Ectoparasitosis, leishmaniasis y helmintos cutáneos | Fitzpatrick's Therapeutics · Lectura clínica

Lectura clínica · Parasitosis cutáneas

Sarna, piojos, leishmaniasis y helmintos: el arsenal estadounidense frente a la consulta española de 2026

Sobre Fitzpatrick’s Therapeutics · Kwatra, Kim, Goh y Kang, 2023

Cuatro capítulos breves de Fitzpatrick’s Therapeutics reúnen las parasitosis que más trabajo dan en dermatología: escabiosis, pediculosis, leishmaniasis y helmintiasis con expresión cutánea. Esta lectura reconstruye cada escalera contra las fichas técnicas españolas y la evidencia publicada hasta 2026, y señala qué parte del arsenal de la obra no existe aquí, qué ha cambiado con los ensayos franceses de escabiosis y la guía francesa de leishmaniasis, y qué decisiones siguen dependiendo de ejecutar bien lo básico.

EscabiosisIvermectina oralPermetrina 5 %Leishmania infantumLarva migrans cutánea

Obra de referencia: Kwatra SG, Kim N, Goh CL, Kang S (eds.), Fitzpatrick’s Therapeutics: A Clinician’s Guide to Dermatologic Treatment (McGraw Hill, 2023). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 26 min de lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

En la escabiosis clásica, permetrina al 5 % e ivermectina oral son los dos únicos escabicidas con medicamento autorizado en España; lo que decide el resultado es pautar dos administraciones, tratar a la vez a todos los convivientes y entregar instrucciones escritas.
La pérdida de sensibilidad a la permetrina está documentada en Austria, pero un ensayo francés publicado en 2026 la encontró superior a la ivermectina: antes de hablar de resistencia hay que descartar tratamiento mal ejecutado y reinfestación.
En la sarna costrosa o profusa se combinan ivermectina oral y escabicida tópico; duplicar la dosis de ivermectina a 400 µg/kg no mejoró la curación en el ensayo de 2026.
En la pediculosis de la cabeza, la resistencia genética a piretroides es la norma y los agentes oclusivos como la dimeticona son la alternativa razonable; la ivermectina oral es un uso fuera de ficha técnica reservado a fracasos.
La leishmaniasis cutánea autóctona por L. infantum se trata sobre todo con antimoniato de meglumina intralesional; la anfotericina B liposomal es el sistémico más usado en las series españolas recientes, pero su ficha técnica solo recoge la forma visceral.
En pacientes con anti-TNF, mantener el biológico no empeoró la curación de la leishmaniasis cutánea en la serie española, mientras que las formas mucosas fracasaron en la mitad de los casos.
De las helmintiasis, el dermatólogo español resuelve sobre todo la larva migrans cutánea del viajero (ivermectina o albendazol, ambos fuera de ficha técnica) y debe pensar en Strongyloides antes de inmunosuprimir a un paciente con riesgo epidemiológico.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Un arsenal pensado para otro registro

Los capítulos ordenan los fármacos según su aprobación por la FDA. En CIMA, el grupo de ectoparasiticidas solo contiene permetrina al 5 % para la sarna, y la ivermectina oral figura entre los antihelmínticos; no hay medicamento registrado con benzoato de bencilo, crotamitón, malatión, lindano ni espinosad. En pediculosis ocurre lo mismo: ningún pediculicida consta como medicamento, y loción de ivermectina, alcohol bencílico, espinosad o abametapir son productos del registro estadounidense. El lector español debe leer las tablas como catálogo de moléculas, no como guía de prescripción.

Escabiosis: dos administraciones y todo el domicilio

La obra acierta al insistir en tratar simultáneamente a convivientes y contactos, pero no explica por qué fracasan los tratamientos. En el registro CLINI-AEDV, dos de cada tres pacientes ya habían recibido un escabicida y solo el 36 % de ellos había completado una pauta adecuada que incluyera a todos los convivientes. El metaanálisis de fracasos terapéuticos encontró menos fallos con dos dosis de ivermectina (7,1 %) que con una (15,2 %). Las recomendaciones de la AEDV repiten permetrina o ivermectina a los 7-14 días y los ensayos recientes emplean dos administraciones, aunque las fichas técnicas condicionen la segunda a la persistencia de la infestación.

Permetrina: sensibilidad reducida, pero no en todas partes

Un ensayo austriaco doble ciego obtuvo una curación del 27 % con permetrina al 5 % frente al 87 % con benzoato de bencilo al 25 %, y en Viena se detectó la mutación M918L del canal de sodio en el 97 % de los ácaros analizados. En cambio, el ensayo francés por conglomerados publicado en 2026, con dos aplicaciones de la cabeza a los pies los días 0 y 10, curó el 88,5 % de los domicilios con permetrina y el 71,8 % con ivermectina. La consecuencia práctica es no abandonar la permetrina, exigir una aplicación correcta y disponer de un plan de rescate.

Pediculosis: la combinación tópica y oral no es el estándar

El capítulo afirma que asociar un pediculicida tópico y uno oral es lo más eficaz. La evidencia localizada no respalda esa combinación de entrada: la ivermectina oral a 400 µg/kg en dos tomas se ensayó en infestaciones que ya habían resistido un insecticida tópico, y superó al malatión. Lo que sí ha cambiado es la base del tratamiento, porque la frecuencia media de resistencia genética a piretroides ronda el 77 % en los estudios publicados y los agentes oclusivos igualan o superan a los neurotóxicos con baja certeza. La estrategia sensata es física primero, insecticida si se confirma eficacia local y oral solo en fracasos.

Leishmaniasis: decide la especie, la lesión y el huésped

El capítulo, de autoría europea, plantea bien la decisión: identificar la especie por PCR, separar lesiones simples de complejas y reservar el tratamiento sistémico para las segundas, para inmunodeprimidos y para las formas mucosas y viscerales. En España el agente autóctono es L. infantum, y la práctica real se apoya en antimoniato de meglumina intralesional y, cuando hace falta sistémico, en anfotericina B liposomal. La guía francesa de 2026 amplía el terreno del tratamiento local y el metaanálisis europeo del mismo año sitúa al antimonial sistémico por debajo de miltefosina y anfotericina liposomal en curación agrupada.

