Caída del pelo: cicatricial o no, en placas o difusa. Razonamiento morfológico y lo que cambia en España en 2026
Sobre Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology · Hollins, Miller y Marks, 7.ª ed., 2024
Ante una caída de pelo, dos preguntas de exploración ordenan casi todo el diagnóstico: si se conservan los orificios foliculares y si la pérdida es en placas, difusa o con patrón. Esta lectura recorre las alopecias con ese criterio —primero las que destruyen el folículo o se contagian, después las frecuentes— y actualiza a España y a octubre de 2026 lo que el manual da en clave estadounidense: inhibidores de JAK en la alopecia areata, tiña sin griseofulvina, y minoxidil y finasterida según ficha técnica.
Obra de referencia: Hollins LC, Miller JJ, Marks JG Jr., Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology, 7.ª ed. (Elsevier, 2024). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 23 min de lectura.
En 20 segundos
- Primero, buscar orificios foliculares. Si han desaparecido, la alopecia es cicatricial: biopsia del borde activo y tratamiento sin demora, porque el pelo perdido no vuelve.
- Después, el patrón. En placas (areata, tiña, tricotilomanía, tracción), difusa (efluvio telógeno) o con patrón (androgénica). Comparar la anchura de la raya en la coronilla y en el occipucio separa las dos últimas.
- Descamación y pelos rotos en un niño es tiña hasta que se demuestre lo contrario. Se confirma con examen directo y cultivo de pelos arrancados y se trata siempre por vía oral. En España no hay griseofulvina comercializada: terbinafina para Trichophyton e itraconazol para Microsporum, ambos fuera de ficha técnica en niños.
- Alopecia areata grave. Baricitinib y ritlecitinib están autorizados en la UE y comercializados en España desde los 12 años; requieren cribado previo y replantear el tratamiento si no hay beneficio a las 36 semanas.
- Alopecia androgénica. El minoxidil tópico es la base; al 5 %, que la ficha técnica ampare a la mujer depende de la marca (la espuma es solo para varones). Minoxidil oral y espironolactona son usos fuera de ficha técnica, y con finasterida oral hay que advertir desde 2025 del riesgo de ideación suicida.
- Efluvio telógeno. Buscar el desencadenante 2-4 meses antes, pedir hemograma, TSH y ferritina, y explicar que no conduce a la calvicie.
- Dos ausencias del manual que pesan en una consulta española: la tricoscopia, que hoy es parte de la exploración, y la alopecia frontal fibrosante, que solo aparece como diagnóstico diferencial.
Claves de la lectura
Dos preguntas de exploración ordenan el diagnóstico
El manual propone decidir, antes de nombrar ninguna enfermedad, si la pérdida es en placas o difusa y si hay cicatriz, entendida como desaparición de los orificios foliculares. Es un buen esquema docente porque cada respuesta cambia la conducta: la alopecia no cicatricial casi nunca necesita biopsia y puede ser reversible; la cicatricial exige biopsia y prisa. Conviene añadir un tercer eje que el texto usa sin enunciarlo: la superficie. Un cuero cabelludo liso orienta a areata; con descamación, a tiña; con eritema y escama alrededor de cada pelo, a liquen plano pilar; con atrofia y tapones córneos, a lupus discoide.
La tricoscopia es parte de la exploración, aunque el manual no la nombre
El capítulo resuelve el diagnóstico con inspección, prueba de tracción, hidróxido de potasio y biopsia. En una consulta de dermatología el dermatoscopio se interpone antes de las dos últimas. Confirma la conservación o la pérdida de los orificios foliculares, muestra la diversidad de calibres de la alopecia androgénica, los puntos amarillos y los pelos en signo de exclamación de la areata y la descamación perifolicular del liquen plano pilar. En la tiña, los pelos en coma y en sacacorchos tienen valor predictivo suficiente para iniciar el tratamiento mientras llega el cultivo, según una revisión sistemática de 37 estudios.
Alopecia areata: del «no hay cura» al tratamiento dirigido
La obra ya incorpora baricitinib y ritlecitinib, pero en el marco de la FDA. En la UE ambos están autorizados para la alopecia areata grave; la ficha técnica vigente de baricitinib incluye también a adolescentes desde los 12 años con 30 kg o más, y ritlecitinib lo está desde los 12 años desde su autorización. La enfermedad limitada sigue tratándose con corticoide tópico o infiltraciones. El consenso de 2026 del Grupo Español de Tricología de la AEDV ordena el manejo en formas localizada, moderada y extensa, y recuerda que en España la financiación de los inhibidores de JAK se ciñe a la forma extensa tras el fracaso del corticoide sistémico.
Tiña del cuero cabelludo: otra epidemiología y otro fármaco
El manual describe la situación de Estados Unidos: predominio de Trichophyton tonsurans y griseofulvina como elección. En España la griseofulvina no figura en el registro de medicamentos de la AEMPS, y la guía alemana de consenso de 2026 recomienda elegir el antifúngico por el agente: terbinafina si es Trichophyton e itraconazol si es Microsporum. Además, desde 2021 se ha documentado en España un brote de tiñas de la cabeza y la nuca en varones adolescentes tras el rasurado en peluquerías, con T. tonsurans en tres de cada cuatro casos.
Alopecia androgénica: lo que dice la ficha técnica española
Las marcas y pautas del capítulo son estadounidenses. En España el minoxidil tópico al 2 % está indicado en alopecia androgénica moderada a razón de 1 ml cada 12 horas; al 5 %, la espuma está indicada solo en varones adultos y la ficha de una solución advierte que no debe usarse en mujeres, mientras que otras soluciones se indican en adultos sin distinción de sexo. El minoxidil oral, con comprimidos de 2,5 y 5 mg ya comercializados, solo tiene indicación en hipertensión grave resistente. La espironolactona carece de indicación dermatológica. Y la finasterida oral de 1 mg incorpora desde 2025 una advertencia europea sobre ideación suicida.
