Leer la piel por planos: de la lesión elemental y el patrón de reacción a la prueba que confirma la sospecha
Sobre el capítulo 1, «Fundamentos de dermatología clínica: morfología y consideraciones clínicas especiales» · Dermatología de Fitzpatrick, 9.ª ed., 2019
Casi toda decisión en consulta arranca de una descripción: qué lesión es, si la superficie está alterada, de qué color y con qué dibujo. Esta lectura ordena esos datos por el plano que delatan —epidermis, dermis, hipodermis o vaso— y enlaza cada patrón de reacción con las pruebas de cabecera que lo resuelven. Se actualiza a octubre de 2026 con piel oscura, dermatoscopia inflamatoria, púrpura retiforme, nomenclatura y sesgos diagnósticos.
Obra de referencia: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, Orringer JS (eds.), Fitzpatrick’s Dermatology, 9.ª ed. (McGraw-Hill Education, 2019). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 20 min de lectura.
En 20 segundos
- La lesión elemental se define con tres datos: tamaño (el corte está en 1 cm), relieve y contenido. Mácula y mancha solo cambian el color; pápula y placa se palpan; vesícula, ampolla y pústula contienen líquido.
- El cambio de superficie —escama, costra, liquenificación, erosión— indica que la epidermis participa. Cuando falta, la epidermis conserva su arquitectura —aunque su pigmento pueda variar— y deciden el color, el relieve y el dibujo.
- Lesión elemental más cambio de superficie dan el patrón de reacción: papuloescamoso, eccematoso, vesiculoampolloso o dérmico con cambio de superficie; y, sin él, macular, dérmico, subcutáneo, purpúrico o eritematoso. Cada patrón acota un diferencial y unas pruebas.
- El tono del eritema orienta el infiltrado: rojo vivo en la inflamación neutrofílica, violáceo en la linfocítica, marrón rojizo, anaranjado o amarillo en la granulomatosa. En la piel oscura y en los procesos crónicos, el pigmento caído a la dermis lo vira a marrón o gris.
- La púrpura no blanquea a la presión porque la sangre está fuera del vaso. Palpable, sugiere inflamación de vaso pequeño; en placas retiformes o estrelladas con necrosis, oclusión o afectación de vasos de mayor calibre.
- Forma y distribución afinan el diferencial: borde activo en lo anular, centro oscuro en la diana, trazo lineal en el contacto externo o el fenómeno de Koebner, líneas de Blaschko en el mosaicismo, áreas descubiertas en las fotodermatosis.
Claves de la lectura
La lesión elemental es el sustantivo; el resto son adjetivos
Describir empieza por nombrar la lesión con tres criterios: si mide menos o más de 1 cm, si es plana, elevada o deprimida y si su contenido es sólido o líquido. Mácula y mancha no se palpan; pápula y placa sí; el nódulo mide 1 cm o más y tiene forma de cúpula, esfera u ovoide; vesícula, ampolla y pústula dejan ver su contenido. Color, textura, forma y distribución califican después a ese sustantivo; sin él, la descripción no conduce a ningún diferencial.
La primera bifurcación es si la superficie está alterada
Escama, costra, liquenificación, vesículas o erosión significan que la epidermis interviene. Con cambio de superficie, los patrones son el papuloescamoso, el eccematoso, el vesiculoampolloso y el dérmico «plus». Cuando la superficie es normal, la epidermis conserva su arquitectura y el proceso suele asentar en la dermis, la hipodermis o los vasos, o se reduce a un cambio de pigmento, epidérmico o dérmico: patrones macular, dérmico, subcutáneo, purpúrico y eritemas. Esta decisión, que se toma en segundos con buena luz, asigna la erupción a una lista manejable de diagnósticos.
El relieve estima la profundidad del proceso
Las pápulas y placas de superficie plana suelen corresponder a procesos de la epidermis y la dermis superficial; las lesiones cupuliformes o nodulares, a infiltrados más profundos de la dermis o la hipodermis. La atrofia sigue la misma lógica: si es epidérmica, la piel brilla y se arruga como papel de fumar; si es dérmica, la lesión se deprime. Palpar consistencia, dolor y fluctuación forma parte de la descripción; no es un añadido.
