Escisiones, cirugía de Mohs, complicaciones y cicatrices: qué margen dar, cuándo pedir control micrográfico y qué hacer cuando la herida falla
Sobre las secciones «Excisions» · «Mohs surgery» · «Surgical complications and measures to avoid them» · «Scar improvement» · «Nail surgery» · «Wound dressings» (capítulo 8, Dermatologic Surgery) · Alikhan y Hocker, 2.ª ed., 2024
La mayor parte de la cirugía dermatológica es un huso bien diseñado, un margen bien elegido y una herida que cicatriza sin incidentes. Esta lectura ordena las decisiones que lo hacen posible: geometría del cierre, márgenes por tumor, indicación de cirugía de Mohs, antitrombóticos e infección, rescate de la cicatriz, cirugía de la uña y apósitos, con el contraste de las guías europeas vigentes.
Obra de referencia: Ali Alikhan y Thomas L. H. Hocker (eds.), Review of Dermatology, 2.ª ed. (Elsevier, 2024). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 21 min de lectura.
En 20 segundos
- Un huso cierra sin orejas de perro si sus ángulos apicales no pasan de 30°, su longitud triplica la anchura y sigue las líneas de tensión de la piel relajada; semiluna, M-plastia y S-plastia son ajustes de esa regla.
- El margen depende del tumor y de su riesgo: 1–2 cm en el melanoma invasivo según el Breslow, 4 mm en el carcinoma basocelular o epidermoide de bajo riesgo, y margen mayor o control micrográfico en los de alto riesgo y en el dermatofibrosarcoma protuberans.
- La cirugía de Mohs examina todo el margen lateral y profundo en cortes horizontales; se reserva para tumores de crecimiento contiguo en zonas críticas, recidivados, de histología agresiva o en pacientes inmunodeprimidos.
- Los antitrombóticos no se suspenden por rutina: el sangrado añadido es pequeño y controlable y el evento trombótico no lo es; el hematoma aparece sobre todo en las primeras 48 horas.
- La infección es infrecuente (1–2 %) y se manifiesta entre el cuarto y el octavo día; la profilaxis antibiótica sistémica es la excepción, la segunda intención no protege de la infección y el antibiótico tópico no supera a la vaselina.
Claves de la lectura
El huso es geometría: ángulo, proporción y dirección
Cerrar un círculo deja un cono de piel sobrante en cada extremo; por eso el defecto se alarga hasta un huso con ángulos de 30° o menos y proporción de al menos 3:1, orientado según las líneas de tensión. Cuando invade un borde libre o cruza una superficie convexa se modifica: semiluna en mejilla y mentón, M-plastia junto a labio y párpado, S-plastia en antebrazo, pierna o sobre una articulación.
El margen lo fija el riesgo del tumor, no la costumbre
En el melanoma el margen sigue al espesor de Breslow y no supera los 2 cm; en el carcinoma basocelular y el epidermoide de bajo riesgo bastan 4 mm, y los de alto riesgo piden 6–10 mm o control micrográfico. Las guías europeas insisten menos en la cifra que en el resultado: resección completa con margen histológico libre. En el lentigo maligno ningún margen fijo es fiable, por su extensión subclínica.
El valor de Mohs está en ver todo el margen
El corte en pan de molde de una pieza convencional examina menos del 1 % del margen; el procesado horizontal de Mohs, con la epidermis aplanada en el mismo plano que el fondo, lo examina entero. De ahí menos falsos negativos, menos recidivas y márgenes clínicos de solo 1–2 mm que ahorran tejido. La condición es que el tumor crezca de forma contigua: con focos discontinuos, un margen libre no garantiza nada.
Suspender el antitrombótico suele ser peor que sangrar
El ácido acetilsalicílico en prevención secundaria y el clopidogrel se mantienen; los antagonistas de la vitamina K también, tras comprobar el INR. Con los anticoagulantes orales de acción directa la conducta por defecto es continuar: las revisiones sistemáticas recogen pocas hemorragias y no demuestran que interrumpirlos las reduzca. La pausa de 24–48 horas se reserva para colgajos o injertos amplios, tras valorar el riesgo trombótico.
