Enfermedades inmunológicas de la piel: qué eslabón manda en cada una y qué fármaco dirigido lo ha demostrado
Sobre el capítulo 13, «Principios básicos de las enfermedades inmunológicas de la piel: fisiopatología de las dermatosis inmunológicas e inflamatorias» (Nagao y Udey) · Dermatología de Fitzpatrick, 9.ª ed., 2019
Dermatitis de contacto, toxicodermias graves, dermatitis atópica, psoriasis, alopecia areata, pénfigo y penfigoide comparten una lógica: una respuesta inmunitaria mal dirigida o excesiva cuyo eslabón dominante se ha identificado, casi siempre, porque un fármaco selectivo lo bloqueó y el paciente mejoró. Esta lectura ordena cada enfermedad por ese eslabón —hapteno, HLA, citocina, linfocito citotóxico o autoanticuerpo— y por la decisión clínica que de él se deriva, con actualización a octubre de 2026.
Obra de referencia: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, Orringer JS (eds.), Fitzpatrick’s Dermatology, 9.ª ed. (McGraw-Hill Education, 2019). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 22 min de lectura.
En 20 segundos
- La dermatitis alérgica de contacto exige dos señales: un hapteno que se une a proteínas propias y una alarma innata (receptores tipo Toll e inflamasoma) que activa a las células dendríticas. Sin esa inflamación inicial la sensibilización es deficiente, al menos en los modelos murinos.
- Los linfocitos T de memoria residentes CD8+ quedan sembrados en la piel, también lejos del punto de contacto. Explican la recaída rápida años después, la extensión a distancia del eccema de contacto y la recurrencia en el mismo sitio del exantema fijo medicamentoso.
- En las toxicodermias graves el riesgo depende del par fármaco–alelo HLA de clase I y de la ascendencia del paciente. En el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica el efector es el linfocito T CD8+ citotóxico; en el DRESS dominan la desregulación inmunitaria y la reactivación de herpesvirus.
- La dermatitis atópica es un círculo entre barrera defectuosa, disbiosis por Staphylococcus aureus e inflamación de tipo 2. Que bloquear IL-4Rα funcione y que el anti-IgE apenas lo haga indica que la IgE no es el motor del eccema.
- La psoriasis se sostiene sobre el eje IL-23/IL-17, amplificado por TNF-α. La eficacia de bloqueos cada vez más selectivos (p40, IL-17A, p19) es la mejor prueba del mecanismo, y el peso genético del MHC de clase I apunta a linfocitos T CD8+ autorreactivos.
- En la alopecia areata, linfocitos T CD8+ NKG2D+ e interferón γ atacan el bulbo en anagén y respetan la protuberancia folicular: por eso no cicatriza y por eso los inhibidores de JAK pueden repoblar incluso formas totales.
- En el pénfigo basta el autoanticuerpo contra la desmogleína para separar queratinocitos; en el penfigoide ampolloso, el anticuerpo contra el colágeno XVII actúa sobre todo a través del complemento y los granulocitos. Deplecionar linfocitos B con rituximab ataca la fuente del anticuerpo.
Claves de la lectura
El hapteno solo sensibiliza si además enciende la inmunidad innata
Los alérgenos de contacto son moléculas pequeñas que se vuelven antigénicas al unirse a proteínas cutáneas, pero eso no basta. El urushiol provoca liberación de ATP, especies reactivas de oxígeno y fragmentos de ácido hialurónico que activan el inflamasoma; el níquel se une directamente al TLR4 humano; el cromo usa ambas vías. El resultado común es IL-1β e IL-18 maduras y un entorno que activa a las células dendríticas y las envía al ganglio linfático. En ratones sin componentes del inflamasoma, sin MyD88 o sin TLR2 y TLR4, la hipersensibilidad de contacto queda mermada. Es un argumento biológico de que el contexto irritativo favorece la sensibilización.
La memoria residente explica el dónde y el cuándo de las recaídas
Tras la sensibilización, un mismo clon de linfocitos T genera dos poblaciones: memoria central, que recircula y da respuestas diferidas, y memoria residente, que permanece en la piel y responde con rapidez. Las células residentes CD8+ no se limitan a la zona expuesta, sino que se reparten por toda la superficie corporal. Así se entiende que un eccema de contacto reaparezca tras años sin exposición y afecte a localizaciones no tocadas por el alérgeno, y que el exantema fijo medicamentoso brote siempre en las mismas placas, donde persisten linfocitos CD8+ mucho después de la curación clínica.
