Mastocitosis cutánea
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Enfermedad por acumulación clonal de mastocitos en la piel. En el niño casi siempre se queda en la piel y en el adulto obliga a preguntarse si hay enfermedad sistémica. Casi todo el tratamiento sintomático es off-label en España, con una excepción con indicación real en ficha técnica.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- El signo de Darier es criterio mayor: se frota una sola lesión con un objeto romo y se esperan de cinco a diez minutos, porque el habón aparece con retraso.
- En el lactante se explora con cautela: el frotamiento enérgico puede desencadenar flushing o hipotensión por desgranulación masiva, y en la mastocitosis cutánea difusa no hace falta forzarlo.
- Una triptasa basal alta sugiere mastocitosis pero no la confirma. Hay que genotipar la triptasa para saber si la elevación es una triptasemia alfa hereditaria antes de interpretarla.
- Se estudia la médula ósea si hay MPCM monomorfa, índice REMA de 2 o más, o triptasa basal elevada según el genotipo; la revisión de 2026 avisa de que entre 0 y 2 puntos el índice pierde especificidad.
- No prohíba los AINE por sistema: los toleran el 87 % de los adultos y el 91 % de los niños. Lo que sí conviene evitar son betabloqueantes, ciertos antidepresivos e inhibidores de la COMT, porque sabotean el tratamiento de la anafilaxia.
Claves de la lectura
El signo de Darier, bien explorado
El consenso ECNM, AAAAI y EAACI lo define como criterio mayor de mastocitosis cutánea junto con la morfología típica de las lesiones; los criterios menores son el aumento de mastocitos en la biopsia de piel lesional y la mutación activadora de KIT en codón 816 en esa misma piel. Para diagnosticar hace falta el criterio mayor más uno o dos menores. La técnica importa: se marca el borde de la lesión, se frota con el extremo de un depresor o el dorso de un bolígrafo, con presión moderada y varias pasadas sobre el mismo punto, y se esperan de cinco a diez minutos. Se frota una sola lesión, nunca la piel entera. Un antihistamínico H1 tomado en las horas previas puede anularlo: pregúntelo siempre antes de dar por negativo el signo.
Monomorfa o polimorfa: el dato pronóstico más barato que existe
El consenso de 2016 partió la mastocitosis cutánea maculopapular clásica en dos variantes con pronóstico distinto. La monomorfa tiene lesiones pequeñas y de tamaño uniforme, es la típica del adulto y, si aparece en la infancia, suele persistir en la edad adulta. La polimorfa tiene lesiones más grandes, de tamaño y forma variables, es la típica del niño y puede resolverse en torno a la pubertad. La distinción no es cosmética: en la evaluación del paciente con anafilaxia por himenópteros, la presencia de MPCM monomorfa es por sí sola indicación de estudio de médula ósea. Medir el tamaño y la uniformidad de las lesiones cuesta treinta segundos y cambia el discurso pronóstico que se da a los padres.
Cómo ordena el capítulo el tratamiento de la piel y qué me sorprende
El capítulo la trata como una urticaria con sustrato: antihistamínicos H1 y H2 a las dosis que usamos en urticaria, cromoglicato oral en tandas de un mes y poco más para la mayoría. Lo que sorprende es el escalón siguiente. Los autores recogen el corticoide muy potente bajo oclusión nocturna sobre media superficie corporal durante seis semanas, con retratamiento de seis meses y aplicación semanal si recae: un esquema antiguo que aclara lesiones a costa de una exposición sistémica inaceptable hoy en un niño. Y la fototerapia aparece con dosis altas de UVA1, 60 J/cm2 durante quince días o 130 J/cm2 durante diez, y con PUVA dos veces por semana durante tres a cinco meses en la forma difusa pediátrica. Mi lectura: el capítulo describe lo que se ha hecho, no lo que conviene hacer en 2026.
Cuándo biopsiar y qué pedirle al patólogo
Con morfología típica y signo de Darier positivo el diagnóstico es clínico y no hace falta biopsiar. Se biopsia en los casos dudosos, y el escenario que más lo exige es el lactante con mastocitosis cutánea difusa, donde el diagnóstico diferencial incluye el síndrome estafilocócico de la piel escaldada, la epidermólisis ampollosa, el impétigo ampolloso, el eritema multiforme, la histiocitosis de células de Langerhans, la dermatosis IgA lineal y la incontinentia pigmenti. Al patólogo hay que pedirle inmunohistoquímica con anticuerpos anti-triptasa y anti-CD117, que es el patrón de referencia; el infiltrado mastocitario dérmico puede acompañarse de edema subepidérmico, que es lo que genera las lesiones vesículo-ampollosas. El análisis molecular de KIT sobre piel lesional sirve además como criterio menor de confirmación.
La triptasa basal y la fórmula que hay que dejar escrita
La triptasa aguda se extrae entre 30 minutos y 2 horas desde el inicio de los síntomas; la basal, en una muestra previa al episodio o al menos 24 horas después de que todo se haya resuelto. Se considera que hubo activación mastocitaria si la aguda supera el valor de 2 más 1,2 por la basal. Esa fórmula debe estar escrita en el informe del paciente, porque es lo que permite a un urgenciólogo o a un anestesista que no lo conoce hacer lo correcto. Una basal alta no confirma nada: la eleva también la triptasemia alfa hereditaria, causa frecuente de basales de 7 microgramos por litro o más, la alergia, la leucemia eosinofílica crónica y la insuficiencia renal o cardiovascular. En el lactante con mastocitosis difusa la triptasa alta refleja carga cutánea, no enfermedad sistémica.
