Fármacos dermatológicos en el embarazo

El documento legalmente vinculante en España es la ficha técnica, y en varios casos es más restrictiva que la práctica internacional. Esta lectura separa lo prohibido de lo restringido y de lo utilizable, y deja escrito lo que hay que anotar en el informe. Parte de la lectura del capítulo de dermatosis del embarazo de la obra de referencia, que enseña que a la gestante se la trata, no se la deja esperar al parto.

RetinoidesPrevención embarazosLactanciaVacunas vivas

Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

Retinoides sistémicos: la isotretinoína exige anticoncepción hasta 1 mes después de terminar; la acitretina, hasta 3 años después, con prueba de embarazo mensual.
Metotrexato está contraindicado, con anticoncepción de 6 meses tras el tratamiento en la mujer y 3 meses en el varón, que además no debe donar semen.
Doxiciclina está contraindicada en la segunda mitad de la gestación y dexclorfenamina en el tercer trimestre.
Se puede trabajar con emolientes, corticoides tópicos de potencia suave o moderada, cetirizina 10 mg/día y prednisona cuando esté indicada.
Si la madre recibió adalimumab o certolizumab en el tercer trimestre, escriba la fecha de la última dosis: las vacunas vivas esperan 5 meses y las inactivadas no se retrasan.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Primer trimestre: lo que no puede estar en la receta

Isotretinoína, acitretina, metotrexato y micofenolato de mofetilo están contraindicados, y ninguno admite matices. Upadacitinib tiene contraindicación formal en la sección 4.3 de su ficha técnica. En tópicos, tanto el adapaleno como la tretinoína llevan el embarazo, y las mujeres que planean quedarse embarazadas, como contraindicación formal en la propia ficha técnica española. En cuanto a los corticoides sistémicos, la ficha técnica de prednisona advierte de que los glucocorticoides en el primer trimestre pueden aumentar el riesgo de labio leporino y paladar hendido. Con fluconazol, las dosis acumuladas altas en el primer trimestre son el escenario problemático.

Segunda mitad y tercer trimestre

La doxiciclina está contraindicada en la segunda mitad de la gestación: las tetraciclinas atraviesan la placenta, aparecen en tejidos fetales y pueden retrasar el desarrollo esquelético. La dexclorfenamina está contraindicada en el tercer trimestre por posibles reacciones graves en el recién nacido y en el prematuro, lo que la elimina justo cuando debutan la erupción polimorfa, el penfigoide gestacional y la colestasis. Y en corticoides tópicos, la cantidad importa: superar los 300 gramos acumulados de potente o muy potente en todo el embarazo se asoció a un riesgo relativo ajustado de bajo peso al nacer de 7,74.

Los periodos de espera que más se confunden

Isotretinoína: 1 mes antes, durante el tratamiento y hasta 1 mes después. Acitretina: 4 semanas antes, durante y 3 años después, con prueba de embarazo mensual obligatoria. Metotrexato: 6 meses en la mujer y 3 meses en el varón, que tampoco debe donar semen durante ese tiempo. Micofenolato: 6 semanas en la mujer y 90 días en el varón. Upadacitinib: 4 semanas tras la última dosis. Ustekinumab: 15 semanas. Adalimumab: al menos 5 meses tras la última dosis. La diferencia entre el mes de la isotretinoína y los tres años de la acitretina es el error más repetido de la consulta.

Lo que sí se puede usar

Emolientes y medidas físicas. Corticoides tópicos de potencia suave o moderada, que en la revisión Cochrane no se asociaron a ningún resultado adverso y que incluso mostraron asociación con menor muerte fetal. Corticoides potentes o muy potentes acotados en superficie y con la cantidad acumulada del embarazo claramente por debajo de 300 gramos. Cetirizina 10 mg al día, cuya ficha técnica es la más favorable de los antihistamínicos disponibles. Prednisona o prednisolona cuando estén indicadas, preferidas a los fluorados. Terbinafina oral si hay necesidad médica. Certolizumab pegol si se necesita un anti-TNF durante la gestación.

