Crecimientos epidérmicos: separar lo banal del carcinoma y tratar con lo que hay en España en 2026
Sobre Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology · Hollins, Miller y Marks, 7.ª ed., 2024
Una pápula queratósica puede ser una verruga, una queratosis seborreica o un carcinoma escamoso, y la diferencia suele estar en lo que se palpa, en lo que aparece al rebajar la escama y en lo que muestra el dermatoscopio. Esta lectura ordena los crecimientos epidérmicos por la decisión que imponen —biopsiar, tratar el campo, esperar o no tocar— y corrige con fichas técnicas españolas y guías europeas de 2023-2026 las pautas y los fármacos que el manual da en clave estadounidense.
Obra de referencia: Hollins LC, Miller JJ, Marks JG Jr., Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology, 7.ª ed. (Elsevier, 2024). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 22 min de lectura.
En 20 segundos
- Regla de entrada: un crecimiento epidérmico benigno no sangra, no se ulcera y no duele salvo que se haya traumatizado. Induración, costra persistente, úlcera, dolor o crecimiento rápido obligan a biopsiar antes de tratar.
- Queratosis actínica: lesión aislada, crioterapia; lesiones múltiples, tratamiento del campo con un tópico o terapia fotodinámica, usando las pautas de ficha técnica española, que no coinciden con las del manual. La que está gruesa, indurada o no responde se biopsia.
- Carcinoma basocelular: la cirugía completa es la primera línea y el control micrográfico se reserva para alto riesgo, recidivas y localizaciones críticas. En el superficial de bajo riesgo, imiquimod 5 % y la terapia fotodinámica son opciones autorizadas en Europa.
- Carcinoma escamoso: confirmación histológica siempre, palpación ganglionar y recuento de factores de riesgo. En enfermedad avanzada el fármaco autorizado en la UE es cemiplimab, que ahora tiene además indicación adyuvante.
- Verrugas y molusco: en el inmunocompetente, esperar es una opción legítima. Si se trata la verruga, el ácido salicílico es lo mejor documentado; en el molusco, curetaje o crioterapia, y no imiquimod.
- Benignos frecuentes: queratosis seborreica, acrocordón y heloma se diagnostican por un signo (aspecto «pegado», pedículo blando, núcleo traslúcido con dermatoglifos conservados) y solo se tratan si molestan; lo atípico que se extirpa va a patología.
- Desfase con la obra: berdazimer, la cantaridina como medicamento, pembrolizumab en carcinoma escamoso, la vacuna tetravalente, las sinecatequinas al 15 % y varias posologías corresponden a Estados Unidos, no a España.
Claves de la lectura
Tres preguntas antes de poner nombre
Ante cualquier pápula o placa con engrosamiento epidérmico y escama conviene responder, por este orden: si hay signos de malignidad (sangrado, costra, úlcera, dolor, induración o crecimiento en semanas), en qué piel asienta (daño solar, cicatriz, úlcera crónica, mucosa) y en qué paciente (edad, fototipo, inmunodepresión, trasplante). El manual lo resume bien: lo benigno no sangra ni se ulcera salvo que se irrite. Cuando alguna respuesta es positiva, el siguiente paso es la biopsia, no la crioterapia.
El dedo, el bisturí y el dermatoscopio
La queratosis actínica se palpa mejor de lo que se ve. Rebajar la queratina con una hoja de bisturí separa verruga (dermatoglifos interrumpidos y puntos negros) de heloma (núcleo traslúcido y dermatoglifos conservados) en segundos. El manual, pensado para no dermatólogos, trabaja con lupa de mano; las guías europeas apoyan ya el diagnóstico de queratosis actínica y de carcinoma basocelular en la clínica más la dermatoscopia y reservan la biopsia para lo dudoso y lo refractario, mientras que el carcinoma escamoso se confirma siempre con histología.
Queratosis actínica: riesgo bajo por lesión, alto por paciente
El manual tranquiliza con una progresión «muy inferior al 1 %». En una cohorte de veteranos estadounidenses de alto riesgo, la progresión a carcinoma escamoso fue del 0,6 % al año y del 2,57 % a los 4 años por lesión, y más de la mitad de las lesiones no persistía al año; aun así, alrededor del 65 % de los carcinomas escamosos surgió sobre lesiones diagnosticadas antes como queratosis actínicas. Como no se puede predecir cuál progresará, la guía europea de 2024 aconseja tratar, y tratar el campo cuando son múltiples.
Carcinoma basocelular: el subtipo y el sitio deciden la técnica
Nodular, superficial, pigmentado y esclerodermiforme son cuatro aspectos de un mismo tumor con conductas distintas. La guía europea de 2023 lo clasifica en fácil y difícil de tratar: cirugía completa como primera línea, control micrográfico en alto riesgo, recidivas y localizaciones críticas, y opciones tópicas, destructivas o fotodinámicas para el superficial de bajo riesgo. Los patrones infiltrante, morfeiforme y micronodular, la nariz y la oreja, y un tamaño superior a 2 cm son los marcadores de recidiva que el manual señala y que desaconsejan curetaje o tratamiento tópico.
Carcinoma escamoso: contar factores de riesgo
Es el crecimiento epidérmico que metastatiza. El manual enumera los rasgos de alto riesgo: diámetro de 2 cm o más, profundidad de 2 mm o más, invasión perineural o linfovascular, oreja o mucosa, recidiva, mala diferenciación e inmunodepresión. La guía europea de 2026 mantiene la lógica acumulativa —cuantos más factores, más riesgo—, estadifica con AJCC8 o con el sistema del Brigham and Women’s Hospital y añade una clasificación de tumores difíciles de tratar. En el trasplantado, cualquier nódulo queratósico es un carcinoma escamoso hasta que la histología diga otra cosa.
