Eccema dishidrótico
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Ponfólix es una morfología, no un diagnóstico. Debajo hay un eccema irritativo, alérgico, atópico o idiopático, y de eso depende todo lo demás; cuando se cronifica, deja de tener reglas propias y pasa a jugar con las del eccema crónico de manos.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- El ponfólix es el subtipo vesicular recidivante agudo del eccema de manos: una morfología. Escriba siempre debajo el eje etiológico, porque el escalón siguiente depende de él, no de las vesículas.
- En fase vesiculosa cambie el vehículo, no la potencia: crema, solución o espuma de clobetasol. La pomada macera; guárdela, junto con la oclusión, para la fase descamativa y fisurada.
- La oclusión tiene dos caras: la película de polietileno nocturna con clobetasol está en ficha técnica, pero el guante impermeable más de 4 horas al día es parte del problema.
- Si va a hacer fototerapia, elija PUVA de baño: es la única recomendación de subtipo respaldada por un ensayo aleatorizado. En España el 8-metoxipsoraleno exige fórmula magistral.
- Cuando el cuadro pasa de 3 meses o recidiva sin tregua, ya es eccema crónico de manos: parchee, y con IGA-CHE de 4 y fracaso de corticoide potente y de un inhibidor de la calcineurina, delgocitinib entra en juego.
Claves de la lectura
Una morfología con cuatro etiologías posibles debajo
En la clasificación de la guía S2k, el ponfólix es el subtipo morfológico vesicular recidivante agudo del eccema de manos. No es una entidad etiológica: por debajo puede haber un eccema de contacto irritativo, uno alérgico, un eccema de manos atópico o un cuadro idiopático. La consecuencia es directa. Si hay atopia, dupilumab y los JAK orales tienen recorrido dentro de la indicación de dermatitis atópica. Si hay sospecha de alergia de contacto, las pruebas epicutáneas son obligadas antes de cualquier escalón. Escribir en la historia el eje etiológico, y no solo la palabra dishidrótico, es lo que convierte la siguiente decisión en algo distinto de una lotería.
El capítulo obliga a descartar dos imitadores antes del primer tubo
La lectura del capítulo empieza donde la consulta suele saltarse un paso: antes de tratar un eccema vesiculoso de manos o pies hay que descartar la dermatofitosis y la psoriasis. En el ponfólix el aviso pesa doble, porque una tiña de los pies puede provocar una reacción vesiculosa a distancia en las manos que se cura tratando el pie, y porque la pustulosis palmoplantar imita las vesículas profundas y se cronifica con el corticoide. Los autores piden examen directo y cultivo cuando hay duda, buscar desencadenantes irritativos y alérgicos con epicutáneas y pruebas de lectura inmediata, y cultivar la sobreinfección antes de recurrir a una cefalosporina de primera generación. La lógica es sencilla: el clobetasol mejora casi cualquier cosa durante dos semanas, y eso es exactamente lo que retrasa el diagnóstico correcto.
El brote agudo se trata cambiando el vehículo
En la fase vesiculosa la pomada macera y empeora la sensación de tensión. La potencia no es lo que hay que bajar: lo que hay que cambiar es el vehículo. Crema de clobetasol, solución de clobetasol, betametasona o mometasona, o espuma de clobetasol, todas comercializadas en España, mantienen la potencia muy alta o alta con un vehículo tolerable sobre vesículas. Los límites de ficha técnica no cambian: una o dos aplicaciones al día, revisión a las 4 semanas y menos de 50 g a la semana en adultos. La pomada y la oclusión se reservan para cuando el brote pasa a fase descamativa y fisurada, que es donde rinden.
Desecantes y prednisona corta: lo que el capítulo aporta a la fase ampollosa
Sorprende que los autores reserven para la forma dishidrótica un recurso que la guía alemana apenas menciona: los agentes desecantes, es decir, las soluciones astringentes en fomentos o baños durante la fase exudativa, antes de que el corticoide tenga algo sobre lo que actuar. Y admiten el corticoide sistémico en el brote grave, siempre en pauta corta, con prednisona a 0,5-1 mg/kg/día y descenso a lo largo de dos semanas, nunca como mantenimiento. Trasladado a España, los astringentes clásicos como el permanganato potásico o el sulfato de zinc se obtienen como fórmula magistral y la prednisona está dentro de indicación para las dermatosis inflamatorias graves. La combinación de fomento astringente, clobetasol en vehículo no graso y, en el brote ampolloso incapacitante, dos semanas de prednisona es la pauta de choque que esta lectura no tenía escrita y el capítulo sí.