Profilaxis antibiótica: pocas indicaciones y bien delimitadas
Las heridas de la cirugía cutánea son limpias y se infectan poco. La dosis única preoperatoria se plantea en dos supuestos: paciente con cardiopatía o prótesis articular de alto riesgo cuando se opera sobre piel infectada o se atraviesa mucosa, y situaciones con más infección, como la pierna, la ingle o la piel inflamada. Prolongar el antibiótico tras la cirugía aporta poco.
Las complicaciones de la herida se encadenan
Un hematoma aumenta la tensión, favorece la infección y compromete la perfusión; la tensión y la isquemia acaban en necrosis, y cualquiera de ellas en dehiscencia. Prevenir una es prevenirlas todas: hemostasia cuidadosa, cierre por planos sin espacio muerto, despegamiento justo y vendaje compresivo al menos 24 horas. Si la herida se abre, hoy se vuelve a suturar cuando no hay infección, hematoma ni necrosis.
La cicatriz se corrige por etapas y según su defecto
La cicatriz madura durante uno o dos años, pero si a los 2–3 meses evoluciona mal ya se puede actuar. Primero masaje, presión y silicona. Después lo dirigido: corticoide intralesional para la hipertrofia y el efecto trampilla, láser de colorante pulsado para el eritema, dermoabrasión a las 6–8 semanas para el relieve. La revisión quirúrgica queda para la cicatriz estable. El objetivo es mejorar, no borrar.
Técnica por técnica: diseño, márgenes, complicaciones, cicatriz y uña
Sigue el recorrido de una intervención: diseño y cierre, margen e indicación de Mohs, complicaciones y rescate de la cicatriz. Las cifras proceden de la obra salvo cuando se cita una guía o un consenso.
Diseñar y cerrar la escisión
Huso y sus variantes
Ángulos ≤ 30°, proporción ≥ 3:1- Regla
- Ángulos apicales de 30° o menos, longitud al menos triple de la anchura y eje mayor paralelo a las líneas de tensión de la piel relajada.
- Semiluna
- Un lado más largo que el otro curva la cicatriz; útil donde las líneas son curvas, como mejilla y mentón.
- M-plastia
- Sustituye un vértice por dos triángulos pequeños y acorta el huso; evita invadir un borde libre perioral o periocular.
- S-plastia
- Alarga la cicatriz sin separar más los vértices y reparte la tensión; en superficies convexas y sobre articulaciones reduce la depresión central y la dehiscencia.
Orejas de perro
Conos cutáneos en los vértices- Causas
- Ángulo demasiado abierto, huso corto, lados de longitud desigual, superficie convexa o despegamiento insuficiente de los vértices.
- Corrección
- Prolongar la incisión, convertir el extremo en M-plastia, repartir el sobrante con la regla de las mitades o resecar un triángulo de Burow en el lado excedente.
Cierre y despegamiento
El plano cambia con la localización- Cierre por planos
- Reduce la tensión en el borde epidérmico y elimina espacio muerto, con menos hematoma y seroma que el cierre simple.
- Tronco y miembros
- Subcutáneo medio o profundo; justo sobre la fascia profunda en escisiones amplias y en el melanoma invasivo.
- Cara
- En general, subcutáneo superficial, por encima del sistema musculoaponeurótico superficial, para respetar las ramas motoras en sien, reborde mandibular y cuello lateral.
- Excepciones
- Cuero cabelludo: subgaleal. Nariz: bajo el músculo, sobre pericondrio y periostio. Oreja: sobre el pericondrio. Párpado y labio: justo sobre el orbicular. Ceja: por debajo de los bulbos pilosos.
Márgenes y cirugía de Mohs
Melanoma
Margen según Breslow; máximo 2 cm- In situ
- 0,5–1 cm; el extremo alto en lesiones extensas o mal delimitadas. En el lentigo maligno, el consenso internacional de 2026 no avala un margen fijo y prefiere el control de márgenes en lesiones grandes o mal definidas.
