Hiperlipoproteinemias y xantomas | Genodermatosis · Lectura clínica

Lectura clínica · Metabolismo

Hiperlipoproteinemias y xantomas: qué dislipemia anuncia cada lesión, qué riesgo señala y cómo ha cambiado el tratamiento

Sobre la ficha «Hyperlipoproteinemias» (capítulo 11, Disorders of Metabolism) · Joel L. Spitz, 2004

El xantoma es, muchas veces, la primera señal visible de una dislipemia que todavía no ha dado un infarto ni una pancreatitis. Esta lectura enseña a leer la morfología (eruptivo, tendinoso, tuberoso, palmar, plano, xantelasma), a traducirla en una sospecha concreta y en una analítica, a reconocer los xantomas que aparecen con colesterol normal y a situar los fármacos que han cambiado el pronóstico de las formas graves desde 2004.

Cada xantoma, una dislipemiaEruptivos y riesgo de pancreatitisTendinosos: LDLR, APOB, PCSK9Xantomas con colesterol normalOlezarsén, plozasirán, evinacumab

Obra de referencia: Joel L. Spitz, Genodermatoses: A Clinical Guide to Genetic Skin Disorders, 2.ª ed. (Lippincott Williams & Wilkins, 2004). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 13 min de lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

Un xantoma es un depósito de macrófagos cargados de lípido y su morfología orienta la dislipemia: eruptivo con triglicéridos extremos, tendinoso y tuberoso con colesterol LDL muy alto, pliegues palmares amarillos con acúmulo de remanentes.
Los xantomas eruptivos aparecen con triglicéridos en torno a 1.000 mg/dl o más y anuncian riesgo de pancreatitis aguda: la analítica se pide el mismo día, sin esperar a la biopsia.
Los xantomas tendinosos son casi específicos de la hipercolesterolemia familiar (LDLR, APOB, PCSK9), pero hoy solo los presenta una minoría; cuando existen, el riesgo cardiovascular se triplica. Antes de los 10 años, y sobre todo entre los dedos, obligan a pensar en la forma homocigota.
El xantelasma cursa con lípidos normales en cerca de la mitad de los casos y aun así se asocia a más infarto: exige un perfil lipídico antes de tratarlo como un problema estético.
Los xantomas con colesterol normal tienen otra causa: gammapatía monoclonal en el xantoma plano difuso, xantomatosis cerebrotendinosa (colestanol) o sitosterolemia (esteroles vegetales), las dos últimas tratables.
A estatinas y ezetimiba se han sumado los inhibidores de PCSK9, inclisirán, evinacumab y lomitapida para el colesterol LDL, y volanesorsén, olezarsén y plozasirán para la quilomicronemia familiar.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

De los cinco tipos de Fredrickson al diagnóstico por genes

La obra ordena las dislipemias por el patrón de lipoproteínas (tipos I a V), una clasificación descriptiva que no informa de la causa. Hoy convive con el diagnóstico genético: un mismo fenotipo puede ser monogénico, poligénico o secundario, y eso cambia el pronóstico y el estudio familiar. La hipertrigliceridemia grave es casi siempre poligénica y multifactorial, y solo una minoría corresponde a la quilomicronemia familiar recesiva; la hipercolesterolemia familiar, en cambio, es codominante y se confirma en LDLR, APOB o PCSK9.

Un mismo sustrato, cinco formas de presentarse

Todos los xantomas son acúmulos de macrófagos espumosos en dermis, tejido subcutáneo o tendón; lo que varía es la lipoproteína que llega y el ritmo del depósito. El eruptivo es una pápula de pocos milímetros, amarilla con halo eritematoso, que surge en días; el tuberoso, un nódulo firme sobre codos y rodillas; el tendinoso, un engrosamiento que se desplaza con el tendón; el plano, una mácula o placa amarillenta en párpados, pliegues o palmas. Identificar el patrón ahorra pruebas y ordena la urgencia.

El xantoma eruptivo es una urgencia analítica

Los brotes de pápulas amarillentas en glúteos, hombros y superficies de extensión indican quilomicronemia. En el adulto casi siempre hay una diabetes sin controlar, alcohol, obesidad o un fármaco sobre una base poligénica; en el niño o el joven delgado hay que pensar en el síndrome de quilomicronemia familiar. En ambos casos el riesgo inmediato es la pancreatitis aguda, y no reconocer las lesiones retrasa semanas o años el tratamiento eficaz, como muestran las series en las que se llegó a biopsiar antes que a medir los triglicéridos.

El xantoma tendinoso suma puntos y suma riesgo

El engrosamiento del tendón de Aquiles o de los extensores de los dedos es el signo más específico de hipercolesterolemia familiar y uno de los criterios de mayor peso en la escala de la red holandesa de clínicas de lípidos. En una serie española de 951 heterocigotos con diagnóstico genético lo presentaba el 29 %, con una frecuencia creciente con la edad; en cohortes actuales, tratadas antes, no llega al 5 %. Su presencia multiplica por tres el riesgo cardiovascular y justifica intensificar el tratamiento.