La oclusión juega en los dos bandos
La ficha técnica de clobetasol contempla la película de polietileno en lesiones muy resistentes, sobre todo en oclusión nocturna, y en la fase fisurada del ponfólix es útil. Pero la oclusión también es causa: la guía limita el uso continuo de guante impermeable a un máximo de 4 horas diarias y exige guante de algodón debajo, con recambio en cuanto se humedezca y nunca más de 10 minutos sin cambio. Un paciente con ponfólix que trabaja 8 horas con guante de nitrilo no mejorará con ningún tópico. Y recuerde que tacrolimus y pimecrolimus prohíben expresamente la oclusión en sus fichas técnicas.
Fototerapia: el escalón con mejor rendimiento relativo aquí
El ensayo aleatorizado de PUVA oral frente a PUVA de baño en eccema palmoplantar crónico mostró que, al estratificar por morfología, el eccema dishidrótico responde mejor a ambas modalidades que el hiperqueratósico y permanece más tiempo en remisión, y que en este subtipo el PUVA de baño es preferible al oral. Es la decisión de subtipo mejor sostenida de toda la fototerapia del eccema de manos. La alternativa sin psoraleno es el UVB de banda estrecha localizado, con 3 sesiones semanales, 150 mJ/cm² iniciales, incremento del 20 % por sesión hasta 2.000 mJ/cm² y 9 semanas de duración, sin diferencia significativa frente a paint-PUVA al final del tratamiento.
Cuándo deja de ser ponfólix y pasa a ser eccema crónico de manos
La frontera no es morfológica sino temporal y funcional. Cuando el cuadro supera los 3 meses de evolución, cuando recidiva sin tregua o cuando fracasa un tratamiento correcto, se cumplen los criterios de la guía para pruebas epicutáneas y el paciente entra de lleno en la vía del eccema crónico de manos. Eso cambia el arsenal disponible: la indicación de delgocitinib es eccema crónico de manos moderado a grave sin distinción de subtipo morfológico, y la de alitretinoína es eccema crónico grave que no responde a corticoides potentes. En la práctica, el ponfólix recidivante casi siempre cumple ya el criterio de los 3 meses.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Corticoides tópicos en el brote
Propionato de clobetasol 0,5 mg/g en crema, espuma o solución (Clovate crema, Clarelux espuma, Clobisdin solución)
1-2 aplicaciones al día; menos de 50 g a la semana en adultos- Duración
- Ciclo corto hasta controlar el brote, con revisión a las 4 semanas; se admiten ciclos repetidos en exacerbaciones
- Cuándo considerarlo
- Brote vesículo-ampolloso agudo. El vehículo no graso es lo que cambia respecto al fenotipo hiperqueratósico: la pomada macera sobre vesículas.
- Limitaciones
- Atrofia y estrías con uso continuado. La indicación es genérica de eccemas resistentes; no existe indicación de ponfólix. Decloban pomada está contraindicado en menores de 1 año.
- Monitorización
- Revisión a las 4 semanas y control de la cantidad dispensada, anotando gramos y duración en la receta.
Propionato de clobetasol 0,5 mg/g pomada con oclusión (Decloban, Clovate)
1 aplicación nocturna bajo película de polietileno- Duración
- Ciclos cortos, solo mientras persista la fase descamativa o fisurada
- Cuándo considerarlo
- Fase de descamación y fisuración tras el brote, cuando la piel ya no está exudativa y la barrera está rota.
- Limitaciones
- No usar sobre vesículas activas ni sobre piel exudativa. La oclusión aumenta la absorción y acelera la atrofia si se prolonga.
- Monitorización
- Revisión a las 4 semanas; vigilar atrofia y foliculitis bajo la zona ocluida.
Furoato de mometasona 1 mg/g (Elocom crema, pomada y solución; genéricos)
1 aplicación al día en el brote; tras la remisión, pauta proactiva intermitente- Duración
- Mantenimiento proactivo dos veces por semana según EuroGuiDerm; en manos, tres veces por semana mejoró levemente el control a 36 semanas
- Cuándo considerarlo
- Prevención de recurrencias en una enfermedad definida por su carácter recidivante. La solución cutánea es cómoda en espacios interdigitales.
