Penfigoide ampolloso: sospecharlo antes de la ampolla, confirmarlo con inmunofluorescencia y tratar al anciano frágil sin dañarlo

Si una mujer de 84 años con demencia lleva cuatro meses con prurito intenso, placas eccematosas y habones que no desaparecen en 24 horas, sin ninguna ampolla, y el hemograma muestra eosinofilia

Sospecharía un penfigoide en fase no ampollosa antes de seguir escalando antihistamínicos y emolientes. Tomaría una biopsia de piel perilesional para inmunofluorescencia directa y otra de una placa para histología, y enviaría suero para inmunofluorescencia indirecta sobre piel separada y ELISA de BP180. Revisaría además toda su medicación en busca de un fármaco desencadenante.

Si un varón de 78 años con diabetes tipo 2, tratado con linagliptina desde hace dos años, presenta ampollas tensas sobre piel apenas eritematosa y la inmunofluorescencia directa muestra IgG lineal

Lo trataría como un penfigoide asociado a gliptina mientras no se demuestre otra cosa. Hablaría con su médico de familia o su endocrinólogo para sustituir el antidiabético, porque en las series publicadas la retirada se sigue de control en la mayoría y, en formas leves no inflamatorias, a veces sin corticoide oral. Entretanto pautaría corticoide tópico superpotente y revisaría la evolución en pocas semanas.

Si un paciente de 72 años con melanoma metastásico en respuesta a un anti-PD-1 desarrolla prurito generalizado y, semanas después, ampollas tensas en tronco y muslos

Confirmaría el diagnóstico con inmunofluorescencia directa y serología antes de atribuirlo a un exantema inespecífico. Avisaría a su oncólogo el mismo día: la decisión de mantener, interrumpir o suspender la inmunoterapia es compartida y no la tomaría yo solo. Empezaría por corticoide tópico potente y plantearía pronto un tratamiento dirigido a la toxicidad, sabiendo que este efecto adverso se ha asociado a mejor respuesta tumoral.

Si una paciente de 88 años, con osteoporosis, diabetes mal controlada y penfigoide ampolloso extenso recién confirmado, vive en una residencia con personal de enfermería

Elegiría clobetasol en crema sobre todo el tegumento, aplicado por enfermería, antes que prednisona: según la revisión Cochrane de 2023, probablemente controla la enfermedad igual o mejor y puede reducir las complicaciones graves, y una pauta de 10 a 30 g diarios parece rendir como la de 40 g. Protegería las erosiones, vigilaría glucemia y signos de infección y reservaría el corticoide oral para el fracaso del tópico.

Si un paciente lleva 20 meses en tratamiento, seis sin lesiones con dosis mínimas, y la familia pregunta si puede dejarlo

Antes de suspender pediría un ELISA de anti-BP180 y, si el resultado fuera dudoso o no estuviera disponible, una inmunofluorescencia directa. Con valores altos o depósito persistente mantendría la dosis mínima unos meses más, porque el riesgo de recaída en el primer año es elevado. Con resultado favorable retiraría de forma gradual y pediría a la familia que consultara si reaparecen el prurito o alguna ampolla.

Si un adulto con inmunofluorescencia directa lineal de IgG y C3 presenta ampollas en dorso de manos, codos y rodillas que curan con cicatriz y quistes de milio, o bien erosiones gingivales y ojo rojo crónico con poca piel

No daría por hecho un penfigoide ampolloso. Solicitaría inmunofluorescencia indirecta sobre piel separada con sal: si el anticuerpo se fijara al lado dérmico, orientaría a epidermólisis ampollosa adquirida. Ante predominio mucoso y cicatriz pensaría en penfigoide de las mucosas y derivaría a oftalmología sin esperar, porque la cicatrización conjuntival es lo que amenaza la función.