Enfermedad de Lyme y picadura de garrapata

Si hay una lesión eritematosa en expansión aparecida entre 3 y 30 días después de una exposición compatible, con diagnóstico clínico evidente

Trate. No pida serología y no espere. El consenso español dice expresamente que en el eritema migratorio precoz no es necesario confirmar la serología si el diagnóstico clínico es evidente. Doxiciclina 100 mg cada 12 horas de 10 a 14 días en el adulto sin contraindicación.

Si la lesión ya estaba presente en las primeras horas tras la picadura

Está fuera de la ventana de aparición del eritema migratorio, que va de 3 a 30 días. Replantee el diagnóstico antes de prescribir doxiciclina: la reacción local a la picadura no es borreliosis. Reevalúe en días si la lesión crece.

Si el paciente consulta por fatiga, dolor difuso o niebla mental y pide serología de Lyme

No la solicite como cribado. Sin manifestación objetiva ni epidemiología compatible, el valor predictivo positivo se desploma y se generan pacientes de Lyme iatrogénicos. La serología sin clínica no diagnostica: etiqueta, y la etiqueta es muy difícil de retirar después.

Si el laboratorio informa un EIA positivo sin Western blot

No es un diagnóstico. Nunca se informa ni se interpreta el primer paso solo. Exija la confirmación con Western blot, que es el segundo paso de la estrategia europea, preferible a la americana del péptido C6 por los polimorfismos antigénicos de nuestras genoespecies.

Si el primer paso es negativo pero la sospecha clínica es muy alta y el paciente está dentro de las primeras semanas

Un primer paso negativo cierra el algoritmo salvo en esta situación. Repita la serología a las 3 o 4 semanas. La ventana serológica es de 2 a 4 semanas y el CDC describe falsos negativos durante las primeras 4 a 6 semanas. Repetir no es lo mismo que retrasar el tratamiento de un eritema migratorio evidente.

Si la IgM es positiva y los síntomas llevan más de 30 días

Descártela. El CDC indica que los resultados positivos de IgM deben descartarse si la infección ha durado más de 30 días. El consenso español recomienda que la IgG es preferible a la IgM y que no se diagnostique sobre IgM aislada. Y una IgG positiva sin clínica significa contacto previo, no enfermedad.

Si el paciente trae impresos resultados de CD57, ELISPOT de interferón gamma, proliferación linfocitaria o microscopía de campo oscuro

Sepa nombrarlos y sepa por qué no valen: el consenso español los desaconseja expresamente, igual que la inmunofluorescencia indirecta como cribado inicial. No los repita, no los interprete y no trate en función de ellos. No están financiados ni deben solicitarse desde el sistema público.

Si un paciente ya tratado pide una serología de control para saber si está curado

No se pide. Los títulos permanecen elevados durante meses o años y no sirven para valorar curación. Y si el tratamiento fue precoz, el paciente puede no haber seroconvertido nunca. Pedirla solo genera ansiedad, consultas y antibióticos innecesarios.

Si es una embarazada con eritema migratorio

La doxiciclina está contraindicada en ficha técnica española en embarazo y lactancia, de forma taxativa. El consenso español recomienda expresamente ceftriaxona en la paciente embarazada. Es una elección más agresiva que la práctica internacional habitual con amoxicilina oral, cuya ficha técnica española recoge la enfermedad de Lyme sin contraindicarla en el embarazo: consénselo con infectología y obstetricia.

Si es un niño menor de 8 años

Tiene alternativas dentro de ficha técnica: amoxicilina de 25 a 50 mg/kg/día en tres dosis de 10 a 21 días, o cefuroxima axetilo 15 mg/kg cada 12 horas con máximo de 250 mg por toma durante 14 días, desde los 3 meses de edad. Si opta por doxiciclina, es uso off-label en España: documéntelo, explíquelo a la familia y tramítelo si su centro lo exige.

Si hay escara en cuero cabelludo con adenopatías cervicales dolorosas, en otoño o invierno y en el norte peninsular

Es DEBONEL, no Lyme, no foliculitis y no adenitis bacteriana. Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 14 días, o azitromicina 10 mg/kg/día o 500 mg al día durante 5 días en niños, embarazadas y alérgicas. Advierta desde la primera consulta de la alopecia residual, que aparece en más de un tercio y no la evita el antibiótico.

Si hay fiebre alta de inicio brusco con trombopenia, leucopenia y transaminasas elevadas tras picadura en dehesa o monte bajo del oeste peninsular entre junio y octubre

Piense en fiebre hemorrágica de Crimea-Congo. Aísle antes de confirmar, con precauciones de contacto y gotas y equipo de protección completo, avise el mismo día a Medicina Preventiva y Salud Pública, y no procese muestras en el laboratorio general: la confirmación es del Centro Nacional de Microbiología. La mayoría de los contagios nosocomiales ocurre antes de que se sospeche el diagnóstico.