- Limitaciones
- La evidencia del esquema de tres veces por semana procede de un solo estudio de 72 pacientes con certeza baja, con atrofia leve en ambos brazos.
- Monitorización
- Inspección de la piel tratada en cada revisión.
Tópicos no esteroideos
Delgocitinib 20 mg/g crema (Anzupgo, tubo de 60 g)
Capa fina dos veces al día, con unas 12 horas de intervalo, sobre manos y muñecas afectadas- Duración
- Interrumpir si no hay mejoría tras 12 semanas continuas; reinicio a demanda si reaparecen los síntomas
- Cuándo considerarlo
- Ponfólix cronificado, ya como eccema crónico de manos moderado a grave en adultos, cuando los corticoides tópicos son inadecuados o inapropiados. La indicación no distingue subtipo morfológico.
- Limitaciones
- Solo adultos. Financiado en España únicamente con IGA-CHE de 4 y fracaso previo a corticoide de alta potencia y a un inhibidor tópico de la calcineurina; en el moderado está autorizado pero no financiado. Dispensación hospitalaria a paciente externo, sin visado. Contiene butilhidroxianisol, alérgeno de contacto.
- Monitorización
- Exploración cutánea periódica por casos de cáncer cutáneo no melanoma comunicados con inhibidores JAK tópicos.
Tacrolimus 0,1 % pomada (Protopic; genéricos Cellmune y Tacgalen)
Dos veces al día en el brote; mantenimiento proactivo una vez al día dos días por semana, con 2-3 días libres entre aplicaciones- Duración
- Suspender si no hay mejoría a las 2 semanas en el brote; reevaluar el mantenimiento a los 12 meses
- Cuándo considerarlo
- Mantenimiento proactivo del paciente que recidiva cada pocas semanas y en el que se quiere reducir la carga de corticoide.
- Limitaciones
- Off-label en eccema de manos. No aplicar bajo oclusión. Su ficha técnica indica evitar fototerapia, PUVA y solárium durante el tratamiento: es incompatible con un plan de fototerapia simultánea.
- Monitorización
- Documentar en la historia el uso fuera de indicación, la pauta y el resultado, que además hará falta si luego solicita delgocitinib financiado.
Pimecrolimus 1 % crema (Elidel 10 mg/g)
Dos veces al día, capa fina- Duración
- Tratamiento intermitente y a corto plazo; suspender y reevaluar si no hay mejoría a las 6 semanas
- Cuándo considerarlo
- Formas leves o pacientes que no toleran la quemazón inicial del tacrolimus.
- Limitaciones
- Off-label en eccema de manos: su indicación es dermatitis atópica leve-moderada desde los 3 meses. No aplicar bajo oclusión.
- Monitorización
- Reevaluación reglada a las 6 semanas antes de prolongarlo.
Fototerapia
PUVA de baño con 8-metoxipsoraleno
3 sesiones por semana- Duración
- Hasta 20 semanas en el ensayo aleatorizado de eccema palmoplantar crónico
- Cuándo considerarlo
- Modalidad preferente en el subtipo dishidrótico: responde mejor y permanece más tiempo en remisión que el hiperqueratósico, y el baño fue preferible al oral en este subtipo.
- Limitaciones
- En España no hay 8-MOP comercializado como especialidad: Oxsoralen está suspendido desde octubre de 2014 y los metoxalenos disponibles son soluciones para fotoféresis extracorpórea. Requiere fórmula magistral.
- Monitorización
- Confirme la disponibilidad con su Servicio de Farmacia antes de citar al paciente; fotoprotección y registro de dosis acumulada.
UVB de banda estrecha localizado (TL-01)
3 sesiones por semana; dosis inicial de 150 mJ/cm², con incremento del 20 % por sesión hasta 2.000 mJ/cm²- Duración
- 9 semanas en el estudio comparativo intraindividual de referencia
- Cuándo considerarlo
- Alternativa cuando no se puede gestionar el psoraleno. Sin diferencia significativa frente a paint-PUVA al final de las 9 semanas.
- Limitaciones
- Más eritema que con PUVA en la comparación Cochrane, 9 de 30 frente a 0 de 30. Xerosis leve que responde a emolientes. No combinar con tacrolimus tópico.