El índice REMA y a quién se estudia la médula
El índice de la Red Española de Mastocitosis se aplica a pacientes con síntomas sistémicos de activación, típicamente anafilaxia, y sin lesiones cutáneas de mastocitosis. Puntúa varón más 1 y mujer menos 1; triptasa basal por debajo de 15 microgramos por litro menos 1 y por encima de 25 más 2; presencia de prurito, habones o angioedema menos 2 y su ausencia más 1; presencia de presíncope o síncope más 3. En la validación de 2012 alcanzó sensibilidad del 84 % y especificidad del 74 % para clonalidad, muy por encima de la triptasa aislada. La regla operativa de 2024 es clara: biopsia de médula ósea si hay MPCM monomorfa, REMA de 2 o más, o triptasa elevada según el genotipo de triptasa.
La tercera línea del capítulo y la frontera que traza
Para los casos que no se controlan el capítulo enumera talidomida, empezando por 50 mg y subiendo 50 mg cada mes hasta 200; interferón alfa subcutáneo en pautas largas y escalonadas; pimecrolimus dos veces al día; montelukast en un lactante; omalizumab 300 mg cada cuatro semanas durante seis meses; y avapritinib 25 mg al día tal como se dio en PIONEER. La frontera que trazan los autores es la que importa: los inhibidores de KIT y los citorreductores se describen para la mastocitosis sistémica y desaconsejan su uso rutinario cuando la enfermedad es solo cutánea. Comparto esa línea y la trasladaría también a la talidomida y al interferón, que en una enfermedad pediátrica que probablemente remita no tienen sitio fuera de un centro de referencia. En España todo este escalón es uso fuera de indicación.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Antimediadores orales de primera línea
Cetirizina comprimidos y solución oral 1 mg/mL
Dosis estándar de ficha técnica: 2,5 mg dos veces al día de 2 a 6 años, 5 mg dos veces al día de 6 a 12 años y 10 mg una vez al día por encima de 12 años y en el adulto. En los casos que no responden, la dosis de los antihistamínicos de segunda generación puede subirse hasta cuatro veces la dosis estándar para la edad, es decir hasta 20 mg al día de 2 a 6 años y hasta 40 mg al día en los demás grupos.- Duración
- Continua mientras haya síntomas por mediadores. Se reevalúa la necesidad de mantener la escalada cada pocos meses.
- Cuándo considerarlo
- Primera línea para flushing, prurito y aparición de ampollas, sola o combinada con estabilizador de mastocitos. Los de primera generación, como la hidroxizina, se reservan para el prurito muy intenso, sobre todo en niños, a costa de sedación y efectos anticolinérgicos.
- Limitaciones
- Uso off-label: ningún antihistamínico H1 tiene la mastocitosis en su ficha técnica española, y menos aún la escalada a cuatro veces la dosis. Ajuste renal obligado: 5 mg al día con aclaramiento de 30 a 49 mL/min, 5 mg cada 2 días por debajo de 30, y contraindicada en enfermedad renal terminal. La dosis estándar del resto de antihistamínicos debe comprobarse en su propia ficha técnica antes de multiplicarla.
- Monitorización
- Sedación, rendimiento escolar o laboral y función renal. En el niño con insuficiencia renal, ajuste individual por aclaramiento, edad y peso.
Cromoglicato de sodio oral, GASTROFRENAL 100 y 200 mg cápsulas duras
Adulto: titulación gradual empezando por 200 mg antes de acostarse los días 1 y 2, subiendo hasta 200 mg cuatro veces al día, que es también el mantenimiento típico. Pediatría a partir de 40 kg: misma aproximación escalonada, con mantenimiento de 10 a 15 mg por kilo y día repartidos en cuatro tomas.- Duración
- Prolongada, mientras controle los síntomas por mediadores.
- Cuándo considerarlo
- Es el estabilizador de mastocitos de referencia y el único fármaco de este cuadro con la mastocitosis y los síndromes de activación mastocitaria escritos en su ficha técnica española. Se añade al antihistamínico H1 cuando persisten los síntomas, sobre todo digestivos.
- Limitaciones
- La indicación autorizada exige 40 kg de peso o más: por debajo, el uso queda fuera de las condiciones autorizadas, y eso deja fuera justo al grupo pediátrico que más lo necesitaría. Pauta exigente: cuatro tomas al día con un vaso lleno de agua, al menos 30 minutos antes o 2 horas después de cualquier alimento. La ficha técnica no especifica el tiempo hasta el efecto.
- Monitorización
- Adherencia real a las cuatro tomas en ayunas, que es donde fracasa el tratamiento, y respuesta sintomática digestiva y cutánea.