- Invasivo
- Hasta 1 mm de Breslow, 1 cm; de 1,01 a 2 mm, 1–2 cm; más de 2 mm, 2 cm, hasta la fascia. La guía europea de 2024 lo resume en márgenes de seguridad de 1 a 2 cm.
Carcinoma basocelular y epidermoide
4 mm en bajo riesgo- Bajo riesgo
- 4 mm de margen clínico en la mayoría de los tumores.
- Alto riesgo
- 6–10 mm o cirugía con control micrográfico. Lo definen la localización centrofacial, el tamaño, la recidiva, la invasión perineural, el subtipo (basocelular infiltrante, morfeiforme, micronodular o basoescamoso; epidermoide poco diferenciado o profundo) y la inmunosupresión.
- Guías europeas
- Basocelular: el control micrográfico debe ofrecerse en el de alto riesgo, el recidivado y las localizaciones críticas. Epidermoide: escisión con comprobación posoperatoria del margen o control micrográfico; lo decisivo es el margen histológico libre.
Dermatofibrosarcoma protuberans
Control micrográfico de elección- Tratamiento
- La guía europea, actualizada en 2024, sitúa la cirugía con control micrográfico como tratamiento de elección; la escisión con margen lateral de 2–3 cm es una alternativa aceptable cuando solo hay histología convencional.
- Profundidad
- La obra recomienda llegar al menos hasta la fascia.
Cirugía de Mohs: técnica
Todo el margen en cortes horizontales- Pasos
- Reducción del tumor visible; escisión con el bisturí inclinado a 45° y 1–2 mm de piel sana; muescas de orientación; tinción con dos o más colores; aplanado para que epidermis y fondo queden en un plano; cortes horizontales en congelación que el propio cirujano lee y traslada a un mapa. Se repite solo donde queda tumor.
- Resultados
- La obra cita curaciones del 97–99 % en el carcinoma basocelular o epidermoide primario (93 % con escisión convencional) y del 90–95 % en el recidivado (80 %).
- Límite
- Exige crecimiento contiguo. No se recomienda en general para el carcinoma de Merkel ni para el angiosarcoma.
Cuándo indicar Mohs
Localización, recidiva, histología y huésped- Localización
- Zona de alto riesgo (centro de la cara, párpados, nariz, labios, orejas, manos, pies, genitales y areola): también tumores pequeños. Resto de cara, cuero cabelludo, cuello y región pretibial: sobre todo por encima de 1 cm. Tronco y miembros: solo tumores grandes o con otro factor de riesgo.
- Tumor y paciente
- Recidiva, invasión perineural, subtipo agresivo, piel irradiada o cicatricial, inmunosupresión y síndromes como el de Gorlin o el xeroderma pigmentoso.
- Otros tumores
- Lentigo maligno de cabeza y cuello o recidivado, dermatofibrosarcoma protuberans, carcinoma sebáceo, carcinoma anexial microquístico, enfermedad de Paget extramamaria y fibroxantoma atípico.
- Carácter
- Los criterios estadounidenses de 2012 orientan la decisión; no fijan un estándar asistencial.
Complicaciones y cómo evitarlas
Antitrombóticos
Mantener salvo excepción justificada- Antiagregantes
- Ácido acetilsalicílico en prevención secundaria y clopidogrel: no suspender. En prevención primaria puede valorarse retirar el ácido acetilsalicílico 10 días antes, solo si no añade riesgo cardiovascular o neurológico.
- Antivitamina K
- Mantener (acenocumarol o warfarina) y comprobar antes que el INR no es supraterapéutico; la obra prefiere que sea inferior a 3.
- Acción directa
- Dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán: continuar por defecto. Una pausa de 24–48 horas puede reducir el hematoma y no se ha asociado a más trombosis; se reserva para la cirugía de mayor riesgo hemorrágico.
