Hipermelanosis en consulta: del patrón, la distribución y la edad de inicio al estudio dirigido y al despigmentante prudente

Si una mujer de 35 años con melasma centrofacial lleva tres años aplicándose una crema aclarante comprada por internet y nota que las manchas se han vuelto grisáceas y no mejoran

Preguntaría la composición exacta del producto y miraría la lesión con dermatoscopio buscando glóbulos pardo oscuros. Suspendería de inmediato el producto y cualquier hidroquinona, haría una biopsia pequeña si la duda persistiera y reforzaría la fotoprotección con protección frente a luz visible. Le explicaría que el melasma y la ocronosis pueden convivir y que la segunda apenas responde a tratamientos.

Si un hombre de 52 años consulta porque su piel se ha oscurecido en un año, sobre todo en manos y cicatrices, y refiere cansancio y mareos al levantarse

Exploraría pliegues palmares, nudillos, encías y mucosa yugal. Pediría cortisol basal matutino con ACTH, iones, glucosa, ferritina y saturación de transferrina, y revisaría su medicación. Si la mucosa estuviera pigmentada y el cuadro sugiriera insuficiencia suprarrenal, lo derivaría a endocrinología con carácter preferente, o a urgencias si estuviera hipotenso o tuviera hiponatremia o hiperpotasemia, advirtiéndole de los síntomas de crisis que obligan a acudir a urgencias.

Si un adolescente tratado con minociclina durante más de un año por acné presenta máculas gris azuladas en antiguas cicatrices y en la cara anterior de las piernas

Suspendería la minociclina y buscaría pigmentación en uñas, esclerótica, mucosa oral y dientes. Cambiaría el tratamiento del acné por opciones sin ese riesgo, indicaría fotoprotección y explicaría que el aclaramiento puede tardar mucho. Si la mancha persistiera y le afectara, valoraría derivarlo a una unidad de láser con experiencia en láseres de pulso ultracorto para pigmentos dérmicos.

Si un niño de cinco años tiene máculas pardas en labios y mucosa yugal aparecidas en los últimos dos años, y su madre tuvo una invaginación intestinal en la juventud

Sospecharía síndrome de Peutz-Jeghers. Lo derivaría a genética clínica para estudio de STK11 y a gastroenterología pediátrica para iniciar la vigilancia de pólipos hamartomatosos, y propondría estudiar a la madre. Explicaría que las máculas labiales pueden aclararse con los años, que las de la mucosa persisten y que el láser es una opción estética que no modifica el riesgo digestivo.

Si una mujer de 40 años con melasma resistente a dieciséis semanas de combinación triple y fotoprotección correcta pregunta por las pastillas de ácido tranexámico

Revisaría antes antecedentes personales y familiares de trombosis, trombofilia, tabaquismo, anticoncepción hormonal, embarazo o deseo gestacional, y en su presencia no lo indicaría. Si no hubiera contraindicaciones, lo plantearía como coadyuvante temporal, con consentimiento informado y explicación de sus riesgos y sin abandonar los tópicos ni la fotoprotección, avisando de que la recaída al suspender es frecuente.

Si una mujer de mediana edad desarrolla en pocos meses una pigmentación reticulada gris parda en frente, sienes y cuello sin prurito ni descamación

Pensaría en melanosis de Riehl y preguntaría por cosméticos, perfumes, tintes y cambios recientes de productos. Pediría pruebas epicutáneas con baterías de cosméticos y fragancias, retiraría los sospechosos y fotoprotegería. Si la clínica fuera atípica, haría biopsia para excluir liquen plano pigmentoso o pigmentación farmacológica. Le advertiría de que el aclaramiento lleva años y de que la luz pulsada intensa puede dejar hiperpigmentación posinflamatoria.