Famotidina 20 y 40 mg comprimidos
En los síndromes de hipersecreción su ficha técnica contempla 20 mg cada 6 horas ajustando a las necesidades individuales, y documenta que se han utilizado dosis de hasta 800 mg al día sin efectos adversos significativos. Para síntomas digestivos leves, 20 mg dos veces al día.- Duración
- Mientras persistan los síntomas gastrointestinales por mediadores.
- Cuándo considerarlo
- Síntomas digestivos que no ceden con el antihistamínico H1 y el cromoglicato. Es la alternativa disponible al antihistamínico H2 clásico.
- Limitaciones
- Off-label en mastocitosis: ninguna de sus indicaciones autorizadas lo es. Seguridad y eficacia no establecidas en población pediátrica según ficha técnica. La ranitidina ya no es una opción: los 41 medicamentos registrados en España figuran como no comercializados, de modo que cualquier protocolo que la mencione está desactualizado.
- Monitorización
- Respuesta sintomática digestiva. En el niño, justificación individual documentada del uso.
Tópicos sobre la piel lesional
Furoato de mometasona 0,1 % crema
Una aplicación al día sobre las lesiones. En lactantes con mastocitosis cutánea difusa esta pauta mostró mejoría esencial del eritema y disminución de la formación de ampollas.- Duración
- Pauta corta. No se plantea como tratamiento de mantenimiento.
- Cuándo considerarlo
- Para reducir las ampollas y el prurito cuando el tratamiento oral antimediador no basta, con corticoides de potencia media o baja.
- Limitaciones
- Uso con cautela, en pauta corta y sobre áreas cutáneas limitadas, por el riesgo de atrofia cutánea y de supresión suprarrenal en una piel muy extensamente afectada. No se propone aquí ninguna pauta bajo oclusión: no hay ninguna recomendación publicada de corticoterapia oclusiva en mastocitosis cutánea, y la oclusión multiplica precisamente la absorción que estas mismas fuentes advierten de evitar.
- Monitorización
- Superficie tratada y duración acumulada, signos de atrofia y, en el lactante con gran superficie afectada, sospecha activa de supresión suprarrenal.
Mupirocina pomada
Aplicación sobre las zonas denudadas o con ampollas rotas, según la pauta de su ficha técnica.- Duración
- Ciclos cortos, hasta la reepitelización.
- Cuándo considerarlo
- Prevención de la infección de la piel denudada del lactante con ampollas extensas, que es una de las complicaciones que empeoran el pronóstico en la mastocitosis cutánea difusa.
- Limitaciones
- No trata la enfermedad de base ni reduce la desgranulación. Uso limitado en el tiempo para no seleccionar resistencias.
- Monitorización
- Signos de sobreinfección, extensión de las zonas denudadas y necesidad de pasar a antibiótico sistémico.
Ácido fusídico crema
Aplicación tópica sobre las lesiones denudadas según la pauta de su ficha técnica.- Duración
- Ciclos cortos.
- Cuándo considerarlo
- Alternativa tópica a la mupirocina para la misma finalidad, la prevención de infección sobre piel erosionada.
- Limitaciones
- Mismo límite: es una medida de soporte, no un tratamiento de la mastocitosis. Uso breve por el riesgo de resistencias.
- Monitorización
- Evolución de las erosiones y aparición de signos de celulitis.
Rescate y plan de anafilaxia
Corticoide oral en pauta corta
Pauta corta, a la dosis habitual de corticoterapia oral por peso. No existe una pauta específica validada para mastocitosis.- Duración
- Días, nunca de forma prolongada.
- Cuándo considerarlo
- Ampollas graves que no responden al tratamiento antimediador completo, es decir antihistamínico H1, cromoglicato, antihistamínico H2, inhibidor de la bomba de protones y antileucotrieno. Son muy eficaces en esa situación.
- Limitaciones
- El uso prolongado conlleva efectos adversos graves y bien documentados en esta población: retraso del crecimiento, cambios cutáneos, debilidad muscular y obesidad. Off-label en la indicación.
- Monitorización
- En el niño, crecimiento y peso. Glucemia, tensión arterial y protección gástrica mientras dure la pauta.
Adrenalina autoinyectable, ALTELLUS 150 y 300 µg, JEXT 150 y 300 µg, ANAPEN 0,15, 0,30 y 0,50 mg
Dosis pediátrica típica 0,01 mg por kilo. En Europa hay dispositivos precargados de 150 µg para niños de 7,5 a 30 kg, con variaciones según la ficha de cada dispositivo. Vía intramuscular en la cara anterolateral del muslo, tercio medio-externo. Puede repetirse cada 5 a 15 minutos, con dosis máxima de 0,5 mg.- Duración
- Prescripción permanente mientras persista el riesgo. Se renueva al caducar.
- Cuándo considerarlo
- Todo paciente de riesgo debe llevar autoinyector y estar entrenado en su uso, y ese entrenamiento es especialmente crítico en la mastocitosis cutánea difusa. En el paciente con alergia a veneno de himenópteros y enfermedad clonal por mastocitos, se recomienda llevar al menos tres autoinyectores y mantener la inmunoterapia con veneno más de cinco años o de forma indefinida.
- Limitaciones
- EMERADE no está comercializado en España en ninguna de sus tres dosis, de modo que el único dispositivo de 500 µg disponible es ANAPEN: conviene comprobarlo antes de prescribir a un adulto de peso elevado.