El tono del eritema apunta a la célula que infiltra
Un rojo vivo se asocia a inflamación neutrofílica, como el de la celulitis o el del síndrome de Sweet. El eritema violáceo sugiere infiltrado linfocítico: liquen plano, conectivopatías, linfoma. La inflamación granulomatosa vira al marrón rojizo de la sarcoidosis o al naranja y el amarillo del xantogranuloma juvenil y la necrobiosis lipoídica. La regla funciona mejor en lesiones agudas y en piel clara: la cronicidad, la hemorragia y el pigmento constitutivo la enturbian.
Presionar la lesión separa el vaso dilatado de la sangre extravasada
El eritema por hiperemia desaparece al presionar; la púrpura no, porque los hematíes ya están en el tejido. Después manda la morfología. Petequias y equimosis orientan a traumatismo, trombocitopenia, escorbuto o ciertas infecciones. La púrpura palpable traduce inflamación de vaso pequeño con hemorragia y, con menos frecuencia, oclusión de vaso pequeño o émbolos diminutos. Las placas de contorno retiforme o estrellado apuntan a un vaso ocluido o a la inflamación de vasos de mayor calibre —trombosis, émbolos, infección que invade el vaso, vasculitis de vaso pequeño-mediano o mediano— y pueden necrosarse.
Cada patrón trae su propia caja de herramientas
El patrón no solo acota diagnósticos; dicta qué hacer en la misma visita. En lo papuloescamoso: examen con hidróxido de potasio (KOH), serología luética y biopsia. En lo eccematoso: raspado para sarna y hongos, pruebas epicutáneas y, si no encaja, biopsia con inmunofluorescencia directa. En lo vesiculoampolloso: KOH del techo, cultivo del líquido, estudio vírico de la base y biopsia con inmunofluorescencia. En lo dérmico «plus» y lo subcutáneo, biopsia para histología y para cultivo de bacterias, hongos y micobacterias.
Historia breve, exploración completa y preguntas dirigidas por lo que se ve
Muchos dermatólogos hacen una anamnesis corta, exploran y solo entonces preguntan con detalle, guiados por el diferencial que sugiere la morfología. La exploración completa —cuero cabelludo, pliegues, genitales, espacios interdigitales, pelo, uñas y mucosas— detecta tumores no advertidos y aporta pistas como las estrías de Wickham en la mucosa yugal. Si una erupción con cambios de superficie no se deja clasificar, esa dificultad orienta a sarna, enfermedades acantolíticas como las de Grover o Darier, toxicodermias, reacciones «ide» o cuadros paraneoplásicos.
Pista por pista: qué plano señala y qué obliga a buscar
Los hallazgos se agrupan por la estructura que delatan —epidermis, dermis e hipodermis, vasos— y, al final, por lo que aporta el dibujo de la erupción.
Pistas de que la epidermis participa
Escama
Estrato córneo alterado- Qué indica
- Alteración de la epidermis, casi siempre del estrato córneo. Su presencia sitúa la erupción entre los patrones con cambio de superficie.
- Variantes útiles
- Micácea u ostrácea en la psoriasis, fina y furfurácea en las pitiriasis, en placas poligonales en la ictiosis vulgar, en tapones o espinas cuando es folicular.
- Detalle
- Las estrías de Wickham son un reticulado blanco sobre pápulas violáceas planas; el eritema anular centrífugo deja una escama rezagada por detrás del borde que avanza.
Costra y escara
Suero, sangre o pus desecados- Forma
- Redonda u ovalada, delata una vesícula, ampolla o pústula previa; lineal o angulada, una excoriación.
- Escara
- Costra seca, adherente, de color rojo violáceo oscuro, marrón o negro: indica necrosis cutánea, como sobre la púrpura estrellada de la calcifilaxia. La fibrina, blanda y amarilla, cubre algunas úlceras.
Vesícula y ampolla
Líquido visible; corte en 1 cm- Plano
- El despegamiento es intraepidérmico o subepidérmico. La tensión o la flacidez orientan sobre la profundidad, pero solo la histología del borde de la ampolla la establece con fiabilidad.
- Huellas
- Al romperse quedan erosiones o costras redondeadas, arciformes o geográficas; agrupadas, una costra de borde festoneado; también un ribete de epidermis arrugada en el margen o quistes de milio tras ampollas profundas.
- Maniobras
- Nikolsky (la presión lateral sobre piel sin ampollas desprende la epidermis) y Asboe-Hansen (la presión vertical extiende la ampolla) indican que la lesión asienta por encima de la zona de la membrana basal, como en el pénfigo vulgar o la necrólisis epidérmica tóxica.
