Pelo y uñas en 2026: inhibidores de JAK, minoxidil oral y antifúngicos que en España no son los del libro
Sobre Fitzpatrick’s Therapeutics · Kwatra, Kim, Goh y Kang, 2023
Seis capítulos de 2023 ordenan el tratamiento de las alopecias no cicatriciales más frecuentes, la tiña del cuero cabelludo y la onicomicosis. Esta lectura contrasta sus escaleras con las fichas técnicas españolas, la EMA y las guías europeas de 2025-2026. Cambian sobre todo tres cosas: la alopecia areata grave ya tiene tres inhibidores de JAK con indicación, el minoxidil oral se ha generalizado sin dejar de ser uso fuera de ficha técnica y buena parte del arsenal antifúngico de la obra no existe en las farmacias españolas.
Obra de referencia: Kwatra SG, Kim N, Goh CL, Kang S (eds.), Fitzpatrick’s Therapeutics: A Clinician’s Guide to Dermatologic Treatment (McGraw Hill, 2023). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 27 min de lectura.
En 20 segundos
- En la alopecia areata grave (SALT de 50 o más) los inhibidores de JAK orales son ya tratamiento con indicación desde los 12 años: baricitinib, ritlecitinib y upadacitinib (este último con aprobación europea de julio de 2026 comunicada por el titular, que la ficha técnica en CIMA aún no recogía el 7 de octubre de 2026). La obra todavía afirma que no existe ningún fármaco aprobado y sitúa la inmunoterapia tópica al mismo nivel.
- En la alopecia androgenética masculina la base sigue siendo minoxidil tópico al 5 % y finasterida oral 1 mg, pero la finasterida se prescribe hoy con una advertencia nueva: la EMA confirmó en 2025 la ideación suicida como reacción adversa y los envases de 1 mg llevan tarjeta para el paciente.
- El minoxidil oral a dosis bajas, que el capítulo de alopecia androgenética no menciona, es práctica habitual y sigue siendo uso fuera de ficha técnica; en el único ensayo comparativo en varones no fue superior al tópico al 5 %.
- En la mujer casi todo es fuera de ficha técnica: las fichas técnicas españolas consultadas no autorizan el minoxidil tópico al 5 % en mujeres, la espironolactona no tiene indicación capilar y la flutamida no debe usarse por hepatotoxicidad grave.
- El efluvio telógeno y la alopecia por tracción se tratan retirando la causa; los fármacos que la obra añade (minoxidil, suplementos, plasma rico en plaquetas) se apoyan en series y opinión de expertos.
- La tiña del cuero cabelludo exige siempre antifúngico oral más tópico, elegido por especie: terbinafina para Trichophyton e itraconazol para Microsporum. La griseofulvina que la obra recomienda no está autorizada en España.
- En onicomicosis hay que confirmar el hongo antes de tratar; la terbinafina oral sigue siendo el patrón frente a dermatofitos, los barnices disponibles son amorolfina y ciclopirox, y un fracaso obliga a pensar en resistencia.
Claves de la lectura
Alopecia areata: de «nada aprobado» a tres inhibidores de JAK con indicación
La frase de la obra según la cual no existen tratamientos aprobados ha caducado. Baricitinib tiene indicación en la forma grave desde 2022 y su ficha técnica incluye ya a los adolescentes; ritlecitinib está autorizado desde los 12 años desde 2023, y la Comisión Europea aprobó upadacitinib en julio de 2026. En los ensayos pivotales de baricitinib 4 mg y de upadacitinib, entre el 36 % y el 55 % de los pacientes con SALT de 50 o más alcanzaron un SALT de 20 o menos, frente a menos del 7 % con placebo. La inmunoterapia tópica ya no puede presentarse como equivalente.
El umbral del 50 % y el paso previo por el corticoide
La indicación europea de los tres fármacos es la alopecia areata grave, y los ensayos la definieron como SALT de 50 o más. El consenso español de 2026 llama extensa a esa forma y sitúa los inhibidores de JAK tras el fracaso de un corticoide sistémico, que es además la condición de financiación que describe. Por debajo de ese umbral siguen mandando el corticoide tópico y el intralesional. El consenso pide mantener el inhibidor nueve meses antes de juzgar su eficacia y avisa de recaídas frecuentes al reducir o suspender.
Alopecia androgenética: el gran ausente es el minoxidil oral
El capítulo dedica filas a adenosina, melatonina, cafeína o ácido valproico tópicos y ninguna al minoxidil oral, hoy de uso corriente. La evidencia pide prudencia: en el único ensayo doble ciego en varones, 5 mg/día no fueron superiores al tópico al 5 % dos veces al día, con hipertricosis en casi la mitad de los tratados. Su valor está en el cumplimiento y la tolerancia local, no en una eficacia mayor. Sigue siendo uso fuera de ficha técnica, también con los comprimidos de 2,5 y 5 mg comercializados en 2026.
Finasterida después de la revisión europea de 2025
El PRAC revisó 325 casos de ideación suicida (313 con finasterida y 13 con dutasterida) y confirmó esta reacción adversa para finasterida oral, con la mayoría de los casos en la dosis de 1 mg. Los envases incluyen una tarjeta que avisa de cambios de ánimo y de disfunción sexual, que puede contribuir a ellos. Para dutasterida la relación causal no quedó establecida, pero se añadió una advertencia de clase. La obra ya contraindicaba la finasterida con depresión activa; lo que cambia es la obligación de informar y de preguntar en cada revisión.
Tiña del cuero cabelludo: se elige por especie y por lo que hay en la farmacia
La regla de la obra (terbinafina para Trichophyton, griseofulvina para Microsporum) se mantiene en su primera mitad. En la segunda, la guía alemana de 2026 sustituye la griseofulvina por itraconazol, porque aquella ha dejado de comercializarse en buena parte de Europa; en España no hay ninguna autorizada. El tratamiento es siempre oral y tópico a la vez, se prolonga hasta la curación micológica con controles cada 4 semanas, y en niños supone casi siempre un uso fuera de ficha técnica que hay que explicar a la familia.
