- Clínica: palpar y observar el escalón de láminas apiladas bajo el pliegue proximal.
- Primer paso
- Corregir los factores mecánicos y, en casos leves, corticoide tópico potente; la avulsión de la lámina resuelve la mayoría de los restantes.
- No confundir con
- Paroniquia crónica, onicomicosis y uña encarnada. El capítulo no la menciona.
Causas exógenas y hereditarias
Dermatitis alérgica de contacto por (met)acrilatos
En aumento · manicura- Pista clínica
- Paroniquia roja, pruriginosa y dolorosa uno o dos días después de aplicar uñas artificiales o esmalte semipermanente, con onicólisis y distrofia posteriores. Afecta a usuarias y a profesionales, y los kits domésticos con lámpara han ampliado la exposición. Se han descrito hemorragias en astilla múltiples que simulan enfermedad sistémica.
- Confirmación
- Pruebas epicutáneas con 2-hidroxietil metacrilato (2-HEMA) al 2 % en vaselina, incluido en la serie estándar española, y series ampliadas de acrilatos si procede.
- Primer paso
- Retirar el material y evitar la reexposición; corticoide tópico en el brote. Informar de que hay (met)acrilatos también en materiales médicos e industriales.
- No confundir con
- Paroniquia crónica irritativa, psoriasis ungueal y onicomicosis: la cronología tras la manicura y el prurito orientan.
Queratodermia palmoplantar con distrofia ungueal
Rara · hereditaria · infancia- Pista clínica
- Hiperqueratosis difusa, gruesa y amarillenta de palmas y plantas, con base y borde eritematosos, y uñas engrosadas, discrómicas y friables desde la infancia, con antecedentes familiares. La paquioniquia congénita, causada por mutaciones en KRT6A, KRT6B, KRT6C, KRT16 o KRT17, es además dolorosa e incapacitante.
- Confirmación
- Historia familiar, exploración de palmas y plantas y estudio genético.
- Primer paso
- La obra propone queratolíticos con ácido salicílico, urea o propilenglicol, y retinoides, y reconoce que el tratamiento es difícil. Valorar la derivación a una consulta de genodermatosis.
- No confundir con
- Onicomicosis de las veinte uñas, que es improbable, y psoriasis palmoplantar. Una micología negativa en un niño con las veinte uñas engrosadas debe hacer pensar en una genodermatosis.
Parejas que se confunden
Cinco confusiones habituales en la uña y el dato que deshace cada una.
Onicomicosis frente a psoriasis ungueal
- Distribución
- Onicomicosis: pies, pocas uñas, con tiña interdigital o plantar. Psoriasis: manos, a menudo varias uñas, con placas en otras localizaciones.
- Signo que orienta
- Pits y mancha de aceite o salmón en la psoriasis; hiperqueratosis friable con espículas y estrías amarillentas en la onicomicosis. La discromía parda aparece en ambas y no discrimina.
- Prueba
- Micología siempre que se plantee un antifúngico. En una uña psoriásica la onicomicosis puede sumarse, de modo que un cultivo positivo no excluye la psoriasis ni un pit excluye el hongo.
- Qué cambia
- La terbinafina no mejora una psoriasis y su ficha técnica advierte de exacerbaciones; un corticoide no cura una tiña. Tratar lo demostrado y reevaluar.
Onicomicosis frente a onicólisis traumática
- Contexto
- Traumática: primer dedo del pie, a menudo en ambos pies, deportistas, calzado estrecho. Onicomicosis: asimétrica, con piel plantar o interdigital descamativa.
- Onicoscopia
- Borde proximal dentado con espículas, estrías longitudinales y aspecto en ruinas en la onicomicosis; borde lineal y liso en la traumática. La especificidad de estos signos es alta, pero no sustituyen al laboratorio antes de un tratamiento oral.
- Prueba
- KOH y cultivo, PAS o PCR. Un resultado negativo aislado se repite si la sospecha es alta.
- Qué cambia
- La onicólisis traumática se trata con tijera y calzado, no con doce semanas de terbinafina.
Paroniquia aguda frente a panadizo herpético
- Lesión que decide
- Colección purulenta única y fluctuante en la paroniquia bacteriana; vesículas agrupadas, a veces confluentes, en el herpes.
- Historia
- Episodios previos en el mismo dedo o un herpes labial o genital concomitante orientan a herpes.
- Prueba
- PCR de virus del herpes simple del contenido vesicular.