- Qué pedir
- KOH o cultivo de hongos del techo, cultivo bacteriano del líquido, estudio vírico de la base y biopsia para histología e inmunofluorescencia directa.
Pústula
Pus en epidermis o infundíbulo- Contenido
- Leucocitos con o sin detritus celulares; puede contener microorganismos o ser estéril. El color va del blanco al amarillo verdoso.
- Folicular
- Cónica y con un pelo central: acné, rosácea, foliculitis bacteriana, por Malassezia o eosinofílica, granuloma de Majocchi.
- No folicular
- Psoriasis pustulosa, pustulosis exantemática generalizada aguda, pustulosis subcórnea, pénfigo IgA, candidiasis e impétigo; las pústulas pueden confluir en lagos de pus.
Liquenificación, atrofia y fisura
Epidermis frotada, adelgazada o rota- Liquenificación
- Engrosamiento con acentuación del cuadriculado cutáneo por frotamiento o rascado repetidos; propia de eccemas crónicos y de procesos neurógenos como el liquen simple crónico.
- Atrofia
- Epidérmica: superficie brillante con arrugado fino en papel de fumar. Dérmica: depresión de la lesión.
- Fisura
- Pérdida lineal de continuidad por tensión excesiva o menor elasticidad; frecuente en palmas y plantas, donde el estrato córneo grueso se distiende peor.
Pistas de que el proceso está en la dermis o la hipodermis
Relieve de pápulas y placas
Plano superficial, cúpula profunda- Regla
- Superficie plana: epidermis y dermis superficial. Forma de cúpula o de nódulo: infiltración más profunda, en dermis o hipodermis.
- Superficie intacta
- Patrón dérmico. Se ordena por el tipo de infiltrado: neutrófilos, linfocitos, histiocitos, células neoplásicas o depósitos (amiloide, mucina, uratos, calcio).
Nódulo
≥ 1 cm; cúpula, esfera u ovoide- Plano
- Epidérmico, epidermodérmico, dérmico, dermohipodérmico o subcutáneo; sólido o quístico. Si es subcutáneo, la superficie suele respetarse: eritema nudoso, paniculitis lúpica, eritema indurado.
- Superficie alterada
- El nódulo o la placa infiltrados con costra, pústulas o úlcera forman el patrón dérmico «plus»: micobacterias, micosis profundas, leishmaniasis, tumores y dermatosis neutrofílicas.
- Qué pedir
- Palpación ganglionar y biopsia repartida entre histología y cultivo de bacterias, hongos y micobacterias.
Color del infiltrado
El tono orienta la histología- Rojo y violáceo
- Rojo vivo en la inflamación neutrofílica (celulitis, síndrome de Sweet); violáceo o lila en la linfocítica (liquen plano, dermatomiositis, borde activo de la morfea).
- Marrón rojizo
- Granulomas (sarcoidosis), histiocitos, células plasmáticas (tono cobrizo de la sífilis secundaria), mastocitos y hemosiderina en «pimienta de cayena» de las dermatosis purpúricas pigmentadas.
- Amarillo y naranja
- Lípidos (xantelasma), necrobiosis lipoídica, fibras elásticas alteradas del seudoxantoma elástico, glándulas sebáceas hiperplásicas; anaranjado en el xantogranuloma juvenil.
- Verde
- Pigmentos de degradación de la hemoglobina en la equimosis en evolución, piocianina de Pseudomonas, mieloperoxidasa del cloroma y eosinofilia tisular del síndrome de Wells.
Melanina dérmica y efecto Tyndall
Marrón arriba, gris azulado abajo- Mecanismo
- La melanina epidérmica se ve de tostada a marrón oscuro; la situada en la dermis, dentro o fuera de los melanocitos, se ve marrón, gris o azul por la dispersión de la luz.
- Ejemplos
- Nevus azul, nevus de Ota y melanocitosis dérmica congénita; también los tatuajes, la argiria y la queratina oxidada de un quiste infundibular.
- Lámpara de Wood
- A 365 nm acentúa la melanina epidérmica y no la dérmica; ayuda a situar el pigmento antes de decidir tratamiento o biopsia.
