Vesículas y ampollas: leer el nivel de despegamiento y decidir, con la terapéutica española de 2026
Sobre Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology · Hollins, Miller y Marks, 7.ª ed., 2024
Ante una vesícula, una ampolla o la costra que dejan, el aspecto del techo y la distribución orientan casi siempre a un nivel de despegamiento y a un grupo corto de causas. Esta lectura ordena las entidades del capítulo por lo que cambia la conducta —primero lo que no admite demora, después lo frecuente y lo crónico— y corrige lo que el manual da en clave estadounidense: antibióticos y antivirales disponibles en España, vacunas, pruebas de confirmación y primeras líneas actuales en pénfigo, penfigoide y epidermólisis ampollosa.
Obra de referencia: Hollins LC, Miller JJ, Marks JG Jr., Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology, 7.ª ed. (Elsevier, 2024). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 24 min de lectura.
En 20 segundos
- El techo decide el nivel. Ampolla flácida, erosión o costra orientan a despegamiento intraepidérmico (impétigo, herpes, eccema agudo, pénfigo); ampolla tensa que aguanta la presión, a despegamiento subepidérmico (penfigoide, dermatitis herpetiforme, porfiria cutánea tarda).
- Vesículas agrupadas sobre base eritematosa que recidivan en el mismo punto son herpes simple; si siguen un dermatoma, zóster. La confirmación actual es la PCR de la lesión; el Tzanck orienta, pero no distingue virus herpes simple de varicela-zóster.
- Zóster: antiviral oral en las primeras 72 horas, analgesia desde el primer día y revisión de la medicación antes de prescribir brivudina (contraindicación absoluta con fluoropirimidinas). En España la vacuna recombinante se administra a los 65 años y a grupos de riesgo desde los 18.
- Impétigo ampolloso: mupirocina o ácido fusídico si es localizado y betalactámico antiestafilocócico oral si es extenso. Retapamulina y dicloxacilina, que cita la obra, no están disponibles en España, y el ozenoxacino solo tiene indicación en impétigo no ampolloso.
- Sospecha de ampollosa autoinmune: histología de una lesión reciente, inmunofluorescencia directa de piel perilesional y serología antes de tratar. Rituximab es primera línea autorizada en pénfigo vulgar moderado o grave; en penfigoide la base es el corticoide tópico de alta potencia.
- Dermatitis herpetiforme: inmunofluorescencia directa antes de retirar el gluten; dieta sin gluten estricta de por vida y dapsona como puente, sin presentación comercializada en España.
- Porfiria cutánea tarda: ampollas y fragilidad en dorso de manos obligan a buscar alcohol, hepatitis C, VIH, estrógenos y hemocromatosis; el tratamiento es la depleción de hierro o la hidroxicloroquina a dosis muy bajas, fuera de ficha técnica.
Claves de la lectura
El aspecto de la ampolla localiza el despegamiento
Una ampolla con techo fino se rompe en horas y deja erosión, exudado y costra: el plano de rotura está dentro de la epidermis, como en el impétigo ampolloso (subcórneo, por toxina), el herpes (daño citopático), el eccema agudo (espongiosis) o el pénfigo (acantólisis). Una ampolla tensa conserva todo el espesor epidérmico como techo y traduce un fallo en la unión dermoepidérmica: penfigoide, dermatitis herpetiforme, porfiria cutánea tarda. La consecuencia práctica es doble: toda costra o erosión redondeada debe hacer buscar la ampolla que la precedió, y el nivel sospechado dicta qué biopsiar y qué pedir.
Agrupación, dermatoma y recidiva resuelven el herpes; la PCR lo confirma
La obra presenta el frotis de Tzanck como prueba suficiente, aunque reconoce que la PCR es el método preferido. En la práctica actual, y así lo recoge la guía europea de herpes genital de 2024, la detección de ADN viral es el patrón de referencia y permite tipar VHS-1, VHS-2 y varicela-zóster, dato que cambia el pronóstico de recidiva y el consejo a la pareja. El Tzanck conserva valor docente y de orientación inmediata, pero su rendimiento cae en lesiones costrosas y no diferencia entre virus. En el herpes genital, además, hay que cribar el resto de infecciones de transmisión sexual.
Impétigo ampolloso y piel escaldada: la misma toxina, dos escalas
La toxina exfoliativa de Staphylococcus aureus rompe la desmogleína 1 y produce un despegamiento subcórneo. Si se fabrica en la propia lesión, el resultado es el impétigo ampolloso, con cultivo positivo del contenido y niño sin afectación general. Si se produce en un foco a distancia y circula, aparece el síndrome de la piel escaldada: fiebre, piel dolorosa, eritema y despegamiento en láminas con ampollas estériles. El primero se trata en consulta; el segundo requiere ingreso y betalactámico intravenoso. Una revisión sistemática pediátrica de 2025 no encontró beneficio en añadir clindamicina.
Autoinmunes: confirmar antes de tratar y abandonar esquemas antiguos
El diagnóstico exige histología de una lesión reciente e inmunofluorescencia directa de piel perilesional, completadas con serología (anti-desmogleínas, anti-BP180 y anti-BP230). El tratamiento que resume la obra queda corto: en el pénfigo vulgar moderado o grave el rituximab es primera línea autorizada en la UE, y las sales de oro que aún enumera no constan en CIMA. En el penfigoide, la guía europea de 2022 sitúa el corticoide tópico de alta potencia como base y la prednisona a 0,5 mg/kg/día como alternativa. Tampoco el pronóstico es «excelente»: la mortalidad al año en los ensayos fue elevada.