Helmintiasis: del listado tropical a tres escenarios reales

La obra dedica un único capítulo a una veintena de helmintos y recomienda benzimidazoles siempre que sea posible. En la consulta española los escenarios frecuentes son tres: larva migrans cutánea del viajero, estrongiloidiasis en personas de áreas endémicas que van a recibir inmunosupresores y prurito anal por oxiuros. Solo la estrongiloidiasis y la filariasis por W. bancrofti figuran en la ficha técnica de la ivermectina, y el albendazol comercializado tiene como indicaciones la hidatidosis y la neurocisticercosis. Filariasis, loiasis, esquistosomiasis o gnatostomiasis son terreno de unidades de medicina tropical, y el prazicuantel no consta en CIMA.

El planteamiento de los autores

Cómo lo plantean los autores

Cuatro capítulos de formato idéntico: un párrafo de enfoque y una tabla de fármacos ordenada por vía de administración, con la aprobación de la FDA como referencia regulatoria.

Escabiosis

Escalera que proponen: Permetrina al 5 % como primer fármaco, a partir de los 2 meses de edad y repetida a la semana; ivermectina oral a 200 µg/kg en dos tomas separadas una semana para mayores de 15 kg; y una lista larga de tópicos alternativos (lindano, crotamitón, azufre precipitado, benzoato de bencilo, espinosad, malatión e ivermectina tópica). Para la sarna costrosa defienden combinar tópico y sistémico, con permetrina diaria una semana y después dos veces por semana, e ivermectina en cinco tomas a lo largo de quince días.
Lo propio del capítulo: Insiste en dos medidas que siguen siendo el núcleo del control: tratar a la vez a todos los convivientes y contactos estrechos y limpiar ropa, ropa de cama y toallas al terminar. Reserva el azufre para menores de 2 meses y embarazadas, y advierte de la neurotoxicidad del lindano con detalle.
Dónde se queda corta: No menciona la pérdida de sensibilidad a la permetrina ni cómo estudiar un fracaso. Trata el benzoato de bencilo como una curiosidad no disponible en Estados Unidos, cuando la guía europea lo sitúa entre los tres tratamientos recomendados. Incluye una instrucción confusa sobre la repetición de la permetrina en embarazadas, lactantes y menores de 2 años que no coincide con la ficha técnica española. No aborda brotes en residencias ni el seguimiento.
Evidencia que maneja: Ensayos y revisiones anteriores a 2022. Quedan fuera los ensayos austriacos de benzoato de bencilo, el metaanálisis de fracasos y los dos grandes ensayos franceses publicados en 2026.

Pediculosis de la cabeza, del cuerpo y del pubis

Escalera que proponen: Un catálogo de pediculicidas tópicos (piretrinas sinergizadas, permetrina al 1 %, malatión, alcohol bencílico, ivermectina en loción, espinosad, dimeticona, abametapir, además de carbarilo y lindano) y, como sistémicos, ivermectina oral en tres tomas semanales y cotrimoxazol. Recomiendan repetir a la semana y lavar ropa, gorros, fundas y toallas usados la semana previa.
Lo propio del capítulo: Reconoce que la elección depende de los patrones locales de resistencia y del acceso a fármacos de prescripción, y señala qué productos se consideran seguros en el embarazo. Sostiene que la combinación de un pediculicida tópico y uno oral es la más eficaz.
Dónde se queda corta: Aplica la misma tabla a las tres especies, cuando el piojo del cuerpo vive en la ropa y se controla con higiene y cambio de prendas, y la pediculosis del pubis obliga a estudiar a las parejas y a cribar otras infecciones de transmisión sexual. La dimeticona, que en Europa es una opción principal, ocupa una línea. Mantiene carbarilo, lindano y cotrimoxazol, sin lugar en la práctica actual.
Evidencia que maneja: Ensayos de registro estadounidenses para cada producto. El ensayo europeo de ivermectina oral se hizo en infestaciones difíciles de tratar, no como combinación de primera línea.

Leishmaniasis cutánea, mucocutánea y visceral

Escalera que proponen: Observación en lesiones no complicadas con tendencia a curar, reconsiderando el tratamiento si no hay curación en unos dos meses. Tratamiento local (paromomicina tópica, antimonial intralesional, crioterapia, termoterapia, terapia fotodinámica) en lesiones simples. Tratamiento sistémico (miltefosina, antimoniales pentavalentes, anfotericina B liposomal, pentamidina, azoles) en lesiones complejas, inmunodeprimidos, enfermedad del Nuevo Mundo con riesgo mucoso y formas mucocutáneas o viscerales.
Lo propio del capítulo: Define con claridad la lesión compleja: mayor de 4 cm, más de tres lesiones, localización en cara, articulaciones, genitales o dedos, linfadenopatía o satélites, patrón esporotricoide, recidiva o diseminación. Exige identificar la especie por PCR y recuerda que el inicio del tratamiento no es urgente, de modo que da tiempo a consultar con un centro experto. Pide esperar uno o dos meses antes de dar por fracasado un tratamiento.
Dónde se queda corta: La tabla presenta la pentamidina como ejemplo de antimonial intralesional, lo que es un error de clasificación. Reduce la anfotericina B liposomal a un nivel de evidencia bajo y toma la aprobación de la miltefosina por la FDA como referencia, cuando en España no hay ningún medicamento con miltefosina en CIMA. No trata la situación propia del Mediterráneo: L. infantum autóctona, pacientes con biológicos y formas mucosas sin lesión cutánea previa.
Evidencia que maneja: Reconoce la escasez de ensayos controlados. Las recomendaciones europeas del grupo LeishMan, la guía francesa de 2026 y las series españolas con biológicos permiten hoy afinar más.

