Cirugía dermatológica y anatomía: zonas de peligro, anestesia, colgajos e injertos

Lecturas clínicas · DermRX · Dermatology: A Pictorial Review (2.ª ed., 2010) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del libro (edición de 2010, Estados Unidos); no es una traducción ni reproduce sus imágenes ni sus preguntas tipo test. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: capítulo 25, pp. 451-496 del libro.

Riego arterial, venas de la pierna y linfáticos

La cabeza y el cuello reciben sangre de la carótida interna (ACI) y de la carótida externa (ACE). La ACI nutre las estructuras intracraneales y, en la cara, solo la región centrofacial superior a través de las arterias supraorbitaria, supratroclear, infratroclear, dorsal de la nariz y nasales externas. La ACE aporta el resto (temporal superficial, maxilar, facial, occipital, auricular posterior y otras).

Las anastomosis ACI-ACE se concentran en la nariz, la glabela, la región periorbitaria y la frente (no en el mentón), con dos consecuencias prácticas: las infecciones de esa zona pueden propagarse al interior del cráneo y una inyección de corticoide periorbitaria puede embolizar a la arteria central de la retina y causar ceguera.

De las arterias con nombre salen perforantes septocutáneas y musculocutáneas que forman el plexo subdérmico, en la unión de la grasa subcutánea con la dermis reticular profunda; es el principal aporte de la piel. Por eso el libro aconseja despegar al menos en la grasa media: un despegamiento inmediatamente subdérmico puede dañar el plexo.

Venas de la pierna. Los sistemas superficial (suprafascial) y profundo se comunican por perforantes; las válvulas, más densas en la pantorrilla, y la bomba muscular garantizan el flujo ascendente.

• Safena mayor: nace del arco dorsal del pie, pasa por delante del maléolo interno, asciende por la cara medial y desemboca en la femoral común por la unión safenofemoral. Es la causa más frecuente de insuficiencia superficial.
• Safena menor: pasa por detrás del maléolo externo, sube por la cara posterior de la pantorrilla y drena en la poplítea (desembocadura variable).
• Profundas: tibiales → poplítea → femoral (profunda pese a llamarse antes «femoral superficial») → femoral común.

Según el libro, la trombosis venosa superficial solo se anticoagula si progresa o se acerca a la unión con el sistema profundo.

Inervación y bloqueos nerviosos

Principios. Aguja de 30 G, aspirar antes de inyectar, no infiltrar el nervio sino bañar el espacio perineural, retirar ligeramente la aguja si aparece dolor o disestesia y esperar 10-20 minutos. El nervio facial (VII) sale por el agujero estilomastoideo, atraviesa la parótida y da cinco ramas motoras (temporal, cigomática, bucal, marginal mandibular y cervical); la sensibilidad de la cara depende del trigémino (V) y la del cuello, del plexo cervical. Los músculos de la masticación (V3) derivan del primer arco branquial y los mímicos (VII), del segundo.

Bloqueos faciales. Los agujeros supraorbitario, infraorbitario y mentoniano se alinean en la línea mediopupilar, a unos 2,5 cm de la línea media. Para el supraorbitario se inyectan 1-2 mL sobre el reborde orbitario con el operador detrás de la cabeza; si la aguja avanza más de 1 cm sin resistencia, probablemente está bajo el reborde. Para el infraorbitario (agujero ~1 cm bajo el reborde) y el mentoniano (a medio camino entre la comisura y el borde mandibular, bajo el segundo premolar) se prefiere el abordaje intraoral por el surco gingivolabial, menos doloroso, con 2-3 mL tras aspirar.

Oreja. Anestesiar todo el pabellón exige alcanzar cinco nervios (auricular mayor, auriculotemporal, occipital menor y ramas del facial y del vago) con un anillo de cuatro puntos de inyección.