Cicatriciales: biopsiar el borde activo y no esperar
Lupus discoide, liquen plano pilar, alopecia cicatricial central centrífuga y foliculitis decalvante comparten una regla: el objetivo no es recuperar pelo sino detener la destrucción folicular. La biopsia debe tomarse de una zona con actividad (eritema, descamación perifolicular, pústulas), no del centro atrófico. El manual trata con detalle la alopecia central centrífuga, propia de mujeres afrodescendientes, y despacha en un párrafo el liquen plano pilar. En España el peso relativo es el inverso, y la variante frontal fibrosante, descrita en una serie multicéntrica española de 355 pacientes, es la cicatricial que más conviene reconocer.
Preguntar por el peinado sin juzgarlo
Una aportación valiosa de la edición es la atención al pelo afro y a las prácticas de peinado. El dolor al peinarse, o la necesidad de analgésicos tras un trenzado, indica una tensión capaz de dañar el folículo. La combinación de alisado químico y peinados tensos multiplica el riesgo de alopecia por tracción. Muchos de estos peinados tienen valor cultural y no siempre pueden abandonarse: el consejo útil es negociar alternativas con menos tensión, como moños bajos, coletas flojas y cambios frecuentes de estilo, e intervenir pronto, cuando la pérdida todavía es reversible.
Alopecia por alopecia: la pista que separa cada causa
Primero las que destruyen el folículo, donde el retraso se paga con pelo; después las placas sin cicatriz, con la tiña por delante porque se contagia; al final, las difusas y con patrón, que son las más frecuentes.
Cicatriciales: cada mes de retraso son folículos perdidos
Lupus eritematoso discoide
Poco frecuente · deja cicatriz- Pista clínica
- Placa oval con borde eritematoso activo y centro atrófico blanquecino, telangiectasias y tapones córneos en los folículos dilatados. En piel oscura, hiper e hipopigmentación dentro de la placa. Buscar lesiones iguales en pabellones auriculares y cara.
- Confirmación
- Biopsia: atrofia epidérmica, tapones foliculares, degeneración vacuolar de la basal e infiltrado linfocitario perivascular y perifolicular. La inmunofluorescencia directa rara vez hace falta. Hemograma, anticuerpos antinucleares, función renal y sedimento de orina para descartar enfermedad sistémica.
- Primer paso
- Fotoprotección y corticoide tópico potente o infiltración intralesional; inhibidor de calcineurina tópico como alternativa fuera de ficha técnica. Si no basta, hidroxicloroquina, que en España tiene indicación en lupus discoide, sin superar 5 mg/kg/día de peso real y con control oftalmológico.
- No confundir con
- Liquen plano pilar (sin atrofia epidérmica ni tapones; escama alrededor de cada pelo), tiña inflamatoria y tumores sobre cicatriz.
Liquen plano pilar y alopecia frontal fibrosante
Mujer adulta · progresiva- Pista clínica
- Eritema y descamación perifolicular alrededor de los pelos que quedan, con orificios foliculares perdidos entre ellos; en placas del vértex o difuso, imitando un patrón androgénico. Variante frontal fibrosante: retroceso en banda de la línea frontotemporal, pérdida de cejas, pápulas faciales y pelos terminales aislados en la frente.
- Confirmación
- Biopsia de una zona activa (infiltrado liquenoide perifolicular). Explorar piel, uñas y mucosas: el manual refiere liquen plano extrafolicular en la mitad de los casos.
- Primer paso
- Corticoide tópico potente o intralesional en las zonas activas. La obra cita antipalúdicos y corticoide oral y reconoce una respuesta pobre. En la serie española de alopecia frontal fibrosante, finasterida o dutasterida lograron mejoría o estabilización en los tratados. Todo es uso fuera de ficha técnica, y las fichas de ambas las contraindican en la mujer por el riesgo para el feto varón: solo cabe plantearlas cuando no hay posibilidad de embarazo.
- No confundir con
- Alopecia por tracción (conserva el flequillo de pelos finos y las cejas), alopecia androgénica femenina y alopecia areata de la línea de implantación.
Alopecia cicatricial central centrífuga
Mujer afrodescendiente · vértex- Pista clínica
- Adelgazamiento o simples pelos rotos en la coronilla que se extienden hacia fuera a lo largo de años. Hormigueo, quemazón o sensación de tirantez, aunque puede ser asintomática. Antecedentes familiares, alisados químicos, calor o trenzados.
- Confirmación
- Biopsia: descamación prematura de la vaina radicular interna, adelgazamiento excéntrico del epitelio folicular, fibrosis concéntrica e infiltrado linfocitario perifolicular. No hay analítica específica.
- Primer paso
- Corticoide tópico muy potente o intralesional y, según la obra, una tetraciclina oral por su efecto antiinflamatorio; antipalúdicos o inmunosupresores si progresa. Son pautas de opinión de expertos, sin ensayos y fuera de ficha técnica. Peinados sin tensión y alisados más espaciados.
- No confundir con
- Alopecia androgénica femenina, que es asintomática y conserva los orificios foliculares; liquen plano pilar y lupus discoide, que se separan por biopsia.
Foliculitis decalvante
Rara · pústulas en el borde- Pista clínica
- Placa cicatricial lisa en la coronilla que crece de forma centrífuga con pústulas y costras en la periferia.