- Tras la inflamación
- El daño epidérmico deja caer melanina a la dermis: las dermatosis subagudas, crónicas o recién resueltas adquieren un tono marrón o gris, tanto más marcado cuanto mayor es el pigmento constitutivo.
Maniobras sobre la lesión
Pellizcar, presionar y frotar- Pellizco lateral
- Si la lesión se hunde formando un hoyuelo, la epidermis está anclada a una lesión dérmica: dermatofibroma.
- Presión digital
- La pápula blanda de color piel que parece atravesar un ojal hacia la profundidad es un neurofibroma.
- Diascopia
- Al comprimir con un portaobjetos, un tono amarillento en jalea de manzana indica un proceso granulomatoso.
- Frotamiento
- Habón limitado a la lesión, a veces tras varios minutos: signo de Darier de la urticaria pigmentosa. Si solo hay induración transitoria o piloerección, seudo-Darier del hamartoma congénito de músculo liso.
Pistas de que el problema está en el vaso
Eritema y prueba de presión
Blanquea o no blanquea- Gradación
- Rosa pálido por vasodilatación leve; rojo saturado por hiperemia intensa o congestión, como en la erisipela; aún más intenso y purpúreo si hay vasos ectópicos o malformados.
- Subtipos
- Morbiliforme (máculas y pápulas simétricas y difusas), figurado (anular, arciforme o policíclico), urticarial y en diana.
- Si no blanquea
- Es púrpura: petequia si es una mácula, equimosis si es una mancha. Orienta a traumatismo, trombocitopenia, escorbuto o ciertas infecciones; el tono «pimienta de cayena» indica hemosiderina.
- Habón
- El habón es una elevación edematosa, de centro a menudo pálido, rodeada de un halo eritematoso que blanquea a la presión; el dermografismo reproduce el habón con la forma del trazo en segundos o minutos.
Púrpura palpable
Vaso pequeño inflamado- Qué indica
- Inflamación de vasos pequeños con hemorragia (vasculitis leucocitoclástica), oclusión de vaso pequeño, como en algunas crioglobulinemias, o microémbolos.
- Diferencial
- Vasculitis por hipersensibilidad a fármacos o infecciones, vasculitis por IgA y vasculitis asociadas a ANCA o a conectivopatías.
- Qué pedir
- Biopsia para histología y otra para inmunofluorescencia directa; anamnesis por aparatos completa, porque es un signo cutáneo de enfermedad sistémica.
Púrpura retiforme y estrellada
Oclusión o vaso de mayor calibre- Qué indica
- Compromiso de la luz o de la pared del vaso: trombosis, embolia, infección que lo invade o vasculitis de vaso pequeño-mediano o mediano, con isquemia y riesgo de necrosis de la piel que irriga.
- Aspecto
- Placas de color púrpura oscuro con bordes angulosos, a veces rodeadas de livedo rosada, roja o violácea; pueden ampollarse, ulcerarse o cubrirse de escara.
- Diferencial
- Calcifilaxia, crioglobulinas y criofibrinógeno, síndrome antifosfolípido, necrosis por anticoagulantes, émbolos de colesterol o sépticos, poliarteritis nudosa, hongos angioinvasivos y púrpura fulminante.
- Qué pedir
- Biopsia para histología, inmunofluorescencia directa y cultivo de tejido, y analítica dirigida por la morfología y la historia.
Pistas que da el dibujo de la erupción
Anular frente a diana
Borde activo o centro oscuro- Anular
- El cambio de color o de textura es mayor en el borde que en el centro: granuloma anular, tiña del cuerpo, eritema anular centrífugo.
- Diana
- El centro es más oscuro que la periferia. Tres zonas en la diana típica del eritema multiforme; dos en la atípica.
- Centro
- El tono oscuro o gris violáceo central traduce necrosis epidérmica, y puede ampollarse cuando la epidermis necrótica se desprende.
Trazos lineales
Contacto, mosaico, nervio o linfático- Lineal
- Sugiere contacto externo o fenómeno de Koebner por rascado: dermatitis por plantas, pigmentación flagelada por bleomicina, liquen plano o liquen nítido. También es lineal el surco de la sarna.
- Blaschko
- Bandas curvilíneas, longitudinales en las extremidades y circunferenciales en el tronco, o dibujo arremolinado de dos tonos: mosaicismo (incontinentia pigmenti, nevus epidérmico verrugoso inflamatorio lineal).