- Monitorización
- Valoración de eritema antes de cada sesión y registro de dosis acumulada.
Sistémicos y dirigidos
Alitretinoína 10 y 30 mg cápsulas blandas (Toctino; genérico Alitretinoina IFC)
30 mg una vez al día con la comida principal; 10 mg al día si hay reacciones adversas intolerables- Duración
- Ciclos de 12 a 24 semanas; interrumpir antes si las manos quedan limpias o casi limpias
- Cuándo considerarlo
- Ponfólix cronificado y grave que no responde a corticoides tópicos potentes. Opción menos preferente que en el hiperqueratósico, porque la ficha técnica señala que ese es el fenotipo que mejor responde.
- Limitaciones
- Teratógena, con programa de prevención de embarazo obligatorio. Contraindicada en insuficiencia hepática o renal grave, dislipemia o hipotiroidismo no controlados y con tetraciclinas. Diagnóstico hospitalario, con visado y aportación normal del usuario.
- Monitorización
- Pruebas de embarazo mensuales y receta a 30 días; lípidos, transaminasas, TSH con T4 libre y hemograma en visitas idealmente mensuales.
Ciclosporina en microemulsión (Sandimmun Neoral; Ciqorin EFG)
2,5 a 5 mg/kg/día repartidos en dos tomas- Duración
- Su ficha técnica describe tratamientos de hasta un año eficaces y bien tolerados con la monitorización adecuada
- Cuándo considerarlo
- Ponfólix grave en paciente con dermatitis atópica grave, donde encaja dentro de la indicación autorizada.
- Limitaciones
- Off-label en el ponfólix no atópico. Nefrotoxicidad e hipertensión dependientes de dosis y duración.
- Monitorización
- Creatinina basal y frecuente durante el tratamiento; tensión arterial regular, con interrupción si no se controla.
Dupilumab (Dupixent 300 mg)
600 mg de carga por vía subcutánea y después 300 mg cada 2 semanas en adultos- Duración
- Valoración de respuesta a las 16 semanas
- Cuándo considerarlo
- Paciente con dermatitis atópica moderada-grave y ponfólix: es el subtipo morfológico que mejor responde según el metaanálisis, por delante del hiperqueratósico.
- Limitaciones
- No existe indicación de eccema de manos ni de ponfólix. En el ponfólix sin dermatitis atópica es off-label y no financiado, aunque la literatura internacional lo respalde en este subtipo.
- Monitorización
- Conjuntivitis, comunicada en el 9,9 % del metaanálisis, infección herpética y eritema o dermatitis facial.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el paciente consulta en pleno brote vesiculoso
Corticoide de potencia muy alta en vehículo no graso: crema, solución o espuma de clobetasol, 1 o 2 veces al día. Cambie el vehículo, no la potencia, y reserve la pomada para cuando aparezca la descamación.
Si el brote ha pasado a fase descamativa y fisurada
Pomada de clobetasol con oclusión nocturna de película de polietileno, que su ficha técnica contempla para lesiones muy resistentes. Emoliente rico por encima durante el día y menos de 50 g de corticoide a la semana.
Si el paciente lleva guante impermeable muchas horas
Guante de algodón debajo, recambiado en cuanto se humedezca y nunca más de 10 minutos sin cambio, y un máximo de 4 horas diarias de guante oclusivo. Sin esto, ningún tópico va a sostener la remisión.
Si las vesículas se agrupan en caras laterales de los dedos y hay exposición sospechosa
Pruebas epicutáneas con serie estándar ampliada y series según exposición, valorando relevancia. Interrogue dirigidamente por metales, ingestas y fármacos: el patrón puede corresponder a una dermatitis de contacto sistémica.
Si el paciente pregunta por la dieta baja en níquel
Explique que no hay un protocolo estandarizado de dieta, provocación oral ni desensibilización verificado en una fuente sólida. Lo que sí tiene respaldo es identificar y evitar el alérgeno relevante mediante epicutáneas bien interpretadas.
Si el paciente atribuye los brotes a la sudoración
No prometa resultados con el control de la hiperhidrosis: su papel como tratamiento del ponfólix no está verificado. Trabaje sobre lo que sí está: el tiempo de guante oclusivo, el trabajo húmedo y los alérgenos relevantes.