En los crecimientos víricos, no tratar también es tratar
Según la obra, entre un tercio y dos tercios de las verrugas desaparecen en 2 años y el molusco suele remitir en 6-9 meses. La revisión Cochrane de verrugas solo encuentra eficacia consistente, y modesta, para el ácido salicílico; la de molusco concluye que ninguna intervención supera con claridad a esperar. El principio es no dejar una cicatriz peor que la lesión, sobre todo en la planta y en el niño. La excepción es el inmunodeprimido, en quien persisten, se extienden y obligan a descartar otros diagnósticos.
Del carcinoma al callo: la pista que separa cada crecimiento
Primero lo que exige histología, después la displasia que se trata por campos, los crecimientos víricos, los benignos que solo se tocan si molestan y, al final, los raros que cambian el seguimiento.
Lo que no puede pasar por benigno: se biopsia
Carcinoma escamoso cutáneo invasivo
Segundo en frecuencia · metastatiza- Pista clínica
- Nódulo o placa firme, indurada, queratósica, costrosa o ulcerada sobre piel con daño solar (cabeza, cuello, dorso de manos) o sobre cicatriz, úlcera crónica, radiodermitis o labio inferior. Duele o sangra. Más frecuente y agresivo en el trasplantado.
- Confirmación
- Biopsia que incluya dermis: la guía europea de 2026 exige histología aunque clínica y dermatoscopia sean típicas. Palpar ganglios regionales y estadificar; imagen cuando esté indicada.
- Primer paso
- Extirpación con comprobación histológica de márgenes o cirugía micrográfica; radioterapia si no es candidato a cirugía. Enfermedad localmente avanzada o metastásica: comité de tumores y anti-PD-1 (cemiplimab).
- No confundir con
- Queratosis actínica hipertrófica, queratoacantoma, verruga que no responde, carcinoma basocelular y queratosis seborreica irritada.
Carcinoma basocelular
El más frecuente · destrucción local- Pista clínica
- Nodular: pápula perlada con telangiectasias y centro deprimido o ulcerado, sobre todo en la nariz. Superficial: placa rojiza y descamativa con borde filiforme perlado, en el tronco. Pigmentado: azul-negro con borde perlado. Esclerodermiforme: placa blanquecina y deprimida, como una cicatriz.
- Confirmación
- Clínica y dermatoscopia en las formas típicas; biopsia por afeitado o sacabocados en las dudosas y siempre que el subtipo histológico vaya a cambiar la técnica (infiltrante, morfeiforme, micronodular).
- Primer paso
- Cirugía completa; control micrográfico en alto riesgo, recidiva y localización crítica. En el superficial de bajo riesgo: imiquimod 5 % (5 veces por semana, 6 semanas), terapia fotodinámica con aminolevulinato de metilo o técnicas destructivas.
- No confundir con
- Hiperplasia sebácea, nevus intradérmico, molusco y tricoepitelioma (nodular); melanoma y queratosis seborreica (pigmentado); eccema, psoriasis y Bowen (superficial); cicatriz (esclerodermiforme).
Carcinoma de células de Merkel
Raro · agresivo · anciano- Pista clínica
- Nódulo o placa rojiza, asintomática y de crecimiento rápido en zona fotoexpuesta, sobre todo cabeza y cuello, de un anciano de piel clara o de un inmunodeprimido. Lo que alerta es la velocidad.
- Confirmación
- Biopsia con inmunohistoquímica (CK20 positiva, TTF-1 negativo) e imagen de cuerpo entero basal: según la guía europea de 2022, el 26 % tiene afectación ganglionar y el 8 % metástasis a distancia al diagnóstico.
- Primer paso
- Derivación preferente a comité: extirpación con comprobación de márgenes, ganglio centinela si no hay adenopatías y radioterapia adyuvante. En enfermedad metastásica, inmunoterapia anti-PD-(L)1 (avelumab tiene esa indicación).
- No confundir con
- Carcinoma basocelular nodular, quiste, carcinoma escamoso poco diferenciado y metástasis cutánea.
Queratoacantoma
Crece en semanas · cráter- Pista clínica
- Nódulo redondeado del color de la piel que alcanza su tamaño en 4-6 semanas, con cráter central de queratina. Puede involucionar en meses, pero no es prudente esperarlo.
- Confirmación
- Pieza que incluya la arquitectura completa. El patólogo a menudo no puede separarlo de un carcinoma escamoso bien diferenciado, del que muchos lo consideran una variante.
- Primer paso
- Tratarlo como un carcinoma escamoso: extirpación. La obra menciona metotrexato o 5-fluorouracilo intralesionales en casos seleccionados: uso fuera de ficha técnica, no contrastado aquí con guías europeas.
- No confundir con
- Carcinoma escamoso invasivo, verruga vulgar hiperqueratósica y molusco de gran tamaño.
Displasia intraepidérmica: tratar la lesión o el campo
Queratosis actínica
Muy frecuente · campo de cancerización- Pista clínica
- Mácula o pápula rosada de 1-10 mm, mal delimitada, con escama adherente y áspera, en cara, cuero cabelludo alopécico, dorso de manos y antebrazos, sobre piel con daño actínico. Se localiza antes con el dedo que con la vista.