Helmintiasis con expresión cutánea

Escalera que proponen: Benzimidazoles siempre que sea posible. Para la larva migrans cutánea, tiabendazol tópico, albendazol durante 3-5 días o ivermectina en dosis única. El resto de la tabla recorre toxocariasis, gnatostomiasis, enterobiasis, filariasis linfática, loiasis, oncocercosis (ivermectina y doxiciclina frente a Wolbachia), estrongiloidiasis, triquinosis, equinococosis, cisticercosis y esquistosomiasis, además de la extracción quirúrgica o lenta en dirofilariasis y dracunculosis.
Lo propio del capítulo: Reúne en una sola tabla dosis y monitorización de parasitosis que rara vez aparecen juntas en un texto dermatológico, y advierte de la reacción de Mazzotti en pacientes con microfilaremia alta.
Dónde se queda corta: No jerarquiza por frecuencia ni por quién debe tratar. Propone para la estrongiloidiasis repetir la ivermectina a los 14 días, mientras que la ficha técnica española recoge dosis única, con la salvedad de que advierte de persistencias en inmunodeprimidos. No menciona el cribado de Strongyloides antes de corticoides o biológicos, que es la situación con más consecuencias para un dermatólogo. En CIMA los antihelmínticos se reducen a albendazol, ivermectina, mebendazol y pirantel; no constan prazicuantel, dietilcarbamazina ni tiabendazol.
Evidencia que maneja: Heterogénea, desde metaanálisis en equinococosis y cisticercosis hasta opinión de expertos en la mayoría de las nematodosis tisulares.

Opciones disponibles

Arsenal terapéutico

Reconstruido contra las fichas técnicas consultadas en CIMA y la evidencia localizada en PubMed; el estado se refiere a la indicación del grupo en España.

Escabiosis clásica

Permetrina 5 % crema

Autorizado

Cuándo considerarla: Primera opción tópica en adultos y niños a partir de 2 meses. En el ensayo francés de 2026 fue superior a la ivermectina oral cuando se aplicó dos veces y de la cabeza a los pies.
Pauta: La ficha técnica indica unos 30 g por aplicación en el adulto, desde el cuello hasta los pies, con un contacto de 8-14 horas (al menos 12 en el adulto según una de las dos fichas), y una segunda aplicación solo si persisten ácaros vivos a los 14 días. La AEDV recomienda repetir a los 7-14 días y los ensayos franceses aplicaron dos veces de entrada (días 0 y 10 o días 0 y 7) y de la cabeza a los pies. En lactantes y ancianos la ficha técnica incluye cuero cabelludo, cuello, frente y sienes.
Limitaciones: Sensibilidad reducida documentada en Austria, con curación del 27 % en un ensayo doble ciego. Entre los 2 y los 23 meses la experiencia es limitada y la ficha técnica pide supervisión médica. En el embarazo la ficha técnica la limita a lo estrictamente necesario y en la lactancia pide valorar una interrupción temporal; aun así, la AEDV la considera el escabicida de primera elección en ambas situaciones.
Qué vigilar: El prurito tras el tratamiento no es por sí mismo motivo para repetirlo. Revisar a las cuatro semanas con dermatoscopia.

Ivermectina oral

Autorizado

Cuándo considerarla: Alternativa de primera línea cuando el tratamiento tópico es poco fiable: domicilios numerosos, instituciones, dermatitis extensa, dependencia o mala adherencia previsible. Autorizada en España para la sarna sarcóptica con diagnóstico establecido.
Pauta: 200 µg/kg en dosis única, en ayunas, sin alimentos en las dos horas anteriores y posteriores. La ficha técnica contempla una segunda dosis en las dos semanas siguientes si aparecen lesiones nuevas o la parasitología es positiva. La AEDV recomienda repetir a los 7-14 días y tomarla con alimentos grasos, en contra del ayuno de la ficha técnica; el metaanálisis de fracasos apoya las dos dosis.
Limitaciones: Seguridad no establecida por debajo de 15 kg. En el embarazo solo cuando esté estrictamente indicada (la AEDV la desaconseja) y en la lactancia solo si el beneficio supera el riesgo para el lactante. Se han descrito persistencias tras dosis única en inmunodeprimidos. En personas procedentes de zonas endémicas de Loa loa se exigen precauciones específicas.
Qué vigilar: La ficha técnica advierte de reacciones cutáneas graves, incluidos síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. La curación solo se considera definitiva a las cuatro semanas.

Benzoato de bencilo 10-25 %

Fórmula magistral

Cuándo considerarlo: Rescate tópico tras un fracaso bien documentado de permetrina, o alternativa cuando la ivermectina no es adecuada. La guía europea lo incluye entre los tratamientos recomendados al 25 %.
Pauta: La AEDV propone concentraciones del 10-25 % en mayores de 12 años y del 5-10 % entre 1 y 12 años, tres días consecutivos, repitiendo el ciclo a los 7 días. Los ensayos austriacos usaron también tres días consecutivos.
Limitaciones: No hay medicamento con benzoato de bencilo en CIMA, de modo que depende de la formulación. Escozor en el 14-43 % de los tratados en los ensayos. La AEDV lo admite en el embarazo y lo desaconseja en la lactancia.
Evidencia: Curación del 87 % frente al 27 % de la permetrina en un ensayo doble ciego, y del 87 % frente al 86 % de la ivermectina oral en otro ensayo aleatorizado.

Azufre precipitado en vaselina

Fórmula magistral

Cuándo considerarlo: Primera elección de la AEDV en lactantes menores de 2 meses y alternativa admitida en el embarazo y la lactancia, donde la primera elección de la AEDV es la permetrina; la obra lo reserva a esos dos grupos. La guía europea lo cita como alternativa en concentraciones del 6-33 %.
Pauta: La AEDV propone azufre al 10 %, o al 5 % en menores de 1 año, tres días consecutivos y repetir el ciclo a los 7 días.
Limitaciones: Cosmética deficiente y dermatitis irritativa. Evidencia antigua.