En las toxicodermias graves, el HLA de clase I delata al linfocito CD8+
Las asociaciones más fuertes son específicas de fármaco y, a menudo, de población: HLA-B*15:02 con carbamazepina en población han, HLA-B*13:01 con el síndrome de hipersensibilidad a dapsona en asiáticos y HLA-B*58:01 con alopurinol, descrita en han y confirmada después en europeos. Que el riesgo resida en la clase I encaja con el efector: linfocitos T CD8+ citotóxicos alineados en la unión dermoepidérmica que inducen apoptosis de queratinocitos. Para explicar cómo una molécula pequeña activa al linfocito se proponen cuatro modelos: hapteno clásico (penicilinas), péptido alterado (abacavir en el surco de HLA-B*57:01), interacción farmacológica directa con los receptores inmunitarios y alteración del repertorio del receptor del linfocito T.
La dermatitis atópica es un círculo: barrera, estafilococo y citocinas de tipo 2
Las variantes de pérdida de función de FLG demostraron que un defecto estructural de la epidermis predispone a la enfermedad, y los estudios de asociación añadieron genes inmunitarios (IL2, IL6R, IL7R, IL18R1). Sobre ese terreno, S. aureus pasa de comensal ocasional a dominar el microbioma durante los brotes. Inflamación y disbiosis se alimentan mutuamente: los corticoides tópicos revierten la segunda sin necesidad de antibiótico. El bloqueo de IL-4Rα corta el círculo en las citocinas de tipo 2; el anti-IgE, eficaz en asma y urticaria, apenas modifica el eccema, lo que desplaza a la IgE del centro del mecanismo.
Psoriasis: cada biológico más selectivo afinó el mapa del mecanismo
La ciclosporina y los agentes que deplecionaban linfocitos situaron el problema en el linfocito T y no en el queratinocito. El anti-TNF funcionó antes de saberse por qué; después se entendió que las células dendríticas dérmicas producen TNF-α e IL-23, que la IL-23 sostiene a los linfocitos Th17 y que la IL-17 hace al queratinocito fabricar péptidos antimicrobianos y atraer neutrófilos, con el TNF-α como potenciador. Ustekinumab bloquea p40 y no distingue IL-12 de IL-23; los anti-IL-17A y los anti-p19 resolvieron la ambigüedad. Queda por aclarar qué célula aporta la IL-17: linfocitos T convencionales o células linfoides innatas de tipo 3.
Alopecia areata: ataque citotóxico al bulbo que deja intacta la reserva
El infiltrado rodea el bulbo en anagén, no la protuberancia donde residen las células madre; el folículo entra en catagén de forma prematura, pero no se destruye. El modelo murino C3H/HeJ y la genética humana coinciden en los actores: linfocitos T CD8+ NKG2D+, interferón γ, IL-2 e IL-15, con HLA-DR como principal locus de susceptibilidad y genes reguladores como CTLA4, ICOS e IL2RA. Esas citocinas señalizan por la vía JAK-STAT. El transcriptoma de las formas total y universal es más anómalo que el de las placas: la enfermedad sigue activa, no agotada, y por eso sigue siendo tratable.
Ampollosas autoinmunes: mismo síntoma, dos mecánicas de daño distintas
En el pénfigo, la IgG de pacientes transferida a ratones reproduce las ampollas sin ayuda del complemento: el anticuerpo contra los dominios aminoterminales de la desmogleína 3 desencadena por sí mismo la acantólisis, probablemente mediante señalización en el queratinocito. En el penfigoide ampolloso, los modelos murinos clásicos indican que el anticuerpo frente al dominio NC16A del colágeno XVII no basta: se requiere fijación de complemento en la membrana basal y llegada de neutrófilos, y los fragmentos Fab aislados no producen enfermedad, aunque otros modelos describen daño independiente del complemento. La eosinofilia y los autoanticuerpos IgE de parte de los pacientes añaden un componente de tipo 2 ausente en el pénfigo.
Mecanismo por mecanismo: qué falla, qué enfermedad produce y dónde actúa el tratamiento
El orden va del antígeno externo al autoantígeno: primero haptenos y fármacos, después barrera y citocinas, y por último linfocitos citotóxicos y autoanticuerpos.
Antígenos que vienen de fuera: haptenos y fármacos
Hapteno de contacto
Molécula pequeña unida a proteína propia- Mecanismo
- Atraviesa el estrato córneo, se une a proteínas endógenas y forma el antígeno completo; en paralelo activa receptores tipo Toll e inflamasoma.