Xantomas en la infancia: pensar en dos alelos

Los xantomas tuberosos, tendinosos o planos antes de los 10 años, y de forma muy característica en los espacios interdigitales, las nalgas y los huecos poplíteos, orientan a hipercolesterolemia familiar homocigota. El consenso europeo de 2023 antepone el fenotipo al genotipo: un colesterol LDL sin tratar superior a 400 mg/dl basta para sospecharla y derivar. La prisa se debe a la estenosis aórtica y a la enfermedad coronaria, que sin tratamiento aparecen antes de la edad adulta.

Pliegues palmares amarillos: remanentes

El xantoma estriado palmar, líneas amarillo-anaranjadas en los pliegues de palmas y dedos, se considera el signo de la disbetalipoproteinemia familiar (genotipo E2/E2 de APOE más un segundo factor, como diabetes, obesidad o hipotiroidismo). No es constante ni exclusivo: en una clínica de lípidos canadiense lo tenía el 18,8 % de los pacientes con disbetalipoproteinemia y también se observó en otros estados con acúmulo de remanentes. Su ausencia no descarta el diagnóstico, que hoy se apoya en la apolipoproteína B y en el genotipo.

El xantelasma no es solo estética

Es el xantoma más frecuente y cerca de la mitad de quienes lo tienen presentan un perfil lipídico normal. En el Copenhagen City Heart Study, con 12.745 personas seguidas una media de 22 años, el xantelasma se asoció a más infarto de miocardio (razón de riesgos de 1,48) y a mayor mortalidad con independencia del colesterol y de los triglicéridos; el arco corneal, en cambio, no añadió riesgo. La consecuencia práctica es pedir un perfil lipídico y valorar el riesgo cardiovascular global antes de hablar de láser o cirugía.

Colesterol normal y xantomas: tres diagnósticos que no deben escaparse

Las placas amarillentas extensas en párpados, cuello, tronco y pliegues con lípidos normales definen el xantoma plano difuso normolipémico, que obliga a buscar una gammapatía monoclonal u otro proceso linfoproliferativo. Los xantomas tendinosos con colesterol normal o poco elevado sugieren xantomatosis cerebrotendinosa, sobre todo si hubo diarrea crónica en la infancia, cataratas juveniles o deterioro neurológico. Y los xantomas de un niño cuyo colesterol se desploma con la dieta apuntan a sitosterolemia.

Repaso organizado

Dislipemia por dislipemia: piel, riesgo y tratamiento

Primero las dislipemias primarias que dan xantomas; después los xantomas con lípidos normales o engañosos y, por último, el tratamiento por escalones.

Dislipemias primarias que dan xantomas

Síndrome de quilomicronemia familiar

LPL (8p21.3) y otros 4 genes · recesiva

Nombre en la obra: Hiperlipoproteinemia tipo I o déficit familiar de lipoproteína lipasa.
Genes: Variantes bialélicas en LPL (la mayoría) o en APOC2, APOA5, GPIHBP1 o LMF1. En el registro español de dislipemias, 26 de 238 pacientes con triglicéridos superiores a 1.000 mg/dl tenían la forma familiar, la mayoría por LPL y algunos por GPIHBP1.
Frecuencia: De 1 a 10 casos por millón.
Inicio: Infancia o juventud, aunque muchos pacientes se diagnostican pasados los 20 años y tras varias consultas.
Piel: Xantomas eruptivos en brotes sobre glúteos, espalda, hombros y superficies de extensión; se resuelven en semanas al bajar los triglicéridos.
Fuera de la piel: Dolor abdominal recurrente y pancreatitis aguda, hepatoesplenomegalia, lipemia retinalis y plasma lechoso. El riesgo cardiovascular no suele estar aumentado.
Diagnóstico: Triglicéridos persistentemente extremos que no responden a fibratos, estudio genético y, donde esté disponible, actividad de lipoproteína lipasa tras heparina.

Hipercolesterolemia familiar heterocigota

LDLR, APOB, PCSK9 · autosómica codominante

Nombre en la obra: Hiperlipoproteinemia tipo II.
Frecuencia: En torno a 1 de cada 300 personas; la obra daba 1 de cada 500.
Inicio: Colesterol LDL elevado desde el nacimiento; xantomas y enfermedad coronaria a partir de la tercera o cuarta décadas si no se trata.
Piel: Xantomas tendinosos (Aquiles, extensores de los dedos, rotuliano), tuberosos en codos y rodillas y xantelasmas. En cohortes actuales solo una minoría tiene xantomas.
Ojo: Arco corneal antes de los 45 años.
Diagnóstico: Criterios de la red holandesa de clínicas de lípidos: colesterol LDL, antecedentes personales y familiares, xantomas tendinosos, arco corneal precoz y estudio genético. La ecografía del tendón de Aquiles detecta xantomas no palpables.
Pronóstico: Con estatinas iniciadas en la infancia, la incidencia de eventos cardiovasculares a los 39 años fue del 1 %, frente al 26 % en los progenitores afectos.