Onicomicosis: confirmar, estratificar y desconfiar del fracaso
La obra acierta en lo esencial: diagnóstico micológico antes de tratar, tópico para la afectación limitada, oral cuando hay matriz o extensión, y terbinafina como patrón frente a dermatofitos. Lo que cambia es el contexto. Los tópicos de su tabla no están en España y la guía alemana recomienda combinar barniz y tratamiento oral. Además, la expansión de Trichophyton indotineae, a menudo resistente a terbinafina y ya descrito en España, obliga a identificar la especie y a pensar en itraconazol ante una tiña extensa o recalcitrante.
Cómo lo plantean los autores
Los seis capítulos comparten formato (un párrafo de criterio y una tabla larga), pero envejecen de forma muy desigual: la alopecia areata ha cambiado de era y los antifúngicos apenas, salvo en lo que de verdad hay en la farmacia.
Alopecia androgenética
- Escalera que proponen
- Minoxidil tópico y finasterida oral como primera línea en el varón; dutasterida si no hay respuesta a finasterida tras 12 meses; en la mujer, minoxidil tópico y antiandrógenos asociados a anticonceptivo cuando hay hiperandrogenismo; trasplante solo con la enfermedad estabilizada y siempre con tratamiento médico; láser de baja potencia y plasma rico en plaquetas como complementos.
- Lo propio de este capítulo
- Es el más europeo del bloque: sigue la guía S3 europea, incluye la finasterida tópica y es honesto con cosméticos y suplementos, para los que repite que no cabe una recomendación basada en la evidencia. Valora la respuesta a los 6 meses y recuerda que el tratamiento eficaz es indefinido.
- Dónde se queda corta
- No menciona el minoxidil oral, que sí aparece en los capítulos de efluvio y tracción. Es anterior a la revisión europea de 2025 sobre finasterida y dutasterida. Varias opciones no encajan en España: las fichas técnicas consultadas no autorizan el minoxidil al 5 % en mujeres, el alfatradiol no figura en CIMA y la flutamida está expresamente desaconsejada por la AEMPS.
Efluvio telógeno
- Escalera que proponen
- Identificar y retirar el desencadenante, tranquilizar (la recuperación se hace visible entre 6 y 12 meses después de corregir la causa), tratar la dermatitis seborreica asociada y corregir déficits nutricionales. Minoxidil tópico u oral y plasma rico en plaquetas quedan como opciones añadidas.
- Lo propio de este capítulo
- Trata el cuero cabelludo como parte del problema (champús antifúngicos si hay dermatitis seborreica) y da peso al apoyo psicológico y al camuflaje mientras llega la repoblación.
- Dónde se queda corta
- Los objetivos analíticos que propone (ferritina de 70 µg/l, reposición de vitamina D a dosis altas) son criterio de autor, no umbrales validados. Ningún fármaco tiene indicación en efluvio, todas las filas de la tabla se apoyan en estudios descriptivos u opinión de expertos y la propia obra reconoce que la biotina altera pruebas de laboratorio.
Alopecia areata
- Escalera que proponen
- Decisión por edad y extensión. Por debajo de 10 años, corticoide tópico con o sin minoxidil. Por encima, con menos del 50 % del cuero cabelludo afectado, corticoide tópico o intralesional con o sin minoxidil y, si fracasa, inmunoterapia tópica. Con más del 50 %, inmunoterapia tópica o inhibidor de JAK.
- Lo propio de este capítulo
- El umbral del 50 % coincide con el que hoy define la forma grave. Propone evitar las infiltraciones en niños, añadir minoxidil oral a quien recibe un inhibidor de JAK y vigilar con analítica mensual los tres primeros meses y trimestral después.
- Dónde se queda corta
- Afirma que no hay tratamientos aprobados, cita tofacitinib antes que baricitinib y no conoce ritlecitinib ni upadacitinib. Equipara la difenciprona a los inhibidores de JAK en la forma extensa y mantiene PUVA, crioterapia, análogos de prostaglandinas y plasma rico en plaquetas, que la guía S3 alemana de 2026 desaconseja o deja sin recomendación. Da el máximo nivel de evidencia al metotrexato a partir de estudios observacionales.
Alopecia por tracción
- Escalera que proponen
- Detectar pronto y abandonar el peinado causante es el tratamiento. Si hay inflamación o foliculitis, corticoide tópico, clindamicina tópica o tetraciclinas orales; minoxidil tópico u oral e infiltraciones de triamcinolona en la fase reversible; trasplante cuando ya hay pérdida de orificios foliculares.
- Lo propio de este capítulo
- Distingue con claridad la fase recuperable de la cicatricial, en la que el tratamiento médico ya no sirve, y baja al detalle práctico: en pelo muy rizado prefiere la solución a la espuma para evitar residuos.
- Dónde se queda corta
- Toda la tabla descansa en series y opinión de expertos, y en España todos los fármacos que cita serían uso fuera de ficha técnica en esta entidad. Sin novedades regulatorias desde 2023.
Tiña del cuero cabelludo
- Escalera que proponen
- Tratamiento siempre sistémico, orientado por la especie: terbinafina frente a Trichophyton tonsurans y griseofulvina frente a Microsporum y otros zoofílicos; fluconazol en menores de 2 años; champú antifúngico dos veces por semana como coadyuvante. En el querion, antibiótico solo si se confirma sobreinfección bacteriana.
- Lo propio de este capítulo
- Dosificación por peso muy detallada, pensada para la consulta pediátrica estadounidense, donde predomina T. tonsurans y la griseofulvina es el fármaco aprobado.
- Dónde no encaja en España
- No hay ninguna griseofulvina autorizada en CIMA. La ficha técnica de fluconazol dice que no debe administrarse para la tiña del cuero cabelludo. La de terbinafina incluye esta indicación pero no recomienda su uso en niños, y la de itraconazol, del que solo hay cápsulas, no nombra la tiña del cuero cabelludo. El capítulo tampoco recoge los brotes ligados a barberías.
Onicomicosis
- Escalera que proponen
- Confirmar el diagnóstico antes de tratar y no tratar a todos: sí a sintomáticos, diabéticos, inmunodeprimidos o con antecedente de celulitis. Tópico en niños, afectación limitada o contraindicación del oral; sistémico según el patógeno (terbinafina frente a dermatofitos; itraconazol o fluconazol si hay levaduras o mohos). El láser solo mejora el aspecto.