Lo que el capítulo enseña: la gestante con dermatosis se trata, con reglas de potencia y de dosis

El capítulo de dermatosis del embarazo no habla de prohibiciones sino de tratar, y su lógica sirve para cualquier dermatosis de la gestante. En la erupción polimorfa empieza por el corticoide tópico de menor potencia que funcione y escala solo si hace falta, con el techo de 300 g de clobetasol que coincide con el umbral de bajo peso al nacer de esta lectura. Para el prurito elige loratadina o cetirizina y desaconseja expresamente la hidroxizina. Si la enfermedad es extensa, no espera: prednisona hasta 40 mg al día con descenso en una o dos semanas. En el penfigoide gestacional parte de 0,5 mg/kg/día y sube a 1 mg/kg/día en las formas graves, y reserva plasmaféresis, inmunoglobulinas y dupilumab para las refractarias. La enseñanza es que el infratratamiento por miedo también tiene coste para madre y feto.

Lactancia: ficha técnica frente a evidencia

Es el punto donde el texto legal español y la evidencia revisada se contradicen con más frecuencia. Prednisona, ciclosporina, azatioprina, adalimumab y ácido ursodesoxicólico están clasificados como compatibles o de riesgo muy bajo por e-lactancia, mientras sus fichas técnicas recomiendan suspender la lactancia. No haga destetar a una madre por leer solo la ficha técnica: explique la discrepancia, apóyese en la fuente y documéntelo. El adapaleno tópico puede usarse durante la lactancia, evitando la aplicación sobre el pecho, aunque esté contraindicado durante el embarazo.

Biológicos y vacunas del recién nacido

Los anticuerpos monoclonales IgG completos atraviesan la placenta y permanecen meses en el suero del lactante; mientras estén presentes, una vacuna viva atenuada puede producir infección diseminada. Las fichas técnicas de adalimumab y certolizumab fijan un mínimo de 5 meses desde la última dosis materna del embarazo antes de administrar vacunas vivas o atenuadas, con el BCG como ejemplo expreso. La de ustekinumab no especifica plazo para el lactante expuesto intraútero. Las vacunas inactivadas no están afectadas y no deben retrasarse. Escriba en el informe el biológico, la fecha de la última dosis y la fecha a partir de la cual el niño puede recibir vacunas vivas.

Opciones disponibles

Arsenal terapéutico

Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.

Contraindicados en el embarazo

Isotretinoína oral (DERCUTANE y EFG)

Ficha técnica: inicio 0,5 mg/kg/día, rango 0,5 a 1,0 mg/kg/día, dosis acumulada objetivo 120 a 150 mg/kg, duración 16 a 24 semanas.

Duración: No procede en el embarazo.
Cuándo considerarlo: Nunca en la gestante ni en la madre lactante. En mujeres en edad fértil, solo si se cumplen todas las condiciones del Plan de Prevención de Embarazos.
Limitaciones: Contraindicación absoluta. Malformaciones fetales graves descritas del sistema nervioso central, cardíacas y craneofaciales. Anticoncepción desde 1 mes antes hasta 1 mes después, pruebas de embarazo antes, idealmente mensuales y 1 mes después, y prescripción idealmente limitada a 30 días. Contraindicada en lactancia; e-lactancia la clasifica de compatibilidad limitada y recomienda alternativas más seguras. La aplicación tópica sí es compatible con la lactancia, evitando el pecho.
Monitorización: Prueba de embarazo antes de cada prescripción, idealmente mensual, y un mes después de suspender.

Acitretina (NEOTIGASON y EFG)

Ficha técnica: psoriasis, inicio 25 a 30 mg/día durante 2 a 4 semanas y mantenimiento 25 a 50 mg/día, máximo 75 mg/día. Trastornos de la queratinización: dosis mínima eficaz, máximo 30 mg/día.

Duración: No procede en el embarazo.
Cuándo considerarlo: Nunca en la gestante. En mujer en edad fértil, solo con el programa de prevención completo.
Limitaciones: Altamente teratogénica, contraindicación absoluta. Anticoncepción 4 semanas antes, durante y 3 años después de suspender. Prohibido el alcohol en bebidas, alimentos o medicamentos durante el tratamiento y hasta 2 meses después, porque lo convierte en etretinato, altamente teratogénico y de almacenamiento tisular prolongado. Contraindicada en lactancia.
Monitorización: Prueba de embarazo mensual obligatoria.

Metotrexato (JIAX SEMANAL y otros)

La posología dermatológica no es objeto de esta lectura: aquí la decisión es de indicación, no de dosis.

Duración: No procede en el embarazo.
Cuándo considerarlo: Contraindicado. Causa muerte fetal, embriotoxicidad, aborto espontáneo y efectos teratógenos.
Limitaciones: Anticoncepción durante el tratamiento y al menos 6 meses después en la mujer, y durante el tratamiento y al menos 3 meses después en el varón, que además no debe donar semen en ese periodo. Contraindicado en lactancia según ficha técnica; e-lactancia lo clasifica de riesgo bajo y propone, para dosis semanales bajas, interrumpir la lactancia 24 horas tras la toma extrayendo y desechando la leche.
Monitorización: Prueba de embarazo antes de iniciar y anticoncepción documentada.