- Dermatoma
- Unilateral y limitado al territorio de una sola raíz nerviosa sensitiva: herpes zóster.
- Linfático
- Cordón rojo ascendente en la linfangitis bacteriana; pápulas o nódulos escalonados en el patrón esporotricoide, que obliga a un diferencial infeccioso.
Fotoexpuesto frente a fotoprotegido
Lo que la ropa no cubre- Fotoexpuesto
- Cara, dorso de las manos y triángulo del escote: fotodermatitis, lupus cutáneo subagudo, erupción polimorfa lumínica, carcinoma epidermoide.
- Fotoprotegido
- Predominio en las zonas que la ropa cubre de forma habitual: dermatosis que mejoran con el sol, como la parapsoriasis y la micosis fungoide.
Contrastes que resuelven la duda
Cuatro parejas que se confunden al describir y que cambian el diferencial o la prueba que se solicita.
Papuloescamoso frente a eccematoso
- Delimitación
- Papuloescamoso: pápulas y placas bien delimitadas, con piel sana entre ellas. Eccematoso: lesiones mal delimitadas, de tamaño y separación muy variables.
- Superficie
- Papuloescamoso: escama, sin costra ni liquenificación. Eccematoso: microvesículas, costras serosas diminutas y fisuras en la fase aguda; sequedad, escama y liquenificación en la crónica.
- Qué decide
- En lo papuloescamoso, la morfología fina y la biopsia. En el eccema, cuya histología es común a casi todas sus causas, la distribución y la historia.
Patrón dérmico frente a dérmico «plus»
- Superficie
- Dérmico: pápula, placa o nódulo con epidermis intacta. Dérmico «plus»: la misma infiltración con escama hiperqueratósica, costra, vesículas, pústulas, erosión o úlcera.
- Qué sugiere
- Dérmico: infiltrados inflamatorios, tumores y depósitos. «Plus»: el diferencial lo encabezan las infecciones —micobacterias, micosis profundas, parásitos, virus—, junto a neoplasias y dermatosis neutrofílicas.
- Qué pedir
- Dérmico: biopsia y cultivo de tejido, con palpación ganglionar. «Plus»: además, cultivo de la superficie para virus, bacterias y hongos.
Púrpura palpable frente a púrpura retiforme
- Lesión
- Palpable: pápulas purpúricas pequeñas. Retiforme: placas de color púrpura oscuro, ramificadas o estrelladas, a menudo con necrosis.
- Mecanismo
- Palpable: inflamación de vaso pequeño con extravasación. Retiforme: daño de la pared u oclusión de la luz de vasos de mayor calibre, con isquemia del territorio que irrigan.
- Conducta
- Palpable: biopsia con inmunofluorescencia directa y búsqueda de afectación sistémica. Retiforme: valoración sin demora, estudio dirigido de coagulación, émbolos e infección, y biopsia con cultivo.
Forma frente a configuración y distribución
- Forma
- Contorno de una lesión individual: anular, numular, arciforme, lineal, geográfica, estrellada, serpiginosa.
- Configuración
- Dibujo que componen varias lesiones entre sí: agrupadas o herpetiformes, policíclicas, dispersas, en línea. Un mismo término puede describir una placa o un conjunto de pápulas.
- Distribución
- Reparto sobre el cuerpo: localizada, generalizada, simétrica, universal, acral, flexora, fotoexpuesta, dermatómica.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y literatura vigentes. No proceden de la obra ni sustituyen al juicio clínico.
Si un adulto consulta por pápulas y placas bien delimitadas, con escama fina y un tono cobrizo, repartidas por el tronco desde hace semanas
Lo trataría como un patrón papuloescamoso todavía sin etiqueta. Exploraría cuero cabelludo, uñas y mucosas, rasparía una placa para examen con KOH y pediría serología luética, porque el tono cobrizo sugiere infiltrado plasmocitario y la sífilis secundaria pertenece a este patrón. Si las pruebas fueran negativas, biopsiaría una lesión reciente antes de tratar a ciegas.
Si una paciente con un «eccema» de meses de evolución no mejora con corticoides tópicos bien aplicados y refiere prurito intenso de predominio nocturno
Revisaría el diagnóstico en lugar de subir la potencia. Buscaría surcos y rasparía para sarna y hongos, preguntaría por convivientes y por productos de contacto, y plantearía pruebas epicutáneas. Si las lesiones fueran fijas o urticariformes, tomaría biopsia para histología e inmunofluorescencia directa, porque la micosis fungoide, el penfigoide ampolloso y la dermatitis herpetiforme pueden imitar un eccema.