- Lo propio de este capítulo
- Gradúa la gravedad por superficie afectada (leve por debajo del 20 %, moderada del 20 al 60 %, grave por encima o con matriz afectada), insiste en el uso prudente de antifúngicos ante las resistencias y considera innecesaria la analítica sistemática en pacientes sin factores de riesgo.
- Dónde no encaja en España
- Efinaconazol y tavaborol, pilares tópicos de la tabla, no figuran en CIMA; tampoco la griseofulvina. Aquí los barnices son amorolfina y ciclopirox. La ficha técnica española de terbinafina pide pruebas hepáticas antes de prescribir, y la de fluconazol sí recoge la onicomicosis, como segunda opción.
Arsenal terapéutico
Reconstruido contra las fichas técnicas publicadas en CIMA-AEMPS, la EMA y las guías europeas vigentes a 7 de octubre de 2026; las pautas que proceden solo de la obra se atribuyen como tales.
Alopecia androgenética: base del tratamiento
Minoxidil tópico (solución al 2 % y al 5 %, espuma al 5 %)
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Primera línea en ambos sexos. Las fichas técnicas españolas consultadas restringen la concentración al 5 % al varón: la solución indica que no debe usarse en mujeres y la espuma está indicada solo en hombres adultos.
- Pauta
- Solución: 1 ml cada 12 horas, máximo 2 ml/día. Espuma: 1 g cada 12 horas. La pauta de espuma al 5 % una vez al día en la mujer que recoge la obra es aquí uso fuera de ficha técnica.
- Limitaciones
- La respuesta tarda unos 4 meses y se pierde en 3-4 meses al suspender. Las fichas técnicas advierten de hipertricosis en lactantes por contacto con la zona tratada del cuidador y no lo recomiendan en embarazo ni lactancia salvo beneficio claro.
Finasterida oral 1 mg
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Varones de 18 a 41 años con alopecia androgenética en fases iniciales. Contraindicada en mujeres; en la posmenopáusica, los 5 mg que cita la obra son uso fuera de ficha técnica.
- Pauta
- 1 mg al día. Estabilización esperable a los 3-6 meses; el efecto se pierde en los 6 meses siguientes a la retirada.
- Monitorización
- Preguntar de forma activa por ánimo y función sexual antes y durante el tratamiento; suspender y reevaluar ante ánimo deprimido, depresión o ideación suicida. Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa reducen el PSA.
Finasterida tópica en pulverización (2,275 mg/ml)
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Varones de 18 a 41 años con alopecia leve o moderada que quieren reducir la exposición sistémica.
- Pauta
- De 1 a 4 pulverizaciones (50-200 µl) una vez al día sobre el cuero cabelludo.
- Limitaciones
- La exposición sistémica es menor pero no nula: en el ensayo de fase III la DHT sérica bajó un 34,5 % frente al 55,6 % con la vía oral. Mujeres embarazadas o fértiles y menores no deben tener contacto con el producto.
Minoxidil oral a dosis bajas
Fuera de indicación Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Mala tolerancia, dificultad de aplicación o respuesta insuficiente al tópico. El consenso internacional de 2025 lo respalda en adultos y adolescentes.
- Pauta
- Un consenso de 2026 sitúa el inicio en 1,25-2,5 mg/día en el varón y 0,625-1,25 mg/día en la mujer, con máximos de 5 mg y 2,5 mg; respuesta esperable en 4-6 meses.
- Limitaciones
- Los comprimidos comercializados (10 mg y, desde 2026, 2,5 y 5 mg) solo están indicados en hipertensión grave resistente. Contraindicado en feocromocitoma; la ficha técnica advierte de derrame pericárdico, retención hidrosalina y taquicardia (prudencia en cardiopatía) y no lo recomienda en embarazo ni en mujeres fértiles sin anticoncepción; evitar también en la lactancia. A 5 mg/día no superó al tópico al 5 % en varones.
- Monitorización
- Peso y presión arterial antes de empezar. En una serie española de 1404 pacientes hubo hipertricosis en el 15,1 % y los efectos sistémicos (mareo, edemas, taquicardia) obligaron a suspender en el 1,2 %.
Dutasterida oral 0,5 mg
Fuera de indicación Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- La obra la reserva para varones sin respuesta a finasterida oral tras 12 meses. En España solo está indicada en hiperplasia benigna de próstata.
- Evidencia
- En un metaanálisis en red, 0,5 mg/día produjo el mayor aumento del recuento total de cabello a las 24 semanas, por encima de finasterida 1 mg.
- Limitaciones
- Semivida de 3-5 semanas: cualquier efecto adverso tarda en resolverse. Reduce el PSA en torno a un 50 %. La ficha técnica incluye la advertencia de cambios de humor, la contraindica en mujeres y recomienda preservativo si la pareja está o puede estar embarazada.
Alopecia androgenética: antiandrógenos en la mujer y procedimientos
Espironolactona (y por qué no flutamida)
Fuera de indicación Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Mujer con alopecia de patrón femenino, sobre todo con signos de hiperandrogenismo, con anticoncepción eficaz si es fértil.
- Pauta
- No hay pauta autorizada; la obra recoge de 25 a 200 mg/día en toma continua.
- Monitorización
- Potasio y función renal según el riesgo; la ficha técnica subraya que la hiperpotasemia puede ser mortal. No usar en el embarazo.
- Limitaciones
- La flutamida que la obra cita junto a ella no debe usarse en mujeres: la AEMPS lo indicó en 2017 tras casos graves de hepatotoxicidad, con dos trasplantes hepáticos.
Acetato de ciproterona
Autorizado- Cuándo considerarlo
- La ficha técnica de la presentación de 50 mg incluye la alopecia androgenética grave de la mujer dentro de las manifestaciones graves de androgenización, cuando los preparados de dosis baja no han bastado.
- Pauta
- En mujer fértil, 100 mg/día durante 10 días del ciclo junto a un anticonceptivo, según ficha técnica.