- Confirmación
- Clínica, con apoyo de la dermatoscopia. Biopsia si está gruesa, indurada, dolorosa, sangra, crece o no ha respondido a un tratamiento correcto.
- Primer paso
- Aislada: crioterapia sin congelar en exceso, o un tópico. Múltiples: tratamiento del campo con fluorouracilo, imiquimod, tirbanibulina, diclofenaco o terapia fotodinámica, según zona, grado de Olsen y tolerancia, más fotoprotección.
- No confundir con
- Queratosis seborreica plana, queratosis liquenoide (rosada, bien delimitada, con resto de pigmento), enfermedad de Bowen, carcinoma basocelular superficial y carcinoma escamoso.
Enfermedad de Bowen (carcinoma escamoso in situ)
Placa única · borde neto- Pista clínica
- Placa eritematosa, descamativa y algo costrosa, de límites netos y mayor que una queratosis actínica, que persiste pese al corticoide tópico. En el glande, placa roja, aterciopelada y húmeda (eritroplasia de Queyrat).
- Confirmación
- Biopsia: displasia de todo el espesor epidérmico sin invasión. Solo ella la separa del carcinoma basocelular superficial y descarta un foco invasivo.
- Primer paso
- Según tamaño y localización: cirugía, técnicas destructivas o terapia fotodinámica con aminolevulinato de metilo, autorizada cuando la escisión se considera menos apropiada. Imiquimod y fluorouracilo tópicos no tienen esta indicación en las fichas técnicas consultadas.
- No confundir con
- Eccema numular, psoriasis en placa única, carcinoma basocelular superficial y, en genitales, papulosis bowenoide.
Víricos: dermatoglifos, puntos negros y umbilicación
Verruga vulgar y verruga plantar
Niños y jóvenes · VPH- Pista clínica
- Pápula firme y rugosa que interrumpe los dermatoglifos y, al rebajarla, muestra puntos negros (capilares trombosados). Manos y región periungueal; filiforme en cara; en la planta, dolorosa, cubierta de callo y a veces en mosaico.
- Confirmación
- Clínica tras rebajar la queratina. Biopsia si crece, se ulcera o resiste al tratamiento, sobre todo en el adulto mayor y en localización periungueal.
- Primer paso
- Ofrecer la abstención en el inmunocompetente. Si se trata: ácido salicílico diario tras rebajar, solo o en la solución autorizada que lo asocia a fluorouracilo 5 mg/g (2-3 veces al día, unas 6 semanas, sin superar 25 cm²; contraindicada en embarazo, lactancia, insuficiencia renal, menores de 1 año y junto con brivudina); crioterapia como alternativa, con más dolor. Evitar cirugía y láser por la cicatriz.
- No confundir con
- Heloma en la planta, carcinoma escamoso en la lesión persistente y queratosis seborreica en el adulto.
Verruga plana
Cara y manos · lineal- Pista clínica
- Pápulas de 2-5 mm, apenas elevadas, de superficie plana y finamente rugosa, color piel o pardo-rosadas, múltiples, en cara y dorso de manos, a menudo alineadas por autoinoculación con el rascado o el afeitado.
- Confirmación
- Clínica, con luz tangencial y aumento. Lesiones muy numerosas, persistentes y extensas obligan a pensar en inmunodepresión o en epidermodisplasia verruciforme.
- Primer paso
- Observar o tratar con suavidad, evitando discromías en la cara. La tretinoína tópica que propone la obra solo tiene indicación en acné y fotoenvejecimiento (fuera de ficha técnica) y está contraindicada en el embarazo; la solución de fluorouracilo con ácido salicílico sí incluye las verrugas planas juveniles de las extremidades.
- No confundir con
- Comedones cerrados (cupuliformes y lisos), liquen plano (violáceo, pruriginoso) y queratosis seborreicas planas.
Condiloma acuminado
Transmisión sexual · VPH 6 y 11- Pista clínica
- Pápulas y placas blandas, húmedas, sésiles o pediculadas, en coliflor, en genitales externos, periné, pliegues inguinales y región perianal.
- Confirmación
- Clínica. El ácido acético no es específico y el tipado de VPH no cambia el manejo. Biopsia si la lesión es pigmentada, indurada, ulcerada o refractaria. Serología de sífilis y cribado de otras infecciones de transmisión sexual.
- Primer paso
- Autoaplicado: podofilotoxina (dos veces al día 3 días seguidos y 4 de descanso, hasta 4 semanas), imiquimod 5 % (3 veces por semana, hasta 16 semanas) o sinecatequinas 10 % (3 veces al día, hasta 16 semanas). En consulta: crioterapia. Podofilotoxina no se recomienda en el embarazo ni en mujeres en edad fértil sin anticoncepción; las sinecatequinas no deben usarse en pacientes con tratamiento inmunosupresor.
- No confundir con
- Condiloma plano de la sífilis secundaria, papulosis bowenoide, carcinoma escamoso verrugoso y queratosis seborreica genital.
Molusco contagioso
Niño sano · adulto: ITS o inmunodepresión- Pista clínica
- Pápulas de 2-5 mm, cupuliformes, lisas, color piel o traslúcidas, con umbilicación central. Tronco, cara y extremidades en el niño; genitales en el adulto sexualmente activo. Cientos de lesiones persistentes sugieren inmunodepresión.
- Confirmación
- Clínica. En la duda, curetaje de una lesión y examen en fresco del material aplastado, que muestra los cuerpos de molusco.
- Primer paso
- En el niño inmunocompetente, esperar es una opción con respaldo. Si se trata: curetaje o crioterapia, con anestesia tópica previa. No usar imiquimod. En el adulto con lesiones genitales, cribado de otras infecciones de transmisión sexual.