Sarna costrosa, profusa y poblaciones especiales

Ivermectina oral más permetrina 5 %

Autorizado

Cuándo considerarla: Sarna costrosa o profusa confirmada. La ficha técnica de la ivermectina prevé en estas formas una segunda dosis a los 8-15 días o un tratamiento tópico concomitante.
Pauta: En el ensayo de 2026 se administró ivermectina los días 0, 7 y 14 junto con permetrina al 5 % de la cabeza a los pies los días 0 y 7 y emoliente diario. La dosis de 400 µg/kg no fue superior a la de 200 µg/kg (curación del 75 % frente al 82 %).
Limitaciones: En el ensayo la ivermectina se tomó con alimentos, a diferencia de lo que indica la ficha técnica. Los esquemas de tres o más dosis superan lo descrito en ella: la AEDV propone los días 1, 2 y 8 en casos leves y hasta siete tomas en los graves, con tópico diario una semana y luego cada 48 horas.
Qué vigilar: Aislamiento de contacto y tratamiento de todos los contactos, por la elevada carga parasitaria. Queratolíticos y desbridamiento de costras como medidas de apoyo.

Ivermectina oral en menores de 15 kg

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarla: Lactantes y niños pequeños con fracaso de la permetrina o con sarna extensa, tras valorar el caso de forma individual. En una serie española de 51 lactantes, el tratamiento fracasó en el 76 %.
Evidencia: Un metaanálisis de datos individuales reunió 1 088 niños de menos de 15 kg tratados con ivermectina: el 1,4 % presentó acontecimientos adversos, todos leves y autolimitados. La Sociedad Francesa de Dermatología publicó en 2024 recomendaciones específicas para este grupo y para embarazadas y lactantes.
Limitaciones: La ficha técnica declara no establecida la seguridad por debajo de 15 kg y la AEDV la desaconseja en ese grupo. Requiere información a la familia y dosis ajustada al peso; no hay presentación pediátrica.

Pediculosis

Dimeticona 4 % y otros oclusivos

Medida general

Cuándo considerarla: Primera opción razonable en pediculosis de la cabeza cuando se sospecha resistencia a piretroides. Su acción es física, por lo que no cabe esperar resistencia.
Evidencia: Una aplicación única de 15 minutos de gel líquido de dimeticona al 4 % eliminó la infestación en el 69,8 % frente al 14,9 % con dos aplicaciones de permetrina al 1 %. Un metaanálisis de 17 ensayos sugiere que los oclusivos igualan o superan a los neurotóxicos, con certeza baja.
Limitaciones: No es un medicamento: en CIMA la dimeticona solo figura en antiflatulentos y el grupo de ectoparasiticidas no incluye ningún pediculicida. La composición y el tiempo de contacto varían entre productos, y deben seguirse las instrucciones de cada uno.

Permetrina al 1 % y piretrinas

Medida general

Cuándo considerarlas: Si se comprueba eficacia en el entorno del paciente. En la pediculosis del pubis, la guía europea mantiene permetrina o piretrinas con butóxido de piperonilo como primera línea.
Pauta: La obra propone 10 minutos de contacto y repetición a los 7 días. Los productos disponibles no figuran en CIMA como medicamentos: la AEMPS incluye los pediculicidas entre los productos de cuidado personal, que requieren autorización sanitaria de comercialización, de modo que rige el etiquetado de cada uno.
Limitaciones: La frecuencia media de resistencia genética a piretroides en los estudios publicados es del 76,9 %. En un estudio de Sevilla publicado en 2026, con una muestra pequeña, todos los piojos genotipados portaban las tres mutaciones asociadas.

Ivermectina oral

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarla: Pediculosis de la cabeza que persiste tras un tratamiento tópico bien hecho, o pediculosis del pubis en segunda línea según la guía europea.
Pauta: En el ensayo europeo se administraron 400 µg/kg los días 1 y 8 a pacientes de al menos 2 años y 15 kg; el 95,2 % quedó libre de piojos el día 15, frente al 85,0 % con malatión al 0,5 %.
Limitaciones: La pediculosis no figura entre las indicaciones de la ficha técnica española. La dosis del ensayo duplica la autorizada para la sarna.

Malatión 0,5 %

No comercializado en España

Qué lugar le da la obra: Loción de prescripción para mayores de 6 años, inflamable, con contacto de 8-12 horas.
Situación en España: La búsqueda en CIMA no devuelve ningún medicamento con malatión. La guía europea de pediculosis del pubis lo mantiene como segunda línea.
Conclusión práctica: No es una opción prescribible; el rescate pasa por oclusivos, eliminación mecánica o ivermectina oral.

Eliminación mecánica y medidas sobre la ropa

Medida general

Cuándo: Siempre como complemento en la cabeza, con peine de púas finas sobre el cabello húmedo y acondicionado. Es el tratamiento principal en el piojo del cuerpo, que vive en las costuras de la ropa.
Cómo: Revisión y tratamiento de los convivientes infestados. En la pediculosis del pubis, estudio de las parejas de los tres meses previos y valoración de otras infecciones de transmisión sexual.
Limitaciones: Exige constancia; la obra la reduce a una mención.

Leishmaniasis cutánea: tratamiento local

Antimoniato de meglumina intralesional

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Lesiones localizadas de leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo sin riesgo mucoso. Fue el tratamiento local más usado en la serie española con biológicos (69 %), cuyos autores proponen añadir un sistémico cuando se mantiene el biológico, salvo en lesiones pequeñas de bajo riesgo.
Pauta: Infiltraciones repetidas hasta la curación clínica; los pacientes con anti-TNF necesitaron una mediana de tres. La obra habla de 2-3 sesiones en pocos días. La ficha técnica (revisión 10/2022) autoriza la leishmaniasis cutánea, pero solo por vía intramuscular: la infiltración es un uso fuera de ficha técnica por la vía, apoyado en guías y series.
Limitaciones: Dolorosa; la obra desaconseja dedos, pabellón auricular, párpados y zona perioral, y recoge necrosis en el punto de inyección y reacciones alérgicas locales.
Evidencia: En centros europeos, la vía intralesional curó el 86 % de las infecciones por L. tropica frente al 67 % de la vía sistémica.