- Monitorización
- Revisión periódica de la técnica con el paciente y la familia, caducidad de los dispositivos y actualización del plan escrito de anafilaxia.
Oxígeno de alto flujo y broncodilatador inhalado
Oxígeno de alto flujo y salbutamol o adrenalina inhalada como medidas acompañantes en las reacciones respiratorias o cardiovasculares, junto con la posición de Trendelenburg con elevación de miembros inferiores si hay hipotensión.- Duración
- Durante el episodio agudo y hasta la estabilización.
- Cuándo considerarlo
- Complemento de la adrenalina intramuscular en la reacción sistémica, nunca sustituto de ella.
- Limitaciones
- No sustituyen a la adrenalina ni retrasan su administración. Requieren medio asistencial con material disponible.
- Monitorización
- Saturación, tensión arterial y necesidad de dosis repetidas de adrenalina.
Dirigido, solo en enfermedad sistémica
Avapritinib, AYVAKYT 25, 50, 100, 200 y 300 mg comprimidos
Mastocitosis sistémica indolente con síntomas moderados a graves no controlados con terapia sintomática: 25 mg una vez al día. Mastocitosis sistémica avanzada tras al menos un tratamiento sistémico previo: 200 mg una vez al día. Administración en ayunas, al menos 1 hora antes o 2 horas después de una comida.- Duración
- Tratamiento crónico. En el estudio PIONEER la duración mediana fue de 40 meses, con hasta 5 años de seguimiento en la fase abierta.
- Cuándo considerarlo
- Mastocitosis sistémica, no mastocitosis cutánea. En la forma indolente sintomática refractaria a la terapia antimediadora consolidó a tres años una mejoría media de 19,39 puntos en la puntuación total de síntomas ISM-SAF.
- Limitaciones
- Solo indicaciones en adultos: no hay indicación pediátrica. Condición de prescripción de diagnóstico hospitalario y medicamento huérfano. Suspensión permanente ante hemorragia intracraneal de cualquier grado; reducción o interrupción si los efectos cognitivos alcanzan grado 2 o más; no recomendado en mastocitosis avanzada con plaquetas por debajo de 50 por 10 elevado a 9 por litro; evitar inhibidores de CYP3A. No está demostrado que prevenga la anafilaxia y no debe presentarse así al paciente.
- Monitorización
- Hemograma con plaquetas, sintomatología neurológica y cognitiva, edemas, que fueron el efecto adverso más frecuente, y revisión de la medicación concomitante.
Imatinib
En los lactantes publicados con mastocitosis cutánea difusa y mutación del exón 8 se inició a 200 mg al día, con mejoría rápida y remisión que permitió reducir y suspender el fármaco sin recaídas en seis meses de seguimiento.- Duración
- Hasta la remisión, con retirada guiada por la respuesta en los casos publicados.
- Cuándo considerarlo
- Solo en casos con riesgo vital y refractarios al tratamiento antimediador, y solo en el genotipo adecuado: pacientes sin mutación en el codón 816, o con mutaciones de los exones 8, 9 y 11. Los portadores de D816V son candidatos a midostaurina o avapritinib, no a imatinib.
- Limitaciones
- Off-label en mastocitosis pediátrica. Los inhibidores de tirosina cinasa están en general reservados a la mastocitosis sistémica y solo deben considerarse ante riesgo vital. La decisión exige genotipo previo.
- Monitorización
- Hemograma, función hepática y renal, y respuesta clínica sobre los síntomas por mediadores.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el signo de Darier no sale y el paciente tomó antihistamínico esa mañana
No lo dé por negativo. Repita la exploración con el antihistamínico suspendido, siempre que sea clínicamente seguro hacerlo.
Si el paciente es un lactante con piel engrosada, más oscura y dermografismo marcado
No fuerce el signo. El diagnóstico de mastocitosis cutánea difusa es clínico y el frotamiento enérgico puede provocar flushing o hipotensión por desgranulación masiva.
Si un niño tiene lesiones maculopapulosas pequeñas y todas del mismo tamaño
Es una MPCM monomorfa: informe de que suele persistir en la edad adulta y, si ha tenido anafilaxia, es por sí sola indicación de estudio de médula ósea.
Si hay anafilaxia de repetición y la piel es normal
Esa es la población del índice REMA. Calcúlelo con el sexo, la triptasa basal y las características clínicas de la reacción; si hay lesiones cutáneas típicas, el índice no es la herramienta.
Si el índice REMA queda entre 0 y 2 puntos
Es el rango de peor exactitud. Antes de indicar o descartar la médula, genotipe la triptasa, valore si el desencadenante fue veneno de himenóptero y pida KIT D816V en sangre con técnica de alta sensibilidad.
Si el KIT D816V en sangre periférica sale negativo
No descarta nada. La sensibilidad en sangre es del 56 % y en la cohorte del REMA solo se detectó en el 29 % de los casos clonales; lo que descarta es el estudio medular en centro de referencia.
Si la triptasa sérica basal supera 11 ng/mL
Solicite el genotipado de triptasa antes de interpretarla. Sin él se sobrediagnostica mastocitosis en portadores de triptasemia alfa hereditaria y se infradiagnostica en los demás.