- Limitaciones
- Riesgo de meningioma dependiente de la dosis acumulada; obliga a usar la dosis mínima eficaz, a no prolongar el tratamiento y a suspenderlo si se diagnostica un meningioma. Contraindicado con meningioma o antecedente, hepatopatía, antecedente tromboembólico, depresión crónica grave, embarazo y lactancia; pruebas hepáticas antes y durante el tratamiento.
Plasma rico en plaquetas y trasplante capilar
Procedimiento- Cuándo considerarlo
- Trasplante: enfermedad estabilizada, zona donante suficiente y tratamiento médico de mantenimiento, porque la cirugía no frena la progresión; la dismorfofobia lo contraindica. Plasma rico en plaquetas: complemento, sin protocolo estándar.
- Marco en España
- El plasma autólogo tiene consideración de medicamento de uso humano de fabricación no industrial: lo prescribe un facultativo bajo su responsabilidad, con garantías de calidad y trazabilidad.
- Evidencia
- Ensayos pequeños y heterogéneos para ambos; el resultado del trasplante se valora a los 9-12 meses.
Efluvio telógeno y alopecia por tracción
Identificación y retirada de la causa
Medida general- Cuándo considerarlo
- Siempre y en primer lugar: enfermedad, fármaco, posparto, dieta o estrés en el efluvio; peinado tenso, extensiones o trenzas en la tracción.
- Pauta
- Explicar el calendario: en el efluvio la repoblación se aprecia entre 6 y 12 meses después de corregir la causa; en la tracción hay que actuar antes de que se pierdan los orificios foliculares.
- Limitaciones
- Un efluvio que no cede obliga a buscar una alopecia androgenética subyacente, que puede quedar desenmascarada.
Corrección de déficits demostrados (hierro, vitamina D, zinc, B12, folato)
Medida general- Cuándo considerarlo
- Solo si el déficit está documentado; los suplementos sin déficit carecen de respaldo.
- Pauta
- La obra propone llevar la ferritina a 70 µg/l y reponer vitamina D con dosis semanales altas; son objetivos de autor, con evidencia de series y opinión.
- Limitaciones
- Avisar al laboratorio o suspender la biotina antes de una analítica: su ficha técnica española recoge la interferencia en troponina y pruebas tiroideas que advierte la obra.
Minoxidil y antiinflamatorios
Fuera de indicación Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Minoxidil en el efluvio crónico o con alopecia androgenética asociada y en la tracción reversible. Si la tracción cursa con foliculitis, corticoide tópico, clindamicina tópica o un ciclo de doxiciclina.
- Pauta
- La obra propone minoxidil oral desde 1,25 mg/día hasta 2,5 mg/día, doxiciclina 100 mg cada 12 horas (que contraindica en embarazo y en menores de 8 años) e infiltraciones de triamcinolona de 5 a 10 mg/ml cada 6-8 semanas; ninguna tiene ensayos.
- Limitaciones
- Nada de ello sustituye a la retirada de la causa. Conviene avisar del aumento transitorio de la caída al iniciar minoxidil.
Alopecia areata limitada o moderada
Corticoide tópico potente
Fuera de indicación Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Única intervención tópica con recomendación alta en la guía S3 alemana de 2026, en todas las edades. El consenso español lo reserva en la forma localizada para niños y para quien no tolera las infiltraciones.
- Pauta
- La guía limita el intento a 3 meses si no hay respuesta y a 12 meses si la hay, con potencia alta en adolescentes y adultos y media-alta en niños.
- Limitaciones
- La ficha técnica de clobetasol crema no nombra la alopecia areata. Foliculitis y atrofia con uso prolongado.
Corticoide intralesional (acetónido de triamcinolona, betametasona de depósito)
Fuera de indicación Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Adultos con placas limitadas, cejas o barba. En niños, la guía alemana y la obra coinciden en evitarlo.
- Pauta
- Guía alemana: triamcinolona de 2,5 a 10 mg/ml, 0,1 ml por cm², estrictamente intradérmica. El consenso español fija como concentraciones máximas 12 mg/ml en cuero cabelludo y 4 mg/ml en cejas y barba.
- Limitaciones
- La ficha técnica española de triamcinolona de depósito limita su uso a las vías intramuscular e intraarticular y excluye la intradérmica. La de betametasona de depósito sí contempla la inyección intralesional en afecciones dermatológicas (0,2 ml/cm², sin pasar de 1 ml por semana).
Difenciprona
Fórmula magistral Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Formas moderadas o extensas crónicas en centros con experiencia. La guía alemana la admite como intento individualizado y la descarta en la forma leve.
- Pauta
- La obra describe sensibilización al 2 % y aplicaciones semanales a concentraciones crecientes a partir del 0,001 %.
- Limitaciones
- No es un medicamento autorizado. Eccema, adenopatías y discromías. La guía alemana avisa de que el fabricante del principio activo ha cesado la producción en Alemania: confirmar el suministro.
Alopecia areata grave: tratamiento sistémico
Baricitinib
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Alopecia areata grave en adultos y adolescentes desde 12 años. Según el consenso español de 2026, en España está financiado para la forma extensa tras fracaso de corticoide sistémico; comprobar condiciones vigentes.
- Pauta
- 4 mg una vez al día (en adolescentes, a partir de 30 kg). 2 mg en mayores de 65 años, riesgo cardiovascular o tromboembólico alto, infecciones de repetición o aclaramiento de creatinina de 30-60 ml/min; no recomendado por debajo de 30 ml/min. Valorar la suspensión si no hay beneficio a las 36 semanas.
- Limitaciones
- Contraindicado en el embarazo (anticoncepción eficaz hasta al menos 1 semana después de la última dosis); no usar durante la lactancia. En mayores de 65 años, fumadores o exfumadores de larga duración, enfermedad cardiovascular aterosclerótica o antecedente de neoplasia, solo si no hay alternativa adecuada.
- Monitorización
- Antes: hemograma, perfil hepático y lipídico, serologías de hepatitis B y C y VIH, cribado de tuberculosis, embarazo y vacunas; después, controles según ficha técnica.
Ritlecitinib
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Alopecia areata grave en adultos y adolescentes desde 12 años; autorizado en la UE desde septiembre de 2023 y comercializado en España.