- Qué cambia
- El absceso bacteriano se drena; el herpes no se drena, se trata con antiviral y no mejora con antibióticos.
Paroniquia crónica frente a retroniquia
- Localización
- Paroniquia crónica: dedos de las manos, varios, en trabajo húmedo. Retroniquia: primer dedo del pie, uno o ambos, tras microtraumatismos.
- Lámina
- Lámina deformada con crecimiento conservado en la paroniquia crónica; uña que no crece, amarillenta, con láminas apiladas bajo el pliegue en la retroniquia.
- Respuesta
- La paroniquia crónica mejora en semanas con protección y corticoide tópico. La retroniquia no cede con antibióticos ni antifúngicos.
- Qué cambia
- La retroniquia establecida se resuelve retirando la lámina; reconocerla ahorra meses de tratamientos inútiles.
Melanoniquia benigna frente a melanoma ungueal
- Número y edad
- Varias bandas en varios dedos, estables, en fototipo alto o con un fármaco responsable: activación melanocítica. Banda única de aparición reciente en un adulto: sospecha.
- Banda
- Sospecha si supera los 3 mm, se ensancha hacia proximal, es heterogénea, tiene bordes borrosos o se acompaña de distrofia.
- Piel periungueal
- El signo de Hutchinson verdadero suele superar la mitad del ancho de la uña y puede ser más ancho que la banda o discontinuo; el falso es lineal, se atenúa hacia proximal y desaparece con el dermatoscopio.
- Qué cambia
- La sospecha en el adulto se resuelve con biopsia de matriz, no con fotografías seriadas. En el niño, los rasgos atípicos son comunes y el melanoma invasivo es excepcional: seguimiento.
Signos de alarma
!Banda pigmentada única que crece o se ensancha en un adulto
Una melanoniquia longitudinal de un solo dedo, de aparición reciente, de más de 3 mm, más ancha en la base, con pigmento irregular o con extensión al pliegue es un melanoma del aparato ungueal mientras no se demuestre otra cosa. Derivar sin demora para onicoscopia y biopsia de matriz. Recordar que una parte de los melanomas ungueales se presenta como masa o como distrofia sin pigmento.
!Lesión de un solo dedo que no cura
Verruga periungueal resistente, onicólisis con hiperqueratosis e irregularidad, exudación persistente o «tejido de granulación» que no cede tras tratar la uña encarnada obligan a biopsia para descartar carcinoma epidermoide, in situ o invasivo. El retraso diagnóstico es la norma porque se trata durante meses como verruga, onicomicosis o paroniquia.
!Adelgazamiento con estrías y fisuras en varias uñas
Sugiere liquen plano ungueal, que puede destruir la matriz de forma irreversible. No es un cuadro para vigilar ni para tratar con una laca: los expertos recomiendan tratamiento precoz, incluso en formas leves, con corticoide intralesional o sistémico. Explorar mucosas y cuero cabelludo.
!Paroniquia aguda que no responde
Si el dolor y la tumefacción persisten tras un drenaje y un antibiótico adecuados, la obra recomienda cultivo y radiografía para descartar osteomielitis de la falange. Antes hay que replantear el diagnóstico: herpes simple, germen resistente, cuerpo extraño, fármaco causal o tumor.
!Onicomicosis subungueal proximal
La obra señala la forma subungueal proximal, en la que el hongo invade la lámina desde el pliegue proximal y la leuconiquia avanza hacia distal, como marcador de infección por VIH. Ante este patrón conviene confirmar el hongo, revisar causas de inmunodepresión y ofrecer serología.
!Psoriasis ungueal con dolor o tumefacción articular
La afectación ungueal, y en particular la onicólisis, se asocia a artritis psoriásica, y la obra recuerda su relación con la artritis de las interfalángicas distales. Rigidez matutina, dactilitis, dolor en entesis o lumbalgia inflamatoria en un paciente con uñas psoriásicas requieren valoración reumatológica y modifican la elección del tratamiento sistémico.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.
Si un adulto solicita tratamiento oral para una uña del pie engrosada y amarillenta sin estudio micológico.
Entonces tomar muestra de la zona más proximal bajo la lámina para KOH y cultivo (o PAS o PCR, según disponibilidad) y no iniciar terbinafina hasta confirmar el hongo. Aprovechar para contar uñas afectadas, mirar espacios interdigitales y plantas y buscar signos de psoriasis.
Si la onicomicosis confirmada afecta a pocas uñas, es leve o moderada y no alcanza la matriz.