La dermatitis herpetiforme es celiaquía con expresión cutánea
Vesículas agrupadas que casi nunca se ven porque el rascado las destruye, simétricas en codos, rodillas, nalgas y región lumbosacra. El depósito granular de IgA en las papilas dérmicas es imprescindible para el diagnóstico, porque la serología puede ser positiva en un celíaco sin dermatitis herpetiforme y la histología es inespecífica. La dieta sin gluten, estricta y de por vida, es el tratamiento de fondo; la dapsona controla el prurito en días mientras la dieta hace efecto. Ni una ni otra deben iniciarse antes de completar el estudio, porque pueden alterar los resultados.
Fragilidad en el dorso de las manos: pensar en hierro e hígado
Ampollas tensas, erosiones, costras y quistes de milium en zonas fotoexpuestas, con hipertricosis malar y pigmentación facial, definen la porfiria cutánea tarda. La enfermedad traduce la inhibición hepática de la uroporfirinógeno-descarboxilasa en presencia de hierro y estrés oxidativo, de modo que el diagnóstico no termina en las porfirinas: hay que buscar alcohol, hepatitis C, VIH, estrógenos, variantes de UROD y hemocromatosis. El tratamiento es la depleción de hierro o la hidroxicloroquina a dosis muy bajas; en la forma asociada a hepatitis C, los antivirales de acción directa pueden bastar para la remisión.
La prevención también es dermatología
La obra menciona las vacunas con criterios estadounidenses. En España la vacuna frente a varicela forma parte del calendario común con dos dosis, a los 15 meses y a los 3-4 años, y se ofrece a adolescentes y adultos susceptibles. La vacuna recombinante adyuvada frente a zóster se recomienda a los 65 años y, desde los 18, a trasplantados, personas con VIH, hemopatías malignas, tumores sólidos en quimioterapia y tratados con inhibidores de JAK, entre otros. Preguntar por ella antes de iniciar un inmunosupresor forma parte de la consulta dermatológica.
Ampolla por ampolla: la pista que separa cada causa
Primero las entidades que no admiten demora; después las infecciosas frecuentes, las pruriginosas crónicas y, por último, las que traducen fragilidad metabólica o genética.
Lo que no admite demora
Síndrome de la piel escaldada estafilocócica
Lactante y preescolar · urgente- Pista clínica
- Fiebre, irritabilidad y piel dolorosa al tacto; eritema que se acentúa en pliegues y alrededor de ojos y boca, ampollas flácidas grandes y despegamiento en láminas que deja superficie húmeda de aspecto escaldado. Costras y fisuras radiales periorificiales.
- Confirmación
- Diagnóstico clínico. Las ampollas son estériles porque la toxina llega por la sangre: el cultivo debe tomarse del foco sospechado (conjuntiva, fosas nasales, faringe, conducto auditivo, ombligo en el neonato). La analítica es inespecífica y el hemocultivo suele ser negativo.
- Primer paso
- Ingreso, betalactámico antiestafilocócico intravenoso (cloxacilina en España), reposición de líquidos si no hay ingesta, analgesia y emolientes neutros. La revisión sistemática de 2025 apoya la monoterapia con betalactámico, sin clindamicina, y un estudio analítico mínimo.
- No confundir con
- Necrólisis epidérmica tóxica (afecta mucosas, hay fármaco responsable y el despegamiento es de todo el espesor epidérmico), impétigo ampolloso extenso y quemaduras.
Eccema herpético
Dermatitis atópica · puede ser grave- Pista clínica
- Vesículas umbilicadas y erosiones monomorfas, en sacabocados, que se extienden en días sobre una dermatitis atópica u otra dermatosis previa, con fiebre y afectación general.
- Confirmación
- PCR de virus herpes simple de la base de una lesión reciente. El resultado no debe retrasar el tratamiento.
- Primer paso
- Antiviral sistémico inmediato. El aciclovir intravenoso es la opción en lactantes, cuadros extensos o con afectación general; valoración oftalmológica si hay lesiones perioculares y cultivo bacteriano si se sospecha sobreinfección.
- No confundir con
- Brote de dermatitis atópica impetiginizado, con el que puede coexistir, y varicela.
Zóster oftálmico y zóster del inmunodeprimido
Trigémino · riesgo de diseminación- Pista clínica
- Vesículas agrupadas en frente y párpado superior; la afectación de la punta o el lateral de la nariz señala a la rama nasociliar y anuncia compromiso ocular. En el inmunodeprimido, lesiones necróticas, curso prolongado y vesículas a distancia del dermatoma inicial en la primera semana.
- Confirmación
- Clínica. PCR de varicela-zóster en presentaciones atípicas o diseminadas.
- Primer paso
- Antiviral sin esperar y oftalmología urgente. En el inmunodeprimido, aciclovir intravenoso en formas graves o diseminadas; las fichas técnicas de valaciclovir (1.000 mg cada 8 horas al menos 7 días y hasta 2 días después de formarse las costras) y famciclovir (500 mg cada 8 horas, 10 días) prevén pautas prolongadas. La brivudina está contraindicada en inmunodeprimidos.
- No confundir con
- Herpes simple de distribución zosteriforme, erisipela facial y dermatitis de contacto aguda de párpados.
Pénfigo vulgar
Adulto · mucosa oral primero- Pista clínica
- Erosiones orales dolorosas que no curan durante semanas, seguidas o no de ampollas flácidas y erosiones costrosas en tronco, cuero cabelludo y pliegues. La presión lateral extiende la ampolla (signo de Nikolsky).