- Pauta
- 50 mg una vez al día. Valorar la suspensión si no hay beneficio a las 36 semanas.
- Monitorización
- Linfocitos y plaquetas antes de empezar y a las 4 semanas. No iniciar con linfocitos por debajo de 500/mm³ o plaquetas por debajo de 100 000/mm³; suspender si los linfocitos bajan de 500/mm³ (reanudable al recuperarse) o las plaquetas de 50 000/mm³. Contraindicado en embarazo y lactancia (anticoncepción hasta 1 mes después), infección grave activa e insuficiencia hepática grave.
Upadacitinib
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Alopecia areata grave en adultos y adolescentes desde 12 años, indicación aprobada por la Comisión Europea el 29 de julio de 2026.
- Pauta
- 15 o 30 mg una vez al día según el comunicado de autorización; 15 mg en mayores de 65 años. Confirmar la posología en la ficha técnica actualizada.
- Limitaciones
- A 7 de octubre de 2026 la ficha técnica publicada en CIMA aún no recogía la indicación; comprobar disponibilidad y financiación. La ficha técnica vigente lo contraindica en embarazo (anticoncepción hasta 4 semanas después de la última dosis), tuberculosis activa o infección grave activa e insuficiencia hepática grave. Tofacitinib, que la obra cita en primer lugar, carece de indicación, y deuruxolitinib, aprobado en Estados Unidos, no figura en CIMA.
Corticoide sistémico en pulsos
Fuera de indicación Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Forma moderada que no responde al tratamiento local, o forma extensa de progresión rápida; en el consenso español es el paso previo al inhibidor de JAK.
- Pauta
- Consenso español: dexametasona 0,1 mg/kg dos días por semana, limitando el ciclo completo a 3-6 meses con descenso gradual. La guía alemana pide que, si se usa, sea en pulsos y no de forma continua.
- Limitaciones
- Recaída frecuente al retirar. Las megadosis que enumera la obra proceden de series.
Metotrexato y ciclosporina
Fuera de indicación Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Ahorradores de corticoide cuando el inhibidor de JAK no es posible. La guía alemana admite el metotrexato en adultos, mejor asociado a corticoide, y la ciclosporina solo como intervención corta en formas de progresión rápida.
- Pauta
- Metotrexato: objetivo de 15 a 25 mg semanales en adultos y 0,4 mg/kg semanales en menores de 18 años, según el consenso internacional que recoge la guía.
- Limitaciones
- Recaída en casi la mitad de los casos al reducir o retirar el metotrexato, según el metaanálisis que cita la guía. Metotrexato: toma semanal, nunca diaria; contraindicado en embarazo y lactancia, con anticoncepción hasta 6 meses después en la mujer y 3 en el varón según ficha técnica; hemograma y función hepática y renal periódicos.
Tiña del cuero cabelludo
Terbinafina oral
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Primera elección frente a especies de Trichophyton y, en adultos, con independencia de la especie según la guía alemana de 2026.
- Pauta
- Adultos: 250 mg/día; la ficha técnica fija 4 semanas. Niños, según la guía: 62,5 mg/día por debajo de 20 kg, 125 mg/día entre 20 y 40 kg y 250 mg/día por encima de 40 kg, unas 4 semanas, con control micológico.
- Limitaciones
- La ficha técnica española incluye la tiña del cuero cabelludo pero no recomienda el uso en niños: en pediatría es uso fuera de ficha técnica que hay que explicar y documentar. Rinde peor frente a Microsporum.
- Monitorización
- La ficha técnica pide pruebas hepáticas antes de prescribir y control a las 4-6 semanas; inhibe CYP2D6.
Itraconazol oral
Fuera de indicación Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Primera elección frente a Microsporum en la guía alemana, que lo considera equivalente a la griseofulvina en niños.
- Pauta
- Guía: 5 mg/kg/día con una comida principal (50 mg/día por debajo de 20 kg y 100 mg/día por encima), unas 4 semanas para Trichophyton y 6 para Microsporum; adultos, 100-200 mg/día durante 4 semanas.
- Limitaciones
- En España solo hay cápsulas. La ficha técnica recoge «dermatofitosis» de forma genérica, con pautas de 7 a 30 días, sin nombrar la tiña del cuero cabelludo, y desaconseja el uso pediátrico salvo que el beneficio supere el riesgo: la pauta de la guía es uso fuera de ficha técnica, que hay que explicar y documentar. Contraindicado en insuficiencia cardiaca, en embarazo y con numerosos sustratos de CYP3A4.
Griseofulvina
No comercializado en España- Cuándo considerarlo
- Es el fármaco de referencia de la obra para Microsporum y para niños desde los 2 años.
- Limitaciones
- No hay ningún medicamento con griseofulvina autorizado en CIMA. La guía alemana confirma que ha dejado de comercializarse en buena parte de Europa y que eso ha desplazado la prescripción hacia terbinafina e itraconazol.
- Alternativa
- Itraconazol frente a Microsporum. Cualquier acceso como fórmula magistral o medicamento extranjero debe confirmarse con farmacia.
Fluconazol oral
Fuera de indicación Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- La obra lo prefiere en lactantes y menores de 2 años. La guía alemana lo recoge entre las opciones pediátricas internacionales, de 3 a 6 mg/kg/día.
- Limitaciones
- La ficha técnica española advierte de que no debe administrarse para la tiña del cuero cabelludo, porque en niños no superó a la griseofulvina y la tasa de éxito fue inferior al 20 %. Usarlo exige una decisión individual documentada.
- Alternativa
- En el lactante, consensuar el fármaco con dermatología pediátrica.
Champú antifúngico, tratamiento tópico y manejo de contactos
Medida general- Cuándo considerarlo
- Siempre, junto al tratamiento oral: reduce esporas y contagiosidad. Es además el tratamiento de los convivientes asintomáticos.
- Pauta
- Champú de ketoconazol, ciclopirox o sulfuro de selenio, al menos 5 minutos, dos veces por semana; 4 semanas en contactos. Antifúngico tópico en crema o solución dos veces al día sobre las lesiones.
- Limitaciones
- Nunca como monoterapia de la tiña establecida.