Si hay que operar al paciente
Extraiga y guarde una triptasa basal preoperatoria, evite o sustituya opiáceos, bloqueantes neuromusculares, vancomicina y quinolonas cuando haya alternativa, y controle fricción, presión, cambios bruscos de temperatura y estrés.
Si hay que hacer una prueba con contraste radiológico
Los contrastes actúan tanto por IgE como por desgranulación directa vía MRGPRX2. El paciente debe llevar el informe con esa advertencia, la fórmula de la triptasa y el plan de anafilaxia, y el servicio debe tener adrenalina disponible.
Si el paciente está tomando un betabloqueante, un antidepresivo o un inhibidor de la COMT
Revíselo con su médico prescriptor. No desgranulan, pero interfieren con el tratamiento de la anafilaxia y hacen las reacciones más graves y más difíciles de revertir.
Si el paciente lleva años tomando un AINE sin problema
No se lo retire. Lo toleran el 87 % de los adultos y el 91 % de los niños con mastocitosis, y esa tolerancia demostrada debe quedar escrita en el informe, no solo las prohibiciones.
Si hay alergia a veneno de himenópteros y se confirma enfermedad clonal por mastocitos
Al menos tres autoinyectores de adrenalina e inmunoterapia con veneno mantenida más de cinco años o de forma indefinida. La enfermedad mastocitaria es el factor de riesgo más importante de reacción sistémica grave.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Omalizumab
- Qué es
- Anticuerpo monoclonal anti-IgE que reduce la reactividad del mastocito frente a los desencadenantes IgE-mediados.
- Cuándo puede ser útil
- Mastocitosis asociada a síntomas graves por mediadores y anafilaxia que no se controlan con el tratamiento antimediador completo.
- Evidencia
- En mastocitosis cutánea difusa solo hay un paciente publicado, en el que fue eficaz y seguro. En mastocitosis cutánea pediátrica la evidencia se limita a unos pocos estudios no controlados. La guía alemana de veneno de himenópteros lo contempla también en reacciones sistémicas recurrentes durante la inmunoterapia y como comedicación estacional.
- Cómo se utiliza
- En el caso publicado en mastocitosis cutánea difusa se administraron 150 mg subcutáneos mensuales durante tres meses, con desaparición de los síntomas dentro del primer mes. El capítulo de la obra de referencia recoge además la pauta del ensayo en mastocitosis: 300 mg subcutáneos cada cuatro semanas durante seis meses.
- Limitación principal
- Off-label en mastocitosis: sus indicaciones autorizadas son respiratorias y de urticaria crónica. No existe pauta establecida en esta enfermedad más allá de ese caso, de modo que la duración y la dosis se deciden caso a caso.
Fototerapia con UVA1 o UVB de banda estrecha
- Qué es
- Fototerapia dirigida a reducir los síntomas por liberación de mediadores en la piel infiltrada.
- Cuándo puede ser útil
- Casos seleccionados de mastocitosis cutánea con síntomas graves, recurrentes o persistentes, refractarios al tratamiento antimediador estándar.
- Evidencia
- Se prefiere sobre la fotoquimioterapia porque tiene menos efectos adversos, y el UVA1 alcanza capas más profundas de la piel, ventaja teórica clara cuando el infiltrado es dérmico.
- Cómo se utiliza
- Se pauta en la unidad de fototerapia. Los parámetros dosimétricos concretos en mastocitosis, es decir dosis inicial, incrementos, número de sesiones y dosis acumulada, no están establecidos en la literatura disponible y deben fijarse según el protocolo de la unidad.
- Limitación principal
- El PUVA no se recomienda en general en niños con mastocitosis cutánea, por el riesgo de cáncer cutáneo, melanoma, cataratas y hepatotoxicidad del psoraleno, y porque no compensa asumir riesgo oncológico a largo plazo en una enfermedad que probablemente remita hacia la pubertad.
Cromoglicato disódico tópico en fórmula magistral
- Qué es
- Crema de cromoglicato disódico como estabilizador mastocitario aplicado sobre la propia piel lesional.
- Cuándo puede ser útil
- Tratamiento de soporte del prurito y de los síntomas locales cuando se busca evitar o reducir la carga de tratamiento sistémico.
- Evidencia
- Recogido como tratamiento tópico de soporte en la revisión de mastocitosis cutánea difusa con coautoría del centro de referencia español.
- Cómo se utiliza
- Concentraciones descritas entre el 0,2 y el 4 %, con una advertencia expresa: solo debe utilizarse sobre piel íntegra.
- Limitación principal
- En España no existe ninguna especialidad tópica cutánea de cromoglicato comercializada, de modo que es necesariamente fórmula magistral, con la variabilidad de acceso y de financiación que eso implica según la comunidad autónoma.
Genotipado de triptasa y KIT D816V en sangre de alta sensibilidad
- Qué es
- Par de determinaciones que reordena la decisión de estudiar o no la médula ósea en el paciente con síntomas de activación sin lesiones cutáneas.
- Cuándo puede ser útil
- Antes de indicar o descartar el estudio medular, y de forma prioritaria en el rango de índice REMA de 0 a 2, donde la especificidad del índice cae al 34 o 35 %.