- No confundir con
- Carcinoma basocelular nodular en el adulto mayor, comedón (sin umbilicación) y forúnculo cuando la lesión se inflama.
Benignos frecuentes: diagnosticar bien y tocar solo si molestan
Queratosis seborreica
Casi universal en mayores- Pista clínica
- Pápula o placa bien delimitada, de aspecto «pegado», untuoso o verrugoso, con tapones córneos, del color de la piel al negro. Múltiples, en cabeza, tronco y extremidades; respeta palmas y plantas.
- Confirmación
- Clínica y dermatoscopia. Si una lesión pigmentada no es inequívoca, afeitado profundo o extirpación con estudio histológico para excluir melanoma.
- Primer paso
- Ninguno. Si se irrita o molesta: crioterapia, curetaje o afeitado, avisando de discromía y cicatriz.
- No confundir con
- Melanoma, carcinoma basocelular pigmentado, nevus, verruga y queratosis actínica. Fina, rosada e inflamada corresponde a una queratosis liquenoide.
Acrocordón (fibroma blando)
Pliegues · adulto- Pista clínica
- Pápula blanda, pediculada, de 1-10 mm, color piel o parduzca, en cuello, axilas, ingles, región submamaria y párpados. Irritada o traumatizada puede necrosarse y formar costra.
- Confirmación
- Clínica. No hace falta estudiar los pequeños, múltiples y típicos; sí los solitarios grandes y los necróticos o costrosos.
- Primer paso
- Ninguno; si molesta, corte con tijera o crioterapia. Múltiples y con acantosis nigricans: pensar en resistencia a la insulina.
- No confundir con
- Nevus intradérmico, neurofibroma (se invagina a la presión, signo del ojal) y, rara vez, un carcinoma basocelular o escamoso pediculado.
Heloma (callo, clavo)
Presión y roce · pie- Pista clínica
- Pápula o nódulo córneo, bien delimitado, doloroso al apoyar: duro en planta y cara externa de los dedos, blando y macerado entre ellos. Detrás hay calzado inadecuado o una prominencia ósea.
- Confirmación
- Rebajar con bisturí: núcleo traslúcido y dermatoglifos conservados. No se biopsia.
- Primer paso
- Rebajar y reducir la presión con calzado, almohadillas u ortesis; queratolítico con ácido salicílico. Con diabetes, neuropatía o arteriopatía, evitar queratolíticos por cuenta propia y vigilar úlcera e infección.
- No confundir con
- Verruga plantar, que interrumpe los dermatoglifos y sangra en puntos al rebajarla.
Raros que cambian el seguimiento
Nevus sebáceo
Congénito · cuero cabelludo- Pista clínica
- Placa amarillenta, lisa y alopécica desde el nacimiento, que se vuelve verrugosa a partir de la pubertad. Un nódulo, una erosión o una costra nuevos indican un tumor secundario.
- Confirmación
- Clínica. Biopsia o extirpación de cualquier cambio focal.
- Primer paso
- Seguimiento y decisión compartida. En una serie de 707 casos predominaron los tumores secundarios benignos (tricoblastoma, 7,4 %); los malignos fueron el 2,5 % y casi todos en adultos, lo que permite diferir la cirugía a la adolescencia.
- No confundir con
- Nevus epidérmico. Las formas extensas pueden asociar alteraciones neurológicas o esqueléticas.
Tricoepitelioma
Tumor folicular · cara- Pista clínica
- Pápula o nódulo firme, liso, del color de la piel, en la cara; solitario o múltiple. Las formas múltiples pueden heredarse con patrón autosómico dominante.
- Confirmación
- Biopsia: es la única manera segura de distinguirlo de un carcinoma basocelular nodular.
- Primer paso
- Ninguno una vez confirmado; volver a biopsiar la lesión que crece, se ulcera o sangra.
Síndrome de Birt-Hogg-Dubé
Genodermatosis · riñón y pulmón- Pista clínica
- Numerosas pápulas de 2-4 mm, blanquecinas o color piel, en cara, cuello y parte alta del tronco de un adulto, con acrocordones axilares. Preguntar por neumotórax espontáneo y cáncer renal.
- Confirmación
- Biopsia (fibrofoliculoma, tricodiscoma) y estudio genético de FLCN.
- Primer paso
- Las pápulas no precisan tratamiento. Lo relevante es derivar para estudio renal y pulmonar y consejo genético familiar.
- No confundir con
- Tricoepiteliomas múltiples, hiperplasias sebáceas y acrocordones comunes.
Parejas que se confunden en la consulta
Seis confusiones habituales y el dato de exploración o la prueba que las resuelve.
Queratosis actínica frente a carcinoma escamoso
- A favor de queratosis actínica
- Lesión plana o apenas elevada, de base blanda, con escama fina y adherente, indolora, estable y acompañada de otras similares en el mismo campo.
- A favor de carcinoma
- Base indurada o infiltrada, grosor creciente, dolor a la presión, sangrado, ulceración, crecimiento en semanas o falta de respuesta al tratamiento.
- Qué lo resuelve
- Biopsia que alcance la dermis: la forma hipertrófica no se distingue del carcinoma sin histología. El error típico es congelar repetidamente una lesión que recidiva en el mismo punto, sobre todo en labio, oreja y dorso de la mano.