Onicomicosis
Barnices: amorolfina al 5 % y ciclopirox al 8 %
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Onicomicosis leve o moderada sin afectación de la matriz, o como complemento del tratamiento oral. La ficha técnica de amorolfina exige confirmar antes la infección por examen directo o cultivo.
- Pauta
- Amorolfina: una o dos veces por semana, con limado previo. Ciclopirox hidrosoluble: una vez al día, sin limado ni disolvente. En ambos, unos 6 meses en manos y de 9 a 12 en pies.
- Limitaciones
- Sin datos suficientes en niños. Curaciones completas poco frecuentes en monoterapia cuando la afectación es extensa.
Terbinafina oral
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Onicomicosis por dermatofitos moderada o grave, con matriz afectada o varias uñas. La guía alemana recomienda combinar oral y tópico.
- Pauta
- 250 mg/día: 6 semanas en manos y 12 en pies.
- Monitorización
- Pruebas hepáticas antes de prescribir y control a las 4-6 semanas según ficha técnica, frente a la ausencia de analítica sistemática que defiende la obra. Vigilar disgeusia, exantemas y desencadenamiento o agravamiento de psoriasis o lupus cutáneo. Contraindicada en hepatopatía crónica o activa e insuficiencia renal grave.
Itraconazol oral
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Alternativa a terbinafina y opción preferente cuando participan levaduras o mohos, o ante sospecha de dermatofito resistente a terbinafina.
- Pauta
- Pulsos de 200 mg cada 12 horas una semana al mes (2 ciclos en manos, 3 en pies) o 200 mg/día durante 3 meses.
- Limitaciones
- Contraindicado en insuficiencia cardiaca congestiva y en embarazo; revisar siempre la medicación concomitante por CYP3A4. Tomar con alimentos.
Fluconazol oral
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Cuando no se considere adecuado otro antifúngico: así lo limita la ficha técnica española. La obra recuerda que en Estados Unidos carece de esta indicación.
- Pauta
- 150 mg una vez por semana hasta la sustitución de la uña: de 3 a 6 meses en manos y de 6 a 12 en pies.
- Limitaciones
- Tratamiento largo, con peor cumplimiento, e interacciones.
Efinaconazol al 10 % en solución
No comercializado en España- Cuándo considerarlo
- Es, con tavaborol, el tópico de mayor evidencia en la tabla de la obra, aplicado a diario durante 48 semanas.
- Limitaciones
- No figura en CIMA a 7 de octubre de 2026, aunque el titular comunicó en octubre de 2024 el cierre del procedimiento descentralizado europeo. Tavaborol tampoco figura en CIMA.
- Alternativa
- Amorolfina o ciclopirox. El láser Nd:YAG o de CO2 fraccionado solo mejora de forma transitoria el aspecto, como admite la obra.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.
Si un varón de 25 años consulta por alopecia androgenética inicial y quiere tratarse.
Entonces ofrecer minoxidil tópico al 5 % y finasterida oral 1 mg o tópica en pulverización, explicando que el efecto tarda de 3 a 6 meses y se pierde al suspender. Preguntar antes por antecedentes de depresión y por la función sexual.
Si un paciente en tratamiento con finasterida refiere ánimo bajo, anhedonia o disfunción sexual de nueva aparición.
Entonces suspender el fármaco y valorar el estado de ánimo en la misma visita, con derivación si hay ideación suicida. No sustituir por dutasterida, que comparte la advertencia y tiene una semivida de semanas; mantener el minoxidil.
Si una mujer con alopecia de patrón femenino no tolera el minoxidil tópico o no logra aplicarlo.
Entonces plantear minoxidil oral a dosis bajas como uso fuera de ficha técnica, empezando por 0,625-1,25 mg/día, tras registrar peso y presión arterial y descartar embarazo o deseo gestacional. Avisar de la hipertricosis, que es el efecto adverso más frecuente.
Si una paciente presenta caída difusa intensa dos o tres meses después de una infección, una cirugía o un parto.
Entonces explicar que es un efluvio agudo autolimitado, revisar fármacos y dieta, y pedir analítica dirigida si la historia no aclara la causa. No iniciar suplementos sin déficit demostrado.
Si un adulto tiene dos o tres placas de alopecia areata de pocas semanas de evolución.
Entonces elegir entre conducta expectante e infiltración de corticoide, explicando que esta es uso fuera de ficha técnica con triamcinolona. Reevaluar a los 3 meses y no prolongar un tratamiento local ineficaz más allá de ese plazo.
Si un paciente de 12 años o más tiene una alopecia areata con SALT de 50 o más que no ha respondido a un ciclo de corticoide sistémico.
Entonces indicar un inhibidor de JAK con indicación, previo cribado de tuberculosis, hepatitis y VIH, analítica basal, exclusión de embarazo con anticoncepción eficaz en mujeres fértiles y actualización de vacunas, y pactar que la respuesta se juzga entre las 36 semanas y los 9 meses. Con 65 años o más, tabaquismo, enfermedad cardiovascular o antecedente de neoplasia, usarlo solo si no hay alternativa adecuada.
Si un adolescente presenta placas descamativas o pústulas en nuca y región temporal semanas después de un corte degradado en barbería.
Entonces tomar muestra para examen directo y cultivo o PCR e iniciar terbinafina oral con champú y antifúngico tópico en cuanto el examen directo confirme hongos, sin esperar al cultivo, porque el agente más probable es T. tonsurans. Revisar a los convivientes y recomendar que no se compartan maquinillas.
Si un niño tiene una placa inflamatoria supurativa del cuero cabelludo compatible con querion.
Entonces evitar el drenaje quirúrgico y tratar con antifúngico oral y tópico tras tomar muestras, añadiendo antibiótico solo si se confirma sobreinfección bacteriana. Avisar de que el tratamiento puede durar 3 o 4 meses.
Si una onicomicosis por dermatofito confirmada afecta a la matriz o a varias uñas en un adulto sin hepatopatía.