Hipercolesterolemia familiar homocigota

Dos alelos de LDLR, APOB, PCSK9 o LDLRAP1

Frecuencia: Alrededor de 1 por 300.000; en España se estimó en 1 por 450.000.
Inicio: Primera década de la vida.
Piel: Xantomas planos intertriginosos (espacios interdigitales, nalgas, huecos poplíteos y antecubitales), tuberosos y tendinosos en la infancia; a menudo son el motivo de consulta.
Fuera de la piel: Estenosis aórtica y enfermedad coronaria en la infancia o la adolescencia.
Diagnóstico: Colesterol LDL sin tratar superior a 400 mg/dl, xantomas antes de los 10 años o ambos progenitores con hipercolesterolemia, y confirmación genética. Más de la mitad de los casos genéticos españoles no cumplía los criterios clínicos clásicos.
Pronóstico: Depende de la precocidad del tratamiento combinado; en el registro español, la enfermedad cardiovascular se ha retrasado unas dos décadas.

Disbetalipoproteinemia familiar

APOE (19q13.32) · E2/E2 más segundo factor

Nombre en la obra: Hiperlipoproteinemia tipo III.
Herencia: Recesiva de penetrancia baja: la mayoría de los homocigotos E2/E2 no desarrolla la dislipemia. Una minoría de casos se debe a variantes dominantes de APOE.
Inicio: Edad adulta, a menudo al añadirse obesidad, diabetes, hipotiroidismo o menopausia.
Piel: Xantoma estriado palmar y xantomas tuberoeruptivos o tuberosos en codos y rodillas.
Fuera de la piel: Enfermedad coronaria y arterial periférica prematuras.
Diagnóstico: Colesterol y triglicéridos elevados en proporción similar, apolipoproteína B baja para el colesterol no HDL y genotipo de APOE; la ultracentrifugación queda para centros de referencia.
Respuesta: Muy buena a la dieta, la pérdida de peso, las estatinas y los fibratos.

Hipertrigliceridemia grave multifactorial

Poligénica más factores secundarios

Nombre en la obra: Tipos IV y V, a los que se atribuían loci que hoy no se sostienen.
Base: Suma de variantes frecuentes y raras en más de 30 genes, descompensada por diabetes, alcohol, obesidad, embarazo, estrógenos, retinoides orales u otros fármacos.
Piel: Xantomas eruptivos cuando los triglicéridos rondan o superan los 1.000 mg/dl; es la causa más habitual de estas lesiones en el adulto.
Fuera de la piel: Pancreatitis, esteatosis hepática, síndrome metabólico y, a diferencia de la forma familiar, riesgo cardiovascular aumentado.
Diagnóstico: Buscar el desencadenante; responde a la dieta, al control glucémico y a los fibratos. El estudio genético se reserva para la sospecha de forma monogénica.

Xantomas con lípidos normales o engañosos

Xantelasma

Lípidos normales en la mitad de los casos

Clínica: Placas amarillentas blandas en el canto interno de los párpados, simétricas y de crecimiento lento.
Significado: Marcador de riesgo de infarto y de cardiopatía isquémica con independencia de los lípidos. En la hipercolesterolemia familiar actual es el signo cutáneo más frecuente, aunque no puntúa en las escalas diagnósticas.
Estudio: Perfil lipídico completo, glucemia y función tiroidea; estimación del riesgo cardiovascular.
Tratamiento local: Escisión, láser ablativo o ácido tricloroacético; la recidiva es posible con cualquier técnica.

Xantoma plano difuso normolipémico

Buscar gammapatía monoclonal

Clínica: Máculas y placas amarillo-anaranjadas, extensas y simétricas, en párpados, cuello, parte alta del tronco y pliegues.
Asociación: Gammapatía monoclonal, mieloma y otros procesos linfoproliferativos; la lesión cutánea puede preceder al diagnóstico hematológico.
Estudio: Proteinograma con inmunofijación, cadenas ligeras libres y hemograma, repetidos de forma periódica si son normales.
Diferencial: Xantogranuloma necrobiótico, xantomas planos de la colestasis y carotenodermia.

Xantomatosis cerebrotendinosa

CYP27A1 (2q35) · autosómica recesiva

Clave: Xantomas tendinosos, a veces de gran tamaño, con colesterol normal o poco elevado.
Fuera de la piel: Diarrea crónica desde la infancia, cataratas juveniles, deterioro cognitivo, ataxia y paraparesia espástica.
Diagnóstico: Colestanol plasmático elevado y estudio de CYP27A1. En la serie española, el retraso medio entre los primeros síntomas y el diagnóstico fue de 19 años.
Tratamiento: Ácido quenodesoxicólico, autorizado en la Unión Europea desde el primer mes de vida; cuanto antes se inicia, mejor es el pronóstico neurológico.