- Confirmación
- Biopsia del borde de una lesión reciente (acantólisis suprabasal), inmunofluorescencia directa perilesional con IgG y C3 intercelulares y anticuerpos anti-desmogleína 3 y 1 por ELISA, cuyos valores acompañan a la actividad y sirven para el seguimiento.
- Primer paso
- Derivación preferente a una unidad con experiencia. En las formas moderadas o graves, rituximab en ficha técnica: dos perfusiones de 1.000 mg separadas dos semanas, con ciclo descendente de glucocorticoide, y mantenimiento de 500 mg a los 12 y 18 meses; la ficha exige cribado de hepatitis B antes de iniciar, desaconseja las vacunas de virus vivos mientras dure la depleción de linfocitos B y recomienda profilaxis frente a Pneumocystis jirovecii.
- No confundir con
- Aftosis, liquen plano erosivo, gingivoestomatitis herpética e impétigo que no responde a antibióticos. El pénfigo foliáceo (anti-desmogleína 1) respeta las mucosas y parece un eccema costroso; el paraneoplásico combina estomatitis grave con un proceso linfoproliferativo.
Vesículas agrupadas, costras y contagio: lo frecuente
Herpes simple recurrente
Muy frecuente · labial y genital- Pista clínica
- Escozor o quemazón local en las 24 horas previas y vesículas agrupadas sobre base eritematosa que pasan pronto a pústula y costra, siempre en el mismo punto. Cualquier localización es posible: dedo (panadizo herpético), nalga, tronco en deportes de contacto.
- Confirmación
- PCR con tipado del exudado de la lesión. La serología tipo-específica se reserva para supuestos concretos (primer episodio, recidivas con detección directa negativa, parejas). En el herpes genital, cribado del resto de infecciones de transmisión sexual.
- Primer paso
- Labial: valaciclovir 2.000 mg cada 12 horas durante un día, iniciado en el pródromo (ficha técnica), o un antiviral tópico. Genital: pautas cortas iniciadas por el paciente (guía europea 2024: aciclovir 800 mg cada 8 horas 2 días o valaciclovir 500 mg cada 12 horas 3 días) y supresión si las recidivas alteran la calidad de vida.
- No confundir con
- Impétigo, eccema de contacto, zóster si la distribución es metamérica, aftas y, en genitales, chancro sifilítico.
Herpes zóster no complicado
Mayores de 50 años · un dermatoma- Pista clínica
- Dolor o prurito radicular que precede en días a la erupción y puede simular migraña, pleuritis, infarto o apendicitis; después, grupos de vesículas sobre base eritematosa, unilaterales, en un dermatoma y a veces en los contiguos.
- Confirmación
- Clínica. PCR en casos dudosos. Serología de VIH si hay factores de riesgo; en una persona por lo demás sana no está justificado el cribado de neoplasia oculta.
- Primer paso
- Antiviral oral en las primeras 72 horas, 7 días: valaciclovir 1.000 mg cada 8 horas, famciclovir 500 mg cada 8 horas, aciclovir 800 mg cinco veces al día o brivudina 125 mg una vez al día (solo adultos inmunocompetentes). Aciclovir, valaciclovir y famciclovir requieren ajuste de dosis en insuficiencia renal. Analgesia pautada desde el inicio y fomentos secantes en fase exudativa.
- No confundir con
- Herpes simple zosteriforme (el supuesto «zóster de repetición» en la misma zona), fitodermatitis lineal y dolor visceral en la fase preeruptiva.
Varicela
No vacunado · adulto susceptible- Pista clínica
- Pródromo febril y brotes sucesivos muy pruriginosos de predominio en tronco, con máculas, pápulas, vesículas, pústulas y costras presentes a la vez. La vesícula reciente, de 2-3 mm sobre halo eritematoso, tiene aspecto de gota de rocío. Cuero cabelludo y mucosas afectados.
- Confirmación
- Clínica. PCR del contenido vesicular si hay duda: adulto, vacunado con cuadro atenuado, inmunodeprimido o sospecha de mpox.
- Primer paso
- Sintomático en el niño sano, evitando el ácido acetilsalicílico y, como recomienda su ficha técnica, el ibuprofeno. Antiviral en adultos (aciclovir 800 mg cinco veces al día, 7 días, según ficha técnica), inmunodeprimidos y formas complicadas. Tras exposición de gestantes susceptibles, neonatos o inmunodeprimidos, consultar la profilaxis con medicina preventiva.
- No confundir con
- Mpox, exantemas por enterovirus, herpes simple o zóster diseminados y picaduras.
Impétigo ampolloso
Preescolar · S. aureus- Pista clínica
- Ampollas frágiles de contenido claro o turbio que se rompen pronto y dejan una costra fina, como de barniz, con collarete del techo en el borde; crecimiento anular con centro limpio y lesiones satélite por autoinoculación en cara, cuello y extremidades. Sin síntomas generales.
- Confirmación
- Clínica. Gram y cultivo del contenido si el cuadro es extenso, recurrente, forma parte de un brote o se sospecha resistencia a meticilina.
- Primer paso
- Pocas lesiones: mupirocina o ácido fusídico tópicos, como recoge el consenso pediátrico español. Lesiones múltiples o extensas: cloxacilina o cefalosporina de primera generación por vía oral. Cotrimoxazol o clindamicina solo ante sospecha fundada de S. aureus resistente a meticilina comunitario, poco frecuente en España.
- No confundir con
- Síndrome de la piel escaldada, herpes simple, tiña inflamatoria, eccema de contacto y, si es crónico y no responde a antibióticos, pénfigo.