- Confirmación
- Cultivo bacteriano de una pústula, donde es habitual Staphylococcus aureus, y cultivo de hongos para excluir tiña. Biopsia del borde si hay duda.
- Primer paso
- Antibiótico sistémico elegido según el cultivo; el manual no concreta pauta y advierte de que el tratamiento es difícil. Curso crónico y recidivante: conviene seguimiento en consulta de tricología.
- No confundir con
- Querion, que predomina en niños y da cultivo micológico positivo, y alopecia cicatricial central centrífuga con pústulas.
Acné queloideo de la nuca
Varón · pelo rizado- Pista clínica
- Pápulas foliculares cupuliformes y pruriginosas en la nuca, cada una con un pelo central, que confluyen en placas hipertróficas con varios pelos saliendo por un mismo orificio.
- Confirmación
- Clínica. No es un acné ni se debe a pelos enclavados: el manual lo interpreta como una reacción inflamatoria anómala frente al pelo.
- Primer paso
- Corticoide tópico o intralesional y antibióticos tópicos u orales. En casos resistentes, la obra menciona cirugía, isotretinoína oral y láser, todos fuera de ficha técnica.
- No confundir con
- Tiña de la nuca tras rasurado en peluquería, que en la serie española se localiza justo en nuca y sienes: ante descamación o pústulas recientes, examen directo y cultivo.
Placas sin cicatriz: infección, autoinmunidad o tracción
Tiña del cuero cabelludo y querion
Niño · contagiosa- Pista clínica
- Placa con descamación y pelos rotos a ras de piel («puntos negros»), a veces solo una descamación que parece seborreica. Adenopatías occipitales. Querion: placa empastada, con pústulas y costras. Preguntar por otros niños, mascotas y, en el adolescente varón, por rasurados recientes.
- Confirmación
- Tricoscopia (pelos en coma y en sacacorchos) y examen directo y cultivo de pelos arrancados, no solo de escamas; PCR si está disponible. La luz de Wood solo fluoresce con Microsporum: negativa no descarta.
- Primer paso
- Antifúngico oral siempre, con champú antifúngico de apoyo. Si es Trichophyton, terbinafina por peso (menos de 20 kg, 62,5 mg/día; 20-40 kg, 125 mg/día; más de 40 kg, 250 mg/día). Si es Microsporum, itraconazol 5 mg/kg/día, sin pasar de 100 mg/día según la guía alemana. En niños, fuera de ficha técnica. Control micológico a las 4 semanas.
- No confundir con
- Dermatitis seborreica, alopecia areata (sin descamación) y absceso bacteriano: el querion no se drena ni se resuelve con antibiótico.
Alopecia areata
Frecuente · autoinmune- Pista clínica
- Placas redondas u ovales de inicio brusco, con piel lisa y normal, y pelos en signo de exclamación en el borde. Puede afectar cejas, pestañas y barba. Piqueteado ungueal en las formas más extensas. Asociación con atopia, enfermedad tiroidea y vitíligo.
- Confirmación
- Clínica y tricoscópica. Biopsia excepcional (infiltrado linfocitario alrededor del bulbo). Cuantificar la extensión con la escala SALT, que condiciona el tratamiento.
- Primer paso
- Enfermedad limitada: corticoide tópico potente o acetónido de triamcinolona intralesional a 2,5-10 mg/ml (en España, fuera de ficha técnica), sin prolongar más de 3 meses si no hay respuesta. Enfermedad grave (SALT de 50 o más): baricitinib 4 mg/día o ritlecitinib 50 mg/día tras cribado. Ofrecer siempre apoyo psicológico y prótesis capilar.
- No confundir con
- Tricotilomanía, tiña y sífilis secundaria; ante placas múltiples de aspecto apolillado, pedir serología.
Tricotilomanía
Niño y adolescente · conducta- Pista clínica
- Placas de bordes mal definidos y formas caprichosas, con pelos rotos de distinta longitud y tacto áspero, sobre cuero cabelludo normal. Puede afectar cejas y pestañas. Suele coexistir con onicofagia u otras conductas repetitivas.
- Confirmación
- Clínica y tricoscópica. La biopsia, raramente necesaria, muestra folículos vacíos, aumento de catágenos y hemorragia perifolicular sin inflamación.
- Primer paso
- En el niño pequeño, explicar el hábito a la familia sin culpabilizar: suele ser transitorio. En adolescentes y adultos, derivar para terapia cognitivo-conductual. La evidencia farmacológica es escasa: un ensayo favorable a N-acetilcisteína en adultos y otro sin diferencias en niños y adolescentes.
- No confundir con
- Alopecia areata (piel lisa, pelos en exclamación) y tiña (descamación, cultivo positivo). Preguntar por ingestión del pelo.
Alopecia por tracción
Peinados tensos · reversible al inicio- Pista clínica
- Pérdida en los márgenes frontal y temporal con el «signo del flequillo»: una franja de pelos finos conservada por delante de la zona despoblada. Pápulas o pústulas foliculares si hay inflamación. Dolor al peinarse.
- Confirmación
- Historia de peinados tensos y exploración. Biopsia solo si hay duda: tricomalacia al inicio; miniaturización y tractos fibrosos en fases tardías.
- Primer paso
- Retirar o aflojar el peinado, que en niños y jóvenes es todo el tratamiento. En adultos los expertos añaden minoxidil tópico y, si hay inflamación, corticoide tópico; no hay ensayos. En fases tardías, camuflaje o trasplante.
- No confundir con
- Alopecia frontal fibrosante (pierde cejas, tiene pápulas faciales y no conserva flequillo) y alopecia areata marginal.