Mano. El mediano inerva la cara palmar del pulgar y 2½ dedos; el cubital, 1½ dedos cubitales en ambas caras; el radial, el dorso del pulgar y 2½ dedos hasta la interfalángica distal. El bloqueo del mediano se hace en el pliegue proximal de la muñeca, entre el flexor radial del carpo y el palmar largo (o cubital al flexor radial si falta el palmar largo), con 2-5 mL. El bloqueo digital se aplica 1-2 cm distal al espacio interdigital, con 0,5 mL lateral, dorsal y palmar a cada lado, sin superar 3 mL en total y evitando la inyección circunferencial.

Pie. Dorso medial: safeno; dorso lateral: peroneo superficial; primer espacio interdigital: peroneo profundo; planta: tibial posterior (ramas plantares medial y lateral); borde lateral y quinto dedo: sural. El bloqueo anterior del tobillo alcanza safeno y peroneos; el posterior, sural (lateral al Aquiles) y tibial posterior (detrás de la arteria homónima).

Zonas de peligro, SMAS y despegamiento

El riesgo anatómico mayor es seccionar el tronco proximal de un nervio motor, con parálisis permanente, asimetría y atrofia. Todos los nervios motores y vasos con nombre discurren por debajo del sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) y de la musculatura mímica, que en general reciben su inervación por la cara profunda; mantenerse por encima del SMAS (o del músculo, si el SMAS está mal definido) protege los nervios motores.

El SMAS envuelve la musculatura mímica y se ancla a la dermis por septos fibrosos; se continúa con la fascia temporoparietal, la fascia parotídea superficial, el platisma y la gálea. Es distinto (tipo 1, septos que envuelven lobulillos de grasa) en frente, sien, mejilla y región cigomática, y difuso o membranoso (tipo 2) en los labios y la parte medial del surco nasogeniano.

En el punto de Erb también corren riesgo el auricular mayor, el occipital menor, el cervical transverso y los supraclaviculares. Las ramas cigomática y bucal rara vez se lesionan de forma definitiva por su protección y ramificación cruzada, sobre todo medialmente a la línea canto externo-comisura.

Despegamiento. Libera las adherencias fibrosas que limitan la movilidad, reduce la tensión en los bordes y mejora el resultado. Debe hacerse por encima del SMAS y del músculo, salvo en la frente (subfrontal entre ambas líneas temporales) y la nariz (bajo el músculo nasal).

Electrocirugía, criocirugía y hemostasia

Las corrientes de radiofrecuencia (>400.000 Hz) pueden ser amortiguadas (coagulan, con más daño colateral) o no amortiguadas (cortan sin hemostasia); las mixtas cortan con hemostasia moderada.

Las complicaciones son las quemaduras por mal contacto del electrodo de retorno y la interferencia con dispositivos cardiacos, mayor con desfibrilador automático implantable (DAI) que con marcapasos: la corriente puede inhibir el marcapasos o desencadenar descargas. El libro propone electrocauterio o pinza bipolar; si se usa coagulación unipolar, ráfagas cortas (≤5 s), la mínima potencia eficaz, electrodo de retorno alejado para que el dispositivo no quede en el trayecto y nunca sobre el generador.

Otras herramientas hemostáticas del capítulo: la epinefrina es vasoconstrictora hasta diluciones de 1:1.000.000, la anestesia tumescente consigue hemostasia en grandes superficies y el colchonero horizontal ayuda a controlar el rezumado del borde.

Criocirugía. Destruye por transferencia de calor, lesión celular (cristales de hielo intracelulares con la congelación rápida, estasis vascular al descongelar) e inflamación; el daño máximo se logra con congelación rápida y descongelación lenta. La sensibilidad al frío decrece de melanocitos (−4 a −7 °C, de ahí la hipopigmentación) a queratinocitos (−20 a −30 °C) y fibroblastos (−30 a −35 °C, lo que explica la escasa cicatriz). Se buscan −20 a −25 °C en lesiones benignas y unos −50 °C en el centro de los tumores malignos. Los criógenos son el CO2 sólido (−78,5 °C), el óxido nitroso (−89,5 °C) y el nitrógeno líquido (−195,8 °C).