Prurito intenso, con ampolla o sin ella
Dermatitis de contacto aguda
Muy frecuente · límites netos- Pista clínica
- Pápulas y vesículas con edema, exudación y costra limitadas a la zona de contacto, con bordes netos y formas geométricas o lineales; las plantas dejan trazos lineales y la piel cubierta (reloj, ropa) queda respetada.
- Confirmación
- Historia de exposición. Pruebas epicutáneas en diferido, con la piel curada, cuando se sospecha mecanismo alérgico. La biopsia, rara vez necesaria, muestra espongiosis con vesícula intraepidérmica.
- Primer paso
- Retirar el contactante, fomentos secantes en la fase exudativa y corticoide tópico potente; ciclo corto de corticoide oral si es extensa o afecta a la cara.
- No confundir con
- Impétigo, herpes simple, tiña y celulitis. En un anciano, un «eccema» pruriginoso persistente que acaba dando ampollas tensas es un penfigoide hasta que se demuestre lo contrario.
Penfigoide ampolloso
Anciano · ampolla tensa- Pista clínica
- Prurito de semanas o meses con placas urticariformes o eccematosas y, después, ampollas tensas sobre piel normal o eritematosa en flexuras, abdomen y cara interna de muslos; no se extienden con la presión lateral. Mucosa oral en un tercio. Algunos pacientes solo muestran excoriaciones o lesiones de tipo prurigo.
- Confirmación
- Histología (ampolla subepidérmica) e inmunofluorescencia directa perilesional con depósito lineal de IgG y C3 en la membrana basal; anticuerpos anti-BP180 y anti-BP230 en suero.
- Primer paso
- Corticoide tópico de alta potencia en toda la superficie corporal siempre que sea viable; prednisona 0,5 mg/kg/día como alternativa. Doxiciclina o inmunosupresores si los corticoides están contraindicados o fracasan. Revisar fármacos desencadenantes, en particular gliptinas e inmunoterapia oncológica.
- No confundir con
- Eccema, urticaria y prurigo del anciano, pénfigo, epidermólisis ampollosa adquirida y dermatosis IgA lineal.
Dermatitis herpetiforme
Adulto · celiaquía cutánea- Pista clínica
- Pápulas, vesículas agrupadas y placas urticariformes muy pruriginosas, simétricas, en codos, rodillas, nalgas, región lumbosacra y hombros. Lo habitual es encontrar solo excoriaciones y costras. Buen estado general y síntomas digestivos escasos o ausentes.
- Confirmación
- Inmunofluorescencia directa de piel perilesional con IgA granular en las papilas dérmicas, requisito del diagnóstico. Anticuerpos IgA anti-transglutaminasa y antiendomisio como apoyo y para el seguimiento de la dieta.
- Primer paso
- Dieta sin gluten estricta y de por vida, coordinada con digestivo. Dapsona para el control rápido del prurito mientras la dieta hace efecto, tras descartar déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa y con vigilancia de hemólisis y metahemoglobinemia.
- No confundir con
- Escabiosis, eccema, prurigo, dermatosis IgA lineal y penfigoide en fase no ampollosa.
Fragilidad cutánea: metabólica y genética
Porfiria cutánea tarda
Adulto · dorso de manos- Pista clínica
- Fragilidad ante traumatismos mínimos, ampollas tensas a veces hemorrágicas, erosiones, costras, quistes de milium y cicatrices en dorso de manos y otras zonas fotoexpuestas. Hipertricosis en sienes y mejillas, pigmentación facial moteada y orina oscura.
- Confirmación
- Porfirinas elevadas en orina y plasma, con predominio de uroporfirina. La fluorescencia rojo coral de la orina con luz de Wood sirve de cribado inmediato. Completar con ferritina, perfil hepático, serologías de hepatitis C y VIH y estudio del gen HFE.
- Primer paso
- Suprimir alcohol y estrógenos y fotoproteger. Flebotomías periódicas hasta agotar los depósitos de hierro o hidroxicloroquina a dosis muy bajas (100 mg dos veces por semana en el ensayo comparativo), fuera de ficha técnica. Tratar la hepatitis C si existe.
- No confundir con
- Porfiria variegata y coproporfiria hereditaria, con la misma piel y riesgo de crisis neuroviscerales; pseudoporfiria por fármacos o diálisis; epidermólisis ampollosa adquirida.
Epidermólisis ampollosa simple
Infancia · manos y pies- Pista clínica
- Ampollas tensas en zonas de roce de manos y pies desde la infancia, que curan sin cicatriz y empeoran con el calor y la marcha. Antecedentes familiares compatibles con herencia dominante.
- Confirmación
- Estudio genético (queratinas 5 y 14) en un centro de referencia. El despegamiento es intraepidérmico, por fragilidad del queratinocito basal.
- Primer paso
- Reducir la fricción y el calor, calzado adecuado, drenaje estéril de las ampollas conservando el techo, apósitos no adherentes y consejo genético.
- No confundir con
- Ampollas por fricción comunes, tiña del pie vesiculosa y eccema dishidrótico.
Epidermólisis ampollosa distrófica recesiva
Neonato · cicatricial y sistémica- Pista clínica
- Ampollas y erosiones desde el nacimiento ante roces mínimos, con cicatrices, quistes de milium, fusión de los dedos en mitón y contracturas. Afectación de boca, ojos y esófago (estenosis), anemia, desnutrición y retraso del crecimiento.