- Efector
- Linfocitos T CD8+, con ayuda de los CD4+ para una respuesta óptima; los linfocitos T reguladores atenúan y terminan la reacción.
- Clínica
- Aguda tras la reexposición a sensibilizantes como el urushiol; crónica y laboral con dosis bajas y prolongadas de níquel o cromo.
Níquel y TLR4
Unión directa al TLR4 humano- Mecanismo
- El ion Ni²⁺ se une al TLR4 humano, no al murino, e induce interferones, IL-1β e IL-18.
- Modelo
- El ratón convencional no se sensibiliza al níquel; sí lo hace el que expresa TLR4 humano en lugar del propio.
- Genética
- Un estudio de asociación coreano en alergia al níquel señaló variantes en NTN4 y PELI1, esta última implicada en la señalización de TLR4; falta validación funcional.
Células de Langerhans y dendríticas dérmicas
Presentan el hapteno en el ganglio- Papel
- Las células de Langerhans no son imprescindibles: su ausencia constitutiva aumenta la hipersensibilidad de contacto en el ratón y su depleción transitoria apenas la modifica.
- Compensación
- El hapteno alcanza la dermis con facilidad; las células dendríticas dérmicas también lo captan y pueden suplir a las de Langerhans.
- Excepción
- El urushiol se une a CD1a, molécula propia de las células de Langerhans, y así estimula linfocitos T productores de citocinas.
Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica
Linfocitos CD8+ citotóxicos en la interfase- Lesión
- Dermatitis de interfase con apoptosis de queratinocitos, patrón compartido con el eritema multiforme.
- Riesgo
- Alelos HLA de clase I ligados a un fármaco concreto y, a menudo, a una población: HLA-B*15:02 y carbamazepina en población han; HLA-B*58:01 y alopurinol, también en europeos.
- Efector molecular
- Los linfocitos reactivos a carbamazepina proliferan y liberan granulisina; comparten un clonotipo de receptor cuyo bloqueo con anticuerpo impide su activación.
DRESS (síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos)
Exantema, eosinofilia y reactivación vírica- Clínica
- Exantema morbiliforme confluente, adenopatías, linfocitos atípicos y eosinofilia, cuyo papel patogénico no está aclarado.
- Mecanismo
- Expansión inicial de linfocitos T reguladores con inmunodepresión funcional, reactivación de herpesvirus humanos 6 y 7, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus, y linfocitos CD8+ antivirales que dañan órganos como el hígado.
- Secuelas
- Tiroiditis de Hashimoto, lupus eritematoso sistémico o diabetes de tipo 1 tras la fase aguda, signo de quiebra de la tolerancia periférica.
Barrera, microbiota e inflamación de tipo 2
Filagrina
Gen FLG · proteína estructural epidérmica- Hallazgo
- Las variantes de pérdida de función son la prueba más sólida de que un defecto estructural de la epidermis contribuye a la dermatitis atópica.
- Otros genes
- IL2, IL6R, IL7R e IL18R1; los loci difieren en parte entre poblaciones, igual que el fenotipo clínico.
- Monogénicos
- SPINK5 (síndrome de Netherton): proteólisis sin freno del estrato córneo. STAT3 (síndrome de hiper-IgE): respuesta Th17 deficiente e infección por S. aureus.
Staphylococcus aureus
Disbiosis que acompaña al brote- Dato
- Comensal en el 20–30 % de las personas sin dermatitis atópica; en los pacientes es más frecuente y abundante incluso en remisión, y predomina durante los brotes.
- Modelo
- En ratones con disbiosis espontánea, S. aureus aplicado sobre la piel produce eccema; una especie de Corynebacterium no, pero potencia la respuesta Th2 y la IgE.
- Tratamiento
- Los baños con lejía diluida se emplean para modificar el microbioma, con un mecanismo poco definido; el corticoide tópico revierte la disbiosis sin antibiótico.
IL-4, IL-13 e IL-4Rα
Diana de dupilumab- Fuente
- Los linfocitos Th2 son la principal fuente de IL-4; en el ratón, las células linfoides innatas lo son de IL-13. Su contribución en humanos estaba por definir.
- Fármaco
- Dupilumab se une a IL-4Rα y bloquea la señal de ambas citocinas; su eficacia en fase 3 confirmó el peso del eje.