Cicatrización, antisepsia y profilaxis antibiótica

Las fases de la cicatrización son hemostasia (inmediata), inflamación (primeras horas; neutrófilos y monocitos que se convierten en macrófagos), granulación y reepitelización (días 5-7, con fibroblastos, glucosaminoglucanos, fibronectina y neoangiogénesis) y remodelación (desde la tercera semana hasta años).

• Reepitelización en 48 h; pico de síntesis de colágeno a los 7 días; 20 % de la resistencia a la tracción a las 3 semanas y 60 % a los 4 meses, máximo 80 %; cicatriz madura a los 6-12 meses.
• El macrófago es la célula clave (fagocitosis, desbridamiento y liberación de TGF-β, PDGF, IL-1 y TNF): la neutropenia o la linfopenia no alteran la cicatrización; el déficit de macrófagos sí.

Antisepsia. Para biopsias basta alcohol isopropílico y guantes no estériles; para cierres complejos, colgajos o injertos, povidona yodada o clorhexidina y campo estéril. El vello se recorta, no se rasura (rasurar aumenta la infección).

Antibióticos. La infección tras cirugía cutánea es rara (1-2 %). El libro reserva la profilaxis para inmunodeprimidos, pacientes debilitados o con mala perfusión (vasculopatía periférica, diabetes) y localizaciones de riesgo (orejas, periné, piernas y pies); el fármaco debe estar en sangre en el momento de la incisión. Recoge además las condiciones cardiacas de máximo riesgo de la AHA 2007 (válvula protésica, endocarditis previa, cardiopatías congénitas seleccionadas y trasplantados cardiacos con valvulopatía), en las que la profilaxis se plantea si se interviene piel infectada, con dosis única de amoxicilina 2 g oral (alérgicos: cefalexina 2 g, clindamicina 600 mg o azitromicina/claritromicina 500 mg; práctica de EE. UU. de 2010, véase Actualización a 2026).

Cierre de defectos: segunda intención, injertos y colgajos

La elección depende ante todo de la localización (1 cm en la nariz no equivale a 1 cm en la mejilla), del tamaño (pequeño <1 cm, mediano 1-3 cm, grande >3 cm), de la profundidad, de la tensión, de la laxitud vecina y de la necesidad de soporte estructural. La segunda intención es ideal en defectos pequeños y superficiales de zonas cóncavas; los de más de 3 mm de profundidad en superficies convexas o sebáceas dejan depresión, y debe evitarse si queda expuesto hueso, tendón o estructuras neurovasculares. Las incisiones dentro de una subunidad estética o en sus límites dan mejor resultado.

La prendida del injerto pasa por imbibición plasmática (primeras 48 h, nutrición por difusión y adhesión por fibrina), inosculación (días 2-3), revascularización (días 4-7, flujo visible hacia el día 5-7), activación de queratinocitos (día 4 a semana 4) y reinervación desde el borde a partir de los 2-3 meses.

Colgajos. Transfieren tejido con su aporte vascular cuando el cierre directo produciría tensión o distorsión; el libro los clasifica por movimiento y vascularización:

• Avance (movimiento lineal, patrón aleatorio, menor movilidad): cuña de Burow, semilunar, H-plastia, A-T y V-Y o pedículo en isla, nutrido por un pedículo subcutáneo. Redistribuye la tensión sin redirigirla.
• Rotación (movimiento en arco): cervicofacial, dorsonasal de Rieger, O-Z, Karapandzic; aprovecha laxitud distante y redirige la tensión. La sujeción pivotante impide que la punta alcance el borde distal; el corte posterior (back-cut) la libera.
• Transposición (salta un puente de piel sana): romboidal de Limberg o Dufourmentel, en bandera, bilobulado, trilobulado y Z-plastia.
• Interpolación (dos tiempos separados unas 3 semanas): paramediano de frente (arteria supratroclear), melolabial (arteria angular) y Abbé (arterias labiales); son colgajos de patrón axial, con un vaso con nombre en el pedículo.