Si va a plantear fototerapia
PUVA de baño antes que PUVA oral: es la única recomendación por subtipo con base en un ensayo aleatorizado. Hable con Farmacia antes de citar al paciente, porque en España el 8-metoxipsoraleno requiere fórmula magistral.
Si el paciente está con tacrolimus tópico y quiere fototerapia
No los combine. La ficha técnica de Protopic indica minimizar la exposición solar y evitar fototerapia, PUVA y solárium durante el tratamiento. Elija uno de los dos y deje constancia de la decisión.
Si el cuadro dura más de 3 meses o recidiva sin tregua
Deje de tratarlo como brotes sueltos: ya es eccema crónico de manos. Parchee si no lo ha hecho, mida con IGA-CHE y HECSI y plantee la vía terapéutica de la enfermedad crónica, no la del episodio.
Si tiene un ponfólix cronificado con IGA-CHE de 4
Delgocitinib crema dos veces al día, siempre que consten el fracaso previo a un corticoide de alta potencia y a un inhibidor tópico de la calcineurina. Con IGA-CHE de 3 está autorizado pero no financiado.
Si el paciente es atópico
Busque activamente criterios de dermatitis atópica antes de asumir un eccema de manos aislado. El ponfólix es el subtipo que mejor responde a dupilumab y, con dermatitis atópica de base, el uso queda dentro de indicación y es financiable.
Si el paciente pide toxina botulínica
Explique el nivel de evidencia: el estudio que la respalda excluyó específicamente el eccema dishidrótico y los pacientes con hiperhidrosis. En España ninguna toxina botulínica tiene indicación de eccema: es off-label y sin financiación.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Ruxolitinib crema 1,5 %
- Qué es
- Inhibidor tópico de JAK1 y JAK2 comercializado en España como Opzelura.
- Cuándo puede ser útil
- Ponfólix idiopático o no atópico refractario, cuando delgocitinib no es accesible y se asume el uso fuera de indicación.
- Evidencia
- Ensayo fase 2 aleatorizado y doble ciego en eccema crónico de manos no atópico, 186 pacientes: IGA-CHE de 0 o 1 con mejoría de al menos 2 grados en el 53,2 % frente al 10,9 % con vehículo a las 16 semanas, con mejoría del picor significativa ya en el día 7.
- Cómo se utiliza
- Dos aplicaciones al día, con los límites de superficie y de número de tubos que fija su ficha técnica.
- Limitación principal
- Su ficha técnica solo cubre vitíligo no segmentario facial y dermatitis atópica moderada del adulto. En España se financia únicamente para vitíligo facial: aquí es off-label y no financiado.
Tacrolimus en pauta proactiva
- Qué es
- Mantenimiento intermitente con inhibidor tópico de la calcineurina en las zonas que recidivan.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente con brotes frecuentes en el que se quiere reducir la exposición acumulada a corticoide muy potente.
- Evidencia
- La pauta procede de la ficha técnica en dermatitis atópica, para pacientes con 4 o más brotes al año que han respondido a 6 semanas de tratamiento dos veces al día; en eccema de manos la evidencia es escasa, con 4 estudios pequeños y 107 participantes en total en la revisión Cochrane.
- Cómo se utiliza
- Una aplicación al día, dos días por semana, con 2 o 3 días libres entre aplicaciones, reevaluando a los 12 meses.
- Limitación principal
- Off-label en eccema de manos. Sin oclusión y sin fototerapia simultánea. Quemazón inicial que conviene anticipar.
Toxina botulínica A intradérmica
- Qué es
- Infiltración intradérmica palmar como coadyuvante del tratamiento tópico.
- Cuándo puede ser útil
- Eccema palmar crónico seco, con o sin hiperhidrosis. No es la técnica del ponfólix.
- Evidencia
- Estudio prospectivo no aleatorizado de comparación lado a lado en 30 pacientes con eccema palmar crónico seco: mayor mejoría y duración de 4 meses frente a 1 mes en el lado control, con efecto ahorrador de corticoide. El estudio excluyó explícitamente el eccema dishidrótico y a los pacientes con hiperhidrosis asociada.
- Cómo se utiliza
- 100 unidades intradérmicas en la palma, junto con emoliente y un corticoide tópico de potencia intermedia.