Sitosterolemia

ABCG5 o ABCG8 (2p21) · autosómica recesiva

Clave: Xantomas tendinosos y tuberosos en la infancia con un colesterol que puede ser muy alto y que cae de forma llamativa con la dieta.
Fuera de la piel: Anemia hemolítica con estomatocitos, plaquetas grandes y escasas, artralgias, esplenomegalia y aterosclerosis prematura.
Diagnóstico: Cuantificación de esteroles vegetales (sitosterol, campesterol) y estudio genético; imita a la hipercolesterolemia familiar.
Tratamiento: Dieta pobre en esteroles vegetales y ezetimiba; las estatinas aportan poco.

Tratamiento por escalones

Ante cualquier xantoma

Primera visita

Analítica: Colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos, glucosa y hemoglobina glucosilada, TSH y perfil hepático y renal.
Causas secundarias: Diabetes, alcohol, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, colestasis, embarazo, estrógenos, retinoides orales, bexaroteno, ciclosporina, inhibidores de mTOR e inhibidores de la proteasa.
Biopsia: Solo ante la duda diagnóstica o cuando los lípidos son normales.

Triglicéridos extremos

Prevenir la pancreatitis

Medidas inmediatas: Dieta muy pobre en grasa, supresión del alcohol, control de la glucemia y retirada del fármaco implicado; derivación urgente si hay dolor abdominal.
Forma multifactorial: Fibratos y ácidos grasos omega-3 una vez corregidos los desencadenantes.
Forma familiar: Los fibratos y los omega-3 no son eficaces. Dieta muy pobre en grasa de por vida y, en adultos, inhibidores de la apolipoproteína C-III autorizados en la Unión Europea: volanesorsén (con vigilancia de plaquetas), olezarsén y plozasirán. Comprobar disponibilidad y condiciones de financiación en España.

Colesterol LDL en la hipercolesterolemia familiar

Escalada según objetivo

Base: Estatina de alta potencia y ezetimiba. En niños con la forma heterocigota, inicio antes de la pubertad y, si hace falta, desde los 6 años.
Segundo escalón: Anticuerpos frente a PCSK9 (alirocumab, evolocumab) o inclisirán, un ARN de interferencia con dos dosis de mantenimiento al año.
Forma homocigota: Tratamiento combinado desde el diagnóstico; se añaden evinacumab, lomitapida o aféresis de lipoproteínas, que actúan aunque no exista receptor de LDL funcionante.
Efecto en la piel: Los xantomas planos y tuberosos pueden regresar en meses con descensos intensos del LDL; los tendinosos lo hacen despacio y de forma incompleta.

Cribado familiar en cascada

Cada diagnóstico es una familia

Hipercolesterolemia familiar: Perfil lipídico y, si la variante es conocida, estudio genético de los familiares de primer grado; en niños, a partir de los 5 años o antes si se sospecha la forma homocigota.
Datos españoles: Un programa nacional de detección en cascada con confirmación genética se estimó coste-efectivo, con 29.608 euros por año de vida ajustado por calidad.
Formas recesivas: En la quilomicronemia familiar, la xantomatosis cerebrotendinosa y la sitosterolemia se estudia a los hermanos.

En investigación o de uso restringido

Comprobar el estado regulatorio

Olezarsén en la hipertrigliceridemia grave: Dos ensayos de fase III con 1.061 pacientes mostraron descensos de triglicéridos de entre 49 y 72 puntos porcentuales frente a placebo y menos pancreatitis. Es una indicación distinta de la quilomicronemia familiar.
Lomitapida en niños: En 43 pacientes de 5 a 17 años con la forma homocigota redujo el colesterol LDL un 53,5 % a las 24 semanas; la ficha técnica europea consultada solo recoge adultos.
Terapia génica: Alipogén tiparvovec, autorizado en Europa en 2012 para el déficit de lipoproteína lipasa, dejó de estarlo en 2017 al no solicitarse la renovación.

Segunda mirada

Contrastes que cambian la conducta

Cinco comparaciones para no confundir la causa cuando las lesiones se parecen.

Quilomicronemia familiar frente a quilomicronemia multifactorial

Quién: Niños y jóvenes delgados, sin diabetes ni alcohol, en la familiar; adultos con síndrome metabólico, diabetes o consumo de alcohol en la multifactorial.
Lípidos: Triglicéridos persistentemente extremos en la familiar; oscilantes y dependientes del desencadenante en la multifactorial.
Respuesta: Los fibratos no modifican la forma familiar y son útiles en la multifactorial.
Riesgo: Pancreatitis en ambas; riesgo cardiovascular aumentado sobre todo en la multifactorial.
Estudio: Genético ante la sospecha de forma familiar: la confirmación es requisito de la indicación de volanesorsén y de olezarsén.