La proporción colgajo:defecto habitual es 2-4:1, mayor en los axiales. La Z-plastia alarga y fragmenta la cicatriz y redirige su tensión: 25 % con 30°, 50 % con 45° y 75 % con 60°.

Anestesia local

Los anestésicos locales bloquean los canales de sodio de la membrana nerviosa e impiden la despolarización; las fibras C amielínicas (dolor y temperatura) se bloquean antes que las A mielinizadas (presión y motoras). Todos son vasodilatadores salvo la cocaína; los de mayor duración (bupivacaína) son los más unidos a proteínas.

• El efecto adverso más frecuente es la reacción vasovagal (Trendelenburg; atropina si es grave).
• Lidocaína al 1 % con epinefrina 1:100.000 es la de uso habitual. Dosis máximas del libro: 5 mg/kg sin epinefrina y 7 mg/kg con ella. Es ácida; el bicarbonato reduce el escozor. La toxicidad progresa de parestesias periorales, acúfenos y sabor metálico (1-5 µg/mL) a nistagmo, temblor y convulsiones (8-12 µg/mL) y a coma, apnea y depresión miocárdica (20-25 µg/mL); la acidosis y la hipoxia la agravan.
• Bupivacaína: cardiotoxicidad (arritmias ventriculares). Prilocaína: se metaboliza a ortotoluidina, que causa metahemoglobinemia; riesgo en menores de 1 año, déficit de G6PD y tratamientos con dapsona, nitratos, nitrofurantoína, antipalúdicos, sulfamidas, fenobarbital, fenitoína o paracetamol.
• Epinefrina: prolonga la anestesia un 100-150 % y reduce la toxicidad sistémica. En dedos el libro la admite a 1:200.000 o más diluida, con volúmenes mínimos (≤1,5 mL por lado), sin bloqueo en anillo y evitando a pacientes con compromiso vascular (véase Actualización a 2026). Contraindicaciones absolutas: hipertiroidismo no controlado y feocromocitoma; relativas: hipertensión, cardiopatía grave, embarazo, glaucoma de ángulo estrecho y tratamiento con betabloqueantes, fenotiazinas, IMAO o antidepresivos tricíclicos (diluir a 1:500.000).
• Tópicos: la crema EMLA (lidocaína 2,5 % + prilocaína 2,5 %) se aplica en oclusión 1-2 h sobre piel intacta; en grandes superficies o piel erosionada aumenta el riesgo de metahemoglobinemia (véase Actualización a 2026). La lidocaína liposomal al 4 % no precisa oclusión; la cocaína al 4-10 % anestesia y es hemostática en mucosa nasal.
• Anestesia tumescente: lidocaína al 0,05-0,1 % con epinefrina 1:1.000.000 en grandes volúmenes; la vasoconstricción limita la absorción y eleva la dosis máxima de lidocaína a 55 mg/kg (no extrapolable a otros anestésicos).
• Alternativas en alérgicos: difenhidramina, suero salino intradérmico o crioanestesia.

Suturas y técnicas de cierre epidérmico

Importan la resistencia a la tracción y del nudo, la configuración (el monofilamento se infecta menos; el trenzado se anuda mejor), la memoria (tendencia a recuperar su forma) y la reactividad tisular. Las sintéticas (hidrólisis) reaccionan menos que las naturales (degradación enzimática).

• Continua simple: rápida pero menos precisa.
• Puntos simples: la más precisa, pero lenta.
• Colchonero vertical: la de mayor eversión; puede estrangular el borde si se aprieta.
• Colchonero horizontal: eversión moderada y útil ante el rezumado del borde.
• Intradérmica continua: enterrada salvo en los extremos; puede mantenerse más de 1 semana sin dejar marcas.