- Marcadores
- IgE y CCL17 (TARC) séricas elevadas reflejan la polarización de tipo 2, aunque también participan respuestas Th1, Th17 y Th22.
Eje IL-23/IL-17 y ataque citotóxico al folículo
IL-23
Heterodímero p19 + p40- Origen y función
- La producen las células dendríticas dérmicas, junto con TNF-α, y es necesaria para el desarrollo de los linfocitos Th17.
- Fármacos
- Ustekinumab bloquea p40, compartida con la IL-12 promotora de Th1; guselkumab y otros anti-p19 son selectivos de IL-23.
IL-17
Citocina efectora sobre el queratinocito- Función
- Induce en el queratinocito péptidos antimicrobianos, como las defensinas, y mediadores de una inflamación rica en neutrófilos; el TNF-α potencia su efecto.
- Fármacos
- Secukinumab e ixekizumab neutralizan IL-17A, con inicio rápido y respuestas completas o casi completas frecuentes.
- Incógnita
- Su fuente celular: linfocitos T αβ convencionales o células linfoides innatas de tipo 3, que no reconocen antígeno ni necesitan proliferar para actuar.
Genética y autoantígenos de la psoriasis
MHC de clase I, LL37 y ADAMTSL5- Loci
- El mayor riesgo reside en el MHC de clase I; siguen ERAP1 y genes de la inmunidad innata y del eje IL-23/IL-17, entre ellos IL23R. Mutaciones causales raras en un solo gen: CARD14 e IL36RN.
- Autoantígenos
- LL37, péptido antimicrobiano del queratinocito, activa linfocitos CD4+ y CD8+ cuya frecuencia en sangre se correlaciona con la gravedad; ADAMTSL5, de origen melanocítico, es reconocido por CD8+ productores de IL-17.
- Adyuvante
- Los complejos de LL37 con ADN propio son potentes inductores de interferones de tipo I.
Bulbo en anagén y privilegio inmunitario
Diana folicular de la alopecia areata- Fisiología
- El folículo normal expresa poco MHC de clase I y II y produce localmente citocinas inmunosupresoras, quizá también neuropéptidos.
- Fallo
- Perdido el privilegio, linfocitos CD8+ NKG2D+ e interferón γ inducen distrofia del folículo y catagén prematuro; en el ratón, los CD4+ CD25− potencian el daño y los reguladores CD4+ CD25+ lo previenen.
- Pronóstico
- La protuberancia queda respetada, de modo que la repoblación completa es posible.
Vía JAK-STAT
Señal común de varias citocinas- Fundamento
- Las citocinas que sostienen a los linfocitos CD8+ en la alopecia areata (interferón γ, IL-2, IL-15) y las de tipo 2 en la dermatitis atópica señalizan a través de cinasas JAK.
- Preclínica
- La obra recogía que en el ratón C3H/HeJ eran activos los inhibidores selectivos de JAK1 y no los de JAK3; trabajos murinos posteriores y la eficacia clínica de ritlecitinib no lo confirman.
- Clínica 2019
- Fase II con tofacitinib y ruxolitinib orales en alopecia areata; tofacitinib tópico mejoró el EASI en un ensayo de fase IIa en dermatitis atópica.
Autoanticuerpos contra la adhesión
Desmogleína 3
Desmosoma · epidermis profunda y mucosa- Enfermedad
- Autoantígeno inicial del pénfigo vulgar; al ser la desmogleína de la mucosa oral y esofágica, las erosiones mucosas son la norma.
- Epítopo
- Los anticuerpos patógenos reconocen los dominios extracelulares 1 y 2, en el extremo aminoterminal.
- Modelo
- Esplenocitos de ratones sin Dsg3 inmunizados con la proteína transfieren la enfermedad; la producción del anticuerpo depende de linfocitos T CD4+.
Desmogleína 1
Desmosoma · epidermis superficial- Enfermedad
- Autoantígeno del pénfigo foliáceo: ampollas frágiles y erosiones superficiales, limitadas a la piel y sin afectación mucosa.
- Secuencia
- En el pénfigo vulgar, los anticuerpos anti-Dsg1 suelen aparecer después de los anti-Dsg3, y con ellos las lesiones cutáneas.
- Variantes
- En el pénfigo IgA, la diana puede ser la desmocolina 1, Dsg1 o Dsg3.
Colágeno XVII (BP180)
Hemidesmosoma · dominio NC16A- Enfermedad
- Autoantígeno principal del penfigoide ampolloso y del penfigoide gestacional, de perfil serológico idéntico.