Carcinoma basocelular nodular frente a hiperplasia sebácea
- Carcinoma basocelular
- Pápula única, perlada y translúcida, con telangiectasias gruesas que la cruzan, que crece despacio y acaba deprimiéndose o ulcerándose en el centro.
- Hiperplasia sebácea
- Pápulas de 1-3 mm, amarillentas, con poro central y telangiectasias finas periféricas; múltiples y estables, en frente y mejillas.
- Qué lo resuelve
- Color y poro central con dermatoscopia; ante una lesión única que crece o sangra, biopsia. También se parecen el nevus intradérmico, el tricoepitelioma y la pápula fibrosa de la nariz.
Carcinoma basocelular superficial frente a enfermedad de Bowen y placa de eccema
- Lo que comparten
- Placa eritematosa y descamativa, poco sintomática, que el paciente trata durante meses como un eccema o una tiña.
- Pista para tumor
- Lesión única, persistente, de límites netos, sin respuesta al corticoide tópico. Un borde filiforme perlado visible al tensar la piel orienta a basocelular.
- Pista para dermatosis
- Varias placas, simetría, prurito, cambios con el tratamiento; lesiones típicas de psoriasis en codos, rodillas o cuero cabelludo.
- Qué lo resuelve
- Biopsia: es la única forma de separar basocelular superficial de carcinoma escamoso in situ, y sus opciones autorizadas no son las mismas.
Verruga plantar frente a heloma
- Verruga plantar
- Interrumpe los dermatoglifos; al rebajar aparecen puntos negros y sangrado puntiforme.
- Heloma
- Conserva los dermatoglifos; al rebajar se ve un núcleo córneo traslúcido, sin sangrado, sobre un punto de apoyo.
- Qué lo resuelve
- Una hoja de bisturí en la consulta. La verruga se trata o se espera; el heloma no cura mientras no se corrija la presión que lo causa.
Queratosis seborreica frente a melanoma y carcinoma basocelular pigmentado
- Queratosis seborreica
- Superficie mate, queratósica o untuosa, tapones córneos, borde neto como recortado, aspecto de estar apoyada sobre la piel; otras lesiones iguales en el mismo paciente.
- Melanoma
- Lesión que no se parece a las demás, de superficie no queratósica, con asimetría de forma y color y cambio reciente.
- Basocelular pigmentado
- Brillo, pigmento moteado azul-negro y borde perlado que se aprecia mejor mirando la lesión de perfil.
- Qué lo resuelve
- Dermatoscopia y, si persiste la duda, extirpación o afeitado profundo con estudio histológico. No tratar con crioterapia una lesión pigmentada sin diagnóstico.
Condiloma acuminado frente a condiloma plano y papulosis bowenoide
- Condiloma acuminado
- Pápulas exofíticas, blandas, de superficie digitiforme o en coliflor, del color de la mucosa o de la piel.
- Condiloma plano (sífilis)
- Placas húmedas, de superficie lisa y aplanada, en zonas intertriginosas, con otros signos de secundarismo; se descarta con serología.
- Papulosis bowenoide
- Pápulas eritematosas o pigmentadas, de superficie lisa, en adulto joven sexualmente activo; histología de carcinoma in situ asociada sobre todo a VPH 16.
- Qué lo resuelve
- Serología luética en todo paciente con lesiones anogenitales y biopsia de lo pigmentado, indurado o refractario. La papulosis bowenoide se trata de forma conservadora, sin cirugía mutilante.
Signos de alarma
!Un «benigno» que sangra, se ulcera o duele sin traumatismo
Es el criterio más rentable del capítulo. Queratosis seborreicas, acrocordones y verrugas pueden irritarse por el roce, pero la costra persistente, la úlcera o el dolor espontáneo obligan a obtener histología. Un acrocordón grande, solitario o necrótico que se extirpa se envía a patología.
!Nódulo que crece en semanas en cabeza o cuello
Carcinoma escamoso, queratoacantoma y carcinoma de Merkel comparten la velocidad. En un anciano o en un inmunodeprimido no admite observación: biopsia o extirpación preferente, palpación de las cadenas ganglionares y, si se confirma un Merkel, comité de tumores.
!Úlcera o «cicatriz» que no cura
Toda úlcera crónica de causa no aclarada se biopsia. Sobre quemaduras antiguas, úlceras de pierna, radiodermitis, fístulas de osteomielitis y mucosa del labio o los genitales, el carcinoma escamoso metastatiza más, hasta el 9 % según la obra. Una placa blanquecina y deprimida sin herida previa puede ser un basocelular esclerodermiforme.
!Queratosis actínica gruesa, indurada o que no responde
La induración de la base, el aumento de grosor, el dolor y la recidiva tras un tratamiento bien hecho son las indicaciones de biopsia que comparten el manual y la guía europea de 2024. En labio, oreja y dorso de la mano el umbral debe ser aún más bajo.
!Lesiones víricas demasiado numerosas o demasiado persistentes
Cientos de moluscos, moluscos faciales en un adulto o verrugas extensas y refractarias obligan a buscar inmunodepresión, incluida la infección por VIH. Una verruga anogenital en un niño exige valorar el mecanismo de transmisión con el protocolo de protección a la infancia del centro, sin presuponerlo.
!Eclosión de queratosis seborreicas con prurito
El signo de Leser-Trélat —aumento rápido en número y tamaño, con picor— es muy raro, pero obliga a una anamnesis dirigida y a una exploración general. La obra lo asocia sobre todo a adenocarcinomas de estómago, ovario, útero y mama.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.
Si un varón de 78 años presenta más de diez queratosis actínicas finas en el cuero cabelludo alopécico.
