Neurobiología de la piel y prurito: de la fibra C y la IL-31 a la médula, y qué fármaco actúa en cada escalón de la vía del picor

Si un varón de 72 años consulta por prurito generalizado de cuatro meses y en la exploración solo hay xerosis, sin lesiones primarias

Lo clasificaría como prurito sobre piel de aspecto normal y buscaría una causa sistémica, neurológica o farmacológica antes de plantear una biopsia: revisaría la medicación y pediría una analítica orientada a la función renal, hepática y hematológica, ampliable según la anamnesis. Pautaría emolientes desde el primer día y le explicaría que puede haber más de una causa o no encontrarse ninguna.

Si una paciente en hemodiálisis mantiene un prurito intenso pese a emolientes y antihistamínicos

Le explicaría que el prurito urémico no se comporta como una urticaria y que una diana con respaldo en un ensayo de fase 3 es el receptor opioide κ. Comentaría con nefrología la opción de un agonista κ periférico: en el ensayo KALM-1 la difelikefalina se administró por vía intravenosa, 0,5 µg/kg tres veces por semana, con diarrea, mareo y vómitos más frecuentes que con placebo. Mantendría el cuidado de la xerosis.

Si una mujer de 60 años presenta decenas de nódulos excoriados en las extremidades tras años de picor y no ha respondido a corticoides tópicos

Lo abordaría como un prurigo crónico nodular, una enfermedad neuroinmunitaria y no un simple hábito de rascado. Buscaría la causa de fondo —atopia, enfermedad renal, hepática o neurológica— con un algoritmo diagnóstico que incluyera analítica y, ante la duda, biopsia; mediría el picor con una escala numérica y plantearía un tratamiento sistémico dirigido al receptor α de la IL-4 o al receptor de la IL-31, ambos con ensayos de fase 3 favorables. Atendería también el sueño y el ánimo.

Si un paciente con analgesia opioide por vía espinal desarrolla un prurito intenso sin lesiones cutáneas

Lo atribuiría sobre todo al efecto de los agonistas μ sobre los circuitos espinales del picor, más que a la histamina, por lo que no esperaría gran respuesta a los antihistamínicos. Hablaría con el equipo que pauta la analgesia para valorar un ajuste del opioide o un antagonista μ, sopesando la pérdida de analgesia. No modificaría esa pauta por mi cuenta.

Si una mujer refiere picor crónico en una zona interescapular bien delimitada, con una mácula parda y sin eccema

Pensaría en una notalgia parestésica, un prurito neuropático, y evitaría encadenar corticoides tópicos. Empezaría por tratamiento local, capsaicina o un anestésico tópico, las opciones que recoge la obra, advirtiendo del ardor inicial de la capsaicina. Si no bastara, valoraría un gabapentinoide, ajustado a la edad y a la función renal, y preguntaría por síntomas cervicodorsales que merecieran estudio.

Si un adolescente con dermatitis atópica moderada duerme mal por el picor y su familia insiste en que los antihistamínicos no le hacen nada

Les explicaría que el picor atópico circula sobre todo por vías no histaminérgicas —IL-31, citocinas de tipo 2, TSLP, proteasas— y que por eso el antihistamínico rinde poco. Centraría el plan en controlar la inflamación y cuidar la barrera con emolientes, y si persistiera valoraría con ellos un tratamiento sistémico dirigido. Preguntaría por el sueño y el estado de ánimo, que también forman parte del tratamiento.