Entonces pautar laca de amorolfina una o dos veces por semana, con limado previo, o laca hidrosoluble de ciclopirox una vez al día, durante 6 meses en manos y 9-12 en pies. Tratar la tiña de los pies y explicar que el resultado se juzga por la uña nueva que crece sana.
Si la onicomicosis por dermatofito es extensa, afecta a la matriz o no ha respondido a la laca.
Entonces prescribir terbinafina 250 mg al día, 6 semanas en manos y 12 en pies, tras analítica hepática basal y con control a las 4-6 semanas. La ficha técnica la contraindica en hepatopatía crónica o activa y en insuficiencia renal grave, no la recomienda con aclaramiento de creatinina inferior a 50 ml/min y establece que no se use en el embarazo salvo necesidad clara ni durante la lactancia (en una onicomicosis, posponer). Revisar la medicación metabolizada por CYP2D6 (antidepresivos, betabloqueantes, antiarrítmicos) y advertir de disgeusia, exantema y síntomas de hepatitis.
Si la terbinafina está contraindicada o no se tolera en una onicomicosis que precisa tratamiento oral.
Entonces valorar itraconazol en pulsos de 200 mg cada 12 horas una semana al mes (dos ciclos en manos, tres en pies) o 200 mg al día durante 3 meses, tomado justo después de una comida. Descartar antes insuficiencia cardiaca, embarazo e interacciones por CYP3A4, entre ellas simvastatina y lovastatina; en mujeres en edad fértil, indicar anticoncepción eficaz hasta la menstruación siguiente al final del tratamiento. La acidez gástrica reducida disminuye la absorción de las cápsulas, y la ficha técnica pide considerar el control de la función hepática.
Si una onicomicosis por dermatofito no mejora tras un ciclo completo y bien cumplido de terbinafina.
Entonces repetir la micología con identificación de especie antes de repetir el fármaco, comprobar que el diagnóstico era correcto y, si el laboratorio lo permite, solicitar estudio de sensibilidad o de mutaciones de la escualeno epoxidasa. Cambiar a itraconazol si se confirma el hongo.
Si un paciente con psoriasis cutánea leve tiene más de tres uñas afectadas y dificultad para su trabajo manual.
Entonces medir NAPSI y DLQI, cribar artritis psoriásica y plantear tratamiento sistémico: la afectación ungueal con impacto funcional o psicológico es criterio suficiente según el grupo español de psoriasis. Si hay artritis o se busca la mayor probabilidad de blanqueamiento ungueal, considerar un biológico.
Si solo una o dos uñas de las manos muestran pits y onicólisis psoriásica en un paciente sin otra indicación de sistémico.
Entonces tratar localmente según la estructura afectada: infiltración de corticoide en el pliegue proximal si predomina la matriz, o corticoide tópico potente, solo o con análogo de la vitamina D, sobre el lecho tras recortar la lámina despegada. Evitar traumatismos y manicura agresiva y reevaluar cuando haya crecido lámina nueva.
Si una paroniquia aguda presenta una colección fluctuante en el pliegue lateral.
Entonces drenar la colección, con aguja o bisturí según el tamaño, e indicar baños templados. Reservar el antibiótico oral para inmunodeprimidos, celulitis o falta de respuesta, y elegirlo entre los antiestafilocócicos disponibles en España según la guía local.
Si una trabajadora de hostelería lleva meses con los pliegues proximales abombados y sin cutícula en varios dedos.
Entonces explicar que es una dermatitis del pliegue y no una infección por hongos, proteger las manos con guantes de algodón bajo guantes impermeables, suspender la manicura y aplicar un corticoide tópico potente durante unas tres semanas. Parchear si no mejora o si usa cosmética ungueal.
Si una usuaria de esmalte semipermanente consulta por prurito periungueal, onicólisis y distrofia de varias uñas.
Entonces indicar la retirada del material, tratar el brote con corticoide tópico y solicitar pruebas epicutáneas con serie estándar, que incluye 2-HEMA, y serie de acrilatos. Explicar que en adelante deberá evitar los productos con (met)acrilatos, presentes también en materiales médicos e industriales.
Perlas de consulta y de docencia
◆Contar uñas antes de mirar una
Diez uñas de las manos afectadas casi nunca son hongos; una sola uña alterada durante meses obliga a pensar en tumor; las dos uñas de los primeros dedos de los pies, simétricas, apuntan a traumatismo. La obra lo dice de otro modo: es raro que la onicomicosis afecte a las diez uñas y que la psoriasis afecte solo a las uñas.