Entonces pautar terbinafina 250 mg/día durante 12 semanas en pies o 6 en manos, con pruebas hepáticas previas, y asociar un barniz. Ante un fracaso, repetir el estudio micológico con identificación de especie antes de cambiar a itraconazol.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Observar sin tratar en la alopecia areata localizada y en la onicomicosis sin factores de riesgo
- Qué es
- Renunciar de forma explícita y pactada al tratamiento activo, con revisión programada.
- Cuándo puede ser útil
- Placa única o escasas placas recientes de alopecia areata; onicomicosis asintomática en un paciente sin diabetes, inmunodepresión ni antecedente de celulitis.
- Evidencia
- El consenso español de 2026 incluye la conducta expectante entre las opciones de la forma localizada; la obra reconoce la repoblación espontánea y que no toda onicomicosis requiere tratamiento.
- Limitación principal
- Exige seguimiento: la progresión rápida de la alopecia areata o la aparición de complicaciones en el pie cambian la decisión.
Tratar a los convivientes y los utensilios en la tiña por especies antropófilas
- Qué es
- Exploración de familia y contactos estrechos, champú antifúngico dos veces por semana durante 4 semanas en los asintomáticos y desinfección o sustitución de peines, cepillos, maquinillas y textiles.
- Cuándo puede ser útil
- T. tonsurans, T. violaceum y brotes escolares o ligados a barberías; evita recidivas que parecen fracasos terapéuticos.
- Evidencia
- Recomendación de la guía alemana de 2026, que cifra en más de la mitad los convivientes que pueden ser portadores.
- Limitación principal
- El antifúngico oral se reserva a los contactos con tiña manifiesta. El niño tratado puede volver a clase (con querion supurativo, cuando cure la herida); con antropófilos muy contagiosos la guía admite esperar una semana.
Prótesis capilar, camuflaje y apoyo psicológico como parte del plan
- Qué es
- Información sistemática sobre prótesis, fibras, micropigmentación de cejas y recursos de apoyo, sin esperar al fracaso de los fármacos.
- Cuándo puede ser útil
- Alopecia areata de cualquier gravedad, efluvio en fase de máxima caída y alopecia por tracción avanzada a la espera de cirugía.
- Evidencia
- La guía S3 alemana de 2026 recomienda informar de estas opciones a todos los pacientes con alopecia areata, a cualquier edad; la obra las recoge en el efluvio.
- Limitación principal
- Coste a cargo del paciente en la mayoría de los casos.
Perlas terapéuticas
◆Hay minoxidil oral de 2,5 mg en comprimidos, pero no para el pelo
Desde 2026 CIMA recoge comprimidos de minoxidil de 2,5 y 5 mg comercializados, con indicación única en hipertensión arterial grave resistente. Evitan fraccionar comprimidos de 10 mg o recurrir a la fórmula magistral, pero no cambian el estatus: en alopecia sigue siendo uso fuera de ficha técnica.
◆La triamcinolona de depósito española excluye la vía intradérmica
La infiltración de las placas de alopecia areata se hace con un medicamento cuya ficha técnica limita el uso a las vías intramuscular profunda e intraarticular. No es motivo para dejar de infiltrar, que es lo que recomiendan el consenso español y la guía alemana en adultos, pero sí para informar y anotarlo.
◆El minoxidil del cuidador puede llegar al lactante
Las fichas técnicas del minoxidil tópico incorporan casos de hipertricosis en bebés tras el contacto con la piel tratada de un adulto, reversibles al evitar la exposición. Preguntar por convivientes pequeños, recomendar el lavado de manos y evitar el contacto del niño con el cuero cabelludo recién tratado forma parte de la prescripción.
◆Fluconazol: indicado en la uña, desaconsejado en el pelo
La ficha técnica española de fluconazol recoge la onicomicosis, a 150 mg semanales cuando otros antifúngicos no se consideran adecuados, y advierte de que no debe administrarse para la tiña del cuero cabelludo. El fármaco que la obra propone para el lactante con tiña es, aquí, el más difícil de justificar.
◆Inhibidores de JAK: la vacuna va antes
El consenso español recomienda vacunar frente al virus varicela-zóster siempre que sea posible antes de iniciar un inhibidor de JAK y evitar las vacunas atenuadas durante el tratamiento y en las 4 semanas previas. En el adolescente sin antecedente de varicela, la guía alemana pide vacunar expresamente.
Actualización DermRX
La obra es de 2023 y de clave estadounidense; entre ese año y octubre de 2026 la UE ha pasado de uno a tres inhibidores de JAK con indicación en alopecia areata, la EMA ha revisado la seguridad de la finasterida y se han publicado guías europeas nuevas de alopecia areata y de tiña del cuero cabelludo.
Actualización DermRXTres inhibidores de JAK autorizados en alopecia areata grave desde los 12 años
Ritlecitinib obtuvo la autorización europea el 15 de septiembre de 2023 (50 mg/día). Baricitinib, autorizado en adultos desde 2022, recibió opinión positiva del CHMP para adolescentes en febrero de 2026 y su ficha técnica ya recoge la indicación desde los 12 años. Upadacitinib fue aprobado por la Comisión Europea el 29 de julio de 2026; en sus dos ensayos de fase 3 (1399 pacientes de 12 a 64 años) alcanzaron un SALT de 20 o menos en la semana 24 el 45 % con 15 mg y el 55 % con 30 mg, frente al 1,5-3,4 % con placebo.
Fuente: EMA, EPAR de Litfulo y resumen de opinión del CHMP sobre Rinvoq; fichas técnicas de Olumiant y Litfulo en CIMA-AEMPS; comunicado de AbbVie de 29 de julio de 2026 (consultados el 7 de octubre de 2026); Mostaghimi A, et al. JAMA Dermatol. 2026. PMID 42584887.Actualización DermRXConsenso español y guía S3 alemana de alopecia areata (2026)
El consenso del Grupo Español de Tricología distingue forma localizada, moderada (20-50 %) y extensa (50 % o más), y coloca los inhibidores de JAK tras el fracaso del corticoide sistémico. La guía S3 alemana solo concede recomendación alta al corticoide tópico y, en adultos con formas graves, a los pulsos de corticoide y a los inhibidores de JAK. Recomienda no ofrecer inhibidores de JAK tópicos ni anti-TNF, ni plasma rico en plaquetas a menores, y desaconseja PUVA; la obra mantiene todas esas opciones.