Crioterapia

Procedimiento

Cuándo considerarla: Lesiones pequeñas y recientes, sola o asociada al antimonial intralesional, combinación que la guía francesa de 2026 destaca en lesiones localizadas del Viejo Mundo.
Limitaciones: Discromía y cicatriz, sobre todo en fototipos altos. En la serie española se usó casi siempre como adyuvante.
Qué vigilar: Respuesta lenta: esperar uno o dos meses antes de cambiar de estrategia.

Paromomicina tópica

Fórmula magistral

Cuándo considerarla: La guía francesa de 2026 propone usarla ampliamente, incluso con hasta diez lesiones o lesiones mayores de 4 cm, salvo proximidad a mucosas. La obra la limita a L. tropica, L. major y L. mexicana.
Evidencia: La revisión Cochrane de leishmaniasis del Viejo Mundo no encontró diferencias frente al vehículo, con certeza muy baja y sin ensayos en L. infantum.
Limitaciones: En CIMA la paromomicina solo figura en cápsulas orales; la vía tópica requiere formulación y su papel en la enfermedad autóctona no está definido.

Leishmaniasis: tratamiento sistémico

Anfotericina B liposomal

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarla: Formas mucosas, lesiones complejas, fracaso del tratamiento local e inmunodeprimidos con L. infantum. Fue el sistémico más empleado en la serie española con biológicos (36,6 %) y en los casos mucocutáneos autóctonos.
Pauta: La ficha técnica solo recoge la leishmaniasis visceral (1-1,5 mg/kg/día durante 21 días o 3 mg/kg/día durante 10 días en inmunocompetentes). En la forma cutánea no hay pauta autorizada; la obra propone 2-3 mg/kg durante 5-14 días.
Limitaciones: Hospital de día, nefrotoxicidad y reacciones a la perfusión. En el metaanálisis de 2026 la curación agrupada fue del 77 %, con datos concentrados en L. braziliensis.
Monitorización: Función renal, potasio y magnesio durante el ciclo.

Antimoniato de meglumina intramuscular

Autorizado

Cuándo considerarlo: Leishmaniasis cutánea que precisa tratamiento sistémico, y formas mucocutáneas y viscerales, cuando no se dispone de alternativas mejor toleradas.
Pauta: Según ficha técnica, 20 mg/kg/día de antimonio (equivalentes a 75 mg/kg/día de antimoniato de meglumina) por vía intramuscular durante 20 días en la forma cutánea, reducibles a 10 en las debidas a L. major, L. tropica o L. infantum, y durante 28 días en la mucocutánea y la visceral.
Limitaciones: Contraindicado en insuficiencia renal, cardíaca o hepática y no recomendado en el embarazo. Curación agrupada del 59 % en el metaanálisis de 2026.
Monitorización: Electrocardiograma por el riesgo de prolongación del QT, función hepática y renal durante todo el tratamiento, y vigilancia de pancreatitis.

Miltefosina

No comercializado en España

Cuándo considerarla: Opción oral con mejor respaldo en ensayos. La guía francesa la reserva para cuando la hospitalización es imposible, y el metaanálisis de 2026 le atribuye una curación agrupada del 75 %.
Pauta: La obra propone 1,5-2,5 mg/kg/día, con un máximo de 150 mg, durante 28 días; no existe ficha técnica española con la que contrastarlo.
Limitaciones: CIMA no contiene ningún medicamento con miltefosina; su obtención debe tramitarse a través del servicio de farmacia hospitalaria. Teratogénica: la ficha técnica estadounidense exige anticoncepción eficaz durante el tratamiento y los cinco meses siguientes.
Monitorización: Función hepática y renal y tolerancia digestiva.

Pentamidina

Autorizado

Cuándo considerarla: Leishmaniasis cutánea importada por L. guyanensis, que es el escenario que le asignan la obra y la guía francesa.
Pauta: La ficha técnica española indica en leishmaniasis cutánea tres dosis de 4 mg/kg de isetionato de pentamidina en días alternos, por vía intramuscular o intravenosa.
Limitaciones: Hipotensión grave tras una sola dosis, alteraciones de la glucemia y diabetes incluso meses después, y prolongación del QT. Curación agrupada del 55 % en el metaanálisis de 2026.

Azoles orales

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlos: Opción ocasional en lesiones no complicadas por especies concretas cuando no caben otros tratamientos. La obra advierte de que su eficacia se limita a determinadas regiones.
Evidencia: Curación agrupada del 70 % con itraconazol en el metaanálisis de 2026, con resultados muy imprecisos para fluconazol y ketoconazol; la revisión Cochrane considera muy baja la certeza para itraconazol.
Limitaciones: Hepatotoxicidad e interacciones; en la serie española recibieron fluconazol el 7,0 % e itraconazol el 4,2 % de los pacientes.

Helmintiasis cutáneas

Ivermectina oral en larva migrans cutánea

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarla: Viajero con trayecto serpiginoso pruriginoso tras exposición a arena o suelo contaminados.
Pauta: Una dosis única de 200 µg/kg curó al 95 % en una serie francesa de 62 viajeros. La obra propone una dosis fija de 12 mg.
Limitaciones: La indicación no figura en la ficha técnica. La respuesta baja al 66 % cuando hay foliculitis asociada, y se ha comunicado un caso refractario a dos dosis que respondió a la combinación con albendazol.

Albendazol en larva migrans cutánea

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Alternativa a la ivermectina. Fue el fármaco más usado en la serie de 107 casos de una unidad de medicina tropical de Barcelona, con resolución del 88,6 %, similar a la de la ivermectina.
Pauta: La obra propone 400 mg al día durante 3-5 días. La ficha técnica española solo recoge hidatidosis y neurocisticercosis, a partir de los 6 años.
Limitaciones: Contraindicado en el embarazo; en mujeres fértiles, anticoncepción eficaz hasta un mes después. El mebendazol no resolvió ningún caso en la serie de Barcelona.
Monitorización: La obra pide hemograma y transaminasas al inicio y cada dos semanas, exigencia que la ficha técnica plantea para sus ciclos prolongados de 28 días.