- Otros
- Antiinflamatorios, alcohol y suplementos con efecto antiagregante (ajo, jengibre, ginkgo, ginseng, aceite de pescado, vitamina E): preguntar de forma dirigida.
Hematoma
Máximo riesgo en las primeras 48 horas- Clínica
- El pequeño y estable da sensación de presión y se reabsorbe solo; el expansivo causa dolor pulsátil agudo y hay que evacuarlo. El periorbitario (riesgo de ceguera) y el cervical (vía aérea) son emergencias.
- Evolución
- Fluctuante y aspirable con aguja gruesa las primeras 48 horas; después se gelifica y se organiza, y ya no sale por aguja; hacia las dos semanas se licúa y vuelve a ser aspirable.
- Prevención
- Hemostasia, despegamiento limitado, cierre lineal antes que colgajo cuando sea posible, drenaje en casos seleccionados y vendaje compresivo 24 horas o más.
Infección de la herida
1–2 %; días 4 a 8- Clínica
- Eritema que se extiende de forma asimétrica desde la sutura, dolor, calor y tumefacción, con o sin pus, linfangitis o fiebre.
- Microbiología
- Staphylococcus aureus es el agente principal; en la oreja hay que pensar en Pseudomonas. Cultivar siempre.
- Tratamiento
- Absceso: drenaje. Sin absceso: cefalosporina de primera generación o penicilina antiestafilocócica (cloxacilina); clindamicina, doxiciclina o cotrimoxazol si se sospecha resistencia a meticilina; fluoroquinolona si se sospecha Pseudomonas.
- Más riesgo
- Pierna, ingle, piel inflamada y, frente a lo que se enseñaba, heridas dejadas a segunda intención: 6,8 % frente a 3,2 % en las suturadas en una cohorte retrospectiva.
Profilaxis antibiótica
Dosis única preoperatoria, casos seleccionados- Sistémica
- Dosis única antes de la incisión en pacientes con alto riesgo de endocarditis o de infección de prótesis articular cuando se opera piel infectada o se atraviesa mucosa. La pauta posoperatoria tiene un beneficio pequeño, descrito sobre todo en injertos.
- Local
- La descolonización nasal con mupirocina en portadores de S. aureus, la clorhexidina preoperatoria y la clindamicina añadida al anestésico reducen la infección en los estudios disponibles.
- Tópica
- El antibiótico tópico posoperatorio no mejora a la vaselina y puede sensibilizar.
Necrosis y dehiscencia
Tensión, hematoma, infección y tabaco- Signos
- El primer signo de isquemia es la palidez. Insuficiencia arterial: piel fría que no sangra al pinchazo. Congestión venosa: color cianótico y sangrado oscuro abundante, con necrosis mucho más rápida.
- Necrosis
- Favorecida por puntos apretados, despegamiento superficial extenso, electrocoagulación excesiva, pedículo estrecho y nicotina. Aflojar o sustituir puntos, elevar y aplicar calor local. La escara seca no se desbrida salvo infección: actúa como apósito biológico.
- Dehiscencia
- Máximo riesgo al retirar los puntos (1–2 semanas); se retiran de forma escalonada si hace falta soporte prolongado. Resuturar si no hay infección, hematoma ni necrosis.
Secuelas locales de la cicatrización
Cada una con su corrección- Sutura
- Extrusión de puntos y granuloma de sutura entre 1 y 3 meses, más con poliglactina, calibres gruesos o puntos superficiales. Se retira el punto que asoma; no equivale a infección. Las marcas en raíl se evitan con puntos sin tensión retirados a tiempo.
- Efecto trampilla
- Abombamiento del colgajo por contracción concéntrica, propio de incisiones curvas (bilobulado, transposición nasogeniana). Corticoide intralesional en el subcutáneo y, si no basta, revisión.
- Ectropión
- Por tracción vertical sobre el párpado inferior: se anticipa con la prueba de retracción palpebral y se evita con puntos de anclaje al periostio o suturas de suspensión.