- Limitación principal
- En España ninguna toxina botulínica tiene indicación de eccema: uso off-label sin financiación. En ponfólix, solo hay comunicaciones aisladas.
Dupilumab en ponfólix sin dermatitis atópica
- Qué es
- Bloqueo de la vía de la interleucina 4 y 13 fuera de la indicación autorizada.
- Cuándo puede ser útil
- Ponfólix grave refractario a tópicos, fototerapia y alitretinoína, en paciente que no cumple criterios de dermatitis atópica.
- Evidencia
- Revisión sistemática y metaanálisis de dupilumab en eccema crónico de manos con 22 publicaciones y 374 pacientes: respuesta parcial o resolución completa en el 80,3 % entre las semanas 4 y 16, con mejores resultados en los subtipos dishidrótico y vesicular que en el hiperqueratósico.
- Cómo se utiliza
- 600 mg de carga y después 300 mg cada 2 semanas por vía subcutánea, con valoración a las 16 semanas.
- Limitación principal
- Off-label y no financiado en esta situación. Conjuntivitis en cerca del 10 % de los pacientes del metaanálisis.
Prednisona oral en pauta corta
- Qué es
- Tanda breve de corticoide sistémico para el brote ampolloso grave del ponfólix, que el capítulo admite expresamente con la condición de que sea corta.
- Cuándo puede ser útil
- Brote vesículo-ampolloso extenso y doloroso que impide trabajar o dormir y no puede esperar a la respuesta del tópico, en un paciente sin contraindicación para dos semanas de prednisona.
- Evidencia
- Recomendación de la obra de referencia con pauta concreta; la guía alemana lo restringe al brote agudo grave y la revisión Cochrane no dispone de ensayos que lo evalúen en eccema de manos.
- Cómo se utiliza
- Prednisona 0,5-1 mg/kg/día en dosis única matinal, con descenso escalonado hasta suspender en unas dos semanas, mientras se mantiene el corticoide tópico en vehículo no graso y se retira la exposición causal.
- Limitación principal
- Dentro de indicación en España, porque las dermatosis inflamatorias graves figuran en la ficha técnica de la prednisona, pero sin ningún papel de mantenimiento: la recaída al retirar es la norma si no se ha resuelto la causa. Vigilar glucemia y tensión arterial, y no repetir la tanda sin epicutáneas hechas.
Perlas terapéuticas
◆Dishidrótico es un adjetivo, no un diagnóstico
Escriba siempre debajo el eje etiológico: irritativo, alérgico, atópico o idiopático. Sin ese dato, la siguiente decisión terapéutica se toma a ciegas y el escalón elegido será una lotería. Dos pacientes con las mismas vesículas pueden necesitar una consulta de alergia, un biológico o solo un cambio de guante.
◆Cambie el vehículo, no la potencia
En fase vesiculosa, crema, solución o espuma de clobetasol; la pomada macera y el paciente la abandona. Guarde la pomada y la oclusión nocturna para la fase descamativo-fisurada, que es donde la película de polietileno rinde y donde su uso está contemplado en la ficha técnica del producto.
◆El guante puede ser el tratamiento o la causa
Debajo del guante impermeable, guante de algodón con recambio en cuanto se humedezca, nunca más de 10 minutos sin cambio, y un máximo de 4 horas diarias de oclusión continua. Preguntar por el tiempo de guante forma parte del diagnóstico; darlo como consejo genérico al final de la consulta, no.
◆PUVA de baño, no PUVA oral
Es la única recomendación por subtipo con base en un ensayo aleatorizado: el dishidrótico responde mejor a PUVA que el hiperqueratósico, permanece más tiempo en remisión y se beneficia más del baño que del oral. En España tendrá que gestionarlo como fórmula magistral, así que hable con Farmacia antes de citar.
◆Nunca combine tacrolimus con fototerapia
Su ficha técnica indica minimizar la exposición solar y evitar fototerapia, PUVA y solárium durante el tratamiento. Es un error frecuente en pacientes que llegan con el tópico ya pautado desde atención primaria y a los que se les añade una tanda de UVB sin revisar lo que se están aplicando.
◆Busque atopia antes de asumir eccema aislado
Si el paciente cumple criterios de dermatitis atópica moderada-grave, el ponfólix pasa de ser una enfermedad huérfana a una enfermedad con biológico dentro de indicación y financiable. Y es precisamente el subtipo que mejor responde a dupilumab en el metaanálisis, por delante del hiperqueratósico.