Micofenolato de mofetilo (CELLCEPT, MICOFENOLATO CINFA y EFG)

Presentación española verificada de 500 mg. La lectura no fija posología: aquí la decisión es de indicación.

Duración: No procede en el embarazo.
Cuándo considerarlo: Contraindicado en el embarazo salvo que no exista alternativa adecuada.
Limitaciones: La ficha técnica lo califica de teratógeno humano potente: 45 a 49 por ciento de abortos y 23 a 27 por ciento de malformaciones congénitas tras exposición, frente a un 2 a 3 por ciento en población general. Anticoncepción antes de iniciar, durante y 6 semanas tras suspender en la mujer, con dos métodos complementarios recomendados, y 90 días en el varón. No indicado en lactancia.
Monitorización: Dos pruebas de embarazo negativas separadas 8 a 10 días, con sensibilidad de al menos 25 mUI/ml, antes de iniciar.

Upadacitinib (RINVOQ)

Presentaciones españolas de 15, 30 y 45 mg. La lectura no fija posología dermatológica.

Duración: No procede en el embarazo.
Cuándo considerarlo: Contraindicación formal en la sección 4.3 de la ficha técnica.
Limitaciones: Anticoncepción eficaz durante el tratamiento y 4 semanas tras la última dosis. No debe utilizarse durante la lactancia. Además, la restricción general de uso de los inhibidores de JAK adoptada en la Unión Europea está incorporada a la sección 4.4 de la ficha técnica española: solo si no hay alternativas adecuadas en pacientes de 65 años o más, con antecedentes de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica u otros factores de riesgo cardiovascular, incluidos fumadores actuales o exfumadores de larga duración, y con factores de riesgo de neoplasia maligna.
Monitorización: Anticoncepción documentada durante el tratamiento y 4 semanas después.

Uso restringido o desaconsejado

Doxiciclina (DOXICICLINA NORMON, VIBRACINA, ORACEA)

Presentaciones españolas de 100 mg y de 40 mg de liberación modificada.

Duración: No procede a partir de la mitad de la gestación.
Cuándo considerarlo: Contraindicada en la segunda mitad de la gestación.
Limitaciones: Las tetraciclinas atraviesan la placenta, aparecen en tejidos fetales y pueden ser tóxicas para el desarrollo, con retraso del desarrollo esquelético y embriotoxicidad en fases precoces.
Monitorización: Evitar en lactancia: pasan a la leche y forman complejos con el calcio del hueso del lactante, con posible alteración del crecimiento óseo.

Fluconazol (DIFLUCAN y EFG)

Presentación española de 150 mg.

Duración: Las dosis altas o prolongadas, de 400 a 800 mg/día durante 3 meses o más, están prohibidas salvo infecciones potencialmente mortales.
Cuándo considerarlo: Las dosis estándar cortas están contraindicadas salvo que sean claramente necesarias. La dosis única de 150 mg o menos parece más segura que las dosis acumuladas superiores a 450 mg en el primer trimestre.
Limitaciones: Dosis acumuladas de 450 mg o menos en el primer trimestre se asociaron a un pequeño aumento de anomalías musculoesqueléticas; por encima de 450 mg, a un aumento de malformaciones cardíacas de 1,8 a 2 veces. Con dosis altas y prolongadas se han descrito braquicefalia, orejas displásicas, fontanelas anteriores gigantes, fémur arqueado y sinostosis húmero-radial.
Monitorización: Lavado de 1 semana antes de la concepción tras dosis única. Lactancia permitida tras dosis única de 150 mg, desaconsejada tras dosis múltiples.

Tretinoína tópica (RETIRIDES, TRECLINAC)

Presentaciones españolas de 0,25, 0,5 y 1 mg/g en crema.

Duración: Suspender si se produce embarazo durante el tratamiento.
Cuándo considerarlo: Contraindicada en el embarazo y en mujeres que planean quedarse embarazadas, según la sección 4.3 de la ficha técnica.
Limitaciones: La absorción sistémica es típicamente inferior al 2 por ciento, pero la barrera cutánea dañada o el uso excesivo pueden aumentarla. Anomalías esqueléticas descritas en animales a dosis muy superiores.
Monitorización: Se desconoce la excreción en leche: valoración beneficio-riesgo en lactancia.