Si un paciente presenta erosiones redondeadas con un ribete de epidermis despegada y costras de contorno festoneado, sin ninguna ampolla intacta
Las leería como huellas de un proceso vesiculoampolloso. Exploraría las mucosas, comprobaría el signo de Nikolsky en la piel vecina y tomaría muestras de la base para estudio de herpes y del exudado para cultivo. Biopsiaría el borde de una lesión reciente para histología y solicitaría inmunofluorescencia directa de piel perilesional, porque el aspecto clínico no fija el plano de despegamiento.
Si un paciente ingresado desarrolla en las piernas placas purpúricas dolorosas, de contorno ramificado y centro necrótico
No lo asimilaría a una vasculitis de vaso pequeño. La morfología retiforme indica oclusión o daño de vasos de mayor calibre, así que revisaría anticoagulantes, antecedentes renales, posibles focos embólicos y datos de sepsis, pediría un estudio dirigido de coagulación, crioglobulinas y anticuerpos antifosfolípido, y haría biopsia para histología, inmunofluorescencia y cultivo de tejido. Avisaría al equipo responsable sin demora, porque puede anunciar una coagulopatía o una sepsis graves.
Si una mujer consulta por manchas faciales pardas y pregunta qué puede esperar del tratamiento
Miraría primero el matiz: el marrón sugiere melanina epidérmica; el gris azulado, pigmento en la dermis. Lo apoyaría con la lámpara de Wood, que realza el componente epidérmico, aunque la distinción es menos fiable en las formas mixtas y en fototipos altos. Le explicaría a qué profundidad parece estar el pigmento, que el dérmico puede ser secuela de una inflamación previa y suele responder peor a los despigmentantes tópicos, y ajustaría las expectativas antes de prescribir.
Perlas de examen y de consulta
◆Para nombrar la lesión, ir al borde
En erupciones extensas o con morfologías mezcladas, la lesión elemental se identifica mejor en el margen de una placa grande o de un grupo de lesiones. El mismo principio rige la biopsia de una ampolla: el borde es la zona informativa.
◆Auspitz no confirma ni descarta psoriasis
El sangrado puntiforme al arrancar la escama de una placa no es del todo sensible ni específico de psoriasis. Sirve como dato a favor, nunca como criterio que sustituya al conjunto de morfología, distribución y exploración de uñas y cuero cabelludo.
◆Centro pálido es anular; centro oscuro, diana
La diana, típica o atípica, tiene siempre el centro más oscuro que la periferia. Si el centro es más claro que el borde, el término correcto es anular, y el diferencial pasa del eritema multiforme a las tiñas, el granuloma anular o los eritemas figurados.
◆La costra redonda es una ampolla que ya no está
Una costra redonda u ovalada obliga a pensar en una vesícula, ampolla o pústula previa aunque no quede ninguna intacta. La costra lineal o angulada, en cambio, es obra del rascado y remite a las causas de prurito.
◆El mastocito pigmenta la epidermis que lo cubre
Los mastocitos de la dermis estimulan la melanogénesis de la epidermis que los cubre. Por eso una mácula o pápula marrón que forma un habón al frotarla, y solo dentro de sus límites, apunta a una mastocitosis cutánea y no a una lesión melanocítica.
◆Los patrones ordenaron una enfermedad nueva
El estudio español de 375 casos clasificó las lesiones cutáneas de la COVID-19 en cinco patrones morfológicos: maculopapuloso (47 %), urticariforme (19 %), seudoperniosis acral (19 %), vesiculoso (9 %) y livedo o necrosis (6 %), con gravedad creciente del acral al livedoide (Galván Casas et al., 2020).
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2019) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
Actualización DermRXEl eritema no se ve igual en todos los fototipos, y sobre imágenes se acierta menos en piel oscura
La obra ya advierte de que el tono del eritema se aprecia mejor en procesos agudos sobre piel clara. La infrarrepresentación de la piel oscura y su coste diagnóstico se han cuantificado: en tres revistas de dermatología de uso docente, solo entre el 4,1 % y el 8,3 % de las imágenes mostraban fototipos V–VI, y en un experimento con 389 dermatólogos y 459 médicos de atención primaria la exactitud diagnóstica sobre fotografías fue cuatro puntos porcentuales menor en piel oscura. Cuando el rojo no se distingue, conviene apoyarse en relieve, textura y distribución.
