Dermatología neonatal: separar lo transitorio de lo que obliga a actuar en el primer mes de vida

Si un neonato de nueve días tiene un racimo de vesículas sobre base eritematosa en el cuero cabelludo y la madre niega herpes genital

Lo trataría como herpes neonatal. Tomaría muestra del fondo de una vesícula para PCR de virus herpes simple y pediría a neonatología que completara el estudio de sangre y líquido cefalorraquídeo, pero sin demorar el aciclovir intravenoso hasta el resultado. Explicaría a la familia que la falta de antecedentes maternos no descarta el diagnóstico y que el pronóstico depende de tratar antes de que el virus alcance el sistema nervioso central.

Si un lactante de seis semanas presenta un hoyuelo sacro de 6 mm acompañado de un mechón de pelo en la línea media

Con dos marcadores en la línea media lo consideraría de alto riesgo de disrafismo espinal oculto y pediría resonancia magnética, que en esta combinación preferiría a la ecografía aunque el niño tenga menos de cuatro meses. Exploraría tono, reflejos, diuresis y pies. Si la imagen mostrara médula anclada, lipoma o seno dérmico, lo derivaría a neurocirugía antes de cualquier intervención cutánea.

Si un recién nacido tiene en el vértex una placa oval sin pelo, cubierta por una membrana brillante y rodeada por un anillo de pelo más oscuro

Pensaría en aplasia cutis membranosa con signo del collar de pelo, marcador de disrafismo craneal. No la biopsiaría ni la rasparía; pediría imagen craneal, habitualmente resonancia magnética, para descartar comunicación intracraneal o defecto óseo. Si la imagen fuera normal, haría cura local y dejaría la corrección de la cicatriz para más adelante.

Si un lactante de tres semanas que recibió hipotermia terapéutica por encefalopatía neonatal desarrolla placas firmes y violáceas en la espalda y los hombros

Lo orientaría como necrosis grasa subcutánea, y reservaría la biopsia para los casos atípicos. Pediría calcemia y la repetiría de forma periódica durante al menos dos meses, porque la hipercalcemia puede aparecer cuando las lesiones ya mejoran. Si se elevara, coordinaría con neonatología el tratamiento y la ecografía renal para descartar nefrocalcinosis.

Si un lactante de cuatro meses tiene erosiones del pañal que no curan con barrera ni antifúngicos, con petequias y costras en el cuero cabelludo

Sospecharía histiocitosis de células de Langerhans antes que dermatitis seborreica rebelde. Haría biopsia cutánea con inmunohistoquímica para CD1a y langerina, pediría hemograma y exploraría hígado, bazo, adenopatías y oídos. Si se confirmara, derivaría a oncohematología pediátrica para estudio de extensión, aunque la afectación pareciera limitada a la piel.

Si un neonato de quince días presenta eritrodermia descamativa, diarrea, escasa ganancia de peso y adenopatías

Lo consideraría una posible inmunodeficiencia combinada grave, en especial síndrome de Omenn, más que un eccema precoz. Comprobaría el resultado del cribado neonatal de TREC si su comunidad lo realiza, pediría hemograma con recuento linfocitario y biopsia cutánea, y avisaría a inmunología pediátrica, porque el trasplante de progenitores es más eficaz antes de las infecciones graves. Mientras tanto, cuidaría barrera, temperatura y balance hídrico.