Adapaleno tópico (DIFFERINE y combinaciones con peróxido de benzoílo)

Presentaciones españolas en gel y crema de 1 mg/g, y combinaciones fijas.

Duración: Suspender si se produce embarazo durante el tratamiento.
Cuándo considerarlo: El embarazo y las mujeres que planean quedarse embarazadas son contraindicaciones formales de la ficha técnica española.
Limitaciones: No es un producto de uso libre en la gestante por ser tópico: la contraindicación es formal.
Monitorización: En lactancia sí puede usarse, por exposición sistémica insignificante, evitando la aplicación sobre el pecho.

Hidroquinona tópica (HQUIN, LICOFORTE y otros)

Presentaciones españolas de 40 mg/g y 20 mg/g, indicadas en melasma, cloasma, léntigos y efélides.

Duración: No procede durante la gestación.
Cuándo considerarlo: Desaconsejada: la seguridad en fertilidad, embarazo y lactancia no está establecida según la sección 4.6.
Limitaciones: Se desaconseja su uso. No se hace aquí ninguna afirmación sobre el estatus de la hidroquinona en productos cosméticos, que es cuestión distinta y no verificada en esta lectura.
Monitorización: Desaconsejada también en lactancia.

Tacrolimus tópico (PROTOPIC y EFG)

Presentaciones españolas de pomada al 0,03 y al 0,1 por ciento.

Duración: Uso puntual y acotado si se decide emplearlo.
Cuándo considerarlo: La ficha técnica indica que no debería utilizarse durante el embarazo excepto si fuese claramente necesario.
Limitaciones: Datos insuficientes en embarazadas; el riesgo en humanos es desconocido. La toxicidad reproductiva animal se observó solo con administración sistémica a dosis tóxicas para la madre.
Monitorización: La ficha técnica no recomienda la lactancia natural durante el tratamiento, pese a la escasa exposición sistémica desde la pomada.

Utilizables con criterio

Corticoides tópicos de potencia suave o moderada

Según el producto elegido. Con furoato de mometasona 1 mg/g crema, capa fina una vez al día.

Duración: Tandas cortas, evitando el uso prolongado y las superficies extensas.
Cuándo considerarlo: Primera elección tópica en cualquier dermatosis inflamatoria de la gestante.
Limitaciones: La revisión Cochrane no halló asociación con modo de parto, anomalías congénitas, bajo peso, parto pretérmino, muerte fetal ni Apgar bajo, y detectó incluso menor muerte fetal con potencias suaves y moderadas. Con potentes y muy potentes, mantenga la cantidad acumulada de todo el embarazo claramente por debajo de 300 g.
Monitorización: Registro escrito de los gramos dispensados a lo largo del embarazo.

Cetirizina 10 mg comprimidos (ZYRTEC y EFG)

10 mg una vez al día. Insuficiencia renal moderada 5 mg/día; grave 5 mg cada 48 horas.

Duración: Mientras dure el prurito.
Cuándo considerarlo: Antihistamínico oral de elección en España durante la gestación.
Limitaciones: Su ficha técnica es la más tranquilizadora de las tres disponibles: la recogida prospectiva de datos no mostró potencial tóxico para la madre ni para el feto, y los estudios en animales no mostraron efectos nocivos sobre el desarrollo embriofetal ni posnatal; aun así aconseja precaución.
Monitorización: En lactancia pasa a la leche entre el 25 y el 90 por ciento de las concentraciones plasmáticas: la ficha técnica aconseja precaución.

Prednisona 5 mg comprimidos (PREDNISONA ALONGA y EFG)

Ficha técnica: inicio 20 a 90 mg/día; mantenimiento 5 a 10 mg/día.

Duración: El tiempo necesario, con reducción gradual obligatoria al suspender.
Cuándo considerarlo: Cuando el corticoide sistémico esté indicado. Preferida junto con la prednisolona frente a los fluorados, porque la 11-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa placentaria las inactiva.
Limitaciones: Usar solo si el beneficio potencial supera al riesgo. En el primer trimestre los glucocorticoides pueden aumentar el riesgo de labio leporino y paladar hendido. La ficha técnica recomienda evitar la lactancia; e-lactancia la clasifica como compatible, sin efectos adversos documentados con dosis de hasta 60 mg/día.
Monitorización: Con dosis altas, vigilancia clínica y biológica del recién nacido por el riesgo raro de insuficiencia suprarrenal neonatal.