Difusas y con patrón: las más frecuentes
Efluvio telógeno
Muy frecuente · reversible- Pista clínica
- Caída «a puñados» al lavar y peinar, 2-4 meses después de un parto, fiebre alta, cirugía, dieta estricta, estrés intenso o cambio de anticonceptivo. La densidad parece normal al explorador y la raya mide lo mismo en la coronilla que en el occipucio.
- Confirmación
- Prueba de tracción positiva en varias zonas. Hemograma, TSH y estudio del hierro con ferritina. Repasar la medicación de los últimos meses.
- Primer paso
- Identificar y corregir la causa y explicar que el proceso no conduce a la calvicie y se recupera en meses. Camuflaje mientras tanto. El seguimiento aporta parte del apoyo que estas pacientes necesitan.
- No confundir con
- Alopecia androgénica femenina, alopecia difusa del lupus sistémico, hipotiroidismo y efluvio anágeno por quimioterapia.
Alopecia androgénica masculina
Muy frecuente · varón- Pista clínica
- Recesión bitemporal y despoblación del vértex con pelos miniaturizados, sobre un cuero cabelludo sin inflamación ni cicatriz. Respeta las regiones occipital y laterales. Inicio gradual tras la pubertad y antecedentes familiares.
- Confirmación
- Clínica; la tricoscopia muestra pelos de calibres distintos. Sin analítica ni biopsia.
- Primer paso
- Minoxidil tópico al 5 % dos veces al día, con una respuesta que tarda meses y se pierde al suspenderlo. Finasterida oral 1 mg/día tras informar de disfunción sexual, cambios de ánimo e ideación suicida. Existe finasterida en pulverización cutánea; las fichas técnicas consultadas de ambas las indican en varones de 18 a 41 años.
- No confundir con
- Alopecia areata difusa y tricotilomanía del adulto, que puede disimularse como calvicie común.
Alopecia androgénica femenina
Muy frecuente · mujer- Pista clínica
- Pérdida de densidad en la zona central con la línea frontal conservada; el primer signo es una raya más ancha en la coronilla que en el occipucio. La paciente refiere que «se le ve el cuero cabelludo». Hay adelgazamiento, no calvicie.
- Confirmación
- Clínica. Si hay irregularidad menstrual, hirsutismo, infertilidad o progresión rápida, testosterona total y libre y sulfato de deshidroepiandrosterona.
- Primer paso
- Minoxidil tópico al 2 %, 1 ml cada 12 horas. Al 5 %, la ficha técnica depende de la marca: la espuma y alguna solución excluyen a la mujer y otras soluciones se indican en adultos sin distinción de sexo. El minoxidil oral a dosis bajas y la espironolactona son usos fuera de ficha técnica y deben evitarse en el embarazo y la lactancia; la espironolactona exige anticoncepción eficaz y, según su ficha, control de potasio y creatinina.
- No confundir con
- Efluvio telógeno, liquen plano pilar de distribución en patrón y alopecia cicatricial central centrífuga: buscar siempre orificios foliculares.
Síndrome del anágeno suelto
Niña pequeña · pelo que no crece- Pista clínica
- Niña de corta edad, a menudo de pelo claro y corto, que apenas necesita cortes. Adelgazamiento difuso o en parches.
- Confirmación
- Extracción indolora, con una tracción suave, de pelos que al microscopio resultan anágenos.
- Primer paso
- Tranquilizar a la familia: mejora con la edad. Peinado suave y sin tracción.
- No confundir con
- Efluvio telógeno (los pelos que se desprenden son telógenos) y tricotilomanía.
Parejas que se confunden
Seis confusiones habituales en la consulta y el dato de exploración que deshace cada una.
Alopecia areata frente a tricotilomanía
- Borde y forma
- Areata: placa redonda de límite neto. Tricotilomanía: contorno irregular, a veces geométrico, de límite impreciso.
- Pelos dentro de la placa
- Areata: piel lisa, con pelos en exclamación solo en la periferia. Tricotilomanía: la placa nunca queda del todo calva; pelos rotos a distintas alturas y tacto de rastrojo.
- Contexto
- Areata: atopia, enfermedad tiroidea, vitíligo, piqueteado ungueal. Tricotilomanía: onicofagia y otras conductas repetitivas.
- Qué cambia
- Tratar como areata una tricotilomanía expone a corticoides inútiles; si persiste la duda, la biopsia las separa.
Alopecia areata frente a tiña del cuero cabelludo
- Superficie
- Areata: lisa, sin descamación. Tiña: descamación, eritema o pústulas; en la forma endótrica, puntos negros con poca inflamación.
- Tricoscopia
- Areata: pelos en exclamación y puntos amarillos. Tiña: pelos en coma y en sacacorchos.
- Prueba
- Examen directo y cultivo de pelos arrancados. Las adenopatías occipitales apoyan la tiña.
- Qué cambia
- Un corticoide sobre una tiña la agrava y retrasa el diagnóstico; en el niño, ante la duda, cultivar antes de infiltrar.
Efluvio telógeno frente a alopecia androgénica femenina
- La raya
- Efluvio: igual de ancha en la coronilla y en el occipucio. Androgénica: más ancha en la coronilla.
- Cronología
- Efluvio: comienzo brusco, con fecha y desencadenante. Androgénica: insidiosa, de años, con antecedentes familiares.
- Prueba de tracción
- Positiva en todas las zonas en el efluvio activo; negativa en la androgénica estable.
- Qué cambia
- El efluvio se resuelve corrigiendo la causa; la androgénica necesita tratamiento indefinido. Pueden coexistir: un efluvio que no recupera densidad descubre una androgénica previa.