◆Níquel y sudor: honestidad con el paciente
Interrogue por metales, ingestas y fármacos, y parchee si hay sospecha. Pero no prometa resultados con una dieta baja en níquel, con provocación oral ni con el control de la hiperhidrosis: no hay protocolo verificado que los respalde en el ponfólix. Prometer eso desplaza la consulta a un terreno que no puede sostener.
◆El delgocitinib apaga el picor, no evita la recaída
Actúa rápido sobre el síntoma que más molesta, pero entre el 60 y el 72 % de los respondedores pierden la respuesta entre las semanas 4 y 8 tras suspender. En una enfermedad tan intrínsecamente recidivante como esta, plantee el uso a demanda desde el primer día y no como plan de rescate improvisado.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXPor primera vez hay un tópico autorizado que alcanza al ponfólix crónico
Delgocitinib crema se autorizó en la Unión Europea el 19 de septiembre de 2024 para eccema crónico de manos moderado a grave en adultos, sin distinguir subtipo morfológico. Antes de esa fecha, el ponfólix cronificado no disponía de ningún tópico con indicación específica. En España está comercializado desde noviembre de 2025 y financiado desde el 1 de diciembre de 2025, con restricción a IGA-CHE de 4.
Fuente: EPAR de Anzupgo, Agencia Europea de Medicamentos; ficha técnica en CIMA-AEMPS; informe público de financiación, Ministerio de Sanidad.Actualización DermRXRuxolitinib crema apunta al eccema no atópico
Un ensayo fase 2 aleatorizado y doble ciego con 186 pacientes con eccema crónico de manos no atópico alcanzó IGA-CHE de 0 o 1 con mejoría de al menos 2 grados en el 53,2 % frente al 10,9 % con vehículo a las 16 semanas, con mejoría del picor significativa desde el día 7 y un 3,2 % de reacciones locales. Es la señal más prometedora para los subtipos no atópicos, el ponfólix idiopático entre ellos, pero no está aprobado para esta indicación.
Fuente: Zirwas M, et al. J Am Acad Dermatol 2026.Actualización DermRXPUVA y delgocitinib rinden parecido a corto plazo, con más recaídas tras PUVA
Una comparación retrospectiva en un centro terciario enfrentó 12 semanas de delgocitinib tópico con 20 a 25 sesiones de PUVA de crema localizado más corticoide a demanda, con 22 pacientes por grupo. Ambos mejoraron significativamente todos los desenlaces; la respuesta global de 0 o 1 fue del 82 % frente al 73 % sin diferencia significativa, y las recaídas fueron más frecuentes tras PUVA.
Fuente: Weißinger S, et al. Dermatol Ther 2026.Actualización DermRXEl metaanálisis de dupilumab confirma la jerarquía por subtipo
La revisión sistemática con metaanálisis de dupilumab en eccema crónico de manos, con 22 publicaciones y 374 pacientes, describió respuesta parcial o resolución completa en el 80,3 % entre las semanas 4 y 16, con eficacia menor en el subtipo hiperqueratósico que en el dishidrótico, vesicular, atópico y de contacto, y mejores resultados en pacientes con dermatitis atópica actual o previa.
Fuente: Riva HR, et al. Dermatitis 2026;37:20-41.Actualización DermRXPUVA frente a UVB de banda estrecha: el capítulo aporta el ensayo que faltaba
El capítulo sostiene que el PUVA es la fototerapia más eficaz en el eccema de manos y cita un ensayo con 23 pacientes de eccema palmar en el que PUVA de inmersión y UVB de banda estrecha, ambos a dos sesiones semanales durante doce semanas, mejoraron a los dos grupos pero más pacientes quedaron limpios o casi limpios con PUVA. Encaja con la preferencia por el PUVA de baño en el subtipo dishidrótico que recoge esta lectura, y añade un dato práctico, que dos sesiones semanales bastan. En España en 2026 la traducción sigue siendo incómoda: el 8-metoxipsoraleno no está comercializado como especialidad y el PUVA de baño exige fórmula magistral y una unidad con bañera de manos, mientras que el UVB de banda estrecha localizado está en la mayoría de los servicios. El capítulo recuerda además que el tacrolimus tópico no debe combinarse con ninguna modalidad de fototerapia, coincidencia plena con la ficha técnica española de Protopic.