- Confirmación
- Estudio genético de COL7A1, que codifica el colágeno VII de las fibrillas de anclaje.
- Primer paso
- Seguimiento multidisciplinar en centro de referencia: cura de heridas, control del dolor y de la infección, soporte nutricional. La UE ha autorizado dos tratamientos tópicos para las heridas: gel de triterpenos de abedul (desde los 6 meses, también en la forma juntural) y beremagén geperpavec (desde el nacimiento, aplicación semanal). En CIMA el primero consta como comercializado y el segundo como autorizado no comercializado; comprobar condiciones de financiación.
- No confundir con
- Síndrome de la piel escaldada, herpes neonatal y otras formas de epidermólisis ampollosa.
Parejas que se confunden
Cinco comparaciones en las que un dato de la exploración o una prueba bien elegida cambian el diagnóstico y la conducta.
Impétigo ampolloso frente a síndrome de la piel escaldada
- Dónde actúa la toxina
- En el impétigo se produce en la lesión; en la piel escaldada, en un foco a distancia desde el que se disemina por la sangre.
- Estado general
- Niño sin fiebre y con lesiones bien delimitadas en el impétigo; fiebre, piel dolorosa y eritema difuso con despegamiento en láminas en la piel escaldada.
- Cultivo
- Positivo en el contenido de la ampolla del impétigo. Estéril en la ampolla de la piel escaldada: hay que cultivar conjuntiva, nariz, faringe u ombligo.
- Conducta
- Antibiótico tópico u oral ambulatorio frente a ingreso con betalactámico intravenoso y cuidados de soporte.
Herpes simple frente a herpes zóster
- Distribución
- Grupo único de vesículas en el herpes simple; varios grupos alineados en un dermatoma, sin cruzar la línea media, en el zóster. El herpes simple puede adoptar disposición zosteriforme.
- Recidiva
- La repetición en el mismo lugar es la regla en el herpes simple y la excepción en el zóster; un segundo o tercer «zóster» en la misma zona obliga a pedir PCR.
- Dolor
- Escozor breve en el herpes simple; dolor radicular que precede y sobrevive a la erupción en el zóster, más intenso y duradero cuanto mayor es la edad.
- Prueba que decide
- PCR con tipado. El Tzanck y la histología muestran las mismas células gigantes multinucleadas en ambos.
Pénfigo vulgar frente a penfigoide ampolloso
- Ampolla
- Flácida, efímera, sustituida por erosiones y costras en el pénfigo; tensa y persistente, sobre base urticariforme, en el penfigoide.
- Mucosas y prurito
- La boca se afecta casi siempre y a menudo en primer lugar en el pénfigo, con dolor más que prurito. En el penfigoide domina el prurito y la mucosa oral participa en una minoría.
- Inmunofluorescencia directa
- IgG y C3 intercelulares en la epidermis, en red, en el pénfigo; depósito lineal en la membrana basal en el penfigoide.
- Primera línea
- Rituximab con pauta descendente de corticoide sistémico en el pénfigo moderado o grave; corticoide tópico de alta potencia en el penfigoide.
Varicela frente a mpox
- Lesión y evolución
- Vesículas superficiales en brotes, con lesiones en todos los estadios, en la varicela. En el brote de mpox de 2022 las lesiones comenzaron como pápulas firmes y homogéneas de aspecto pustuloso en la zona de inoculación, a veces únicas, con generalización posterior en algunos casos.
- Localización y contexto
- Tronco, cuero cabelludo y mucosas en un niño o adulto no inmunizado frente a lesiones anogenitales, periorales o en dedos tras contacto estrecho, con proctitis o úlceras faríngeas y adenopatías.
- Confirmación
- PCR específica de la lesión en ambos casos. En la serie española, tres de cada cuatro pacientes con mpox tenían otra infección de transmisión sexual en el cribado.
- Conducta
- Mpox: tratamiento de soporte, cribado de infecciones de transmisión sexual y comunicación a salud pública según el protocolo vigente. El tecovirimat ya no está autorizado en la UE para mpox; la vacuna MVA-BN sí lo está para su prevención.
Porfiria cutánea tarda frente a otras causas de fragilidad acral
- Porfiria variegata y coproporfiria hereditaria
- Lesiones cutáneas indistinguibles, pero con antecedentes de dolor abdominal o síntomas neurológicos en crisis. Requieren perfil completo de porfirinas en orina, plasma y heces, porque los fármacos porfirinogénicos pueden desencadenar ataques agudos.
- Pseudoporfiria
- Misma clínica con porfirinas normales, en pacientes en diálisis o expuestos a fármacos fotosensibilizantes o a radiación ultravioleta artificial.
- Epidermólisis ampollosa adquirida
- Fragilidad, milium y cicatrices en zonas de roce sin relación con la luz ni hipertricosis; inmunofluorescencia directa con depósito lineal de IgG en la membrana basal.
- Qué pedir
- Porfirinas antes que biopsia. Si son normales, biopsia con inmunofluorescencia directa y revisión de fármacos.
Signos de alarma
!Piel dolorosa, eritema difuso y despegamiento con fiebre
En el niño pequeño con mucosas respetadas indica síndrome de la piel escaldada estafilocócica; en el adulto, o si hay erosiones mucosas y un fármaco reciente, necrólisis epidérmica tóxica. En ambos casos procede derivación hospitalaria inmediata, sin esperar a pruebas.
!Vesículas en la punta o el lateral de la nariz en un zóster facial
Traduce afectación de la rama nasociliar del trigémino y riesgo de queratitis y cicatrices corneales. Antiviral sistémico el mismo día y valoración oftalmológica urgente, aunque el ojo parezca normal.