Alopecia por tracción frente a alopecia frontal fibrosante
- Línea de implantación
- Tracción: franja de pelos finos conservada por delante de la pérdida. Frontal fibrosante: retroceso uniforme en banda, con piel lisa y pálida y algún pelo terminal aislado.
- Cejas y cara
- Normales en la tracción. En la frontal fibrosante, pérdida de cejas y pápulas faciales; la pérdida de pestañas y de vello corporal se asoció a formas graves en la serie española.
- Historia
- Tracción: peinados tensos, a menudo desde la infancia. Frontal fibrosante: mujer en torno a los 60 años en la serie española, sin relación con el peinado.
- Qué cambia
- La tracción revierte al retirar la causa; la frontal fibrosante es cicatricial y pide tratamiento y seguimiento con fotografías.
Lupus discoide frente a liquen plano pilar
- Epidermis de la placa
- Lupus: atrofia, discromía, telangiectasias y tapones córneos en el interior de la placa. Liquen: la epidermis entre folículos es normal.
- Dónde está la actividad
- Lupus: eritema en el borde de la placa. Liquen: eritema y escama en torno a cada pelo, sobre todo en la periferia de la zona alopécica.
- Fuera del cuero cabelludo
- Lupus: lesiones discoides en orejas y cara, fotosensibilidad. Liquen: lesiones en piel, uñas o mucosas.
- Qué cambia
- El lupus obliga a descartar enfermedad sistémica y a fotoprotección estricta. La biopsia decide.
Querion frente a absceso bacteriano y foliculitis decalvante
- Edad y contexto
- Querion: niño, contacto con animales o con otros casos, adenopatías. Foliculitis decalvante: adulto, evolución de años.
- Pelos
- En el querion se desprenden sin dolor y sirven de muestra. En la foliculitis decalvante quedan pelos agrupados sobre una cicatriz lisa.
- Prueba
- Examen directo y cultivo micológico de pelos en el querion; un cultivo bacteriano positivo no lo excluye, porque la sobreinfección es posible.
- Qué cambia
- El querion se cura con antifúngico oral. La guía alemana de 2026 considera contraindicada la cirugía de un supuesto absceso del cuero cabelludo sin estudio micológico completo.
Signos de alarma
!Desaparición de los orificios foliculares
Una zona alopécica lisa y brillante, sin poros visibles a simple vista o con dermatoscopio, indica destrucción folicular. Sea cual sea la causa, no es una alopecia para observar: biopsia del borde activo, tratamiento antiinflamatorio precoz y fotografías seriadas. En el lupus discoide, además, estudio de afectación sistémica.
!Placa empastada y supurativa en un niño
Es un querion mientras no se demuestre otra cosa. No debe drenarse ni tratarse solo con antibiótico. Tomar pelos para examen directo y cultivo, iniciar antifúngico oral sin esperar al resultado si la sospecha es alta y revisar a los convivientes y a las mascotas. Tratado pronto, deja menos alopecia residual de la que hace temer la inflamación.
!Alopecia de patrón rápida en una mujer con signos de hiperandrogenismo
La combinación de pérdida de densidad de progresión rápida con hirsutismo, irregularidad menstrual o infertilidad obliga a medir testosterona total y libre y sulfato de deshidroepiandrosterona, y a derivar si están alterados, antes de etiquetarla de alopecia androgénica común.
!Placas pequeñas y múltiples con lesiones cutáneas o mucosas asociadas
La sífilis secundaria figura en el diagnóstico diferencial de la alopecia areata en la propia obra. Unas placas de aspecto apolillado, sobre todo si se acompañan de exantema, lesiones palmoplantares o mucosas, o de adenopatías, justifican pedir serología antes de infiltrar corticoides.
!Tricotilomanía con síntomas digestivos
Dolor abdominal, vómitos o saciedad precoz en un paciente que se arranca el pelo deben hacer preguntar por su ingestión. El tricobezoar es raro, pero puede producir obstrucción o perforación intestinal y requiere estudio de imagen y valoración quirúrgica.
!Cambios de ánimo en un paciente que toma finasterida
La revisión europea de 2025 confirmó la ideación suicida como reacción adversa de finasterida oral, de frecuencia no conocida y notificada sobre todo con la dosis de 1 mg para alopecia. La EMA pide indicar a quien toma 1 mg para alopecia que suspenda el tratamiento y consulte si aparecen ánimo depresivo, depresión o ideas de suicidio. La disfunción sexual puede contribuir al cambio de ánimo.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.
Si un adulto consulta por una o dos placas de alopecia areata de pocas semanas.
Entonces explicar que la repoblación espontánea es frecuente en la enfermedad limitada y ofrecer corticoide tópico potente o infiltraciones de acetónido de triamcinolona diluido a 2,5-10 mg/ml. Reevaluar a los 3 meses y no prolongar un tratamiento local que no ha dado respuesta.
Si una alopecia areata supera el 50 % del cuero cabelludo o afecta de forma grave a cejas y pestañas.
Entonces plantear un inhibidor de JAK. Antes de iniciarlo, descartar embarazo y asegurar anticoncepción eficaz, descartar tuberculosis y hepatitis víricas, actualizar vacunas (las vivas atenuadas no se recomiendan durante el tratamiento) y revisar hemograma, función renal, perfil hepático y lípidos según la ficha técnica. En mayores de 65 años, fumadores o pacientes con riesgo cardiovascular o de neoplasia, baricitinib solo si no hay alternativa adecuada. Reconsiderar el tratamiento si no hay beneficio a las 36 semanas.
Si la alopecia areata grave afecta a un adolescente de 12 a 17 años.