Fuente: Hereford B, et al. Pediatr Dermatol. 2021;38 Suppl 2:146-148. PMID: 34418149. Groh M, et al. Nat Med. 2024;30(2):573-583. PMID: 38317019.Actualización DermRXLa dermatoscopia ya tiene vocabulario propio para las dermatosis inflamatorias
El capítulo reserva el dermatoscopio sobre todo para las lesiones pigmentadas. Un consenso Delphi de la International Dermoscopy Society fijó cinco parámetros básicos para las dermatosis no neoplásicas —vasos, escamas, hallazgos foliculares, otras estructuras y pistas específicas— con 31 subítems. Un estudio retrospectivo posterior de la misma sociedad, con 653 pacientes de fototipos V y VI, identificó rasgos dermatoscópicos con significación estadística en dermatosis papuloescamosas, hiperpigmentadas e hipopigmentadas, granulomatosas, esclerosas e inflamatorias faciales. La dermatoscopia prolonga así la lectura morfológica con descriptores reglados.
Fuente: Errichetti E, et al. Br J Dermatol. 2020;182(2):454-467. PMID: 31077336. Errichetti E, et al. Eur J Dermatol. 2020;30(6):688-698. PMID: 33319764.Actualización DermRXLa púrpura retiforme ha pasado de descriptor a puerta de entrada de un algoritmo
La obra la incluye dentro del patrón purpúrico. Una revisión de 2020 la trata como morfología específica: aparece cuando los vasos que nutren la piel quedan comprometidos por daño de la pared u oclusión de la luz, y reconocerla en el paciente agudo orienta diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Otra revisión recuerda que los estados de hipercoagulabilidad se describen como el simulador que más veces lleva a diagnosticar por error un pioderma gangrenoso y que pedir pruebas de coagulación de forma indiscriminada puede dar resultados inexactos: la morfología debe guiar la petición.
Fuente: Georgesen C, et al. J Am Acad Dermatol. 2020;82(4):783-796. PMID: 31479689. Nusbaum KB, et al. J Am Acad Dermatol. 2021;85(2):301-310. PMID: 33852929.Actualización DermRXVarios nombres que usa el capítulo han cambiado
El exantema con mucositis inducido por Mycoplasma pneumoniae, que la obra sitúa entre los eritemas en diana, se engloba hoy en la erupción mucocutánea infecciosa reactiva (RIME), porque otros microorganismos producen el mismo cuadro: mucositis prominente con escasa afectación cutánea, que simula un síndrome de Stevens-Johnson y suele curar en una a tres semanas. En vasculitis, el anexo dermatológico al consenso de Chapel Hill normalizó términos como vasculitis por IgA, sistémica o limitada a la piel, frente a los epónimos que aún figuran en el capítulo.
Fuente: Ramien ML. Clin Exp Dermatol. 2021;46(3):420-429. PMID: 32918499. García-Rodríguez V, et al. Dermatol Pract Concept. 2025;15(3). PMID: 40790404. Sunderkötter CH, et al. Arthritis Rheumatol. 2018;70(2):171-184. PMID: 29136340.Actualización DermRXExploración completa en consulta no equivale a cribado poblacional
El capítulo defiende el examen de toda la superficie cutánea. La evidencia posterior obliga a distinguir escenarios. En 2023, el US Preventive Services Task Force concluyó que los datos son insuficientes para valorar el balance entre beneficios y riesgos de la exploración visual de cribado en adolescentes y adultos asintomáticos sin antecedentes de lesiones malignas o premalignas. En cambio, en pacientes ya remitidos a dermatología, una serie británica de 469 carcinomas epidermoides halló que el 6,8 % se detectó de forma incidental y que esos tumores tendían a estar en fase inicial.