Fuente: Lectura del capítulo frente a la ausencia de 8-MOP comercializado en CIMA-AEMPS y a la ficha técnica de Protopic.Actualización DermRXCorticoide sistémico en pauta corta: el capítulo lo admite, la guía lo restringe, España lo permite
El capítulo propone para el brote grave una tanda de prednisona a 0,5-1 mg/kg/día con descenso en dos semanas, con la advertencia explícita de que los corticoides sistémicos son solo de uso corto. La guía alemana que sustenta esta lectura es más restrictiva y no los contempla como parte del algoritmo salvo en el brote agudo grave y excepcional, y la revisión Cochrane no aporta ensayos que los respalden en eccema de manos. En España en 2026 la prednisona tiene indicaciones amplias que cubren las dermatosis inflamatorias graves, de modo que la pauta del capítulo está dentro de ficha técnica y no exige consentimiento de uso fuera de indicación. La posición razonable es la del capítulo con el freno de la guía: dos semanas para el ponfólix ampolloso incapacitante que impide trabajar o dormir, ninguna segunda tanda sin haber parcheado y sin haber escrito el eje etiológico, y jamás como sustituto del control de la exposición.
Fuente: Lectura del capítulo frente a la guía S2k alemana de eccema de manos (AWMF 013-053) y a la ficha técnica de prednisona (Dacortin), CIMA-AEMPS.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Propionato de clobetasol 0,5 mg/g crema, 1 tubo
- Aplicar una capa fina 2 veces al día sobre las zonas con vesículas, durante 7 a 10 días.
- Después, 1 aplicación al día hasta la resolución del brote.
- Emoliente ligero en el resto de la mano, evitando perfumes y conservantes potentes.
- Revisión a las 4 semanas.
Vehículo no graso mientras haya vesículas: la pomada macera. No superar 50 g a la semana. Agua templada, syndet a pH próximo a 5,5, sin cepillos ni abrasivos.
- Propionato de clobetasol 0,5 mg/g pomada, 1 tubo
- Aplicar por la noche sobre las fisuras y cubrir con película de polietileno hasta la mañana, 7 a 10 noches.
- Emoliente rico tras el trabajo y antes de dormir.
- Guante de algodón bajo el guante impermeable, con recambio en cuanto se humedezca.
La oclusión con polietileno está contemplada en la ficha técnica para lesiones muy resistentes, preferentemente nocturna. Retirar la oclusión en cuanto cierren las fisuras y mantener solo el emoliente.
- Furoato de mometasona 1 mg/g crema
- 1 aplicación al día, 2 o 3 días por semana, sobre las zonas donde siempre recidiva.
- Emoliente diario en toda la mano.
- Reevaluación de la pauta a los 3 meses.
El mantenimiento proactivo recomendado es de dos días por semana; el esquema de tres días procede de un solo estudio de 72 pacientes con certeza baja. Alternativa ahorradora de corticoide: tacrolimus 0,1 % pomada 2 días por semana, off-label y sin oclusión.
- Delgocitinib 20 mg/g crema, tubo de 60 g
- Aplicar una capa fina en manos y muñecas afectadas, 2 veces al día, con unas 12 horas de intervalo.
- Valoración de respuesta a las 12 semanas: si no hay mejoría, suspender.
- Si recidiva tras la respuesta, reiniciar a demanda 2 veces al día.
Dispensación en Servicio de Farmacia hospitalaria a paciente externo, sin visado y sin aportación. Debe constar el fracaso previo a corticoide de alta potencia y a un inhibidor tópico de la calcineurina. Exploración cutánea periódica durante el tratamiento.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- S2k-Leitlinie: Diagnostik, Prävention und Therapie des Handekzems, AWMF 013-053, versión 2023-05; publicada en J Dtsch Dermatol Ges (DOI 10.1111/ddg.15179).
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- Ficha técnica de ANZUPGO 20 mg/g crema, de PROTOPIC 0,1 % pomada y de ELIDEL 10 mg/g crema. CIMA-AEMPS.
- Ministerio de Sanidad. Informe público de financiación de Anzupgo y acuerdos de la CIPM, sesión 263, 22 de octubre de 2025.