!Erosiones en sacabocados que se extienden sobre un eccema
Vesículas y erosiones monomorfas, con fiebre, en un paciente con dermatitis atópica son eccema herpético. Tomar PCR e iniciar antiviral sistémico de inmediato; los cuadros extensos, los lactantes y la afectación periocular requieren ingreso o valoración hospitalaria.
!Erosiones orales que no curan en semanas
Una estomatitis erosiva persistente en un adulto debe biopsiarse con inmunofluorescencia directa: el pénfigo vulgar suele empezar en la boca. Si la estomatitis es grave y hemorrágica, con lesiones cutáneas polimorfas, hay que buscar un proceso linfoproliferativo (pénfigo paraneoplásico).
!Herpes o zóster que no siguen las reglas
Úlceras herpéticas crónicas de semanas, zóster necrótico, multimetamérico o diseminado y recidivas en personas jóvenes obligan a solicitar serología de VIH y a revisar inmunosupresores. La falta de respuesta al aciclovir en este contexto plantea resistencia y manejo hospitalario.
!Vesículas agrupadas en un recién nacido
El herpes neonatal puede manifestarse hasta un mes después del parto y, en la mayoría de los casos, la madre no refiere antecedente de herpes genital. Cualquier vesícula agrupada en un neonato requiere derivación urgente para PCR y aciclovir intravenoso.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.
Si un adulto sano con herpes labial recurrente consulta en fase de pródromo o pide una pauta para tener en casa.
Entonces prescribir valaciclovir 2.000 mg cada 12 horas durante un solo día, a iniciar con el primer síntoma, y explicar que el tratamiento acorta el brote pero no evita las recidivas.
Si un paciente con herpes genital confirmado sufre recidivas que alteran su calidad de vida o teme transmitirlo a su pareja.
Entonces ofrecer tratamiento supresor con aciclovir 400 mg cada 12 horas o valaciclovir 500 mg al día (1 g al día si supera las diez recidivas anuales, según la guía europea de 2024), revisarlo al año y recomendar preservativo, porque la excreción viral asintomática transmite.
Si una gestante con antecedente de herpes genital llega a la semana 36.
Entonces coordinar con obstetricia el tratamiento supresor que propone la guía europea (aciclovir 400 mg cada 8 horas hasta el parto) y advertir de que una primoinfección en el tercer trimestre obliga a valorar cesárea.
Si una persona mayor de 50 años acude con un zóster torácico de menos de 72 horas de evolución.
Entonces iniciar antiviral oral durante 7 días (aciclovir, valaciclovir y famciclovir, con dosis ajustada a la función renal), pautar analgesia desde el primer día y, antes de elegir brivudina, comprobar que no ha recibido recientemente, no recibe ni va a recibir en las cuatro semanas siguientes fluorouracilo (también tópico), capecitabina, tegafur, otra fluoropirimidina o flucitosina.
Si el dolor persiste meses después de curado el zóster.
Entonces tratar la neuralgia posherpética de forma escalonada: la amitriptilina y la gabapentina que propone la obra tienen en España indicación en dolor neuropático (amitriptilina desde 10-25 mg por la noche; gabapentina con ajuste a la función renal), y cuentan además con indicación el apósito de lidocaína al 5 % (hasta tres apósitos, 12 horas al día) y el parche de capsaicina de 179 mg, de aplicación por personal sanitario.
Si un preescolar presenta dos o tres ampollas flácidas con costra en barniz y collarete, sin fiebre.
Entonces tratar con mupirocina o ácido fusídico tópicos, reforzar higiene y uso individual de toallas y reservar el antibiótico oral para lesiones múltiples o extensas; no emplear ozenoxacino, cuya ficha técnica se limita al impétigo no ampolloso.
Si un anciano con prurito de meses desarrolla ampollas tensas en muslos y abdomen.
Entonces tomar biopsia para histología y otra perilesional para inmunofluorescencia directa, solicitar anti-BP180 y anti-BP230, revisar si toma una gliptina o recibe inmunoterapia e iniciar clobetasol tópico extenso, que en el ensayo de referencia se asoció, en la enfermedad extensa, a menos complicaciones graves que la prednisona oral.
Si un adulto lleva semanas con erosiones orales dolorosas y aparecen costras en cuero cabelludo o tronco.
Entonces biopsiar con inmunofluorescencia directa, pedir anti-desmogleínas y derivar de forma preferente; no prolongar tandas de antibióticos o antifúngicos ante un supuesto impétigo o una candidiasis que no responden.
Si un adulto joven consulta por prurito intenso con excoriaciones simétricas en codos, rodillas y nalgas.
Entonces descartar escabiosis, tomar biopsia perilesional para inmunofluorescencia directa y solicitar IgA anti-transglutaminasa antes de recomendar dieta sin gluten o dapsona, que pueden alterar los resultados.
Si un varón de mediana edad presenta ampollas, erosiones y quistes de milium en el dorso de las manos que empeoran en verano.
Entonces solicitar porfirinas en orina y plasma, ferritina, perfil hepático, serologías de hepatitis C y VIH y estudio de HFE; retirar alcohol y estrógenos y plantear flebotomías o hidroxicloroquina a dosis muy bajas, nunca a las dosis habituales de lupus.
Perlas de consulta y de docencia
◆Donde hay costra hubo ampolla
Erosiones redondeadas, costras melicéricas o hemorrágicas y collaretes son lesiones secundarias de una vesícula o ampolla que ya no existe. En las manos de un adulto, el conjunto de costras, cicatrices y quistes de milium habla de ampollas subepidérmicas repetidas y debe llevar a pedir porfirinas.