Hipercolesterolemia familiar homocigota frente a sitosterolemia

Lo común: Xantomas en la infancia y colesterol LDL muy alto.
Progenitores: Ambos hipercolesterolémicos en la forma homocigota; normolipémicos en la sitosterolemia.
Dieta: Apenas modifica el LDL en la forma homocigota; lo reduce a la mitad en la sitosterolemia.
Sangre: Estomatocitos, plaquetas grandes y hemólisis orientan a sitosterolemia.
Tratamiento: Combinado e intensivo en la forma homocigota; dieta y ezetimiba en la sitosterolemia.

Hipercolesterolemia familiar frente a xantomatosis cerebrotendinosa

Lo común: Xantomas en el tendón de Aquiles y en los extensores de los dedos.
Colesterol: Muy elevado en la hipercolesterolemia familiar; normal o casi normal en la xantomatosis cerebrotendinosa.
Pistas: Enfermedad coronaria precoz en la familia frente a diarrea crónica infantil, cataratas juveniles y clínica neurológica progresiva.
Prueba: Estudio de LDLR, APOB y PCSK9 frente a colestanol plasmático y estudio de CYP27A1.
Tratamiento: Hipolipemiantes frente a ácido quenodesoxicólico.

Xantomas eruptivos frente a histiocitosis de células no Langerhans

Contexto: Adulto con diabetes, alcohol o fármacos, o niño con dolor abdominal, en los xantomas eruptivos; lactante o niño sano en el xantogranuloma juvenil múltiple; adulto sin dislipemia en la histiocitosis eruptiva generalizada.
Morfología: Pápulas amarillas con halo rojo, agrupadas en glúteos y zonas de extensión, frente a pápulas pardo-rojizas más dispersas o de predominio en cara y tronco.
Lípidos: Triglicéridos extremos en los xantomas eruptivos; normales en las histiocitosis.
Conducta: La analítica resuelve la duda antes que la biopsia.

Xantoma plano difuso frente a xantogranuloma necrobiótico

Lesión: Máculas y placas planas, blandas y no ulceradas en el xantoma plano; placas y nódulos indurados, amarillo-violáceos, que se atrofian y se ulceran en el xantogranuloma necrobiótico.
Localización: Párpados, cuello, tronco y pliegues frente a predominio periorbitario.
Paraproteína: Frecuente en ambos; en el xantogranuloma necrobiótico se detecta en la gran mayoría, con más frecuencia IgG kappa.
Fuera de la piel: El xantogranuloma necrobiótico puede afectar al ojo y a otros órganos.
Conducta: Estudio hematológico y seguimiento prolongado en los dos, porque el mieloma puede aparecer años después.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico ni a la valoración en una unidad de referencia.

Si un hombre de 44 años con diabetes mal controlada consulta por un brote de pápulas amarillentas en glúteos y codos de dos semanas de evolución

Pediría ese mismo día triglicéridos, glucosa y hemoglobina glucosilada, sin esperar a la biopsia. Con triglicéridos por encima de 1.000 mg/dl preguntaría por dolor abdominal, lo remitiría a urgencias si lo hubiera e indicaría dieta muy pobre en grasa, abstinencia de alcohol y control glucémico.

Si una niña de 6 años tiene placas amarillentas entre los dedos de las manos y nódulos en los codos, y sus dos progenitores toman estatinas

Sospecharía una hipercolesterolemia familiar homocigota. Pediría un perfil lipídico urgente y, con un colesterol LDL superior a 400 mg/dl, la derivaría sin demora a una unidad de lípidos pediátrica para estudio genético, valoración cardiológica y tratamiento combinado.

Si una mujer de 38 años quiere quitarse unos xantelasmas y nunca se ha hecho una analítica

Solicitaría antes perfil lipídico, glucosa y TSH y estimaría su riesgo cardiovascular. Le explicaría que la mitad de los xantelasmas cursan con lípidos normales, que aun así se asocian a más cardiopatía isquémica y que pueden recidivar con cualquier técnica.

Si un varón de 29 años con xantomas grandes en ambos tendones de Aquiles tiene un colesterol de 190 mg/dl, cataratas operadas a los 20 años y torpeza al caminar

Pensaría en una xantomatosis cerebrotendinosa. Pediría colestanol plasmático y estudio de CYP27A1 y lo derivaría a neurología y a una unidad de enfermedades metabólicas, porque el ácido quenodesoxicólico controla la alteración bioquímica y protege mejor cuanto antes se empieza.