Fuente: US Preventive Services Task Force. JAMA. 2023;329(15):1290-1295. PMID: 37071089. Ali Z, Todd PM. Clin Exp Dermatol. 2020;45(1):86-88. PMID: 31120587.Actualización DermRXEl diagnóstico de un vistazo tiene sesgos descritos y herramientas para corregirlos
La obra presenta el reconocimiento de patrones como una destreza que da la experiencia. La literatura reciente añade su reverso: los sesgos cognitivos, enmarcados en la teoría del proceso dual, pueden conducir a error diagnóstico, y se proponen contramedidas —funciones de forzado cognitivo, árboles rápidos y frugales, metacognición—. En paralelo, el apoyo de un sistema de aprendizaje profundo aumentó más de un 33 % la exactitud de especialistas y generalistas sobre imágenes, pero amplió la brecha entre tonos de piel en los generalistas.
Fuente: Ko CJ, et al. J Am Acad Dermatol. 2025;92(2):213-220. PMID: 38588821. Ko CJ, et al. J Am Acad Dermatol. 2025;92(2):223-230. PMID: 38588820. Groh M, et al. Nat Med. 2024;30(2):573-583. PMID: 38317019.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Capítulo 1, «Fundamentos de dermatología clínica: morfología y consideraciones clínicas especiales». En: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, Orringer JS, editores. Fitzpatrick’s Dermatology. 9.ª ed. Nueva York: McGraw-Hill Education; 2019. Consultado en su edición en español (Dermatología de Fitzpatrick, 9e).
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Hereford B, Kim Y, Zaenglein AL, Hollins LC. Photographic representation of skin tones in three dermatology journals. Pediatr Dermatol. 2021;38 Suppl 2:146-148. PMID: 34418149.
- Groh M, Badri O, Daneshjou R, et al. Deep learning-aided decision support for diagnosis of skin disease across skin tones. Nat Med. 2024;30(2):573-583. PMID: 38317019.
- Errichetti E, Zalaudek I, Kittler H, et al. Standardization of dermoscopic terminology and basic dermoscopic parameters to evaluate in general dermatology (non-neoplastic dermatoses): an expert consensus on behalf of the International Dermoscopy Society. Br J Dermatol. 2020;182(2):454-467. PMID: 31077336.
- Errichetti E, Ankad BS, Sonthalia S, et al. Dermoscopy in general dermatology (non-neoplastic dermatoses) of skin of colour: a comparative retrospective study by the International Dermoscopy Society. Eur J Dermatol. 2020;30(6):688-698. PMID: 33319764.
- Georgesen C, Fox LP, Harp J. Retiform purpura: A diagnostic approach. J Am Acad Dermatol. 2020;82(4):783-796. PMID: 31479689.
- Nusbaum KB, Korman AM, Tyler KH, et al. In vitro diagnostics for the medical dermatologist. Part II: Hypercoagulability tests. J Am Acad Dermatol. 2021;85(2):301-310. PMID: 33852929.
- Ramien ML. Reactive infectious mucocutaneous eruption: Mycoplasma pneumoniae-induced rash and mucositis and other parainfectious eruptions. Clin Exp Dermatol. 2021;46(3):420-429. PMID: 32918499.
- García-Rodríguez V, Iglesias-Sancho M, Martin-Poch A, et al. Reactive Infectious Mucocutaneous Eruption (RIME): Narrative Review and Proposed Management Algorithm. Dermatol Pract Concept. 2025;15(3). doi:10.5826/dpc.1503a5083. PMID: 40790404.
- Sunderkötter CH, Zelger B, Chen KR, et al. Nomenclature of Cutaneous Vasculitis: Dermatologic Addendum to the 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheumatol. 2018;70(2):171-184. PMID: 29136340.
- US Preventive Services Task Force; Mangione CM, Barry MJ, Nicholson WK, et al. Screening for Skin Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2023;329(15):1290-1295. PMID: 37071089.
- Ali Z, Todd PM. Total body skin examination increases squamous cell carcinoma detection: a retrospective cohort study. Clin Exp Dermatol. 2020;45(1):86-88. PMID: 31120587.
- Ko CJ, Gehlhausen JR, Cohen JM, Croskerry P. Cognitive bias in the patient encounter: Part I. Background and significance. J Am Acad Dermatol. 2025;92(2):213-220. PMID: 38588821.
- Ko CJ, Gehlhausen JR, Cohen JM, et al. Cognitive bias in the patient encounter: Part II. Debiasing using an adaptive toolbox. J Am Acad Dermatol. 2025;92(2):223-230. PMID: 38588820.
- Galván Casas C, Català A, Carretero Hernández G, et al. Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. Br J Dermatol. 2020;183(1):71-77. PMID: 32348545.