Picaduras y mordeduras

Si las lesiones aparecen al despertar, en zonas descubiertas durante el sueño, y se disponen en fila o en zigzag

Es cimicosis mientras no se demuestre lo contrario. Pida al paciente que fotografíe las manchas fecales puntiformes negruzcas en colchón y ropa de cama: es el signo más sensible y el más fácil de documentar desde casa. Pregunte por estancia reciente en hotel, albergue, residencia o transporte de larga distancia y por convivientes con síntomas.

Si las pápulas están por debajo de la rodilla, tienen punctum central con halo equimótico y hay animal de compañía en casa

Piense en pulgas. En dermatoscopia se ve una mácula anular de aspecto equimótico con microerosión central en el punto de picadura. En el lactante que gatea o al que se coge en brazos, la distribución cambia a tronco y zonas de contacto. Trate al animal y el entorno, no solo al paciente.

Si cada habón individual dura menos de 24 horas y desaparece sin dejar huella

No es una picadura, es una urticaria. La urticaria no respeta patrones topográficos y es migratoria; la picadura dibuja la línea del calcetín, la costura de la ropa o el borde de la sábana. No investigue el domicilio y no biopsie.

Si la lesión individual dura más de 24 a 72 horas en el mismo sitio, escuece más que pica y deja púrpura residual o pigmentación ocre

Biopsie. No es urticaria y no es picadura: hay que descartar vasculitis urticarial o leucocitoclástica, sobre todo si hay fiebre, artralgias o afectación renal. La vasculitis local por picadura existe, pero si hay púrpura palpable fuera de las zonas picadas hay que estudiar vasculitis sistémica.

Si tras eliminar el artrópodo siguen apareciendo lesiones nuevas y se reactivan las antiguas durante semanas

Es prurigo por picadura, una hipersensibilidad retardada al antígeno salival, con lesiones en distintos estadios evolutivos y fenómeno de recall. No es infección, no es recidiva y no es fracaso de la desinsectación. No prescriba antibiótico: antihistamínico y corticoide tópico, y advierta de que puede durar semanas o meses.

Si confirma o sospecha cimicosis

Entregue informe escrito con cuatro puntos: diagnóstico de sospecha, indicación de inspección profesional del domicilio, medidas térmicas concretas de 60 grados durante 120 minutos y 20 grados bajo cero durante 2 horas, y advertencia de que las lesiones pueden persistir semanas tras la erradicación sin que eso signifique fracaso. Advierta también del impacto psicológico y de la carga económica.

Si el paciente llega con la garrapata adherida

Retírela usted en el acto con pinza fina, traccionando hacia arriba con presión constante y sin girar. Si el hipostoma queda retenido y no sale con facilidad, déjelo: se expulsa como un cuerpo extraño y no se desbrida de entrada. Anote fecha, localización y tiempo estimado de fijación. No mande analizar la garrapata: los resultados pueden ser engañosos.

Si la garrapata era compatible con Ixodes ricinus, la fijación fue de 36 horas o más, la retirada hace menos de 72 horas y ocurrió en la cornisa cantábrica, La Rioja, Navarra, norte de Castilla y León o Galicia

Puede plantear doxiciclina 200 mg en dosis única en el adulto, o 4,4 mg/kg en dosis única con máximo de 200 mg en el niño, informando de que es estrategia de la guía americana y no está recogida como tal en el consenso español. En cualquier otro escenario, no profilaxis y vigilancia clínica 30 días.

Si hay exposición a procesionaria y el paciente tiene el ojo rojo

Derivación oftalmológica el mismo día, siempre. La oftalmía nodosa es una urgencia: las setas pueden migrar intraocularmente y causar uveítis anterior, inflamación vítrea o glaucoma secundario, con necesidad de vitrectomía vía pars plana en casos persistentes. Y no descarte el diagnóstico porque el paciente niegue haber tocado la oruga.

Si tras picadura de abeja o avispa aparece en las primeras horas una tumefacción muy pruriginosa, aunque mida 20 centímetros y esté caliente

Es una reacción local extensa, no una celulitis, y no lleva antibiótico. Frío local, antiinflamatorio no esteroideo, antihistamínico H1 y corticoide tópico potente, o corticoide oral en pauta corta si es muy extensa. La celulitis verdadera tras picadura de himenóptero es rara y aparece pasadas 24 a 48 horas, con dolor y fiebre.

Si hay síntomas a distancia del punto de picadura, aunque sea solo urticaria generalizada

Es reacción sistémica: adrenalina intramuscular y derivación a alergología, incluida la forma leve. Prescriba dos autoinyectores, no uno, enséñelos en consulta con dispositivo de entrenamiento y entregue plan de acción escrito. La inmunoterapia con veneno es el único tratamiento que previene nuevas reacciones sistémicas y se indica en alergología.

Si la mordedura es de gato, humana o está en la mano

No la sutura de entrada: irrigación abundante a presión, exploración de la profundidad y drenaje. Amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 mg cada 8 horas durante 3 a 5 días en el adulto, iniciada en las primeras 8 a 12 horas. Compruebe el calendario antitetánico y ponga Td si han pasado más de 5 años, con inmunoglobulina si tiene menos de 3 dosis. En la mordedura humana valore además transmisión de VHB, VHC y VIH.