Ivermectina oral en estrongiloidiasis

Autorizado

Cuándo considerarla: Larva currens, urticaria o eosinofilia en personas de áreas endémicas, y sobre todo antes de iniciar corticoides o inmunosupresores si el cribado es positivo.
Pauta: 200 µg/kg en dosis única según ficha técnica, que advierte de que en inmunodeprimidos la posología no está establecida y de que se han descrito persistencias tras una sola dosis; en ese contexto conviene acordar la pauta y el control posterior con infecciosas o medicina tropical. La obra propone repetir a los 14 días.
Limitaciones: En pacientes procedentes de zonas con Loa loa hay que descartar la coinfección antes de tratar, por el riesgo de encefalopatía.

Prazicuantel

No comercializado en España

Qué lugar le da la obra: Fármaco de elección en esquistosomiasis, con dosis según la especie, y alternativa en otras trematodosis y cestodosis.
Situación en España: CIMA no contiene ningún medicamento con prazicuantel; su obtención debe gestionarse con la farmacia hospitalaria.
Conclusión práctica: Ante sospecha de esquistosomiasis, dermatitis por cercarias persistente o lesiones genitales en viajeros y migrantes, derivar.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.

Si un adulto consulta por escabiosis clásica confirmada por dermatoscopia y convive con otras cuatro personas.

Entonces prescribir permetrina al 5 % en toda la superficie cutánea (desde el cuello según la ficha técnica; de la cabeza a los pies en el ensayo francés) o ivermectina oral a 200 µg/kg con dos administraciones separadas 7-14 días, tratar en las mismas 24 horas a todos los convivientes aunque estén asintomáticos y entregar las instrucciones por escrito.

Si persiste el prurito tres semanas después de un tratamiento correcto y no se ven surcos activos.

Entonces evitar repetir el escabicida, tratar el eccema posescabiótico con emolientes y corticoide tópico y revisar con dermatoscopia a las cuatro semanas.

Si reaparecen surcos con ácaro visible tras dos aplicaciones de permetrina.

Entonces repasar la técnica, los contactos no tratados y la ropa antes de asumir resistencia, y cambiar a ivermectina oral en dos dosis o a benzoato de bencilo en fórmula magistral.

Si un anciano institucionalizado presenta placas hiperqueratósicas en manos y escaso prurito.

Entonces confirmar la sarna costrosa, combinar ivermectina oral repetida con permetrina tópica y queratolíticos, aislar al paciente y coordinar con salud pública el tratamiento de residentes y personal.

Si un lactante de 9 kg mantiene lesiones activas tras permetrina bien aplicada a toda la familia.

Entonces valorar azufre en fórmula magistral o, de forma individualizada y con información a los padres, ivermectina oral fuera de ficha técnica.

Si una niña sigue con piojos vivos tras dos tratamientos con permetrina al 1 %.

Entonces pasar a un producto de dimeticona con peinado en húmedo, revisar a los convivientes y reservar la ivermectina oral fuera de ficha técnica para el fracaso documentado.

Si un paciente con adalimumab desarrolla una placa ulcerada de 3 cm en el antebrazo con amastigotes en la biopsia.

Entonces identificar la especie por PCR, descartar afectación mucosa y visceral con exploración, analítica y ecografía, y decidir con el prescriptor si se mantiene el biológico; si se mantiene, valorar un tratamiento sistémico (anfotericina B liposomal) con el antimoniato de meglumina intralesional como adyuvante, y reservar el tratamiento solo local para lesiones pequeñas en zonas de bajo riesgo, con seguimiento estrecho.

Si un paciente de zona endémica consulta por disfonía crónica o una lesión nasal tumoral sin lesión cutánea previa.

Entonces incluir la leishmaniasis mucosa por L. infantum en el diferencial, pedir biopsia con PCR y plantear tratamiento sistémico, habitualmente con anfotericina B liposomal.

Si un viajero vuelve de Tailandia con un trayecto serpiginoso pruriginoso en el pie.

Entonces tratar con ivermectina a 200 µg/kg en dosis única o albendazol durante varios días, ambos fuera de ficha técnica, y evitar el mebendazol.

Si una paciente boliviana con pénfigo va a iniciar prednisona a dosis altas.

Entonces solicitar serología de Strongyloides antes de empezar y tratar con ivermectina si es positiva; si no se dispone de la prueba y no puede excluirse la exposición, la guía para países no endémicos admite el tratamiento empírico.

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

Espinosad tópico al 0,9 % en escabiosis

Qué es: Insecticida de origen fermentativo que la obra incluye como escabicida para mayores de 4 años, aprobado por la FDA para la sarna en 2021 tras su uso previo en pediculosis.
Cuándo puede ser útil: Como tratamiento en aplicación única en pacientes con mala adherencia a pautas repetidas, allí donde esté disponible.
Evidencia: Dos ensayos frente a vehículo: curación completa el día 28 en el 78,1 % frente al 39,6 %. No hay comparación directa con permetrina o ivermectina.
Limitación principal: CIMA no contiene ningún medicamento con espinosad: el grupo de ectoparasiticidas se limita a la permetrina al 5 %. No forma parte del arsenal español.

Moxidectina oral

Qué es: Lactona macrocíclica de semivida más larga que la ivermectina, en investigación para escabiosis y helmintiasis.
Cuándo puede ser útil: La revisión española de 2022 la señalaba como la principal esperanza para el control de la sarna; todavía no es una opción asistencial.
Evidencia: En estrongiloidiasis, una revisión de 2026 recoge ensayos de no inferioridad frente a ivermectina con curaciones del 93-94 %. En escabiosis humana solo se han localizado datos preclínicos.
Limitación principal: CIMA no contiene ningún medicamento con moxidectina; cualquier uso queda en el marco de ensayos.