- Daño
- Depósito casi constante de C3 en la membrana basal; en el modelo murino clásico, sin complemento no hay ampolla. Los neutrófilos, quizá mediante metaloproteinasas, completan la separación.
- BP230
- Proteína intracelular de la familia de las plaquinas; sus anticuerpos son frecuentes, pero de valor patogénico incierto.
Linfocito B CD20+
Fuente del autoanticuerpo · diana de rituximab- Fármaco
- Rituximab depleciona linfocitos B normales y autorreactivos y permite remisiones prolongadas; mostró eficacia y seguridad en primera línea junto a un ciclo corto de corticoide.
- Tolerancia
- La asociación de pénfigo con timoma sugiere fallo de la tolerancia central; la de penfigoide gestacional con enfermedad tiroidea autoinmune, desregulación inmunitaria durante el embarazo.
- Horizonte 2019
- Linfocitos T con receptor quimérico de autoanticuerpo que exhiben Dsg3 y eliminan solo los linfocitos B anti-Dsg3.
Contrastes que resuelven la duda
Cuatro parejas que se confunden en la cabecera y se separan por el mecanismo.
Sensibilización frente a provocación en la dermatitis de contacto
- Sensibilización
- Primeros contactos, sin eccema visible: alarma innata, migración de células dendríticas al ganglio y expansión de linfocitos T específicos.
- Provocación
- Reexposición: los linfocitos T de memoria desencadenan el eccema; pronto si actúan los residentes, de forma diferida si deben acudir los de memoria central.
- Implicación
- Haber tolerado un producto al principio no lo excluye como responsable.
SSJ/NET frente a DRESS
- Efector
- SSJ/NET: citotoxicidad CD8+ directa sobre el queratinocito. DRESS: citotoxicidad menos prominente, activación linfocitaria sistémica y reactivación de herpesvirus.
- Clínica
- SSJ/NET: necrosis y despegamiento epidérmico. DRESS: exantema morbiliforme, adenopatías, eosinofilia y afectación visceral, en especial hepática.
- Después
- SSJ/NET: quedan secuelas mucocutáneas y oculares, y el peligro inmunológico es la reexposición al fármaco. DRESS: además, enfermedades autoinmunes que debutan tras la resolución del cuadro agudo.
Dermatitis atópica frente a psoriasis
- Eje
- Atópica: tipo 2 (IL-4, IL-13) con aportes Th22, Th17 y Th1. Psoriasis: IL-23/IL-17 con TNF-α; el modelo Th1 clásico quedó superado.
- Genética
- Loci de susceptibilidad en gran parte no compartidos: barrera (FLG) en la atópica, MHC de clase I en la psoriasis.
- Dianas
- Atópica: IL-4Rα. Psoriasis: TNF-α, p40, IL-17A y p19.
Pénfigo frente a penfigoide ampolloso
- Diana
- Pénfigo: desmogleínas del desmosoma. Penfigoide: colágeno XVII y BP230 del hemidesmosoma.
- Ampolla
- Pénfigo: flácida, con erosiones. Penfigoide: tensa, a menudo precedida de lesiones urticariformes; las mucosas se afectan mucho menos.
- Complemento
- Pénfigo: prescindible. Penfigoide: vía principal de daño en los modelos clásicos, con C3 casi constante en la membrana basal.
- Transferencia
- La IgG de pénfigo reproduce la enfermedad en el ratón; la de penfigoide, solo si el ratón expresa colágeno XVII humano.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y literatura vigentes. No proceden de la obra ni sustituyen al juicio clínico.
Si una peluquera con eccema de manos por un alérgeno ya identificado, que evita desde hace meses, presenta un brote rápido también en antebrazos y párpados tras un único descuido
Le explicaría que la piel conserva linfocitos T de memoria residentes repartidos por toda la superficie, capaces de responder pronto y lejos del punto de contacto, y que esa memoria persiste durante años. Revisaría fuentes ocultas del alérgeno antes de ampliar las pruebas epicutáneas, trataría el brote con corticoide tópico e insistiría en que la evitación estricta es lo único que modifica el curso.