Entonces tratar el campo y no lesión a lesión. Opciones con ficha técnica española: fluorouracilo 4 % una vez al día 4 semanas, tirbanibulina 5 días (solo grado 1 de Olsen y hasta 25 cm²), imiquimod 5 % tres veces por semana 4 semanas si es inmunocompetente, o terapia fotodinámica con luz de día. Explicar la reacción local y biopsiar lo que persista indurado.
Si una queratosis del dorso de la mano se ha engrosado, está indurada y duele al presionarla.
Entonces biopsiar antes de volver a congelar, incluyendo dermis. Si es un carcinoma escamoso invasivo, extirpar con comprobación de márgenes, palpar los ganglios regionales y registrar los factores de riesgo del informe: diámetro, profundidad, diferenciación e invasión perineural.
Si una pápula perlada de 6 mm con telangiectasias aparece en el ala nasal.
Entonces confirmar con dermatoscopia y biopsia que informe del subtipo, y programar cirugía. Por ser una localización crítica, la guía europea aconseja control micrográfico de márgenes; el manual desaconseja el curetaje en zonas de alta recidiva, y los tópicos no tienen sitio aquí.
Si una placa eritematosa aislada del tronco persiste tras un mes de corticoide tópico.
Entonces tomar una biopsia: las dos posibilidades principales son carcinoma basocelular superficial y enfermedad de Bowen. En un basocelular superficial pequeño y de bajo riesgo se puede ofrecer cirugía, imiquimod 5 % cinco veces por semana durante 6 semanas o terapia fotodinámica, con revisión posterior de la respuesta.
Si un trasplantado renal consulta por un nódulo queratósico de crecimiento rápido en la oreja.
Entonces considerarlo un carcinoma escamoso de alto riesgo hasta tener histología: extirpación o biopsia preferente, exploración ganglionar y comité, valorando la inmunosupresión con el equipo de trasplante. Revisar toda la piel y no confiar la prevención a la nicotinamida, sin beneficio demostrado en trasplantados.
Si un niño de 5 años con dermatitis atópica tiene veinte moluscos en tronco y axila.
Entonces explicar que es benigno y que esperar es válido, tratar el eccema y evitar el rascado y las toallas compartidas. Si la familia prefiere tratar, curetaje con anestesia tópica o crioterapia; con crema de lidocaína-prilocaína, sobre piel atópica bastan 30 minutos de aplicación y hay que respetar la dosis y la superficie máximas por edad de la ficha técnica. No prescribir imiquimod; CIMA no recoge ningún medicamento con cantaridina.
Si un adulto joven presenta condilomas en el surco balanoprepucial.
Entonces pedir serologías de sífilis y VIH y el resto del cribado de infecciones de transmisión sexual, ofrecer tratamiento autoaplicado (podofilotoxina, imiquimod o sinecatequinas) o crioterapia, y recomendar la valoración de las parejas. Revisar si le corresponde vacunación frente al VPH.
Si una lesión plantar dolorosa lleva meses tratándose como «callo» sin mejorar.
Entonces rebajarla con bisturí. Puntos negros y dermatoglifos interrumpidos: verruga, con ácido salicílico diario y rebajado periódico, con o sin crioterapia. Núcleo traslúcido: heloma, con descarga y calzado. Si se ulcera o crece pese a todo, biopsiar.
Si una mujer de 60 años refiere que en tres meses le han salido decenas de queratosis seborreicas con picor.
Entonces confirmar que son queratosis seborreicas, hacer anamnesis por aparatos y exploración general y comprobar que tiene al día los cribados poblacionales. Dirigir las pruebas por los hallazgos; no limitarse a tratar las lesiones.
Perlas de consulta y de docencia
◆Se toca antes de verse
Pasar la yema del dedo por frente, sienes, pabellones y dorso de manos descubre más queratosis actínicas que la inspección, y detecta la que ha cambiado: más gruesa, de base dura o molesta al tacto.
◆Tensar la piel y mirar de perfil
El borde filiforme perlado del carcinoma basocelular superficial y el rodete del pigmentado se hacen visibles al estirar la piel entre dos dedos y observar con luz lateral. Es el gesto que convierte un «eccema que no cura» en una indicación de biopsia.
◆Verruga que no cura en un adulto mayor
Una «verruga» periungueal o acral única que resiste meses de tratamiento en un adulto, crece o se erosiona debe biopsiarse: el carcinoma escamoso y su forma in situ pueden tener ese aspecto. Vale igual para el condiloma que no responde.
◆La cinta adhesiva no es el tratamiento
El manual propone ocluir el ácido salicílico con cinta americana. En la revisión Cochrane, dos ensayos con cinta adhesiva no mostraron ventaja frente a placebo: lo que tiene respaldo es la constancia con el queratolítico y el rebajado previo.
Actualización DermRX
La 7.ª edición refleja el arsenal y las pautas de Estados Unidos hacia 2023; desde entonces Europa ha publicado guías de carcinoma basocelular (2023), queratosis actínica (2024) y carcinoma escamoso (2026), y varias posologías del manual no coinciden con las fichas técnicas españolas vigentes.