Cualquier sutura epidérmica deja marcas transversales «en vía de tren» si permanece más de una semana.

Claves de examen

• Despegar por encima del SMAS protege los nervios motores; excepciones: frente (subfrontal) y nariz (bajo el nasal).
• Zonas de peligro: rama temporal sobre el arco cigomático, marginal mandibular en el borde del masetero y espinal accesorio en el punto de Erb.
• Melanocitos, los más sensibles al frío; fibroblastos, los más resistentes.
• La cicatrización depende del macrófago, no de neutrófilos ni linfocitos; la cicatriz no supera el 80 % de la resistencia original.
• Ésteres: una «i», pseudocolinesterasa y alergia cruzada con PABA; prilocaína y EMLA causan metahemoglobinemia; Z-plastia de 60° alarga un 75 %.

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del libro.

• Profilaxis antibiótica. La declaración de consenso de dermatología quirúrgica de 2008 restringe la profilaxis de endocarditis y de infección protésica articular a pacientes de alto riesgo cuando se interviene piel infectada o se atraviesa la mucosa oral; frente a la infección de la herida, la considera en extremidades inferiores o ingle, cuñas de labio y oreja, colgajos nasales, injertos y dermatosis inflamatorias extensas^[1]. La revisión de la American Heart Association de 2021 no modificó las categorías de máximo riesgo de 2007 y no encontró aumento de endocarditis por estreptococos del grupo viridans tras restringir la profilaxis^[2].
• Antisepsia. En un ensayo aleatorizado multicéntrico en cirugía limpia-contaminada, la clorhexidina alcohólica redujo la infección del sitio quirúrgico frente a la povidona yodada (9,5 % frente a 16,1 %), sobre todo la incisional superficial y profunda^[3]. El dato procede de cirugía general; en cirugía cutánea conviene igualmente respetar las precauciones del libro (ojos y oído).
• Antitrombóticos y hemostasia. Un metaanálisis (más de 9.000 pacientes; publicado en línea en 2021 y en papel en 2022) halló más hemorragia con antiagregantes o anticoagulantes (3,5 % frente a 1,2 %), pero sin diferencias entre suspenderlos o mantenerlos, y registró eventos tromboembólicos graves al suspenderlos; la práctica aceptada es continuarlos^[4]. Para los anticoagulantes orales directos, una revisión sistemática (en línea en 2023, impresa en 2024) describe complicaciones hemorrágicas bajas con su continuación (≈1,7 %) y sin menos sangrado al interrumpirlos, de modo que pueden mantenerse en procedimientos dermatológicos menores individualizando el riesgo^[5].
• Epinefrina en dedos. La serie prospectiva multicéntrica de Dalhousie (3.110 casos con epinefrina ≤1:100.000 en mano y dedos) no registró ninguna necrosis digital ni necesidad de fentolamina^[6]. La revisión Cochrane de 2015 concluyó que la evidencia aleatorizada es escasa y de baja calidad: la epinefrina parece prolongar la anestesia y reducir el sangrado, sin datos suficientes para recomendarla o desaconsejarla^[7]. La prudencia del libro sigue siendo razonable en pacientes con compromiso vascular.
• EMLA: ficha técnica española. La ficha de CIMA la autoriza en piel desde el periodo neonatal con límites por edad: 0-2 meses, hasta 1 g y 10 cm² durante 1 h (una dosis en 24 h); 3-11 meses, hasta 2 g y 20 cm²; 1-5 años, hasta 10 g y 100 cm²; 6-11 años, hasta 20 g y 200 cm². No debe usarse antes de la semana 37 de gestación ni en menores de 12 meses que reciban inductores de metahemoglobina; en mucosa genital solo a partir de 12 años y en úlceras de pierna solo en adultos (única indicación sobre herida abierta). En el déficit de G6PD el azul de metileno no es eficaz^[8]. El límite «mayores de 1 año» del libro queda superado.
• Electrocirugía y dispositivos implantables. Una revisión de formación continuada de 2013 subraya que no hay estándares uniformes para la electrocirugía en portadores de marcapasos o DAI, que las precauciones se basan sobre todo en experiencia anecdótica o en otras especialidades y que la literatura específica de dermatología es limitada^[9]. Las medidas del libro siguen siendo la base práctica, coordinadas con cardiología cuando haya dudas.
• Cirugía de Mohs. El libro no trata la cirugía micrográfica. Los criterios de uso apropiado estadounidenses de 2012 evaluaron 270 escenarios y consideraron apropiada la técnica en el 74 %, incluidos la mayoría de los carcinomas basocelulares y epidermoides de alto riesgo y el léntigo maligno^[10]. La guía europea de carcinoma basocelular de 2023 (EADO y otras sociedades) establece que la cirugía completa es el tratamiento de primera línea y que la cirugía micrográficamente controlada debe ofrecerse en tumores de alto riesgo, recidivados o en localizaciones críticas^[11].