- Evidencia
- Al estandarizar el circuito con genotipado de triptasa y KIT de alta sensibilidad, los diagnósticos de mastocitosis sistémica pasaron de 47 a 94 y los moleculares de 24 a 79, con triptasas y cargas alélicas más bajas. La prevalencia aparente de triptasemia alfa hereditaria entre los diagnosticados volvió de 13,3 a 6,6 %, la de población general.
- Cómo se utiliza
- Se solicitan en sangre periférica: el genotipado de triptasa cuando la basal supera 11 ng/mL, y el KIT D816V con técnica de alta sensibilidad, que identifica pacientes de puntuación baja que sí requieren médula pese a detectarse solo en el 29 % de los casos clonales.
- Limitación principal
- La disponibilidad efectiva del genotipado de triptasa en la red asistencial española no está establecida, y el inmunofenotipado de mastocitos medulares purificados se hace de rutina en centros de referencia, no en un laboratorio general.
Inmunoterapia con veneno de himenópteros prolongada o indefinida
- Qué es
- Inmunoterapia específica mantenida más allá del ciclo estándar en el paciente con mastocitosis y anafilaxia por picadura.
- Cuándo puede ser útil
- Anafilaxia por veneno de himenópteros en un paciente con enfermedad clonal por mastocitos, que es el subgrupo de mayor riesgo de reacción sistémica grave.
- Evidencia
- Recomendación explícita para este subgrupo en la revisión de manejo de anafilaxia por himenópteros de 2024, y la guía alemana contempla la inmunoterapia prolongada o permanente en pacientes con mastocitosis.
- Cómo se utiliza
- Pauta de mantenimiento de la unidad de alergia, mantenida más de cinco años o de forma indefinida, y siempre acompañada de al menos tres autoinyectores de adrenalina.
- Limitación principal
- No exime del autoinyector: la guía alemana solo permite omitirlo en reacciones de grado I a II sin factores de riesgo adicionales, y la enfermedad mastocitaria es precisamente el factor de riesgo más importante que esa misma guía identifica.
Perlas terapéuticas
◆No frote fuerte a un lactante
La revisión del centro de referencia español lo dice sin rodeos: en niños, y sobre todo en lactantes, el frotamiento enérgico para provocar el signo de Darier puede desencadenar flushing o hipotensión por desgranulación masiva. En la mastocitosis cutánea difusa, con toda la piel infiltrada, el riesgo es máximo y no hace falta forzarlo: la piel engrosada y más oscura, el dermografismo y las ampollas ya dan el diagnóstico.
◆Mida el tamaño, no solo el número
La variante monomorfa, de lesiones pequeñas y uniformes, en un niño suele persistir en la edad adulta y por sí sola indica estudio medular en el contexto de anafilaxia. La polimorfa, de lesiones grandes y desiguales, puede resolverse hacia la pubertad. Es el dato pronóstico más barato de esta consulta y se obtiene mirando y midiendo.
◆Deje de escribir TMEP
El consenso ECNM, AAAAI y EAACI retiró la telangiectasia macularis eruptiva perstans de la clasificación de mastocitosis cutánea, y eliminó además el adjetivo solitario del mastocitoma porque puede haber más de uno. Escribir TMEP en un informe de 2026 es usar una entidad que la clasificación vigente ya no reconoce como forma de mastocitosis cutánea.
◆La fórmula, escrita en el informe
Triptasa aguda significativa si supera el valor de 2 más 1,2 por la basal; extraerla entre 30 minutos y 2 horas del inicio, y una basal al menos 24 horas después de la resolución completa. Esa frase, escrita en el informe que el paciente lleva encima, permite a un urgenciólogo o a un anestesista que nunca lo ha visto hacer lo correcto en treinta segundos.
◆El KIT negativo en sangre no descarta
En sangre periférica la mutación tiene especificidad del 100 % pero sensibilidad del 56 %, y en la cohorte del REMA solo se detectó en el 29 % de los casos clonales. Un positivo lo confirma todo; un negativo no descarta nada. Lo que descarta es el estudio medular con inmunofenotipo y análisis de KIT sobre fracción purificada, y eso se hace en centro de referencia.
◆No prohíba los AINE por sistema
Los toleran el 87 % de los adultos y el 91 % de los pacientes pediátricos con mastocitosis. Prohibirlos a todos condena al paciente a peor analgesia sin ningún beneficio. Identifique el subgrupo de riesgo, que es mujer, triptasa basal de 48 ng/mL o más, flushing basal, anafilaxias previas por otros desencadenantes y afectación multilinaje, y estudie alergológicamente a quien haya reaccionado.
◆Lo que sí hay que evitar
Betabloqueantes, ciertos antidepresivos e inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa, porque interfieren con el tratamiento de la anafilaxia y la hacen más grave y más difícil de revertir. Esa recomendación tiene fundamento, a diferencia de muchas de las listas de fármacos prohibidos que circulan y que, como advierte la revisión suiza, rara vez se basan en evidencia clínica.