◆La muestra se toma donde vive el hongo
En la forma distal y lateral el dermatofito está en el lecho y en la cara inferior de la lámina, en el frente de avance. Recortar la uña despegada y raspar lo más atrás posible rinde más que cortar el borde libre.
◆El pit no es patognomónico
Los pits son el signo más característico de la psoriasis de la matriz, pero el manual recuerda que también aparecen en la alopecia areata. La mancha de aceite y la onicólisis con borde eritematoso son signos de lecho y orientan más a psoriasis que la hiperqueratosis, que comparte con la onicomicosis.
◆Candida en el cultivo no explica la paroniquia crónica
En el ensayo que comparó corticoide tópico con antifúngicos orales, erradicar Candida coincidió con la curación clínica en 2 de los 18 pacientes portadores. Un cultivo positivo en un pliegue macerado describe el ambiente, no la causa, y no justifica un tratamiento antifúngico sistémico.
◆La uña tarda más que el tratamiento
Al terminar la terbinafina la uña todavía no es normal: el fármaco persiste en la lámina durante meses y el resultado se lee cuando ha crecido uña nueva. La obra aconseja no plantear un retratamiento antes de unos 6 meses en manos y 12 en pies. Explicarlo al inicio evita abandonos y ciclos repetidos.
◆Preguntar por la manicura como se pregunta por los fármacos
Esmalte semipermanente, gel, uñas esculpidas y kits domésticos con lámpara explican paroniquias, onicólisis, cloroniquias y eccemas que no encajan. Es una pregunta rápida que rara vez se hace y que cambia la prueba indicada: de la micología a las pruebas epicutáneas.
Actualización DermRX
El capítulo conserva un planteamiento terapéutico estadounidense y en parte antiguo: da por perdida la psoriasis ungueal, mantiene la etiología candidiásica de la paroniquia crónica y cita fármacos que no están en CIMA; entre 2023 y 2026 han aparecido además guías europeas y cambios regulatorios que no recoge.
Actualización DermRXAntifúngicos: lo que hay en España no es lo que cita la obra
El manual nombra ciclopirox, tavaborol y azoles tópicos y les atribuye menos de un 20 % de curación. CIMA no recoge ningún medicamento con tavaborol ni con efinaconazol; sí lacas de amorolfina 50 mg/ml y de ciclopirox 80 mg/g, indicadas en onicomicosis leve o moderada sin afectación de la matriz. Figura además una solución ungueal de terbinafina 98 mg/ml (Pevaryl Uñas), autorizada en octubre de 2023 para onicomicosis leve o moderada y no comercializada a fecha de consulta. La revisión Cochrane de 2020 respalda con evidencia alta a efinaconazol y con evidencia moderada a la hidrolaca de ciclopirox frente a las lacas clásicas, con tasas de curación completa bajas para todos los tópicos. Por vía oral, la ficha técnica de terbinafina exige función hepática basal y control a las 4-6 semanas, la contraindica en hepatopatía crónica o activa y en insuficiencia renal grave, establece que no se use en el embarazo salvo necesidad clara ni durante la lactancia y no la recomienda en niños, de modo que la pauta pediátrica por peso que propone la obra queda fuera de ficha técnica; tampoco las lacas están autorizadas en menores (la de amorolfina no se recomienda en niños y la hidrolaca de ciclopirox está contraindicada en menores de 18 años). La marca original, Lamisil 250 mg comprimidos, tiene la autorización revocada en CIMA desde enero de 2026; siguen autorizados y comercializados genéricos de 250 mg. Fluconazol 150 mg semanales solo está indicado cuando otros antifúngicos no se consideran apropiados. Existen cápsulas de itraconazol de 50 mg con posología distinta de las de 100 mg.
Fuente: CIMA-AEMPS: búsquedas por principio activo, registro de Lamisil 250 mg comprimidos (autorización revocada el 21 de enero de 2026) y fichas técnicas de Terbinafina Normon 250 mg comprimidos EFG (revisión de septiembre de 2026), Sporanox 100 mg cápsulas, Itragerm 50 mg cápsulas, Diflucan 150 mg cápsulas, Locetar 50 mg/ml, Ony-Tec 80 mg/g y Pevaryl Uñas 98 mg/ml (consultado el 7 de octubre de 2026); Foley K, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2020;1(1):CD012093 (PMID 31978269).Actualización DermRXResistencia a terbinafina: un fracaso ya no es solo incumplimiento
La obra atribuye las recaídas a la reinfección desde el calzado. Desde 2023 se han comunicado en España casos de tiña extensa por Trichophyton indotineae, con frecuencia resistente a terbinafina, y se describen onicomicosis refractarias por T. rubrum resistente. Un consenso internacional de 2026 recomienda sospechar T. indotineae en dermatofitosis extensas o que no responden a terbinafina, sobre todo con antecedente de viaje o residencia en zonas endémicas, identificar la especie por PCR o secuenciación, estudiar la escualeno epoxidasa tras un fracaso y usar itraconazol como primera opción. Para la uña implica repetir la micología con identificación de especie antes de repetir el fármaco.