Si una paciente de 52 años con hipotiroidismo sin tratar presenta líneas amarillas en los pliegues de las palmas y nódulos en los codos

Pediría colesterol, triglicéridos, apolipoproteína B y TSH, y plantearía el genotipo de APOE. Trataría primero el hipotiroidismo, porque la disbetalipoproteinemia suele necesitar un segundo factor para expresarse, y la remitiría para valoración vascular.

Si un hombre de 67 años tiene placas amarillentas extensas en párpados, cuello y axilas con colesterol y triglicéridos normales

Biopsiaría una placa para confirmar el xantoma plano y pediría proteinograma con inmunofijación, cadenas ligeras libres y hemograma. Si el estudio fuera normal lo repetiría de forma periódica, porque la gammapatía puede aparecer más tarde, y lo comentaría con hematología.

Si un adolescente en tratamiento con isotretinoína desarrolla pápulas amarillentas en los hombros y refiere dolor abdominal

Suspendería el fármaco y pediría triglicéridos, amilasa y lipasa de forma urgente. Si se confirmara una hipertrigliceridemia grave lo remitiría a urgencias y, pasado el episodio, estudiaría una dislipemia de base antes de plantear cualquier otro retinoide.

Detalles que cambian la conducta

Perlas de examen y de consulta

◆El halo que despista

En los primeros días el xantoma eruptivo es más rojo que amarillo y puede picar o doler, de modo que se confunde con una foliculitis o un exantema. La agrupación sobre zonas de roce y la aparición de lesiones en línea tras el rascado ayudan a reconocerlo.

◆Biopsia precoz con pocas células espumosas

La lesión eruptiva reciente muestra lípido extracelular entre los haces de colágeno y un infiltrado mixto con neutrófilos y linfocitos; los macrófagos espumosos llegan después. Un informe que sugiere granuloma anular o dermatitis intersticial no descarta el diagnóstico.

◆El tubo que habla antes que el laboratorio

Un suero que tras unas horas en la nevera forma una capa cremosa en la superficie contiene quilomicrones. Avisar al laboratorio evita que la muestra se rechace por lipémica y que se interpreten mal otros parámetros.

◆Aquiles con ecógrafo

El xantoma aquíleo puede no palparse. Un grosor del tendón por encima de 5,3 a 5,7 mm en varones y de 4,8 a 4,9 mm en mujeres, según la edad, distingue la hipercolesterolemia familiar de otras dislipemias genéticas, y la ecografía elevó la detección de xantomas del 43 al 68 % en portadores de la variante.

◆Tendinitis aquílea de repetición

Los episodios de dolor en el tendón de Aquiles en un adulto joven con colesterol alto pueden ser la forma de presentación del xantoma tendinoso antes de que haya un nódulo visible.

◆Colestasis, la otra causa de palmas amarillas

En la colangitis biliar primaria y en otras colestasis, una lipoproteína anómala eleva mucho el colesterol y produce xantomas planos en palmas, párpados y pliegues. El perfil hepático forma parte del estudio de cualquier xantoma plano.

◆Retinoides y bexaroteno

La isotretinoína, la acitretina y sobre todo el bexaroteno elevan los triglicéridos; un paciente con predisposición genética puede presentar xantomas eruptivos o pancreatitis durante el tratamiento. El perfil basal identifica a quien necesita un control más estrecho.

◆El hermano que aún no tiene síntomas

En las formas recesivas tratables, como la xantomatosis cerebrotendinosa y la sitosterolemia, quien más se beneficia del diagnóstico del caso índice es el hermano asintomático, al que se puede tratar antes del daño neurológico o vascular.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Qué ha cambiado entre la obra (2004) y octubre de 2026.

Actualización DermRXGenes en lugar de fenotipos

La obra asigna un locus a cada tipo de Fredrickson, incluido uno en el cromosoma 15 para el tipo IV. Hoy se acepta que la hipertrigliceridemia leve o moderada y la mayoría de las graves son poligénicas, que la quilomicronemia familiar se debe a variantes bialélicas en cinco genes de la vía de la lipoproteína lipasa (y, rara vez, a autoanticuerpos) y que la hipercolesterolemia familiar incluye, además de LDLR, a APOB, PCSK9 y LDLRAP1. El registro de la Sociedad Española de Arteriosclerosis ha descrito la base molecular de los casos españoles.

Fuente: Hegele RA, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(1):50-67. PMID: 31582260. Hegele RA, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013;2(8):655-66. PMID: 24731657. Baass A, et al. J Intern Med. 2020;287(4):340-348. PMID: 31840878. Ariza MJ, et al. J Clin Lipidol. 2018;12(6):1482-1492.e3. PMID: 30150141. Aguilar-Salinas CA, et al. Arch Endocrinol Metab. 2025;69(5):e250071. PMID: 41026863.