- Otras
- Condritis auricular dolorosa (antiinflamatorios, y antibiótico si hay infección), telangiectasias en nariz y mejilla (láser de colorante pulsado) y cicatriz en brida (Z-plastia).
Mejora de cicatrices
Medidas conservadoras
Primer escalón- Masaje y presión
- El masaje ayuda en imperfecciones leves (brida discreta, depresión, abombamiento). La presoterapia es eficaz mientras la cicatriz madura, sobre todo el primer año.
- Tópicos
- Silicona en láminas o gel: mecanismo no aclarado; puede macerar o irritar. Vitamina E: sin eficacia demostrada en ensayos y con casos de dermatitis alérgica de contacto.
Infiltraciones
Cicatriz hipertrófica y queloide- Corticoide
- Frena al fibroblasto y la síntesis de colágeno: ablanda y aplana. Un consenso internacional de 2024 prefiere acetónido de triamcinolona 40 mg/ml, con un máximo de 80 mg al mes, cada 4 semanas, con aguja de 25–27 G, hasta blanquear la lesión y sin inyectar en el subcutáneo.
- 5-fluorouracilo
- Intralesional, solo o combinado con corticoide; uso fuera de ficha técnica.
- Imiquimod
- Propuesto tras la exéresis del queloide para evitar la recidiva (aplicación nocturna durante 8 semanas); resultados dispares y uso fuera de ficha técnica.
Láser y abrasión
Color y relieve- Colorante pulsado
- 585–595 nm: de elección en cicatrices eritematosas e hipertróficas; fluencias menores en fototipos altos, porque la melanina compite por la absorción.
- Ablativos
- CO2 y erbio:YAG nivelan el relieve y remodelan la dermis; resultado comparable al de la dermoabrasión con recuperación más rápida.
- Dermoabrasión
- Óptima a las 6–8 semanas de la cirugía; la herida reepiteliza desde los anejos. Riesgos: discromía, quistes de milio y eritema persistente. En cicatrices deprimidas, la subcisión libera con aguja las bandas fibrosas.
Revisión quirúrgica y radioterapia
Cicatriz estable o queloide recidivante- Z-plastia
- Alarga y reorienta una cicatriz retráctil. La ganancia de longitud crece con el ángulo: en torno al 25 % con 30°, al 50 % con 45° y al 75 % con 60°.
- W-plastia
- Como la línea quebrada geométrica, fragmenta una cicatriz recta para que se perciba menos, sin alargarla; suele completarse con dermoabrasión.
- Radioterapia
- No sirve como monoterapia del queloide. Se asocia a la exéresis, iniciada en las primeras 24–48 horas; la obra recoge los mejores resultados con 15–20 Gy en 5–6 sesiones.
Uña y apósitos
Avulsión, matricectomía y hematoma
Fenol al 88 % en la onicocriptosis- Avulsión
- Distal: la habitual, desde el borde libre. Proximal: menos traumática cuando hay hiperqueratosis subungueal gruesa o falta el borde libre. Parcial: onicocriptosis o lesión subungueal ya localizada.
- Fenol
- Tras la avulsión parcial, fenol al 88 % sobre la matriz con torunda en 2–3 pases (la obra indica 3 minutos en total), insistiendo en el cuerno lateral para evitar espículas, con los pliegues protegidos con vaselina y lavado final con alcohol. No requiere monitorización electrocardiográfica.
- Hematoma subungueal
- Trepanar la lámina si ocupa más del 50 % de la uña y pedir radiografía: puede haber fractura de la falange distal.
Biopsias ungueales
Lecho longitudinal, matriz transversal- Lecho
- Huso longitudinal hasta el periostio; no precisa sutura si mide 3 mm o menos de ancho. Riesgo mínimo de distrofia.
- Matriz
- Huso transversal tras rebatir el pliegue proximal con incisiones oblicuas. Riesgo de distrofia o adelgazamiento de la lámina, mayor en la matriz proximal y si supera 3 mm de ancho.