Actualización DermRXQueratosis actínica: las pautas del manual no son las de las fichas técnicas españolas
La obra da fluorouracilo al 5 % dos veces al día, imiquimod dos veces por semana durante 16 semanas y diclofenaco durante 3 meses. En CIMA no se localiza ninguna crema de fluorouracilo al 5 %: la monoterapia comercializada es al 4 % (una vez al día, 4 semanas; grados I-II de Olsen de cara, orejas y cuero cabelludo; contraindicada en embarazo, lactancia, alergia a cacahuete o soja y con brivudina), y existe la asociación de 5 mg/g con ácido salicílico 100 mg/g para lesiones hiperqueratósicas en inmunocompetentes (una vez al día, hasta 12 semanas y 25 cm²; contraindicada en embarazo, lactancia, insuficiencia renal y con brivudina). Imiquimod 5 % se pauta tres veces por semana durante 4 semanas, repetible una vez, solo en inmunocompetentes; hay también imiquimod al 3,75 % (a diario en dos ciclos de 2 semanas separados por 2 de descanso, en todo el rostro o el cuero cabelludo alopécico); diclofenaco 3 %, dos veces al día durante 60-90 días. El ensayo que situó al fluorouracilo por delante de imiquimod y de la terapia fotodinámica usó crema al 5 %.
Fuente: Fichas técnicas de Tolak 40 mg/g crema, Actikerall, Aldara 5 % crema, Zyclara 3,75 % crema y Solaraze 30 mg/g gel, y listado de medicamentos con fluorouracilo en CIMA-AEMPS (consultados el 7 de octubre de 2026); Jansen MHE, et al. N Engl J Med. 2019;380(10):935-946 (PMID 30855743).Actualización DermRXTirbanibulina y luz de día: lo que autoriza Europa
Tirbanibulina 10 mg/g pomada está autorizada en la UE desde el 16 de julio de 2021 y comercializada en España, con límites que el manual omite: queratosis no hiperqueratósicas ni hipertróficas (grado 1 de Olsen) de cara o cuero cabelludo, un ciclo de 5 días y un campo de hasta 25 cm², sin datos para más de un ciclo, según la información de producto vigente. Un estudio abierto en 100 cm² (105 pacientes) mostró tolerabilidad similar, sin grupo control. En los ensayos pivotales el aclaramiento completo fue del 44 % y el 54 %, y el 47 % de los respondedores recidivó al año. La terapia fotodinámica con aminolevulinato de metilo admite luz de día únicamente en queratosis actínica.
Fuente: EMA, EPAR e información de producto de Klisyri; fichas técnicas de Klisyri 10 mg/g pomada y Metvix 160 mg/g crema en CIMA-AEMPS (consultados el 7 de octubre de 2026); Blauvelt A, et al. N Engl J Med. 2021;384(6):512-520 (PMID 33567191); Bhatia N, et al. JAAD Int. 2024;17:6-14 (PMID 39268198).Actualización DermRXNicotinamida: ni para todos ni para trasplantados
El manual la recomienda a 500 mg cada 12 horas como prevención general. La base es un ensayo en inmunocompetentes con al menos dos carcinomas en 5 años (23 % menos carcinomas nuevos a 12 meses, sin efecto tras suspenderla). En receptores de trasplante, el ensayo ONTRANS (158 pacientes) no encontró diferencias con placebo. Una cohorte de veteranos estadounidenses de 2025 (33 822 pacientes) asoció su uso a un 14 % menos de riesgo, con el mayor efecto al iniciarla tras el primer cáncer cutáneo y sin reducción global significativa en trasplantados. La guía europea de 2026 la incluye entre las estrategias de prevención. CIMA no recoge ningún medicamento oral con nicotinamida como único principio activo: en España se usaría como complemento, verificando la dosis por unidad.
Fuente: Listado de medicamentos con nicotinamida en CIMA-AEMPS (consultado el 7 de octubre de 2026); Allen NC, et al. N Engl J Med. 2023;388(9):804-812 (PMID 36856616); Breglio KF, et al. JAMA Dermatol. 2025;161(11):1140-1147 (PMID 40960808); Chen AC, et al. N Engl J Med. 2015;373(17):1618-26 (PMID 26488693); Stratigos AJ, et al. Eur J Cancer. 2026;243:116763 (PMID 42248744).Actualización DermRXCarcinoma escamoso: guía europea de 2026 y cemiplimab también en adyuvancia
La obra cita cemiplimab y pembrolizumab para la enfermedad avanzada. En la UE solo cemiplimab tiene indicación en carcinoma escamoso cutáneo: metastásico o localmente avanzado no candidato a cirugía ni radioterapia curativas y, tras la opinión positiva del CHMP de 16 de octubre de 2025, adyuvancia en adultos con alto riesgo de recurrencia tras cirugía y radioterapia (350 mg cada 3 semanas durante 12 semanas y después 700 mg cada 6 semanas, hasta 48 semanas). En el ensayo C-POST (415 pacientes) la supervivencia libre de enfermedad a 24 meses fue del 87,1 % frente al 64,1 % con placebo (HR 0,32), con más acontecimientos adversos de grado 3 o superior (23,9 % frente a 14,2 %). La guía de 2026 deja la decisión de adyuvancia al comité de tumores. El manual propone márgenes de 3-5 mm incluso en tumores de alto riesgo; la guía europea de 2015 fijaba un mínimo de 5 mm en bajo riesgo y 10 mm en alto riesgo; las cifras vigentes deben comprobarse en el texto completo de la actualización de 2026.