Fuente: Saceda-Corralo D, et al. Actas Dermosifiliogr. 2026;117(6):104609. PMID 41812910. Blume-Peytavi U, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(8):e1155-e1177. PMID 42076948.Actualización DermRXFinasterida y dutasterida: ideación suicida y tarjeta para el paciente
El PRAC concluyó en mayo de 2025 que la ideación suicida es una reacción adversa de la finasterida oral, sobre todo a 1 mg; no encontró pruebas con la finasterida tópica y añadió una advertencia de clase para dutasterida. La Comisión Europea adoptó la decisión en agosto de 2025. Los envases de 1 mg incorporan una tarjeta que informa también de la disfunción sexual. El balance beneficio-riesgo se mantuvo favorable.
Fuente: EMA, procedimiento de arbitraje del artículo 31 sobre medicamentos con finasterida y dutasterida; AEMPS, nota de seguridad MUH (FV) 02/2025, de 9 de mayo de 2025 (consultados el 7 de octubre de 2026).Actualización DermRXMinoxidil oral: consensos, un ensayo comparativo y comprimidos de dosis baja
Un consenso internacional de 43 expertos fijó en 2025 criterios de indicación, contraindicaciones, evaluación basal y seguimiento para adultos y adolescentes, y otro de 2026 los extendió a menores de 12 años. El ensayo brasileño de 2024 no demostró superioridad de 5 mg/día frente al tópico al 5 % en varones. En España se autorizaron en febrero de 2026 comprimidos de 2,5 y 5 mg con indicación exclusiva en hipertensión grave resistente.
Fuente: Akiska YM, et al. JAMA Dermatol. 2025;161(1):87-95. PMID 39565602. Penha MA, et al. JAMA Dermatol. 2024;160(6):600-605. PMID 38598226. Ficha técnica de Minogal 2,5 mg en CIMA-AEMPS (consultada el 7 de octubre de 2026).Actualización DermRXTiña del cuero cabelludo: guía de 2026 y brotes ligados a barberías
La actualización de la guía alemana mantiene el tratamiento combinado oral y tópico, elige terbinafina para Trichophyton e itraconazol para Microsporum, y constata la desaparición comercial de la griseofulvina en gran parte de Europa y el aumento de casos por T. tonsurans en varones jóvenes tras el afeitado en barberías. En España, una serie multicéntrica reunió 107 casos en 2021-2022, 106 en varones, con T. tonsurans en el 75,7 %.
Fuente: Mayser P, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(10):e1510-e1522. PMID 42444404. Bascón L, et al. Actas Dermosifiliogr. 2023;114(5):T371-T376. PMID 37068630.Actualización DermRXDermatofitos resistentes a terbinafina y tópicos que no han llegado
Trichophyton indotineae se extiende a escala mundial y con frecuencia es resistente a terbinafina. Un consenso de 2026 recomienda sospecharlo en tiñas extensas o recalcitrantes, confirmarlo con PCR o secuenciación y tratar con itraconazol 100-200 mg/día durante 6-8 semanas o más. Por otro lado, efinaconazol y tavaborol siguen sin figurar en CIMA, aunque el procedimiento europeo de efinaconazol concluyó en 2024.
Fuente: Gupta AK, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026. PMID 42786909. Buscador de CIMA-AEMPS (consultado el 7 de octubre de 2026).Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Capítulos «Androgenetic Alopecia; Telogen Effluvium; Alopecia Areata; Traction Alopecia; Tinea Capitis; Onychomycosis». En: Kwatra SG, Kim N, Goh CL, Kang S, editores. Fitzpatrick’s Therapeutics: A Clinician’s Guide to Dermatologic Treatment. Nueva York: McGraw Hill; 2023.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Kanti V, Messenger A, Dobos G, Reygagne P, Finner A, Blumeyer A, et al. Evidence-based (S3) guideline for the treatment of androgenetic alopecia in women and in men – short version. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(1):11-22. PMID: 29178529.
- Akiska YM, Mirmirani P, Roseborough I, Mathes E, Bhutani T, Ambrosy A, et al. Low-Dose Oral Minoxidil Initiation for Patients With Hair Loss: An International Modified Delphi Consensus Statement. JAMA Dermatol. 2025;161(1):87-95. PMID: 39565602.
- Gupta AK, Talukder M, Williams G, Abdelhamid H, Akiska YM, Alpeter D, et al. Low-dose oral minoxidil (LDOM) and topical minoxidil: consensus recommendations for managing male and female pattern hair loss in hair transplant patients using a modified Delphi process. Expert Opin Pharmacother. 2026;27(3):253-261. PMID: 41782304.
- Penha MA, Miot HA, Kasprzak M, Müller Ramos P. Oral Minoxidil vs Topical Minoxidil for Male Androgenetic Alopecia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2024;160(6):600-605. PMID: 38598226.
- Vañó-Galván S, Pirmez R, Hermosa-Gelbard A, Moreno-Arrones ÓM, Saceda-Corralo D, Rodrigues-Barata R, et al. Safety of low-dose oral minoxidil for hair loss: A multicenter study of 1404 patients. J Am Acad Dermatol. 2021;84(6):1644-1651. PMID: 33639244.
- European Medicines Agency. Finasteride- and dutasteride-containing medicinal products: Article 31 referral. Measures to minimise the risk of suicidal thoughts. Ámsterdam: EMA; 2025. Enlace.
- Saceda-Corralo D, Arias-Santiago S, Barrutia A, Combalia A, Del Boz J, Garnacho G, et al. Consensus Document on the Clinical Management of Alopecia Areata: Recommendations from the Spanish Hair Research Group of the Spanish Academy of Dermatology and Venerology. Actas Dermosifiliogr. 2026;117(6):104609. PMID: 41812910.
- Blume-Peytavi U, Constantinou A, Tomova-Simitchieva T, Tanew A, Sticherling M, Girschick H, et al. S3 guideline diagnostics and therapy in alopecia areata – Part 2: Therapy, psychosocial and cosmetic support. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(8):e1155-e1177. PMID: 42076948.
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