Entonces saber que tanto ritlecitinib (50 mg/día) como baricitinib (4 mg/día a partir de 30 kg de peso) tienen la indicación en la UE desde los 12 años. Ambos están contraindicados en el embarazo: abordar la anticoncepción cuando proceda. Comprobar las condiciones de financiación vigentes y coordinar el apoyo psicológico y escolar.
Si un niño presenta una placa alopécica con descamación y pelos rotos.
Entonces arrancar pelos del borde para examen directo y cultivo, mirar con dermatoscopio y pautar antifúngico oral según el agente probable. Añadir champú antifúngico, explorar a los convivientes y preguntar por mascotas. Con el tratamiento oral y tópico en marcha puede volver al colegio; la guía alemana solo contempla una semana de espera con las especies antropofílicas más contagiosas y reposo en casa mientras cura un querion.
Si un varón adolescente tiene placas descamativas o pústulas en nuca y sienes tras un corte con rasurado.
Entonces sospechar tiña por Trichophyton tonsurans adquirida en la peluquería, confirmar con examen directo y cultivo y tratar con terbinafina oral. Preguntar por otros clientes o amigos afectados.
Si una mujer refiere caída intensa y difusa tres meses después de un parto, una infección febril o una dieta.
Entonces comprobar que la raya no está ensanchada, hacer la prueba de tracción y pedir hemograma, TSH y ferritina. Explicar el ciclo del pelo y el plazo de recuperación, y citar una revisión: si la densidad no se recupera, reconsiderar una alopecia androgénica subyacente.
Si una mujer nota desde hace años que se le ensancha la raya en la parte alta de la cabeza.
Entonces diagnosticar alopecia androgénica femenina si los orificios foliculares están conservados, preguntar por menstruación e hirsutismo y empezar con minoxidil tópico al 2 % cada 12 horas. Advertir de que la respuesta tarda meses y se pierde al suspender. Si se plantea minoxidil oral o espironolactona, informar de que son usos fuera de ficha técnica, evitarlos en el embarazo y la lactancia y asegurar anticoncepción con la segunda.
Si un varón joven pide finasterida para su alopecia androgénica.
Entonces informar antes de prescribir de la posible disfunción sexual y de los cambios de ánimo, incluida la ideación suicida, y de que debe suspenderla y consultar si aparecen. Ofrecer como alternativas el minoxidil tópico o la finasterida en pulverización cutánea; con esta última, evitar que embarazadas y niños entren en contacto con la zona tratada.
Si una placa alopécica muestra atrofia, discromía y tapones foliculares.
Entonces biopsiar el borde activo, pedir hemograma, anticuerpos antinucleares, función renal y orina, e iniciar fotoprotección y corticoide tópico potente. Si progresa, añadir hidroxicloroquina ajustada a 5 mg/kg/día de peso real o menos, con exploración oftalmológica basal.
Si una mujer posmenopáusica consulta porque «le crece la frente» y ha perdido la cola de las cejas.
Entonces buscar con dermatoscopio eritema y descamación perifolicular en la línea de implantación, pápulas faciales y pérdida de vello corporal. Con ese cuadro, tratar como alopecia frontal fibrosante, medir y fotografiar la línea frontal en cada visita y no atribuirla a la edad ni a la tracción.
Perlas de consulta y de docencia
◆Para el hongo, pelos; no escamas
El caso clínico que cierra el capítulo insiste en un detalle técnico que explica muchos falsos negativos: el examen con hidróxido de potasio debe hacerse sobre pelos rotos arrancados, porque la escama puede ser negativa. En la forma endótrica el hongo está dentro del tallo. Ante un resultado dudoso se cultiva, y la guía alemana de 2026 recuerda que identificar la especie decide el fármaco.
◆La raya como instrumento de medida
Abrir una raya en la coronilla y otra en el occipucio y compararlas es una maniobra de diez segundos que separa el efluvio telógeno, donde son iguales, de la alopecia androgénica femenina, donde la superior es más ancha. Fotografiada en cada visita, sirve además para valorar la respuesta mejor que la impresión de la paciente.
◆El flequillo que delata la tracción
Los pelos finos del borde frontal no alcanzan a entrar en la trenza o el moño, no sufren tensión y sobreviven. Por eso la alopecia por tracción deja una franja conservada por delante de la zona despoblada. Si esa franja falta y además faltan las cejas, hay que pensar en una alopecia frontal fibrosante.
◆Pelos rotos en la coronilla de una mujer afrodescendiente
Según el manual, el primer signo de la alopecia cicatricial central centrífuga puede ser únicamente un grupo de pelos rotos en el vértex, antes de que haya una placa visible. Muchas pacientes llegan tarde porque el peinado oculta la zona: hay que separar el pelo y mirar la coronilla aunque el motivo de consulta sea otro.
◆Minoxidil del cuidador, hipertricosis del lactante
Las fichas técnicas españolas de minoxidil tópico advierten de casos de hipertricosis reversible en lactantes tras el contacto con las zonas de aplicación de sus cuidadores. Al prescribirlo a padres o abuelos de niños pequeños conviene indicar lavado de manos tras la aplicación y evitar el contacto del niño con el cuero cabelludo tratado.
◆Las uñas también puntúan en la alopecia areata
El piqueteado fino de las uñas aparece en una minoría de pacientes con alopecia areata y, según la obra, se asocia a enfermedad más grave. Mirarlas ayuda a confirmar el diagnóstico en casos dudosos y a anticipar un curso menos favorable, igual que la duración superior a un año y la extensión amplia.
Actualización DermRX
La 7.ª edición refleja el arsenal y la regulación de Estados Unidos hacia 2023. Desde entonces la UE ha ampliado los inhibidores de JAK en la alopecia areata, ha revisado la seguridad de finasterida y se han publicado guías europeas y españolas que el manual no pudo recoger.
