Vasculopatías oclusivas, livedo, púrpuras pigmentarias y eritromelalgia: de la púrpura retiforme al trombo y del trombo al tratamiento

Si una mujer de 38 años consulta por una livedo de anillos rotos en muslos y tronco que no cambia con la temperatura, y refiere episodios breves de pérdida de fuerza en una mano

Pediría anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anti-β2-glicoproteína I, IgG e IgM, y tomaría la presión arterial. Solicitaría resonancia cerebral y valoración por neurología pensando en un síndrome de Sneddon, con o sin anticuerpos.

Si un paciente de 72 años presenta dedos de los pies azules y livedo en ambas piernas diez días después de una coronariografía, con creatinina en ascenso

Sospecharía émbolos de colesterol: pediría hemograma en busca de eosinofilia, velocidad de sedimentación y función renal, y tomaría una biopsia profunda. No lo atribuiría a una vasculitis ni iniciaría corticoides a ciegas; lo comentaría con nefrología y cardiología.

Si una mujer de 45 años tiene cada verano úlceras pequeñas y muy dolorosas en ambos maléolos, con cicatrices blancas estrelladas, y la biopsia muestra trombos sin vasculitis

Diagnosticaría una vasculopatía livedoide y completaría el estudio de trombofilia y de anticuerpos antifosfolípido antes de elegir fármaco. Con anticuerpos negativos, propondría rivaroxabán o heparina de bajo peso molecular, explicando que es un uso fuera de ficha técnica; con un síndrome antifosfolípido, evitaría el anticoagulante oral directo.

Si una paciente que inició acenocumarol hace cuatro días por una trombosis venosa presenta una placa dolorosa y hemorrágica de borde violáceo en la mama

Suspendería el cumarínico y contactaría de inmediato con hematología para revertirlo y anticoagular con heparina. Pediría proteína C y S, sabiendo que el propio fármaco las reduce, y avisaría a cirugía ante la posibilidad de desbridamiento.

Si un niño con fiebre desarrolla en pocas horas equimosis extensas con ampollas hemorrágicas en piernas y nalgas

Lo trataría como una púrpura fulminante: aviso a cuidados intensivos, hemocultivos y antibiótico de amplio espectro sin esperar a la biopsia, y estudio de coagulación con proteína C y S. No demoraría el traslado por completar el diagnóstico dermatológico.

Si un varón de 60 años consulta por manchas ocres con puntos rojizos en ambas espinillas, estables desde hace meses y sin síntomas

Diagnosticaría una púrpura pigmentaria de tipo Schamberg por la clínica y no pediría estudio de coagulación. Explicaría que es benigna y crónica, y ofrecería emolientes, corticoide tópico si hubiera prurito y medias de compresión. Biopsiaría solo ante lesiones atípicas o progresivas.

Si una mujer de 50 años refiere pies rojos, calientes y ardientes por las noches, que alivia metiéndolos en agua fría

Pediría un hemograma antes de cualquier otra cosa: con trombocitosis derivaría a hematología y esperaría respuesta al ácido acetilsalicílico. Buscaría neuropatía de fibra fina y empezaría por evitar desencadenantes y por tratamiento tópico, desaconsejando la inmersión repetida en agua helada.