Alopecia areata: reconocer la placa en la consulta, medir la extensión y elegir entre infiltración, inmunoterapia de contacto e inhibidores de JAK

Si un adulto acude con una placa de 3 cm en el vértex de dos semanas de evolución, con pelos en signo de exclamación en el borde y sin otras lesiones

Le explicaría que es una alopecia areata, que el folículo no se ha destruido y que muchas placas aisladas remiten solas. Ofrecería infiltración con triamcinolona en la placa, revisando a las 4–6 semanas, o vigilancia si prefiere no tratar. Exploraría uñas, cejas, barba y vello corporal y pediría función tiroidea. Si en 4 meses no hubiera recrecimiento, replantearía el tratamiento.

Si un niño de 6 años tiene varias placas en el cuero cabelludo y su madre refiere que una de ellas descamaba al principio

Antes de etiquetarlo descartaría una tiña con tricoscopia, examen directo y cultivo, sobre todo si hay escamas, pústulas o adenopatías. Confirmada la areata, evitaría infiltrar a esa edad y empezaría con un corticoide tópico potente o con antralina de contacto corto. Advertiría a la familia de que el comienzo infantil empeora el pronóstico y valoraría el impacto escolar y emocional.

Si una mujer de 30 años pierde en tres meses casi todo el pelo del cuero cabelludo y empieza a perder cejas y pestañas

Lo trataría como una alopecia areata grave de progresión rápida. Mediría el SALT y documentaría con fotografías. Valoraría un ciclo corto de corticoide sistémico como puente para frenar el brote, sin plantearlo como mantenimiento. En paralelo haría el cribado previo a un inhibidor de JAK (infecciones latentes, hemograma, lípidos, embarazo y anticoncepción) y lo plantearía según las condiciones de acceso vigentes.

Si un paciente con alopecia universal lleva un año con baricitinib, ha recuperado casi todo el pelo y pregunta si puede dejarlo

Le explicaría que la recaída tras suspender es la norma en los datos disponibles y que reducir la dosis también se asocia a pérdida de respuesta en una parte de los pacientes. Si decidiera bajar o retirar, lo haría de forma escalonada, con revisiones estrechas al menos durante los 3 meses siguientes a una retirada o los 6 siguientes a una reducción, pactando reintroducirlo ante los primeros signos de actividad. Revisaría lípidos, CPK y su riesgo cardiovascular.

Si un hombre de 62 años, fumador y con cardiopatía isquémica, tiene alopecia areata total de cinco años y pide un inhibidor de JAK

Le explicaría que el ensayo ORAL Surveillance, en artritis reumatoide con riesgo cardiovascular, mostró más episodios cardiovasculares y cánceres con tofacitinib que con anti-TNF, y que su perfil obliga a una valoración cuidadosa. Propondría consensuarlo con cardiología, abandonar el tabaco y considerar alternativas: inmunoterapia de contacto o pelucas y camuflaje si la alopecia no le genera limitación importante.

Si un adolescente con alopecia areata extensa refiere aislamiento, notas en descenso y comentarios de desesperanza

Antes de hablar de fármacos preguntaría directamente por ideas de muerte o autolesión y, si las hubiera, lo derivaría a salud mental infanto-juvenil: de forma urgente si hubiera plan o riesgo inminente y preferente en los demás casos. Implicaría a la familia, ofrecería camuflaje inmediato y asociaciones de pacientes, y plantearía el tratamiento sistémico dentro de un plan que mida tanto el pelo como la calidad de vida.