◆Compruebe qué autoinyector existe
En mastocitosis con alergia a himenópteros la recomendación es al menos tres autoinyectores e inmunoterapia indefinida. Pero antes de firmar la receta compruebe el catálogo real: EMERADE no está comercializado en España en ninguna de sus tres dosis, de modo que el único dispositivo de 500 µg disponible es ANAPEN. Quedan además Altellus y Jext en 150 y 300 µg.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXEl índice REMA se revisa a los quince años y cambia cómo se lee
Reanálisis de 1.204 pacientes remitidos con síntomas graves por mediadores sin mastocitosis en la piel, todos con estudio medular completo. El índice mantiene sensibilidad del 87 al 90 % pero su especificidad es del 34 al 35 %, con la peor exactitud entre 0 y 2 puntos. En ese rango los predictores independientes son la triptasa elevada sin triptasemia alfa hereditaria, con odds ratio de 5,42, y el veneno de himenóptero como desencadenante, con odds ratio de 2,18. Ya no basta con la regla de REMA de 2 o más para indicar la médula.
Fuente: The REMA Score Revisited: An Optimized Algorithm for Early Prediction of Clonal Mast Cell Disease. Allergy 2026Actualización DermRXEl genotipado de triptasa deja de ser opcional
Al estandarizar el circuito diagnóstico en todo un sistema sanitario, con genotipado de triptasa y KIT D816V de alta sensibilidad, los diagnósticos de mastocitosis sistémica se duplicaron, de 47 a 94, y los moleculares pasaron de 24 a 79, con triptasas basales medias y cargas alélicas más bajas, es decir detectando enfermedad más precoz. La sensibilidad de la triptasa basal de 11,5 ng/mL o más fue del 88,3 %. Sin genotipar se sobrediagnostica a los portadores de triptasemia alfa hereditaria y se infradiagnostica al resto.
Fuente: Standardized indolent systemic mastocytosis evaluations across a health care system. Blood 2024Actualización DermRXEl avapritinib se consolida como tratamiento crónico de la forma indolente
En el estudio PIONEER, 226 pacientes con mastocitosis sistémica indolente iniciaron 25 mg al día, con duración mediana de 40 meses y mejoría sostenida de 19,39 puntos en la puntuación total de síntomas ISM-SAF a unos tres años. La mayoría de los acontecimientos adversos fueron de grado 1 o 2, con edemas como los más frecuentes, acontecimientos graves relacionados en el 1 % y suspensión por toxicidad en el 3 %. En la fase abierta se permitió subir a 50 mg al día según carga de enfermedad.
Fuente: Akin C, Álvarez-Twose I y cols. J Allergy Clin Immunol 2026;158:421-431Actualización DermRXEl avapritinib no puede presentarse como un tratamiento que previene la anafilaxia
El análisis de anafilaxia del PIONEER encontró episodios en 13 de 212 pacientes, un 6,1 %. En el periodo aleatorizado y controlado con placebo hubo anafilaxia en 4 de 141 pacientes con avapritinib, un 2,8 %, frente a 3 de 71 con placebo, un 4,2 %. Los propios autores concluyen que hacen falta estudios más amplios y con seguimiento más largo. La consecuencia práctica es directa: se sigue prescribiendo autoinyector y se sigue entrenando a la familia.
Fuente: Pongdee T, Álvarez-Twose I, Morales Cabeza C y cols. World Allergy Organ J 2026;19:101352Actualización DermRXEl cribado de enfermedad clonal en la alergia a himenópteros pasa a ser estándar
La revisión de manejo de 2024 formula un algoritmo escalonado explícito: inspección de la piel buscando MPCM monomorfa, triptasa basal con genotipado si supera 11 ng/mL, e índice REMA calculado con las características de la anafilaxia, la triptasa y el sexo. Indica biopsia de médula ósea si hay MPCM monomorfa, REMA de 2 o más, o triptasa elevada según genotipo, y en los que tienen enfermedad clonal recomienda al menos tres autoinyectores e inmunoterapia de más de cinco años o indefinida.
Fuente: Golden DBK y cols. J Allergy Clin Immunol Pract 2024Actualización DermRXEl capítulo fototrata la forma difusa del niño con PUVA; en España se prefiere UVA1 o UVB de banda estrecha y el psoraleno oral ni siquiera existe
El capítulo sitúa la PUVA oral dos veces por semana durante tres a cinco meses como opción en la mastocitosis cutánea difusa pediátrica, y ofrece la UVA1 a dosis altas como alternativa. En España en 2026 la posición es la contraria: la PUVA no se recomienda en niños con mastocitosis cutánea por el riesgo acumulado de cáncer cutáneo, melanoma, cataratas y hepatotoxicidad del psoraleno, en una enfermedad que con probabilidad remitirá hacia la pubertad, y además el 8-metoxipsoraleno oral en cápsulas no se comercializa desde 2014, con lo que la opción es teórica. Lo que queda es la UVA1, si la unidad dispone de ella, o la UVB de banda estrecha, ambas reservadas a síntomas graves y refractarios al tratamiento antimediador completo y con dosimetría fijada por el protocolo de cada unidad, porque en mastocitosis no hay parámetros establecidos.
Fuente: Lectura del capítulo frente a la revisión de mastocitosis cutánea difusa con coautoría del centro de referencia español y a CIMA-AEMPSPrescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Cetirizina solución oral 1 mg/mL, 2,5 mg cada 12 horas de 2 a 6 años o 5 mg cada 12 horas de 6 a 12 años.