Fuente: Ficha técnica de Libtayo en CIMA-AEMPS; EMA, EPAR de Libtayo, opinión del CHMP sobre la variación de Libtayo y EPAR de Keytruda (consultados el 7 de octubre de 2026); Stratigos A, et al. Eur J Cancer. 2015;51(14):1989-2007 (PMID 26219687); Rischin D, et al. N Engl J Med. 2025;393(8):774-785 (PMID 40454639); Stratigos AJ, et al. Eur J Cancer. 2026;243:116764 (PMID 42263355).Actualización DermRXCarcinoma basocelular: el tratamiento tópico tiene indicación y el control micrográfico se reserva al alto riesgo
El manual considera en general inapropiados imiquimod y fluorouracilo y presenta la cirugía de Mohs como indicada en la mayoría de los basocelulares de cara y cuello. En Europa, imiquimod 5 % está autorizado para carcinomas basocelulares superficiales pequeños del adulto (cinco veces por semana, 6 semanas) y la terapia fotodinámica con aminolevulinato de metilo para formas superficiales o nodulares cuando otros tratamientos son inadecuados (luz roja, dos sesiones separadas una semana). El fluorouracilo tópico disponible en España no tiene indicación en carcinoma basocelular. La guía europea de 2023 mantiene la cirugía completa como primera línea, reserva el control micrográfico para alto riesgo, recidivas y localizaciones críticas, y sitúa cemiplimab tras un inhibidor de la vía Hedgehog: vismodegib, autorizado en enfermedad metastásica sintomática y en localmente avanzada no candidata a cirugía ni radioterapia, o sonidegib, solo en esta última. Ambos son teratógenos: están contraindicados en el embarazo y la lactancia y exigen cumplir un programa de prevención de embarazo, con anticoncepción prolongada tras la última dosis según ficha técnica.
Fuente: Fichas técnicas de Aldara 5 % crema, Metvix 160 mg/g crema, Tolak, Libtayo, Erivedge y Odomzo en CIMA-AEMPS (consultados el 7 de octubre de 2026); Peris K, et al. Eur J Cancer. 2023;192:113254 (PMID 37604067).Actualización DermRXMolusco, condilomas y vacuna del VPH: otro arsenal y otro calendario
Berdazimer gel (32,4 % de aclaramiento completo a las 12 semanas frente a 19,7 % con vehículo) está aprobado en Estados Unidos; CIMA no recoge ningún medicamento con berdazimer ni con cantaridina, y la EMA no tiene página de EPAR para sus marcas estadounidenses. Imiquimod, que la obra da como eficaz en el molusco, no superó al vehículo en la revisión Cochrane, y su ficha técnica indica que no debe usarse en niños con molusco por ausencia de eficacia. En condilomas, España dispone de podofilotoxina (crema 1,5 mg/g y solución 5 mg/ml), imiquimod 5 % y sinecatequinas al 10 %, no al 15 %; la resina de podofilino no figura en CIMA. La vacuna tetravalente que cita la obra no está comercializada; de las que sí lo están, la nonavalente cubre los tipos 6 y 11 y la bivalente no. El Ministerio de Sanidad recomienda una dosis a los 12 años en ambos sexos, con captación hasta los 18. El cribado de cérvix es poblacional: citología cada 3 años de los 25 a los 34 y prueba de VPH de alto riesgo cada 5 años de los 35 a los 65.
Fuente: Fichas técnicas de Aldara 5 % crema, Wartec 1,5 mg/g crema y Veregen 100 mg/g pomada, y listados de CIMA-AEMPS (berdazimer, cantaridina, podofilotoxina, podofilino, Gardasil, Cervarix); EMA, búsqueda de EPAR de Zelsuvmi e Ycanth; Ministerio de Sanidad, vacunación frente a VPH, información para profesionales; Orden SCB/480/2019, BOE-A-2019-6277 (consultados el 7 de octubre de 2026); van der Wouden JC, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017;5(5):CD004767 (PMID 28513067); Browning JC, et al. JAMA Dermatol. 2022;158(8):871-878 (PMID 35830173).Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Capítulo «Epidermal Growths». En: Hollins LC, Miller JJ, Marks JG Jr. Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology. 7.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2024.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
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- Jansen MHE, Kessels JPHM, Nelemans PJ, Kouloubis N, Arits AHMM, van Pelt HPA, et al. Randomized trial of four treatment approaches for actinic keratosis. N Engl J Med. 2019;380(10):935-946. PMID: 30855743.
- Criscione VD, Weinstock MA, Naylor MF, Luque C, Eide MJ, Bingham SF, et al. Actinic keratoses: natural history and risk of malignant transformation in the Veterans Affairs Topical Tretinoin Chemoprevention Trial. Cancer. 2009;115(11):2523-30. PMID: 19382202.
- Peris K, Fargnoli MC, Kaufmann R, Arenberger P, Bastholt L, Seguin NB, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for diagnosis and treatment of basal cell carcinoma-update 2023. Eur J Cancer. 2023;192:113254. PMID: 37604067.
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- Stratigos AJ, Dessinioti C, Garbe C, Lebbe C, Amaral T, Bataille V, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for invasive cutaneous squamous cell carcinoma: Part 2. Treatment – update 2026. Eur J Cancer. 2026;243:116764. PMID: 42263355.
- Rischin D, Porceddu S, Day F, Brungs DP, Christie H, Jackson JE, et al. Adjuvant cemiplimab or placebo in high-risk cutaneous squamous-cell carcinoma. N Engl J Med. 2025;393(8):774-785. PMID: 40454639.
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- Breglio KF, Knox KM, Hwang J, Weiss R, Maas K, Zhang S, et al. Nicotinamide for skin cancer chemoprevention. JAMA Dermatol. 2025;161(11):1140-1147. PMID: 40960808.
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- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Aldara 5 % crema (imiquimod). CIMA-AEMPS [consultado el 7 de octubre de 2026]. Enlace.