Fuente: Gupta AK, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026 (PMID 42786909); Nenoff P, et al. Dermatologie (Heidelb). 2024;75(8):655-673 (PMID 38874607); Villa-Gonzalez JM, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024;38(1):e22-e23 (PMID 37556851).Actualización DermRXPsoriasis ungueal: del nihilismo al tratamiento por objetivos
Frente a un capítulo que solo propone recortar y maquillar, el consenso internacional de 2019 ordena el tratamiento según el número de uñas y la estructura afectada, y las recomendaciones del Grupo de Psoriasis de la AEDV incluyen las uñas entre las localizaciones que hacen candidato a tratamiento sistémico cuando hay impacto funcional o psicológico, con el NAPSI como medida. En comparaciones indirectas a 24-26 semanas, ixekizumab mostró la mayor probabilidad de resolución ungueal completa (46,5 %), por delante de brodalumab (37,0 %), adalimumab (28,3 %), guselkumab (27,7 %) y ustekinumab (20,8 %). En España, la ficha técnica de la triamcinolona depot contempla las vías intramuscular e intraarticular y excluye expresamente el uso intradérmico, de modo que la infiltración ungueal es un uso fuera de ficha. CIMA mantiene además un problema de suministro activo de Trigon Depot desde junio de 2025, con distribución controlada a hospitales.
Fuente: Rigopoulos D, et al. J Am Acad Dermatol. 2019;81(1):228-240 (PMID 30731172); Carrascosa JM, et al. Actas Dermosifiliogr. 2022;113(3):261-277 (PMID 35526919); Reich K, et al. J Dermatolog Treat. 2022;33(3):1652-1660 (PMID 33641593); ficha técnica y registro de problemas de suministro de Trigon Depot 40 mg/ml en CIMA-AEMPS (consultado el 7 de octubre de 2026).Actualización DermRXParoniquia: ni candidiasis crónica ni antibiótico sistemático
La obra trata la forma crónica con una crema de clotrimazol y dipropionato de betametasona y la aguda con cefalexina, eritromicina o dicloxacilina. La evidencia sitúa el beneficio de la forma crónica en el corticoide y en la protección, no en el antifúngico, y, a propósito de las tiñas, una revisión de 2025 pide evitar las combinaciones de antifúngico y corticoide como medida de uso prudente de antifúngicos. En la aguda, el drenaje adecuado suele hacer innecesario el antibiótico oral. En cuanto a disponibilidad, CIMA no recoge dicloxacilina, la cefalexina solo está comercializada en cápsulas de 500 mg (hay una suspensión oral de 250 mg autorizada pero no comercializada), y sí están comercializados cloxacilina y cefadroxilo en cápsulas y suspensión. La combinación de clotrimazol y betametasona existe en España.
Fuente: Tosti A, et al. J Am Acad Dermatol. 2002;47(1):73-6 (PMID 12077585); Leggit JC. Am Fam Physician. 2017;96(1):44-51 (PMID 28671378); Caplan AS, et al. Am Fam Physician. 2025;112(4):382-392 (PMID 41118183); CIMA-AEMPS, búsquedas por principio activo (consultado el 7 de octubre de 2026).Actualización DermRXUña encarnada: guía alemana S1 específica en 2026
La guía alemana S1 sobre uña encarnada y uña en pinza, publicada en septiembre de 2026, estructura por primera vez, según sus autores, el manejo: clasificación clínica en grados I a III, énfasis en medidas conservadoras, intervención podológica y prevención, y cirugía mínimamente invasiva con exéresis parcial de la matriz para los casos resistentes o graves. Los metaanálisis recientes matizan la preferencia clásica por el fenol: la fenolización reduce las recidivas frente a la avulsión simple, pero un metaanálisis en red de 2026 no encontró diferencias de recidiva entre matricectomía química y técnicas quirúrgicas actuales, con cicatrización más lenta tras la química. Los antibióticos perioperatorios no han demostrado reducir recidivas.