- Longitudinal lateral
- Incluye en bloque matriz, pliegues, lecho, lámina e hiponiquio; útil en patología lateral o inflamatoria de toda la unidad. Riesgo: espícula o quiste.
- Exéresis en bloque
- Para el melanoma subungueal y otros tumores malignos; debe llegar hasta la inserción tendinosa en la interfalángica distal para incluir toda la matriz. Puede dejar rigidez, pero evita la amputación.
Apósitos oclusivos
Se eligen por la cantidad de exudado- Poco exudado
- Película transparente adhesiva (zonas donantes, heridas superficiales): deja ver la herida, pero puede acumular líquido. Hidrogel: calma el dolor tras láser, dermoabrasión o peeling; necesita apósito secundario.
- Exudado moderado
- Hidrocoloide: absorbe, favorece el desbridamiento autolítico y hace de barrera; es opaco y forma un gel maloliente que no debe confundirse con pus.
- Exudado abundante
- Espuma: absorbe, se adapta al contorno y alivia la presión. Alginato: muy absorbente y hemostático, no se adhiere y espacia los cambios. Ambos requieren apósito secundario.
Contrastes que resuelven la duda
Tres parejas que se confunden en el quirófano o en la revisión posoperatoria.
Escisión convencional frente a cirugía de Mohs
- Margen examinado
- Convencional: cortes verticales que muestrean menos del 1 % del margen. Mohs: cortes horizontales que lo muestran completo.
- Margen clínico
- Convencional: 4–10 mm según el riesgo. Mohs: 1–2 mm, ampliados solo donde queda tumor.
- Cuándo
- Convencional: tumor primario de bajo riesgo y bien delimitado, con piel suficiente. Mohs: zona crítica, recidiva, histología agresiva o límites imprecisos.
- Limitación
- Convencional: el margen informado como libre puede no serlo. Mohs: exige equipo y tiempo, y no sirve si el tumor crece de forma discontinua.
Infección frente a inflamación esperable de la herida
- Infección
- Entre los días 4 y 8, con eritema asimétrico que progresa, dolor creciente y calor; puede supurar.
- Inflamación por tensión
- Más precoz, limitada al borde de la herida y sin progresión.
- Dermatitis de contacto
- Predomina el prurito, con eccema que reproduce la forma del apósito, del adhesivo o del tópico aplicado.
- Reacción a la sutura
- Eritema puntual alrededor de cada punto epidérmico o, más tarde, pápula o pústula sobre un punto enterrado.
Biopsia de lecho frente a biopsia de matriz ungueal
- Orientación
- Lecho: huso longitudinal. Matriz: huso transversal.
- Secuela
- Lecho: riesgo mínimo de distrofia. Matriz: distrofia o adelgazamiento de la lámina, más si es proximal o mayor de 3 mm.
- Indicación
- Lecho: lesión localizada bajo la lámina. Matriz: sospecha de melanoma ungueal, que nace casi siempre ahí; la secuela se advierte antes.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.
Si un paciente con fibrilación auricular tratado con apixabán va a operarse de un carcinoma basocelular nasal que probablemente necesite un colgajo
Mantendría el anticoagulante por defecto. Solo plantearía omitirlo 24–48 horas si el cierre previsto es amplio y el riesgo trombótico lo permite, de acuerdo con quien lo prescribe. Extremaría la hemostasia y dejaría vendaje compresivo al menos 24 horas.
Si a las pocas horas de una escisión en la región periorbitaria o cervical aparece dolor pulsátil con tumefacción que aumenta
Lo trataría como un hematoma expansivo: abriría la herida, evacuaría el coágulo y haría hemostasia sin esperar. En esas dos localizaciones no me limitaría a observar, por el riesgo visual y de la vía aérea.
Si un carcinoma basocelular infiltrante recidiva sobre la cicatriz en el ala nasal
Pediría cirugía con control micrográfico: reúne recidiva, subtipo agresivo y zona crítica, los supuestos en los que la guía europea indica ofrecerla. No repetiría una escisión convencional con margen fijo, que aquí sacrifica tejido sin asegurar el margen.