Si un paciente que superó hace tres meses un DRESS por alopurinol acude a revisión asintomático y con la piel normal
No lo daría de alta todavía. Pediría hormonas tiroideas con anticuerpos antitiroideos y glucemia y, si hubiera síntomas, autoanticuerpos de lupus, porque tras el DRESS pueden aparecer tiroiditis de Hashimoto, diabetes de tipo 1 o lupus eritematoso sistémico. Dejaría constancia escrita de la contraindicación del fármaco y le explicaría que la regulación inmunitaria queda alterada mucho más allá del exantema.
Si los padres de un niño con dermatitis atópica grave, IgE total muy elevada y cultivos repetidos con S. aureus preguntan por un tratamiento «contra la IgE» y por antibióticos de mantenimiento
Les explicaría que la IgE alta es un marcador de la inflamación de tipo 2 más que su causa, y que el estafilococo prolifera porque la piel está inflamada: controlar el eccema con corticoide tópico reduce la colonización sin antibiótico. Reservaría el antibiótico para la infección clínica y, si procediera tratamiento sistémico, orientaría la elección hacia el bloqueo de IL-4 e IL-13 antes que hacia el anti-IgE.
Si una mujer de 45 años consulta por erosiones orales dolorosas de cuatro meses de evolución, sin lesiones cutáneas, tratadas sin éxito como aftas
Sospecharía un pénfigo vulgar en fase mucosa, cuando solo hay anticuerpos frente a la desmogleína 3. Tomaría biopsia para histología y otra perilesional para inmunofluorescencia directa y pediría ELISA de anti-Dsg3 y anti-Dsg1. Le advertiría de que la piel puede afectarse si aparecen anticuerpos anti-Dsg1 y, confirmado el diagnóstico y según la gravedad, plantearía rituximab con un ciclo corto de corticoide en lugar de una corticoterapia prolongada.
Si un varón de 30 años con alopecia areata universal de seis años de evolución da por hecho que sus folículos «ya están muertos»
Le aclararía que el infiltrado respeta la protuberancia folicular y que la piel de las formas totales y universales muestra una firma transcripcional más alterada que la de las placas: la enfermedad sigue activa. Cuantificaría la extensión con la escala SALT, descartaría enfermedad tiroidea asociada y valoraría un inhibidor de JAK oral tras el cribado previo habitual, advirtiendo de que el objetivo es repoblar y de que la respuesta no está garantizada.
Si un paciente con psoriasis en placas conocida ingresa con fiebre, eritema extenso y brotes de pústulas estériles, y refiere un familiar con cuadros similares
Pensaría en una psoriasis pustulosa generalizada, variante con arquitectura genética distinta de la psoriasis en placas y, en una minoría de casos, mutaciones de IL36RN o CARD14. Descartaría infección y pustulosis exantemática generalizada aguda por fármacos, comentaría el estudio genético ante la agregación familiar y consideraría el bloqueo del receptor de IL-36, con mejor fundamento que extrapolar la pauta de la psoriasis en placas.
Perlas de examen y de consulta
◆p40 no es p19
p40 es la subunidad que comparten IL-12 e IL-23; p19 es exclusiva de IL-23. Ustekinumab (anti-p40) actúa sobre ambas citocinas; guselkumab (anti-p19), solo sobre la que sostiene a los linfocitos Th17. La eficacia de los anti-p19 indica que no hacía falta bloquear la IL-12.
◆El níquel sensibiliza al ser humano, no al ratón
El Ni²⁺ activa el TLR4 humano por unión directa, pero no el murino. Por eso uno de los alérgenos de contacto más comunes no es un buen sensibilizante en el ratón de laboratorio y los modelos recurren a haptenos experimentales.
◆Clase I en psoriasis, clase II en alopecia areata
El locus de mayor riesgo de la psoriasis está en el MHC de clase I, lo que apunta a linfocitos CD8+ pese al protagonismo atribuido a los Th17. En la alopecia areata, cuyo efector es CD8+, el locus dominante es HLA-DR, de clase II.
◆La eosinofilia nombra al DRESS, pero no lo explica
El eosinófilo es el dato analítico distintivo, pero su papel patogénico es incierto. Adenopatías, linfocitos atípicos, reactivación de herpesvirus y autoinmunidad posterior señalan al linfocito T y a la pérdida de regulación como núcleo del cuadro.
◆El anti-TNF llegó a la psoriasis desde el intestino
Infliximab se ensayó primero en la enfermedad inflamatoria intestinal; la mejoría de las placas en pacientes con psoriasis concomitante motivó los ensayos dermatológicos. El mecanismo se entendió después: el TNF-α potencia la acción de la IL-17 sobre el queratinocito.