Actualización DermRXInhibidores de JAK en alopecia areata: indicación europea desde los 12 años
La obra cita baricitinib como aprobado por la FDA solo en adultos. En la UE, la ficha técnica vigente lo indica en alopecia areata grave en adultos y adolescentes a partir de 12 años: 4 mg/día (en adolescentes, con 30 kg o más), 2 mg/día en mayores de 65 años, con riesgo tromboembólico, cardiovascular o de neoplasia, con infecciones crónicas o recurrentes o con aclaramiento de creatinina de 30-60 ml/min (no se recomienda por debajo de 30), y posible reducción a 2 mg con control sostenido. Ritlecitinib 50 mg/día está autorizado desde el 15 de septiembre de 2023 a partir de 12 años, con recuento de linfocitos y plaquetas antes y a las 4 semanas. Ambos están comercializados en España y contraindicados en el embarazo (ritlecitinib también en la lactancia, durante la que tampoco debe usarse baricitinib), con anticoncepción eficaz hasta 1 semana después de terminar baricitinib y 1 mes después de ritlecitinib. Tras la revisión de seguridad europea de la clase, baricitinib solo debe usarse sin alternativa adecuada en mayores de 65 años, fumadores o pacientes con riesgo cardiovascular o de cáncer. De deuruxolitinib, con ensayo de fase 3 publicado, no se localiza informe europeo de evaluación ni registro en CIMA, y para upadacitinib el CHMP emitió el 25 de junio de 2026 opinión positiva en alopecia areata grave desde los 12 años y el titular comunicó la aprobación europea el 29 de julio de 2026, aunque el 7 de octubre de 2026 la ficha técnica en CIMA aún no recogía la indicación.
Fuente: EMA, EPAR de Olumiant, Litfulo y Rinvoq, opinión del CHMP de 25 de junio de 2026 sobre la variación de Rinvoq y procedimiento de arbitraje sobre inhibidores de JAK (decisión de la Comisión Europea de 10 de marzo de 2023); nota de prensa de AbbVie de 29 de julio de 2026; fichas técnicas de Olumiant 4 mg, Litfulo 50 mg y Rinvoq 15 mg y registro de medicamentos en CIMA-AEMPS; King B, et al. J Am Acad Dermatol. 2024;91(5):880-888, PMID 39053611 (consultados el 7 de octubre de 2026).Actualización DermRXGuías nuevas de alopecia areata: alemana S3 y consenso español
El manual afirma que no hay pautas estandarizadas. En 2026 se han publicado la guía S3 alemana, que da el máximo grado de recomendación solo a los corticoides tópicos entre los tratamientos locales y a corticoides sistémicos e inhibidores de JAK entre los sistémicos del adulto, aconseja administrar el corticoide sistémico en pulsos y no de forma continua, y fija la triamcinolona intralesional en 2,5-10 mg/ml; y el consenso Delphi del Grupo Español de Tricología de la AEDV, con 101 recomendaciones para formas localizadas, moderadas y extensas. Este último señala que en España los inhibidores de JAK están financiados en la alopecia areata extensa tras fracaso de corticoides sistémicos; conviene comprobar las condiciones vigentes.
Fuente: Blume-Peytavi U, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(8):e1155-e1177, PMID 42076948; Saceda-Corralo D, et al. Actas Dermosifiliogr. 2026;117(6):104609, PMID 41812910.Actualización DermRXTiña del cuero cabelludo: sin griseofulvina y con otra distribución de especies
La griseofulvina, elección del manual, no figura entre los medicamentos registrados en CIMA. La guía alemana de consenso de 2026 recomienda tratamiento oral y tópico combinado, terbinafina para Trichophyton e itraconazol para Microsporum en el niño, terbinafina en el adulto, control micológico cada 4 semanas y tratamiento con champú de los convivientes asintomáticos. En España, la ficha técnica de terbinafina incluye la tiña del cuero cabelludo pero no recomienda su uso en niños y pide valorar la función hepática antes de prescribirla, y la de itraconazol tampoco lo recomienda en niños, salvo que el beneficio supere el riesgo: en pediatría ambos son usos fuera de ficha técnica que deben explicarse a la familia. Una serie multicéntrica de la AEDV reunió 107 dermatofitosis de cabeza y cuello tras rasurado en peluquerías (106 varones; T. tonsurans en el 75,7 %).
Fuente: Mayser P, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(10):e1510-e1522, PMID 42444404; Bascón L, et al. Actas Dermosifiliogr. 2023;114(5):T371-T376, PMID 37068630; Pablo-Hernando E, et al. Rev Iberoam Micol. 2025;42(3-4):98-102, PMID 41177248; fichas técnicas de Lamisil 250 mg comprimidos y Sporanox 100 mg cápsulas y registro de CIMA-AEMPS (consultados el 7 de octubre de 2026).Actualización DermRXFinasterida: ideación suicida confirmada y formulación tópica disponible
La obra menciona disfunción sexual y ánimo depresivo como efectos infrecuentes. El comité europeo de farmacovigilancia concluyó en mayo de 2025 que la ideación suicida es una reacción adversa de finasterida oral de 1 y 5 mg, de frecuencia no conocida y notificada sobre todo con la dosis de 1 mg para alopecia; la decisión de la Comisión Europea es de agosto de 2025 e incluye una tarjeta para el paciente en los envases de 1 mg. No se halló relación con la finasterida en pulverización cutánea, y en dutasterida se añadieron advertencias por precaución. En España está comercializada una finasterida tópica de 2,275 mg/ml, indicada en varones de 18 a 41 años con alopecia androgénica leve o moderada, de 1 a 4 pulverizaciones una vez al día.