Si un portador de prótesis valvular acude para extirpar un quiste no inflamado de la espalda
No pautaría profilaxis antibiótica: la piel no está infectada y no se atraviesa mucosa, que son las condiciones que la justifican en el paciente de alto riesgo cardiaco. La indicaría si el quiste estuviera infectado, en dosis única antes de la incisión.
Si un paciente pide operar un queloide del lóbulo de la oreja que ya recidivó tras una exéresis simple
No lo extirparía sin tratamiento adyuvante. Propondría primero infiltraciones de triamcinolona cada 4 semanas y, si se opera, asociaría corticoide intralesional o radioterapia iniciada en las primeras 24–48 horas. Explicaría que se busca controlar, no garantizar que no reaparezca.
Si un paciente joven tiene una onicocriptosis del primer dedo del pie que ha recidivado tras dos avulsiones
Haría una avulsión parcial con matricectomía química del cuerno lateral con fenol, que reduce la recidiva frente a la avulsión aislada. No repetiría la avulsión simple ni retiraría toda la lámina.
Perlas de examen y de consulta
◆La herida nunca vuelve al 100 %
A la semana resiste alrededor del 5 %, a las dos semanas menos del 10 %, al mes el 40 % y al año alcanza su máximo, el 80 %. Por eso la dehiscencia coincide con la retirada de los puntos.
◆El bermellón se marca antes de anestesiar
En la cuña labial, válida para defectos de hasta un tercio del labio inferior, la infiltración borra el límite entre bermellón y piel y cualquier desajuste se nota. Es el primer punto dérmico que se coloca.
◆En la oreja, pensar en Pseudomonas
La infección y la condritis tras la cirugía del pabellón pueden deberse a Pseudomonas, que escapa a los antibióticos habituales frente a estafilococo. El cultivo decide.
◆La segunda intención no es más limpia
El dogma de que la herida abierta se infecta menos no se sostuvo en una cohorte retrospectiva: 6,8 % frente a 3,2 % en las suturadas, con la pierna como localización de más riesgo.
◆Vaselina, no antibiótico tópico
Sobre una sutura limpia, el antibiótico tópico no reduce la infección respecto a la vaselina y puede sensibilizar. Aplicarlo de forma sistemática es una costumbre, no una indicación.
◆Mohs necesita un tumor contiguo
El control micrográfico solo asegura la extirpación si el tumor crece sin saltos. Por eso no se recomienda en general en el carcinoma de Merkel ni en el angiosarcoma.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2024) y octubre de 2026, y qué conviene leer en clave europea.
Actualización DermRXCarcinoma basocelular y epidermoide: guías europeas de 2023 y 2026
La obra da márgenes en milímetros y remite a criterios estadounidenses. La guía europea del carcinoma basocelular (2023) clasifica los tumores en fáciles y difíciles de tratar e indica ofrecer control micrográfico en los de alto riesgo, recidivados o en localización crítica. La del carcinoma epidermoide se actualizó en 2026: mantiene como primera línea la escisión con comprobación del margen o el control micrográfico e incorpora una clasificación en cinco grupos del tumor difícil de tratar.
Fuente: Stratigos AJ, et al. Eur J Cancer. 2026;243:116764. PMID: 42263355. Peris K, et al. Eur J Cancer. 2023;192:113254. PMID: 37604067.Actualización DermRXMelanoma in situ y lentigo maligno: el margen fijo pierde apoyo
La obra propone 0,5–1 cm para el melanoma in situ. Para el lentigo maligno, el consenso de la International Dermoscopy Society de 2026 concluye que no puede recomendarse un margen definitivo con cirugía convencional y prefiere el control de márgenes; imiquimod (fuera de ficha técnica) y radioterapia quedan como alternativas cuando no se puede operar. Una revisión sistemática de 2025 califica de muy baja la evidencia que sostiene ampliar el melanoma in situ de otro tipo ya extirpado con margen libre. La guía europea de 2024 mantiene 1–2 cm para el melanoma invasivo.
