Lupus eritematoso cutáneo: leer el subtipo para estimar el riesgo sistémico, confirmar con biopsia y escalonar el tratamiento

Si una mujer de 66 años, hipertensa y en tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones, presenta placas anulares descamativas en escote y brazos tras el verano

Biopsiaría una placa activa y pediría ANA, anti-Ro/La, hemograma, función renal y sedimento. Revisaría con ella toda la medicación, también la iniciada en los meses previos, porque el subagudo inducido es indistinguible del idiopático. Propondría al médico prescriptor retirar o sustituir el fármaco sospechoso, indicaría fotoprotección estricta y tratamiento tópico, y reservaría el antipalúdico para la persistencia. Le explicaría que el anti-Ro puede seguir positivo aunque la piel se aclare.

Si un varón fumador de 38 años tiene placas discoides en orejas y cuero cabelludo, con una zona alopécica cicatricial incipiente, y niega otros síntomas

Haría una evaluación sistémica basal con analítica, orina y autoanticuerpos, aunque el riesgo de progresión sea bajo en el discoide localizado. Trataría sin demora para salvar folículos: corticoide tópico potente o intralesional en las placas del cuero cabelludo e hidroxicloroquina, con exploración oftalmológica previa. Insistiría en dejar de fumar, porque reduce la respuesta al antipalúdico, y documentaría la extensión con CLASI y fotografías.

Si una paciente con lupus discoide generalizado lleva cuatro meses con hidroxicloroquina a dosis correcta y apenas ha mejorado

Antes de cambiar de escalón comprobaría la adherencia, preguntando con tacto y, si el laboratorio lo permite, midiendo la concentración en sangre; repasaría tabaquismo y fotoprotección. Si todo es correcto, valoraría añadir quinacrina donde sea accesible, sin asociar nunca cloroquina a hidroxicloroquina. Después consideraría metotrexato o micofenolato, coordinando con reumatología si hay datos sistémicos, y evitaría los corticoides orales salvo como puente corto.

Si un hombre con lupus discoide labial de muchos años consulta porque una zona de la placa se ha engrosado, sangra y no cicatriza

Sospecharía un carcinoma epidermoide sobre lupus crónico y biopsiaría la zona indurada o asimétrica, no el borde inflamatorio típico. Palparía las cadenas ganglionares cervicales. Si se confirma, lo derivaría para cirugía con márgenes, y en adelante revisaría toda placa antigua en labio o mucosa al menos en cada visita, explicando al paciente qué cambios debe consultar sin esperar a la cita.

Si una mujer con lupus sistémico ingresada por neumonía desarrolla en pocos días erosiones extensas en cuello, escote y brazos

Pensaría a la vez en un lupus agudo de tipo necrolítico y en una necrólisis por los antibióticos recién iniciados, sin dar por hecho que todo es lupus. Pediría biopsia urgente con inmunofluorescencia, exploraría mucosas y ojos, y revisaría cronológicamente los fármacos. Retiraría los no imprescindibles sospechosos, descartaría infección herpética de las erosiones y coordinaría con reumatología y con una unidad de quemados o críticos si el despegamiento progresa.

Si una paciente de 45 años con antecedente de lupus discoide facial presenta nódulos subcutáneos dolorosos en brazos y una masa mamaria nueva

Consideraría una paniculitis lúpica, pero no aceptaría ese diagnóstico sin histología: pediría biopsia profunda que incluya hipodermis, con cultivo si hay dudas de infección, para descartar paniculitis infecciosa y linfoma. Coordinaría la masa mamaria con la unidad de mama, compartiendo la sospecha para evitar cirugía innecesaria. Solicitaría ANA y estudio sistémico, y advertiría que las lesiones pueden dejar lipoatrofia y calcificarse.