Fuente: EMA, procedimiento de arbitraje sobre medicamentos con finasterida y dutasterida; ficha técnica de Alocare 2,275 mg/ml solución para pulverización cutánea en CIMA-AEMPS (consultados el 7 de octubre de 2026).Actualización DermRXMinoxidil: el 5 % tópico en la mujer depende de la marca y el oral sigue fuera de indicación
El manual describe una espuma al 5 % de aplicación diaria para mujeres, presentación estadounidense. En España la espuma al 5 % está indicada solo en hombres adultos (1 g dos veces al día) y la ficha de una solución al 5 % advierte que no debe usarse en mujeres, pero otras soluciones al 5 % se indican en la alopecia androgénica moderada del adulto, a 1 ml cada 12 horas, sin excluir a la mujer: conviene leer la ficha de la marca que se prescribe. La solución al 2 % se indica a 1 ml cada 12 horas. En febrero de 2026 se autorizaron, y ya están comercializados, comprimidos de minoxidil de 2,5 y 5 mg, pero con indicación exclusiva en hipertensión grave resistente: en alopecia el uso oral sigue siendo fuera de ficha técnica, y esa ficha no recomienda el minoxidil en el embarazo. Lo respaldan un consenso internacional de 2025 y series españolas: en 1 404 pacientes, hipertricosis en el 15,1 % y abandono por efectos adversos en el 1,7 %. Un consenso de 2026 propone iniciar con 1,25-2,5 mg/día en el varón y 0,625-1,25 mg/día en la mujer.
Fuente: Fichas técnicas de Regaine 50 mg/g espuma, Lacovin 20 y 50 mg/ml, Regaxidil 50 mg/ml, Minoxidil Cinfa 50 mg/ml y Minogal 2,5 mg comprimidos en CIMA-AEMPS (consultadas el 7 de octubre de 2026); Akiska YM, et al. JAMA Dermatol. 2025;161(1):87-95, PMID 39565602; Vañó-Galván S, et al. J Am Acad Dermatol. 2021;84(6):1644-1651, PMID 33639244; Gupta AK, et al. Expert Opin Pharmacother. 2026;27(3):253-261, PMID 41782304.Actualización DermRXLupus discoide e infiltraciones: tres matices de ficha técnica
La obra propone hidroxicloroquina 200 mg cada 12 horas. La ficha técnica española la indica en lupus discoide y fija el máximo en 6,5 mg/kg de peso ideal, pero las recomendaciones EULAR de 2023 y las oftalmológicas de 2016 sitúan el objetivo en 5 mg/kg/día de peso real o menos, con fondo de ojo basal y cribado anual a partir de los 5 años. Anifrolumab, que el manual presenta como prometedor, solo está autorizado en la UE como tratamiento añadido en el lupus sistémico; en lupus cutáneo sería uso fuera de indicación. Por último, la única suspensión inyectable de triamcinolona comercializada en España (40 mg/ml) solo recoge las vías intramuscular profunda e intraarticular o intrasinovial y excluye de forma expresa la intradérmica: la infiltración del cuero cabelludo es un uso fuera de ficha técnica que exige dilución, y la ficha menciona casos de ceguera tras inyecciones intralesionales en esa zona.
Fuente: Fichas técnicas de Dolquine 200 mg y Trigon Depot 40 mg/ml en CIMA-AEMPS y EPAR de Saphnelo en la EMA (consultados el 7 de octubre de 2026); Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis. 2024;83(1):15-29, PMID 37827694; Marmor MF, et al. Ophthalmology. 2016;123(6):1386-94, PMID 26992838; Kuhn A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(3):389-404, PMID 27859683.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Capítulo «Hair Disorders». En: Hollins LC, Miller JJ, Marks JG Jr. Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology. 7.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2024.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
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- Blume-Peytavi U, Constantinou A, Tomova-Simitchieva T, Tanew A, Sticherling M, Girschick H, et al. S3 guideline diagnostics and therapy in alopecia areata – Part 2: Therapy, psychosocial and cosmetic support. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(8):e1155-e1177. doi: 10.1111/ddg.70130x. PMID: 42076948.
- King B, Ohyama M, Kwon O, Zlotogorski A, Ko J, Mesinkovska NA, et al. Two Phase 3 Trials of Baricitinib for Alopecia Areata. N Engl J Med. 2022;386(18):1687-1699. doi: 10.1056/NEJMoa2110343. PMID: 35334197.
- King B, Zhang X, Harcha WG, Szepietowski JC, Shapiro J, Lynde C, et al. Efficacy and safety of ritlecitinib in adults and adolescents with alopecia areata: a randomised, double-blind, multicentre, phase 2b-3 trial. Lancet. 2023;401(10387):1518-1529. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00222-2. PMID: 37062298.
- Mayser P, Abeck D, Bosshard PP, Brasch J, Daeschlein G, Effendy I, et al. Consensus-based Guideline on tinea capitis. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(10):e1510-e1522. doi: 10.1111/ddg.70395x. PMID: 42444404.
- Bascón L, Galvañ JI, López-Riquelme I, Navarro-Guillamón PJ, Morón JM, Llamas JA, et al. [Translated article] Outbreak of Dermatophyte Infections on the Head and Neck Related to Shave Haircuts: Description of a Multicenter Case Series. Actas Dermosifiliogr. 2023;114(5):T371-T376. doi: 10.1016/j.ad.2023.04.014. PMID: 37068630.
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- European Medicines Agency. Finasteride- and dutasteride-containing medicinal products: referral (Article 31) [Internet]. Ámsterdam: EMA [consultado el 7 de octubre de 2026]. Enlace.