Cribado de Strongyloides antes de inmunosuprimir

Qué es: Serología, con o sin estudio de heces, en personas nacidas o residentes durante largo tiempo en áreas endémicas antes de iniciar corticoides sistémicos, inmunosupresores o biológicos.
Cuándo puede ser útil: En el paciente con pénfigo, penfigoide, conectivopatía o psoriasis grave procedente de Latinoamérica, África subsahariana o el sudeste asiático, antes de que se produzca la hiperinfección.
Evidencia: Las guías basadas en la evidencia para países no endémicos consideran el cribado obligatorio en inmunodeprimidos y disponen de un tratamiento de alta eficacia.
Limitación principal: La obra no lo contempla y su aplicación depende de que el dermatólogo pregunte por el origen y los viajes.

Cambio de diana biológica en la leishmaniasis bajo anti-TNF

Qué es: Sustituir el anti-TNF por un inhibidor de IL-17 o IL-23 cuando la enfermedad de base lo permite, en lugar de suspender toda terapia biológica.
Cuándo puede ser útil: Formas mucocutáneas y lesiones cutáneas difusas, complicadas o recurrentes; en la serie española, reintroducir el anti-TNF tras una primera recaída se asoció a nuevas recurrencias.
Evidencia: Propuesta de los autores de la serie CLINI-AEDV de 71 pacientes, por analogía con la tuberculosis latente; no hay estudios comparativos.
Limitación principal: No es aplicable a todas las indicaciones del anti-TNF, en particular a la enfermedad inflamatoria intestinal, que fue la enfermedad de base más frecuente.

Albendazol más ivermectina en larva migrans refractaria y gnatostomiasis

Qué es: Combinación de los dos antihelmínticos en pautas de varios días.
Cuándo puede ser útil: Larva migrans cutánea que no responde a dos dosis de ivermectina y gnatostomiasis cutánea tras consumo de pescado crudo.
Evidencia: En la revisión sistemática de gnatostomiasis de 2026, la combinación tuvo éxito en el 86,7 % frente al 73,5 % con albendazol y el 56,7 % con ivermectina en monoterapia. En larva migrans se apoya en un caso publicado.
Limitación principal: Uso fuera de ficha técnica para ambos fármacos y datos procedentes de casos y series.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆El fracaso suele estar en el domicilio

En el registro español de 2023, solo un tercio de los pacientes ya tratados había completado una pauta adecuada con todos los convivientes incluidos. Antes de cambiar de fármaco conviene comprobar quién no se trató, si la crema llegó a espacios interdigitales, uñas y genitales, y si se repitió la aplicación.

◆Ayuno en la ficha técnica, comida en el ensayo

La ficha técnica española indica tomar la ivermectina con agua y el estómago vacío. En el ensayo de sarna grave de 2026 se administró con alimentos y las recomendaciones de la AEDV aconsejan tomarla con comida grasa. Conviene saber que esa práctica se aparta de la ficha técnica.

◆El ácaro fuera del huésped dura poco

La guía alemana limita a 48 horas la capacidad infectiva de la hembra separada de la piel a temperatura ambiente, y la AEDV cifra la supervivencia fuera del huésped en 3 días. Apartar durante unos días lo que no puede lavarse tiene más sentido que una desinfección ambiental agresiva.

◆Leishmaniasis mucosa sin viaje a América

Una revisión de 2026 reúne 65 casos autóctonos de leishmaniasis mucosa por L. infantum en España desde 1990, con predominio laríngeo, nasal y oral, casi la mitad en inmunodeprimidos y en general sin lesión cutánea previa. En viajeros europeos infectados por L. infantum la afectación mucosa alcanzó el 22 %.

◆Preguntar por Loa loa antes de la ivermectina

En personas procedentes de África central y occidental, la ivermectina puede desencadenar encefalopatía si existe microfilaremia alta por Loa loa. La ficha técnica exige medidas especiales, también cuando la indicación es una sarna.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

La obra se cerró en 2022-2023 con el registro estadounidense como marco; desde entonces se han publicado los primeros grandes ensayos europeos de escabiosis, una guía francesa de leishmaniasis cutánea y datos españoles que cambian matices importantes.

Actualización DermRXEscabiosis clásica: la permetrina bien aplicada superó a la ivermectina

Un ensayo por conglomerados en 28 hospitales franceses asignó domicilios completos a ivermectina oral a 200 µg/kg o permetrina al 5 % los días 0 y 10. La curación de todo el domicilio el día 28 fue del 71,8 % con ivermectina y del 88,5 % con permetrina, de modo que no se demostró la no inferioridad de la ivermectina. La obra presenta ambos fármacos sin jerarquía entre ellos.

Fuente: Boralevi F, et al. BMJ. 2026;392:e086277. PMID 41494769.

Actualización DermRXSarna grave: doblar la dosis de ivermectina no aporta

En 132 adultos con sarna profusa o costrosa, la ivermectina a 400 µg/kg los días 0, 7 y 14 no fue superior a 200 µg/kg, ambas combinadas con permetrina al 5 % los días 0 y 7 (curación del 75 % frente al 82 %). Es el primer ensayo aleatorizado en esta forma y respalda la combinación a dosis estándar, con un esquema más sencillo que el de cinco tomas que propone la obra.

Fuente: Bernigaud C, et al. N Engl J Med. 2026;394(18):1814-1823. PMID 42090793.

Actualización DermRXPermetrina: sensibilidad reducida documentada, con variación geográfica

En Austria, la permetrina al 5 % curó el 27 % frente al 87 % del benzoato de bencilo al 25 %, y se identificó la mutación M918L del canal de sodio en el 97 % de los ácaros de pacientes mayoritariamente refractarios. El metaanálisis de 147 estudios estima que el fracaso con permetrina crece un 0,58 % anual. El resultado francés de 2026 indica que el fenómeno no es uniforme en Europa.

Fuente: Meyersburg D, et al. Br J Dermatol. 2024;190(4):486-491. PMID 38112640; Riebenbauer K, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023;37(11):2355-2361. PMID 37356045; Mbuagbaw L, et al. Br J Dermatol. 2024;190(2):163-173. PMID 37625798.