Fuente: Garbe C, et al. Eur J Cancer. 2024;215:115153. PMID: 39709737. Forsea AM, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40(10):1600-1617. PMID: 41854120. Dessinioti C, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2025;23(7):805-812. PMID: 40231559.Actualización DermRXDermatofibrosarcoma protuberans: control micrográfico de elección en Europa
La obra recomienda la escisión con 2–3 cm hasta la fascia y reconoce más recidivas que con Mohs. La actualización de 2024 de la guía europea invierte el orden: el control micrográfico es el tratamiento de elección y la escisión con margen lateral de 2–3 cm, la alternativa cuando solo hay histología convencional. Recuerda que imatinib está autorizado en Europa para el tumor primario inoperable, la recidiva local inoperable y la enfermedad metastásica.
Fuente: Saiag P, et al. Eur J Cancer. 2025;218:115265. PMID: 39904126.Actualización DermRXAnticoagulantes de acción directa: continuar es la opción por defecto
La obra recoge la recomendación estadounidense de continuar. Una revisión sistemática posterior encontró un 1,74 % de complicaciones hemorrágicas al mantenerlos, un 0,15 % de tromboembolias al suspenderlos y ninguna reducción demostrable del sangrado con la suspensión. En España, el registro REGESMOHS (5.017 pacientes) asoció los antitrombóticos a un aumento pequeño del riesgo de hemorragia que probablemente no justifica retirarlos,; una revisión de 2026 en Actas Dermo-Sifiliográficas propone pautas prácticas.
Fuente: Ireland PA, et al. Int J Dermatol. 2023;63(4):413-421. PMID: 38009338. Ruiz-Salas V, et al. Dermatology. 2021;238(2):320-328. PMID: 34380138. Prados-Carmona A, et al. Actas Dermosifiliogr. 2026;117(9):104675. PMID: 42140491.Actualización DermRXProfilaxis antibiótica: documento nuevo y marco europeo
La obra reproduce un algoritmo estadounidense publicado en 2013. El documento de asesoramiento de 2025 que lo actualiza mantiene la profilaxis en pacientes con cardiopatía o prótesis articular de alto riesgo cuando la zona está infectada o se atraviesa mucosa, y cambia de forma sustancial las recomendaciones para prevenir la infección de la herida, la elección en alérgicos a la penicilina y el uso de clindamicina en el anestésico. En Europa, la referencia para definir al paciente con riesgo de endocarditis es la guía de la Sociedad Europea de Cardiología de 2023.
Fuente: Campbell E, et al. Dermatol Surg. 2026;52(9):846-851. PMID: 41940644. Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042. PMID: 37622656.Actualización DermRXQueloide y onicocriptosis: técnica más precisa, evidencia más modesta
La obra menciona el corticoide intralesional sin concretar. Un consenso Delphi internacional de 2024 fija acetónido de triamcinolona 40 mg/ml, máximo 80 mg al mes, cada 4 semanas y con el blanqueamiento como punto final. En la uña, un metanálisis de 2023 confirma que añadir fenol a la avulsión reduce la recidiva, con evidencia de muy baja calidad, y sugiere que 1 minuto de aplicación puede bastar; un metanálisis en red de 2026 no halla diferencias de recidiva entre la matricectomía química y las técnicas quirúrgicas actuales, con curación más lenta tras el fenol.
Fuente: Yin Q, et al. Am J Clin Dermatol. 2024;25(6):1009-1017. PMID: 39298112. Exley V, et al. J Foot Ankle Res. 2023;16(1):35. PMID: 37301845. Morioka D, et al. J Foot Ankle Surg. 2026 (en prensa). PMID: 42637009.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Secciones «Excisions» · «Mohs surgery» · «Surgical complications and measures to avoid them» · «Scar improvement» · «Nail surgery» · «Wound dressings» (capítulo 8, Dermatologic Surgery). En: Alikhan A, Hocker TLH, editores. Review of Dermatology. 2.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2024.
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