◆Toxicodermia precoz sin sensibilización previa
Si el fármaco se une de forma directa y no covalente al HLA o al receptor del linfocito T, activa linfocitos preexistentes sin procesamiento antigénico. Es la explicación propuesta para las reacciones que aparecen a las horas o pocos días de la primera exposición.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2019) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
Actualización DermRXAlopecia areata: los inhibidores de JAK pasaron de la fase II a la práctica
La obra citaba estudios de fase II y, por datos murinos, daba por inactivos los inhibidores de JAK3. Dos ensayos de fase 3 con baricitinib (JAK1/2) en adultos con SALT ≥ 50 lograron SALT ≤ 20 a las 36 semanas en el 35,9–38,8 % con 4 mg frente al 3,3–6,2 % con placebo. Ritlecitinib (JAK3 y cinasas TEC) lo alcanzó a las 24 semanas en el 23 % con 50 mg frente al 2 %, desde los 12 años. Según el consenso europeo, SALT ≥ 20 es indicación habitual de tratamiento sistémico y ambos están autorizados por la EMA en formas graves; según el consenso español de la AEDV (2026), los inhibidores de JAK están autorizados y financiados en España para la forma extensa tras fracaso del corticoide sistémico.
Fuente: King B, et al. N Engl J Med. 2022;386(18):1687-1699. PMID: 35334197. King B, et al. Lancet. 2023;401(10387):1518-1529. PMID: 37062298. Rudnicka L, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024;38(4):687-694. PMID: 38169088. Saceda-Corralo D, et al. Actas Dermosifiliogr. 2026;117(6):104609. PMID: 41812910.Actualización DermRXPsoriasis: IL-17F e IL-36 se suman al eje terapéutico
En 2019 las dianas eran TNF-α, p40, IL-17A y p19, e IL36RN figuraba solo como gen de casos raros. Bimekizumab, que neutraliza IL-17A e IL-17F, superó a secukinumab en un ensayo comparativo directo: PASI 100 en la semana 16 en el 61,7 % frente al 48,9 %, con más candidiasis oral (19,3 % frente a 3,0 %), coherente con la función antimicrobiana de la IL-17. En el brote de psoriasis pustulosa generalizada, en un ensayo de fase 2, una dosis intravenosa de spesolimab, anticuerpo contra el receptor de IL-36, dejó sin pústulas visibles a la semana al 54 % frente al 6 % con placebo, con infecciones y alguna reacción medicamentosa sistémica.
Fuente: Reich K, et al. N Engl J Med. 2021;385(2):142-152. PMID: 33891380. Bachelez H, et al. N Engl J Med. 2021;385(26):2431-2440. PMID: 34936739.Actualización DermRXDermatitis atópica: más dianas que IL-4Rα y un fármaco dirigido al prurito
La obra disponía de dupilumab y de datos preliminares con tofacitinib tópico, y señalaba el prurito como necesidad no cubierta. La guía europea EuroGuiDerm, en su actualización viva de 2025, incluye como opciones sistémicas cuatro biológicos (dupilumab, tralokinumab, lebrikizumab y nemolizumab) y tres inhibidores de JAK (abrocitinib, baricitinib y upadacitinib), junto a los inmunosupresores convencionales. Nemolizumab antagoniza la subunidad α del receptor de IL-31: en dos ensayos de fase 3, añadido a tratamiento tópico, mejoró el prurito desde la primera semana y alcanzó EASI-75 en el 42–44 % frente al 29–30 % con placebo.
Fuente: Wollenberg A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025;39(9):1537-1566. PMID: 40317496. Silverberg JI, et al. Lancet. 2024;404(10451):445-460. PMID: 39067461.Actualización DermRXAnti-IgE en la dermatitis atópica: efecto modesto, no nulo
El capítulo apoyaba en un fracaso clínico de omalizumab la idea de que la IgE no dirige el eccema. Un ensayo aleatorizado posterior en 62 pacientes de 4 a 19 años con dermatitis atópica grave e IgE muy elevada mostró, tras 24 semanas, una diferencia de −6,9 puntos en el SCORAD objetivo a favor de omalizumab, con mejor calidad de vida y menor uso de corticoide tópico potente. La diferencia es significativa, pero de magnitud limitada (IC 95 %: −12,2 a −1,5) y procede de un único centro: matiza la afirmación de 2019 sin devolver a la IgE al centro del mecanismo.
