Pitiriasis rosada: reconocer la placa heraldo, descartar sífilis y fármacos, y decidir cuándo tratar o vigilar una gestación

Si un estudiante de 22 años consulta por una placa oval en el flanco aparecida hace dos semanas y, desde hace cuatro días, múltiples lesiones menores en tronco con collarete y disposición en abeto, apenas pruriginosas

Daría el diagnóstico sin pedir analítica ni biopsia. Le explicaría que seguirán saliendo lesiones durante un par de semanas, que el conjunto suele durar entre cinco y ocho, y que puede quedar una mancha residual transitoria. Preguntaría por fármacos recientes y por relaciones de riesgo, y le citaría solo si la erupción continúa activa pasados tres meses o cambia de aspecto.

Si un varón de 34 años presenta una erupción papuloescamosa en tronco sin placa inicial reconocible, con lesiones en palmas, adenopatías inguinales y malestar desde hace un mes

No aceptaría el diagnóstico de pitiriasis rosada. Exploraría mucosa oral, región anogenital y cuero cabelludo en busca de placas mucosas, condilomas planos o alopecia en claros, y pediría serología de sífilis con prueba treponémica y no treponémica. Aprovecharía para ofrecer el cribado del resto de infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH, y no daría el cuadro por autolimitado hasta tener el resultado.

Si una mujer de 61 años muestra desde hace diez semanas placas ovales pruriginosas en tronco que no remiten, cada vez más violáceas y pigmentadas, y refiere haber empezado terbinafina oral tres semanas antes del brote

Sospecharía una erupción medicamentosa de tipo pitiriasis rosada antes que una forma persistente. Haría una biopsia buscando daño de interfase, queratinocitos disqueratósicos y eosinófilos, y acordaría con el prescriptor la suspensión del fármaco. Le advertiría de que la mejoría depende de esa retirada y de que la pigmentación tardará en desaparecer más que en la forma idiopática.

Si una gestante de 11 semanas acude con una erupción extensa de lesiones ovales con collarete en tronco y muslos, erosiones orales, cefalea y astenia

Antes de dar el diagnóstico por bueno pediría serología luética, salvo que hubiera una negativa posterior al inicio del brote. La paciente reúne varias señales de alarma descritas en gestantes (inicio precoz, enantema, extensión, síntomas generales), así que informaría a obstetricia para un seguimiento más estrecho. Le explicaría que la mayoría de los embarazos evoluciona bien y que la conveniencia de un antivírico es una decisión compartida, sin datos sólidos en la gestación.

Si un niño de 7 años tiene desde hace una semana pápulas y vesículas eritematosas con descamación fina en axilas, ingles y cara, con el tronco casi respetado y una placa mayor previa en el cuello

Pensaría en una pitiriasis rosada inversa, variante más común en la infancia y con intervalo corto entre la placa inicial y el brote. Haría un examen directo de alguna lesión de pliegue para excluir tiña y descartaría escabiosis con la exploración. Tranquilizaría a la familia sobre el curso autolimitado y evitaría pruebas complementarias salvo evolución anómala.

Si una mujer de 28 años, no embarazada, lleva seis días con una erupción típica muy extensa, prurito que le impide dormir y febrícula

Además de emolientes, un corticoide tópico de potencia media y un antihistamínico, le plantearía aciclovir oral, que en los ensayos acelera el aclaramiento cuando se inicia pronto. Le explicaría que la evidencia es de calidad moderada, procede de estudios pequeños y que el efecto sobre el picor es menos claro que sobre las lesiones. Descartaría antes gestación y revisaría la función renal si hubiera motivo.