Fuente: Pennitz A, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2026 (PMID 42779263); Morioka D, et al. J Foot Ankle Surg. 2026 (PMID 42637009); Exley V, et al. J Foot Ankle Res. 2023;16(1):35 (PMID 37301845).Actualización DermRXAcrilatos: regulación europea con efecto limitado
El Reglamento (UE) 2020/1682 restringió HEMA y di-HEMA trimetilhexil dicarbamato en productos para uñas al uso profesional, con la advertencia obligatoria «Solo para uso profesional. Puede provocar una reacción alérgica», exigible a todos los productos desde el 3 de septiembre de 2021. Una auditoría europea con 26 297 pacientes mostró que la alergia de contacto relacionada con las uñas siguió aumentando, del 0,91 % en 2016 al 1,98 % en 2023. En España, el registro REIDAC halló un 4,3 % de sensibilización a 2-HEMA. Además, el Reglamento (UE) 2025/877 prohíbe desde el 1 de septiembre de 2025 en cosméticos el fotoiniciador TPO, hasta entonces admitido con restricciones en el anexo III, por su clasificación como sustancia carcinógena, mutágena o tóxica para la reproducción.
Fuente: EUR-Lex, Reglamentos (UE) 2020/1682 y 2025/877 de la Comisión (consultado el 7 de octubre de 2026); Wilkinson SM, et al. Contact Dermatitis. 2025;92(4):283-290 (PMID 39721608); Gatica-Ortega ME, et al. Contact Dermatitis. 2024;90(5):507-513 (PMID 38351475).Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Capítulo «Nail Disorders». En: Hollins LC, Miller JJ, Marks JG Jr. Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology. 7.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2024.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
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- Kreijkamp-Kaspers S, Hawke K, Guo L, Kerin G, Bell-Syer SE, Magin P, et al. Oral antifungal medication for toenail onychomycosis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7(7):CD010031. PMID: 28707751.
- Foley K, Gupta AK, Versteeg S, Mays R, Villanueva E, John D. Topical and device-based treatments for fungal infections of the toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2020;1(1):CD012093. PMID: 31978269.
- Vadali MV, Gener MA, Fraga GR. Histochemistry Testing for Cutaneous Fungal Infections: A Meta-Analysis. J Cutan Pathol. 2025;52(8):539-547. PMID: 40464442.
- Gupta AK, Talukder M, Saunte DML, Hay RJ, Arabatzis M, Caplan AS, et al. Consensus recommendations for Trichophyton indotineae: A modified Delphi study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026. doi:10.1111/jdv.70731. PMID: 42786909.
- Rigopoulos D, Baran R, Chiheb S, Daniel CR, Di Chiacchio N, Gregoriou S, et al. Recommendations for the definition, evaluation, and treatment of nail psoriasis in adult patients with no or mild skin psoriasis: A dermatologist and nail expert group consensus. J Am Acad Dermatol. 2019;81(1):228-240. PMID: 30731172.
- Reich K, Conrad C, Kristensen LE, Smith SD, Puig L, Rich P, et al. Network meta-analysis comparing the efficacy of biologic treatments for achieving complete resolution of nail psoriasis. J Dermatolog Treat. 2022;33(3):1652-1660. PMID: 33641593.
- Carrascosa JM, Puig L, Belinchón Romero I, Salgado-Boquete L, Del Alcázar E, Andrés Lencina JJ, et al. Practical update of the Recommendations Published by the Psoriasis Group of the Spanish Academy of Dermatology and Venereology (GPS) on the Treatment of Psoriasis with Biologic Therapy. Part 1. Concepts and General Management of Psoriasis with Biologic Therapy. Actas Dermosifiliogr. 2022;113(3):261-277. PMID: 35526919.
- Tosti A, Piraccini BM, Ghetti E, Colombo MD. Topical steroids versus systemic antifungals in the treatment of chronic paronychia: an open, randomized double-blind and double dummy study. J Am Acad Dermatol. 2002;47(1):73-6. PMID: 12077585.
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- Gatica-Ortega ME, Pastor-Nieto MA, Giménez-Arnau AM, Mercader-García P, Sanz-Sánchez T, Carrascosa-Carrillo JM, et al. 2-Hydroxyethyl methacrylate (2-HEMA) sensitization, a global epidemic at its peak in Spain? Contact Dermatitis. 2024;90(5):507-513. PMID: 38351475.
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