Fuentes de la actualización

1. Wright TI, Baddour LM, Berbari EF, et al. Antibiotic prophylaxis in dermatologic surgery: advisory statement 2008. J Am Acad Dermatol. 2008;59(3):464-73. PMID 18694679
2. Wilson WR, Gewitz M, Lockhart PB, et al. Prevention of viridans group streptococcal infective endocarditis: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021;143(20):e963-e978. PMID 33853363
3. Darouiche RO, Wall MJ, Itani KMF, et al. Chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med. 2010;362(1):18-26. PMID 20054046
4. Bonadurer GF, Langeveld AP, Lalla SC, et al. Hemorrhagic complications of cutaneous surgery for patients taking antithrombotic therapy: a systematic review and meta-analysis. Arch Dermatol Res. 2022;314(6):533-40. PMID 34132885
5. Ireland PA, Borruso L, Spencer SKR, et al. Direct oral anticoagulants in skin surgery: a systematic review of their complications and recommendations for perioperative management. Int J Dermatol. 2024;63(4):413-21. PMID 38009338
6. Lalonde D, Bell M, Benoit P, et al. A multicenter prospective study of 3,110 consecutive cases of elective epinephrine use in the fingers and hand: the Dalhousie Project clinical phase. J Hand Surg Am. 2005;30(5):1061-7. PMID 16182068
7. Prabhakar H, Rath S, Kalaivani M, Bhanderi N. Adrenaline with lidocaine for digital nerve blocks. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(3):CD010645. PMID 25790261
8. AEMPS. CIMA: Ficha técnica de EMLA 25 mg/g + 25 mg/g crema. cima.aemps.es
9. Howe N, Cherpelis B. Obtaining rapid and effective hemostasis: Part II. Electrosurgery in patients with implantable cardiac devices. J Am Acad Dermatol. 2013;69(5):677.e1-9. PMID 24124835
10. Ad Hoc Task Force; Connolly SM, Baker DR, et al. AAD/ACMS/ASDSA/ASMS 2012 appropriate use criteria for Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol. 2012;67(4):531-50. PMID 22959232
11. Peris K, Fargnoli MC, Kaufmann R, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for diagnosis and treatment of basal cell carcinoma—update 2023. Eur J Cancer. 2023;192:113254. PMID 37604067

Conexiones en DermRX

Enlaces a las fichas y herramientas de DermRX citadas en esta lectura; la primera mención de cada una en el texto también está enlazada.

Fichas de fármaco: Clindamicina · Azitromicina · Amoxicilina · Cefalexina · Dapsona.

Escalas y calculadoras: Cirugía de Mohs.

Fuente y alcance editorial

Ali A (ed.). Dermatology: A Pictorial Review. 2.ª ed. McGraw-Hill Specialty Board Review. Nueva York: McGraw-Hill Medical; 2010. ISBN 978-0-07-159727-2. Capítulo 25, páginas 451-496. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al libro. El cuerpo resume el libro; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada en octubre de 2026.