- Si no responde, escalada progresiva hasta cuatro veces la dosis estándar para la edad, revisando sedación en cada visita.
- Evitar fricción y rascado de las lesiones, baños calientes y cambios bruscos de temperatura.
- Informe escrito para la escuela y los cuidadores sobre fricción, calor, dentición, fiebre e infecciones víricas como desencadenantes de ampollas.
Uso off-label: ningún antihistamínico H1 tiene la mastocitosis en su ficha técnica española, y la escalada a cuatro veces la dosis lo es aún más claramente. Compruebe la dosis estándar en ficha técnica antes de multiplicarla.
- Cromoglicato de sodio 200 mg cápsulas: 200 mg antes de acostarse los días 1 y 2, subiendo de forma gradual hasta 200 mg cuatro veces al día.
- Cada toma con un vaso lleno de agua, al menos 30 minutos antes o 2 horas después de cualquier alimento.
- Famotidina 20 mg cada 12 horas si predominan los síntomas digestivos, con posibilidad de subir a 20 mg cada 6 horas.
- Mantener el antihistamínico H1 de segunda generación de base.
El cromoglicato oral es el único de estos fármacos con la mastocitosis en ficha técnica española, y su indicación se restringe a 40 kg de peso o más. La famotidina es off-label y su seguridad no está establecida en pediatría. Advierta de la pauta en ayunas desde el primer día: es donde fracasa la adherencia.
- Furoato de mometasona 0,1 % crema, una aplicación al día sobre las lesiones, en pauta corta y sobre áreas limitadas.
- Mupirocina pomada o ácido fusídico crema sobre las zonas denudadas para prevenir la infección.
- Antihistamínico H1 de segunda generación de base, con escalada si persisten las ampollas y el prurito.
- Adrenalina autoinyectable de 150 µg si el peso está entre 7,5 y 30 kg, con entrenamiento de los cuidadores.
No se propone corticoterapia bajo oclusión: no hay ninguna pauta oclusiva publicada en mastocitosis cutánea y la oclusión multiplica la absorción, con riesgo de atrofia y de supresión suprarrenal en una piel muy extensamente afectada. Los corticoides orales quedan para las ampollas graves refractarias, en pauta corta.
- Diagnóstico exacto según la clasificación vigente, última triptasa sérica basal con fecha, genotipado de triptasa si se hizo y estado mutacional de KIT.
- Triptasa aguda significativa si supera 2 más 1,2 por la basal: extraer entre 30 minutos y 2 horas del inicio y una basal al menos 24 horas después.
- Manejar con precaución opiáceos, bloqueantes neuromusculares, vancomicina, quinolonas y contrastes radiológicos; guardar muestra preoperatoria de triptasa.
- Lista personalizada de desencadenantes y de fármacos ya tolerados, mención expresa a evitar betabloqueantes, ciertos antidepresivos e inhibidores de la COMT, y plan de anafilaxia con número de autoinyectores, dosis y técnica.
Añada los datos de contacto del centro de referencia: Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla-La Mancha, Hospital Virgen del Valle, Toledo, sede de la Red Española de Mastocitosis junto con Salamanca. El informe debe reflejar la tolerancia demostrada a fármacos, no solo prohibiciones genéricas.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Hartmann K, y cols. Cutaneous manifestations in patients with mastocytosis: Consensus report of the European Competence Network on Mastocytosis, the AAAAI and the EAACI. J Allergy Clin Immunol 2016;137:35-45.
- Rydz A, Lange M, Morales-Cabeza C, Álvarez-Twose I, y cols. Diffuse Cutaneous Mastocytosis: A Current Understanding of a Rare Disease. Int J Mol Sci 2024;25(3):1401.
- Álvarez-Twose I, y cols. Validation of the REMA score for predicting mast cell clonality and systemic mastocytosis in patients with systemic mast cell activation symptoms. Int Arch Allergy Immunol 2012.
- The REMA Score Revisited: An Optimized Algorithm for Early Prediction of Clonal Mast Cell Disease. Allergy 2026.
- Golden DBK, y cols. Mast Cell Disorders and Hymenoptera Venom-Triggered Anaphylaxis: Evaluation and Management. J Allergy Clin Immunol Pract 2024.
- Standardized indolent systemic mastocytosis evaluations across a health care system: implications for screening accuracy. Blood 2024.
- Vitte J, y cols. Use and Interpretation of Acute and Baseline Tryptase in Perioperative Hypersensitivity and Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol Pract 2021;9:2994-3005.
- Mastocytosis presenting with mast cell-mediator release-associated symptoms elicited by cyclooxygenase inhibitors: prevalence, clinical, and laboratory features. Clin Transl Allergy 2022.
- Akin C, Álvarez-Twose I, y cols. Avapritinib achieves long-term disease control with favorable safety in patients with indolent systemic mastocytosis over 3 years (PIONEER). J Allergy Clin Immunol 2026;158:421-431.
- Ficha técnica GASTROFRENAL 200 mg cápsulas duras (cromoglicato de sodio), CIMA-AEMPS, nreg 58964.
- Ficha técnica AYVAKYT comprimidos recubiertos con película (avapritinib), CIMA-AEMPS, nreg 1201473001.