Actualización DermRXHipercolesterolemia familiar: más frecuente, con menos xantomas y tratable desde la infancia

Frente a la cifra de 1 por 500 de la obra, el consenso europeo sitúa la forma heterocigota en torno a 1 por 300. En una clínica de lípidos alemana solo el 1,8 % de los pacientes tenía xantomas y el 12,1 %, xantelasmas; en España los presentaba el 29 % de 951 heterocigotos y se asociaron a más enfermedad cardiovascular prematura. El seguimiento a 20 años de niños tratados con estatinas y el consenso pediátrico de 2026 respaldan el cribado y el tratamiento antes de la pubertad, y la detección en cascada se ha evaluado como coste-efectiva en España.

Fuente: Wiegman A, et al. Eur Heart J. 2026;47(26):3324-3346. PMID: 42179051. Katzmann JL, et al. Atherosclerosis. 2021;333:116-123. PMID: 34399983. Civeira F, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25(9):1960-5. PMID: 16020744. Oosterveer DM, et al. Atherosclerosis. 2009;207(2):311-7. PMID: 19439299. Luirink IK, et al. N Engl J Med. 2019;381(16):1547-1556. PMID: 31618540. Lázaro P, et al. J Clin Lipidol. 2017;11(1):260-271. PMID: 28391894.

Actualización DermRXForma homocigota: del trasplante hepático al tratamiento combinado

La obra planteaba plasmaféresis y trasplante de hígado. El consenso europeo de 2023 recomienda combinar desde el diagnóstico estatina, ezetimiba e inhibidores de PCSK9 y añadir evinacumab, lomitapida o aféresis. En un ensayo con 65 pacientes, evinacumab redujo el colesterol LDL un 47,1 % frente a un aumento del 1,9 % con placebo, también en quienes carecen de receptor funcionante; la EMA lo autorizó en 2021 a partir de los 12 años y el CHMP emitió en noviembre de 2024 un dictamen favorable para ampliarlo a niños desde los 6 meses. Lomitapida, autorizada en adultos desde 2013, lo redujo un 50 %. En España se han identificado 97 casos genéticos y el registro nacional documenta el retraso de la enfermedad cardiovascular.

Fuente: Cuchel M, et al. Eur Heart J. 2023;44(25):2277-2291. PMID: 37130090. Raal FJ, et al. N Engl J Med. 2020;383(8):711-720. PMID: 32813947. Cuchel M, et al. Lancet. 2013;381(9860):40-6. PMID: 23122768. Masana L, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024;12(12):880-889. PMID: 39426393. Sánchez-Hernández RM, et al. Circ Cardiovasc Genet. 2016;9(6):504-510. PMID: 27784735. Sánchez-Hernández RM, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2025;110(8):2280-2287. PMID: 39514762. Agencia Europea de Medicamentos. Evkeeza (evinacumab). Ficha de la EMA.

Actualización DermRXPrimeros fármacos para la quilomicronemia familiar

En 2004 solo existía la dieta. Volanesorsén bajó los triglicéridos un 77 % en un ensayo con 66 pacientes, con trombocitopenia como principal problema (15 de 33 tratados bajaron de 100.000 plaquetas por microlitro), y tiene autorización condicional europea desde 2019. Olezarsén, a dosis de 80 mg cada cuatro semanas, los redujo 43,5 puntos porcentuales frente a placebo, con un episodio de pancreatitis en cada grupo activo frente a 11 con placebo, y se autorizó en la Unión Europea en septiembre de 2025. Plozasirán, un ARN de interferencia de administración trimestral, logró descensos medianos cercanos al 80 % y se autorizó en junio de 2026.

Fuente: Witztum JL, et al. N Engl J Med. 2019;381(6):531-542. PMID: 31390500. Stroes ESG, et al. N Engl J Med. 2024;390(19):1781-1792. PMID: 38587247. Watts GF, et al. N Engl J Med. 2025;392(2):127-137. PMID: 39225259. Agencia Europea de Medicamentos. Waylivra (volanesorsén). Ficha de la EMA. Agencia Europea de Medicamentos. Tryngolza (olezarsén). Ficha de la EMA. Agencia Europea de Medicamentos. Redemplo (plozasirán). Ficha de la EMA.

Actualización DermRXHipertrigliceridemia grave y terapia génica: lo que no ha llegado a la práctica

Los ensayos CORE y CORE2 extendieron el olezarsén a la hipertrigliceridemia grave no familiar, con menos pancreatitis que con placebo (razón de tasas de 0,15); a la fecha de esta revisión no se ha confirmado su autorización europea en esa indicación. La terapia génica, una expectativa en 2004, se hizo realidad con alipogén tiparvovec: el seguimiento de 19 pacientes hasta 6 años sugirió menos pancreatitis, pero la autorización europea de 2012 expiró en 2017 al no renovarse por falta de demanda.