Fuente: Chan S, et al. JAMA Pediatr. 2020;174(1):29-37. PMID: 31764962.Actualización DermRXAmpollosas: rituximab consolidado y un biológico de tipo 2 para el penfigoide
La obra presentaba el rituximab en primera línea como novedad. La actualización de la guía S2k promovida por la EADV (2020) parte ya de su aprobación como primera línea del pénfigo vulgar moderado y grave en Europa y Estados Unidos. En el penfigoide ampolloso, el componente de tipo 2 que el capítulo apuntaba (eosinófilos, IgE) se ha convertido en diana: una revisión de 2026 destaca la aprobación por la FDA de dupilumab en formas moderadas y graves y recuerda, a la vez, el fracaso de otros ensayos aleatorizados recientes en pénfigo y penfigoide.
Fuente: Joly P, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):1900-1913. PMID: 32830877. Kasperkiewicz M, et al. Drugs. 2026;86(4):485-506. PMID: 41729378.Actualización DermRXToxicodermias graves: riesgo HLA también en europeos y JAK-STAT como posible diana
El capítulo consideraba no demostrada la predisposición genética fuera de Asia. En personas de ascendencia norteuropea, HLA-A*31:01 (prevalencia del 2–5 %) se asocia a hipersensibilidad a carbamazepina en todo su espectro, del exantema maculopapular al SSJ/NET, y eleva el riesgo del 5,0 % al 26,0 %. En la necrólisis epidérmica tóxica, la proteómica espacial de biopsias identificó firmas de interferón de tipo I y II con activación de STAT1; los inhibidores de JAK atenuaron la enfermedad en modelos murinos y se asociaron a reepitelización rápida en siete pacientes. Para el DRESS existe desde 2020 una guía española multidisciplinar con algoritmos de fase aguda y de recuperación.
Fuente: McCormack M, et al. N Engl J Med. 2011;364(12):1134-1143. PMID: 21428769. Nordmann TM, et al. Nature. 2024;635(8040):1001-1009. PMID: 39415009. Cabañas R, et al. J Investig Allergol Clin Immunol. 2020;30(4):229-253. PMID: 31932268.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Nagao y Udey. Capítulo 13, «Principios básicos de las enfermedades inmunológicas de la piel: fisiopatología de las dermatosis inmunológicas e inflamatorias». En: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, Orringer JS, editores. Fitzpatrick’s Dermatology. 9.ª ed. Nueva York: McGraw-Hill Education; 2019. Consultado en su edición en español (Dermatología de Fitzpatrick, 9e).
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
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- King B, Zhang X, Harcha WG, et al. Efficacy and safety of ritlecitinib in adults and adolescents with alopecia areata: a randomised, double-blind, multicentre, phase 2b-3 trial. Lancet. 2023;401(10387):1518-1529. PMID: 37062298.
- Rudnicka L, Arenbergerova M, Grimalt R, et al. European expert consensus statement on the systemic treatment of alopecia areata. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024;38(4):687-694. PMID: 38169088.
- Saceda-Corralo D, Arias-Santiago S, Barrutia A, et al. Consensus Document on the Clinical Management of Alopecia Areata: Recommendations from the Spanish Hair Research Group of the Spanish Academy of Dermatology and Venerology. Actas Dermosifiliogr. 2026;117(6):104609. PMID: 41812910.
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- Chan S, Cornelius V, Cro S, et al. Treatment Effect of Omalizumab on Severe Pediatric Atopic Dermatitis: The ADAPT Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2020;174(1):29-37. PMID: 31764962.
- Joly P, Horvath B, Patsatsi A, et al. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the european academy of dermatology and venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):1900-1913. PMID: 32830877.
- Kasperkiewicz M, van Beek N, Schmidt E. Autoimmune Bullous Diseases: Therapeutic Update. Drugs. 2026;86(4):485-506. PMID: 41729378.
- McCormack M, Alfirevic A, Bourgeois S, et al. HLA-A*3101 and carbamazepine-induced hypersensitivity reactions in Europeans. N Engl J Med. 2011;364(12):1134-1143. PMID: 21428769.
- Nordmann TM, Anderton H, Hasegawa A, et al. Spatial proteomics identifies JAKi as treatment for a lethal skin disease. Nature. 2024;635(8040):1001-1009. PMID: 39415009.
- Cabañas R, Ramírez E, Sendagorta E, et al. Spanish Guidelines for Diagnosis, Management, Treatment, and Prevention of DRESS Syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol. 2020;30(4):229-253. PMID: 31932268.