◆El impétigo que no cura puede no ser impétigo
Placas costrosas crónicas, sobre todo en cuero cabelludo, cara y parte alta del tronco, que no responden a antibióticos correctos deben hacer pensar en pénfigo. La pista está en la boca: preguntar por dolor al comer y explorar la mucosa antes de repetir el cultivo.
◆En la dermatitis herpetiforme la vesícula es una rareza
El prurito es tan intenso que el paciente destruye las vesículas antes de llegar a la consulta. La simetría y la localización en superficies de extensión y nalgas pesan más que la morfología; la biopsia para inmunofluorescencia se toma de piel sana junto a una lesión.
◆El Tzanck enseña, la PCR decide
El frotis de la base de una vesícula reciente, teñido con Giemsa, muestra células gigantes multinucleadas en minutos y sigue siendo un buen ejercicio para el residente. Su rendimiento desciende en pústulas y costras y no separa herpes simple de varicela-zóster; para eso está la PCR.
◆La luz de Wood también mira la orina
La orina de un paciente con porfiria cutánea tarda emite fluorescencia rojo coral bajo luz de Wood. Es un cribado a pie de consulta, útil para priorizar, que no sustituye a la cuantificación de porfirinas en orina y plasma.
◆Hidroxicloroquina: la dosis hace el fármaco
La ficha técnica española de hidroxicloroquina advierte de que puede exacerbar una porfiria. El uso en porfiria cutánea tarda, fuera de ficha, se basa en dosis muy bajas e intermitentes, que movilizan las porfirinas hepáticas de forma gradual; las dosis reumatológicas no tienen cabida en esta indicación.
Actualización DermRX
La obra es un manual estadounidense de 2024 dirigido a no especialistas: su terapéutica refleja el mercado de Estados Unidos y simplifica las ampollosas autoinmunes. Estos son los puntos en los que la práctica en España, a 7 de octubre de 2026, se aparta de lo que propone.
Actualización DermRXImpétigo: tres de los fármacos de la obra no sirven de referencia en España
La obra recomienda dicloxacilina, cefalexina, retapamulina, mupirocina o una pomada antibiótica triple. La retapamulina (Altargo) dejó de estar autorizada en la UE el 25 de febrero de 2019 por decisión comercial del titular; la dicloxacilina no figura en CIMA y su equivalente es la cloxacilina (cápsulas de 500 mg y suspensión de 125 mg/5 ml); de cefalexina solo constan comercializadas cápsulas de 500 mg. El consenso pediátrico español cita mupirocina y ácido fusídico como tópicos de elección y reserva cotrimoxazol o clindamicina para situaciones concretas, por la baja incidencia de resistencia a meticilina comunitaria. El ozenoxacino al 1 % (dos aplicaciones diarias, 5 días) está indicado únicamente en impétigo no ampolloso desde los 6 meses.
Fuente: EMA, EPAR de Altargo; CIMA-AEMPS, buscador de medicamentos y ficha técnica de Ozanex 10 mg/g crema (consultado el 7 de octubre de 2026). Conejo-Fernández AJ, et al. An Pediatr (Barc). 2016. PMID 25735876.Actualización DermRXHerpes simple: la PCR sustituye al Tzanck y las dosis europeas son más bajas
La guía europea de herpes genital de 2024 establece la detección de ADN viral como método diagnóstico de elección. Sus pautas difieren de las de la obra: en el primer episodio, valaciclovir 500 mg cada 12 horas o aciclovir 400 mg cada 8 horas durante 5-10 días (la obra propone valaciclovir 1.000 mg cada 12 horas); en la supresión, valaciclovir 500 mg al día, que es también la dosis de la ficha técnica española, frente a los 1.000 mg de la obra. Del arsenal tópico que cita el manual, en España está comercializada sin receta la crema de penciclovir al 1 %; la de docosanol consta con la autorización revocada desde enero de 2026.
Fuente: Patel R, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025;39(4):742-758. PMID 39620271. CIMA-AEMPS, ficha técnica de Valtrex (revisión de abril de 2026) y buscador de medicamentos (consultado el 7 de octubre de 2026).Actualización DermRXZóster: brivudina, vacuna a los 65 años y retirada de la vacuna atenuada
La obra no menciona la brivudina, autorizada en España para el zóster agudo del adulto inmunocompetente (125 mg al día, 7 días), cuya ficha técnica contraindica el uso en quien ha recibido recientemente, recibe o tiene previsto recibir fluorouracilo (incluidas sus preparaciones tópicas), capecitabina, tegafur, otras fluoropirimidinas o flucitosina, con un intervalo mínimo de cuatro semanas entre el final de la brivudina y el inicio de la fluoropirimidina, por una interacción potencialmente mortal. En prevención, el manual indica la vacuna recombinante a mayores de 50 años; el Ministerio de Sanidad la recomienda a los 65 años, con captación progresiva de 66 a 80, y desde los 18 en grupos de riesgo, en dos dosis separadas al menos 8 semanas. La vacuna atenuada (Zostavax) dejó de estar autorizada en la UE el 1 de junio de 2025.
