Micofenolato, ciclosporina, tacrolimus y everolimus: a quién prescribirlos, qué vigilar y qué interacciones no pasar por alto

Si un varón de 45 años con psoriasis eritrodérmica en brote necesita control en semanas y tiene la presión arterial controlada con un IECA

Consideraría ciclosporina como puente, tras medir creatinina dos veces, magnesio, potasio, ácido úrico, lípidos, orina y presión. Según la obra empezaría en 4–5 mg/kg/día por la urgencia, sin superar 5 mg/kg/día, con controles quincenales. Desde la primera visita planificaría el tratamiento de mantenimiento al que pasaría en pocos meses y retiraría cualquier fototerapia.

Si una paciente con ciclosporina por dermatitis atópica presenta en dos controles seguidos una creatinina un 30 % por encima de su basal

Reduciría la dosis y repetiría la analítica en una o dos semanas, revisando antes presión arterial, hidratación y fármacos añadidos, sobre todo AINE, antibióticos o inhibidores del CYP3A4. Si la creatinina siguiera elevada pese al ajuste, suspendería la ciclosporina y aceleraría el cambio a otro sistémico. No la mantendría esperando que se normalizara sola.

Si un paciente estable con ciclosporina acude con una onicomicosis y otro médico le ha propuesto itraconazol, o una neumonía tratada con claritromicina

Evitaría ambos si existe alternativa, porque elevan los niveles de ciclosporina y su toxicidad renal y neurológica. Si fueran imprescindibles, adelantaría la analítica y la toma de presión. Recordaría además que la terbinafina actúa en sentido contrario y puede restar eficacia, y le pediría que no tomara pomelo ni hipérico durante el tratamiento.

Si una mujer de 32 años con dermatomiositis va a empezar micofenolato y desea quedarse embarazada en un plazo de un año

Le explicaría que el micofenolato causa abortos y malformaciones y que exige anticoncepción eficaz, mantenida 6–8 semanas tras suspenderlo; también que puede reducir los niveles de algunos anticonceptivos orales. Pediría prueba de embarazo, actualizaría vacunas antes de empezar y pactaría con reumatología el paso a un fármaco compatible con la gestación antes de buscarla.

Si los padres de un niño de 4 años con eccema palpebral rechazan el tacrolimus porque han leído que da cáncer

Explicaría que la absorción es mínima y que los estudios grandes muestran, como mucho, un pequeño aumento relativo de linfoma con riesgo absoluto muy bajo, sin exceso de cáncer cutáneo; un registro pediátrico de diez años no encontró más cánceres de los esperados. Propondría la concentración pediátrica en capa fina, retirada al controlar y pauta proactiva después.

Si un trasplantado renal con tacrolimus y micofenolato acumula varios carcinomas epidermoides cutáneos al año

Trataría cada tumor, intensificaría fotoprotección y revisiones y comunicaría a nefrología la carga tumoral por escrito, proponiendo valorar la reducción de la calcineurina con introducción de un inhibidor de mTOR. Le advertiría de estomatitis, peor cicatrización tras las extirpaciones y de que una tos persistente obliga a consultar. La decisión final de cambiar la inmunosupresión correspondería al equipo de trasplante.