Actualización DermRXEspaña: más casos y un registro de medicamentos distinto al de la obra

La incidencia de sarna en atención primaria pasó de crecer un 22,8 % anual en 2011-2020 a un 65,8 % anual en 2020-2023. En CIMA constan varias ivermectinas orales de 3 mg comercializadas y un comprimido de 6 mg autorizado en abril de 2026 que aún no figura como comercializado, igual que un gel de permetrina al 5 % autorizado en octubre de 2025; la ficha técnica de ivermectina revisada en mayo de 2025 recoge la advertencia de reacciones cutáneas graves. El grupo de ectoparasiticidas no contiene nada más.

Fuente: Chatterjee A, et al. Euro Surveill. 2025;30(47):2500296. PMID 41287541; CIMA-AEMPS, buscador de medicamentos y fichas técnicas de Ivergalen 3 mg, Ivermectina Aristo 6 mg y Permetrina LMP 50 mg/g gel (consultado el 7 de octubre de 2026).

Actualización DermRXLeishmaniasis cutánea: más tratamiento local y un antimonial sistémico que pierde terreno

La guía francesa de 2026 extiende la paromomicina tópica a pacientes con hasta diez lesiones y a lesiones mayores de 4 cm, justo los umbrales con los que la obra define la lesión compleja, y reserva la anfotericina B liposomal para fracasos, inmunodeprimidos con L. infantum y formas mucosas. Un metaanálisis de 83 estudios estima curaciones agrupadas del 59 % con antimoniato sistémico, 75 % con miltefosina y 77 % con anfotericina liposomal.

Fuente: Blaizot R, et al. Ann Dermatol Venereol. 2026;153(2):103503. PMID 42025013; Egg M, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026. doi:10.1111/jdv.70711. PMID 42706963.

Actualización DermRXLeishmaniasis y biológicos en España

En 71 pacientes con biológicos, el 94,4 % con anti-TNF, la curación fue similar entre quienes mantuvieron el biológico (78,8 %) y quienes lo suspendieron (81,6 %), pero el 44,7 % de estos últimos empeoró de su enfermedad de base. Las formas mucocutáneas fracasaron en el 50 %. En la Comunidad Valenciana, la incidencia de leishmaniasis sintomática en enfermedad inflamatoria intestinal fue 13,2 veces la de la población general.

Fuente: Ciudad A, et al. Acta Derm Venereol. 2026;106. doi:10.2340/actadv.v106.adv-2025-0132. PMID 41814916; Gimeno-Pitarch L, et al. J Crohns Colitis. 2026;20(6). PMID 42257254.

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Escabiosis (Treatment of Skin Disease)→Pediculosis de la cabeza (Treatment of Skin Disease)→Leishmaniasis cutánea (Treatment of Skin Disease)→Ivermectina oral y antiparasitarios sistémicos: aquí la escabiosis sí es indicación autorizada y la oncocercosis no, y con el tiabendazol se fue la única indicación aprobada para la larva migrans (Comprehensive Drug Therapy)→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Capítulos «Leishmaniasis; Helminthic Infections; Scabies; Pediculosis». En: Kwatra SG, Kim N, Goh CL, Kang S, editores. Fitzpatrick’s Therapeutics: A Clinician’s Guide to Dermatologic Treatment. Nueva York: McGraw Hill; 2023.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Salavastru CM, Chosidow O, Boffa MJ, Janier M, Tiplica GS. European guideline for the management of scabies. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(8):1248-1253. PMID: 28639722.
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Boralevi F, Simon G, Bernigaud C, Brun J, Goujon E, Perrot JL, et al. Oral ivermectin versus 5% permethrin cream to treat children and adults with classic scabies: multicentre, assessor blinded, cluster randomised clinical trial. BMJ. 2026;392:e086277. PMID: 41494769.
Bernigaud C, Do-Pham G, Guichard E, Beylot-Barry M, Goujon E, Isnard C, et al. Combined Oral Ivermectin and 5% Permethrin Cream to Treat Severe Scabies. N Engl J Med. 2026;394(18):1814-1823. PMID: 42090793.
Meyersburg D, Hoellwerth M, Brandlmaier M, Handisurya A, Kaiser A, Prodinger C, et al. Comparison of topical permethrin 5% vs. benzyl benzoate 25% treatment in scabies: a double-blinded randomized controlled trial. Br J Dermatol. 2024;190(4):486-491. PMID: 38112640.
Mbuagbaw L, Sadeghirad B, Morgan RL, Mertz D, Motaghi S, Ghadimi M, et al. Failure of scabies treatment: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2024;190(2):163-173. PMID: 37625798.
Galván Casas C, Ruiz-Villaverde R, Prados-Carmona Á, Fernández Camporro Á, Angulo Menéndez AG, Álvarez-Buylla Puente MC, et al. [Translated article] Clinical and Epidemiological Characteristics of Patients Being Treated for Scabies in Spain: Opportunities for Improvement – A Multicenter Cross-Sectional CLINI-AEDV Study. Actas Dermosifiliogr. 2024;115(1):T36-T47. PMID: 37923079.
Chatterjee A, Roy Á, García-Blázquez C, Cruz I, Gómez-Barroso D, Descalzo MÁ, et al. Rising scabies incidence in Spain: a retrospective observational analysis of four national data sources, 2011 to 2023. Euro Surveill. 2025;30(47):2500296. PMID: 41287541.
Chosidow O, Giraudeau B, Cottrell J, Izri A, Hofmann R, Mann SG, et al. Oral ivermectin versus malathion lotion for difficult-to-treat head lice. N Engl J Med. 2010;362(10):896-905. PMID: 20220184.
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Blaizot R, Pasquier G, Picherit-Steinbrucker P, Demar M, Rouges C, Dahane N, et al. Cutaneous leishmaniasis: 2026 guidelines for diagnosis and treatment. Ann Dermatol Venereol. 2026;153(2):103503. PMID: 42025013.
Ciudad A, Pujol RM, Gallardo F, Lasheras-Pérez MA, Botella Estrada R, Armengot-Carbó M, et al. Cutaneous Leishmaniasis in Patients under Biologic Therapies: A Spanish CLINI-AEDV Multicentre Study. Acta Derm Venereol. 2026;106. doi:10.2340/actadv.v106.adv-2025-0132. PMID: 41814916.
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