Fuente: CIMA-AEMPS, ficha técnica de Nervinex 125 mg comprimidos; Ministerio de Sanidad, vacunación frente a herpes zóster (página actualizada en julio de 2025); EMA, EPAR de Shingrix y de Zostavax (consultado el 7 de octubre de 2026).Actualización DermRXMpox en el diferencial de la varicela: vacuna sí, tecovirimat ya no
La obra incluye mpox entre los diagnósticos diferenciales sin desarrollarlo. Desde el brote de 2022, cuya presentación con lesiones iniciales en la zona de inoculación describió una serie dermatológica española, el cuadro forma parte del diferencial de cualquier erupción vesiculopustulosa anogenital o perioral. La vacuna MVA-BN (Imvanex) está autorizada en la UE frente a viruela, mpox y vaccinia. En cambio, tras un procedimiento de revisión de la EMA concluido el 28 de mayo de 2026, el uso de tecovirimat para tratar mpox ha dejado de estar autorizado; el manejo es de soporte y coordinado con salud pública.
Fuente: EMA, EPAR de Tecovirimat SIGA (página actualizada el 15 de junio de 2026) y de Imvanex (consultado el 7 de octubre de 2026). Català A, et al. Br J Dermatol. 2022;187(5):765-772. PMID 35917191.Actualización DermRXPénfigo y penfigoide: rituximab en primera línea, corticoide tópico y un pronóstico menos benigno
La obra enumera prednisona, rituximab, inmunosupresores y oro sin jerarquía. El rituximab está autorizado en la UE para el pénfigo vulgar moderado o grave, aprobación como primera línea que motivó la actualización de la guía europea de 2020. En el penfigoide, la guía de 2022 recomienda corticoide tópico de alta potencia como base y considera controvertido el papel de doxiciclina y dapsona. La revisión Cochrane de 2023 recoge una mortalidad al año del 26,5 % con clobetasol y del 36,3 % con prednisona en el ensayo principal, lejos del pronóstico «excelente» del manual. El dupilumab se emplea de forma creciente, pero el penfigoide no figura entre sus indicaciones en la UE: el titular retiró el 24 de junio de 2026 la solicitud de extensión a esta indicación, cuando la evaluación provisional de la EMA era desfavorable. Desde 2026 existe además una guía europea pediátrica.
Fuente: Borradori L, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022. PMID 35766904. Singh S, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2023. PMID 37572360. CIMA-AEMPS, fichas técnicas de MabThera y Dupixent; EMA, EPAR de Dupixent (página actualizada el 18 de agosto de 2026) y documento de preguntas y respuestas sobre la retirada de la solicitud de extensión de indicación de Dupixent (24 de julio de 2026) (consultado el 7 de octubre de 2026).Actualización DermRXDermatitis herpetiforme y epidermólisis ampollosa: disponibilidad real y primeras terapias autorizadas
La obra propone dapsona o sulfapiridina. En CIMA la única presentación de dapsona (Sulfona comprimidos) consta como no comercializada y no hay sulfapiridina como monofármaco, por lo que el acceso debe gestionarse con el servicio de farmacia. Para la epidermólisis ampollosa el manual solo contempla medidas de soporte: la UE autorizó en junio de 2022 un gel de extracto de corteza de abedul para heridas de espesor parcial en las formas distrófica y juntural, y en abril de 2025 el beremagén geperpavec, primera terapia génica tópica para la forma distrófica con mutaciones en COL7A1. Las condiciones de financiación en el SNS deben comprobarse.
Fuente: CIMA-AEMPS, buscador de medicamentos (dapsona, sulfapiridina); EMA, EPAR de Filsuvez (página actualizada el 11 de julio de 2025) y de Vyjuvek (página actualizada el 8 de junio de 2026) (consultado el 7 de octubre de 2026).Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Capítulo «Vesicles and Bullae». En: Hollins LC, Miller JJ, Marks JG Jr. Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology. 7.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2024.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Borradori L, Van Beek N, Feliciani C, Tedbirt B, Antiga E, Bergman R, et al. Updated S2 K guidelines for the management of bullous pemphigoid initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(10):1689-1704. PMID: 35766904.
- Joly P, Horvath B, Patsatsi A, Uzun S, Bech R, Beissert S, et al. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):1900-1913. PMID: 32830877.
- Görög A, Antiga E, Caproni M, Cianchini G, De D, Dmochowski M, et al. S2k guidelines (consensus statement) for diagnosis and therapy of dermatitis herpetiformis initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(6):1251-1277. PMID: 34004067.
- Nanda A, Tedbirt B, Bodemer C, Bolling MC, El Hachem M, Nikolić M, et al. European S2k guidelines on management of autoimmune blistering diseases in children and adolescents. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40(7):1137-1161. PMID: 41678328.
- Singh S, Kirtschig G, Anchan VN, Chi CC, Taghipour K, Boyle RJ, et al. Interventions for bullous pemphigoid. Cochrane Database Syst Rev. 2023;8(8):CD002292. PMID: 37572360.
- Patel R, Moran B, Clarke E, Geretti AM, Lautenschlager S, Green J, et al. 2024 European guidelines for the management of genital herpes. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025;39(4):742-758. PMID: 39620271.
- Werner RN, Nikkels AF, Marinović B, Schäfer M, Czarnecka-Operacz M, Agius AM, et al. European consensus-based (S2k) Guideline on the Management of Herpes Zoster – guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), Part 2: Treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(1):20-29. PMID: 27579792.
- Conejo-Fernández AJ, Martínez-Chamorro MJ, Couceiro JA, Moraga-Llop FA, Baquero-Artigao F, Alvez F, et al. Documento de consenso SEIP-AEPAP-SEPEAP sobre la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones cutáneas bacterianas de manejo ambulatorio. An Pediatr (Barc). 2016;84(2):121.e1-121.e10. PMID: 25735876.
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