Fuente: Marston NA, et al. N Engl J Med. 2026;394(5):429-441. PMID: 41211918. Gaudet D, et al. Hum Gene Ther. 2016;27(11):916-925. PMID: 27412455. Agencia Europea de Medicamentos. Glybera (alipogén tiparvovec). Ficha de la EMA.

Actualización DermRXSignos cutáneos medidos con datos

En 2004 el xantelasma era un motivo para medir los lípidos y el xantoma palmar se daba por exclusivo del tipo III. El estudio poblacional de Copenhague demostró que el xantelasma predice infarto, cardiopatía isquémica y muerte con independencia de los lípidos, y un metaanálisis de 15 estudios encontró más LDL, más apolipoproteína B y mayor grosor de la íntima-media carotídea que en los controles. El xantoma estriado palmar se ha descrito también fuera de la disbetalipoproteinemia, y la ecografía del tendón de Aquiles ha añadido umbrales objetivos al diagnóstico de la hipercolesterolemia familiar.

Fuente: Christoffersen M, et al. BMJ. 2011;343:d5497. PMID: 21920887. Chang HC, et al. J Am Acad Dermatol. 2019;82(3):596-605. PMID: 31499151. Roy N, et al. J Endocr Soc. 2022;6(8):bvac103. PMID: 35860753. Junyent M, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25(10):2203-8. PMID: 16123315.

Actualización DermRXDos causas tratables de xantomas con colesterol normal

La xantomatosis cerebrotendinosa y la sitosterolemia no figuran en la ficha de la obra. El ácido quenodesoxicólico está autorizado en la Unión Europea desde 2017 y un ensayo aleatorizado de retirada mostró que, al suspenderlo, el colestanol se multiplica por 2,8 y el 61 % de los pacientes necesita rescate. En la sitosterolemia, la dieta redujo el colesterol a la mitad en una serie de 55 niños y la ezetimiba bajó el sitosterol un 43,9 % a dos años.

Fuente: Kisanuki YY, et al. Genet Med. 2025;27(7):101449. PMID: 40297984. Pilo-de-la-Fuente B, et al. Eur J Neurol. 2011;18(10):1203-11. PMID: 21645175. Xia Y, et al. J Clin Lipidol. 2021;16(1):40-51. PMID: 34969652. Lütjohann D, et al. Int J Clin Pract. 2008;62(10):1499-510. PMID: 18822021. Agencia Europea de Medicamentos. Chenodeoxycholic acid Leadiant. Ficha de la EMA.

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Conectar con DermRX

Xantomas: opciones terapéuticas (Treatment of Skin Disease)→Seudoxantoma elástico: el otro amarillo de los pliegues→Genes que hay que saber en dermatología→Pistas extracutáneas de las genodermatosis→Huesos, ojos y uñas: signos que orientan→Perfiles analíticos en dermatología→Monitorización de tratamientos sistémicos→Isotretinoína: ficha del principio activo→Acitretina: ficha del principio activo→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Joel L. Spitz. Hyperlipoproteinemias (capítulo 11, Disorders of Metabolism; perlas clínicas de Kurt Hirschhorn y Judith Willner). En: Spitz JL. Genodermatoses: A Clinical Guide to Genetic Skin Disorders. 2.ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Cuchel M, Raal FJ, Hegele RA, Al-Rasadi K, Arca M, Averna M, et al. 2023 Update on European Atherosclerosis Society Consensus Statement on Homozygous Familial Hypercholesterolaemia: new treatments and clinical guidance. Eur Heart J. 2023;44(25):2277-2291. PMID: 37130090.
Wiegman A, Bourbon M, Freiberger T, Gidding SS, Greber-Platzer S, Groselj U, et al. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur Heart J. 2026;47(26):3324-3346. PMID: 42179051.
Hegele RA, Borén J, Ginsberg HN, Arca M, Averna M, Binder CJ, et al. Rare dyslipidaemias, from phenotype to genotype to management: a European Atherosclerosis Society task force consensus statement. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(1):50-67. PMID: 31582260.
Hegele RA, Ginsberg HN, Chapman MJ, Nordestgaard BG, Kuivenhoven JA, Averna M, et al. The polygenic nature of hypertriglyceridaemia: implications for definition, diagnosis, and management. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013;2(8):655-66. PMID: 24731657.
Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, Jensen GB, Nordestgaard BG, Tybjærg-Hansen A. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population: prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d5497. PMID: 21920887.
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Raal FJ, Rosenson RS, Reeskamp LF, Hovingh GK, Kastelein JJP, Rubba P, et al. Evinacumab for Homozygous Familial Hypercholesterolemia. N Engl J Med. 2020;383(8):711-720. PMID: 32813947.
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Witztum JL, Gaudet D, Freedman SD, Alexander VJ, Digenio A, Williams KR, et al. Volanesorsen and Triglyceride Levels in Familial Chylomicronemia Syndrome. N Engl J Med. 2019;381(6):531-542. PMID: 31390500.
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