Terbinafina oral (LAMISIL y EFG)

Presentación española de 250 mg.

Duración: Según la indicación.
Cuándo considerarlo: La ficha técnica concluye que, cuando sea médicamente necesario, puede considerarse durante el embarazo.
Limitaciones: No hay ensayos controlados, pero un estudio de cohortes de registro danés sobre 1,65 millones de embarazos, con 522 expuestas y 5.220 no expuestas, no halló aumento de malformaciones mayores ni de aborto espontáneo.
Monitorización: En lactancia, el cociente leche-plasma llega a 7 a 1 y el lactante podría ingerir alrededor del 16 por ciento de la dosis materna: sopese el beneficio de la lactancia frente a la necesidad clínica.

Certolizumab pegol (CIMZIA)

Presentación española de 200 mg. Sin ajuste de dosis por el embarazo.

Duración: Puede continuarse durante toda la gestación si está indicado.
Cuándo considerarlo: Anti-TNF de elección si se necesita un biológico de esa clase durante la gestación, o al planificar el embarazo de una paciente que va a precisarlo.
Limitaciones: La ficha técnica indica que solo debe usarse durante el embarazo si es clínicamente necesario. Es un fragmento Fab pegilado sin región Fc, lo que explica su transferencia placentaria baja o insignificante: en 13 de 14 neonatos la concentración fue inferior al límite de cuantificación, y en el restante fue el 0,09 por ciento de la concentración materna.
Monitorización: Vacunas vivas o atenuadas en el lactante: esperar un mínimo de 5 meses desde la última administración materna del embarazo. Transferencia por leche estimada en el 0,04 al 0,30 por ciento de la dosis materna en 24 horas.

Inmunosupresores y otros biológicos

Ciclosporina (SANDIMMUN NEORAL, CIQORIN)

Presentación española de 100 mg. La lectura no fija posología dermatológica.

Duración: Según indicación.
Cuándo considerarlo: No recomendada en el embarazo salvo que el beneficio materno supere el riesgo fetal.
Limitaciones: No hay estudios adecuados y bien controlados. En registros de trasplante, los nacidos vivos van del 76 por ciento en renal y hepático al 64 por ciento en cardíaco, con parto pretérmino en el 35 al 52 por ciento y abortos y defectos mayores comparables a población general. La formulación contiene etanol. La ficha técnica no fija periodo de espera preconcepcional.
Monitorización: La ficha técnica no la recomienda en lactancia; e-lactancia la considera segura y compatible, con excreción baja y niveles indetectables o muy bajos en lactantes.

Azatioprina (IMUREL, IMMUFALK)

Presentación española de 50 mg. La lectura no fija posología dermatológica.

Duración: Según indicación.
Cuándo considerarlo: La sección 4.3 lista el embarazo, salvo que los beneficios superen los riesgos, y la lactancia como contraindicaciones.
Limitaciones: Teratógena y embriotóxica en animales. Se han descrito leucopenia y trombocitopenia neonatales. Anticoncepción en ambos sexos durante el tratamiento y al menos 3 meses después.
Monitorización: Ficha técnica: contraindicada en lactancia. e-lactancia la clasifica como compatible y segura, con excreción clínicamente no significativa y sin problemas documentados a corto ni a largo plazo.

Adalimumab (HUMIRA y biosimilares)

Presentación española de 40 mg en pluma. Sin posología específica del embarazo.

Duración: Según indicación.
Cuándo considerarlo: Atraviesa la placenta hacia el suero del niño, según su propia ficha técnica.
Limitaciones: Anticoncepción adecuada durante el tratamiento y al menos 5 meses tras la última dosis.
Monitorización: No administrar vacunas vivas, por ejemplo BCG, a niños expuestos intraútero hasta 5 meses después de la última inyección materna del embarazo. e-lactancia lo clasifica como compatible, con biodisponibilidad oral prácticamente nula por ser una proteína.

Ustekinumab (STELARA y biosimilares)

Presentación española de 45 mg en jeringa. Sin posología específica del embarazo.

Duración: Según indicación.
Cuándo considerarlo: Datos insuficientes; sin efectos nocivos en animales. Evitar preferiblemente como medida de precaución.
Limitaciones: Anticoncepción eficaz durante el tratamiento y al menos 15 semanas después. Su ficha técnica no especifica plazo de vacunas vivas para el lactante expuesto intraútero; sí exige interrumpirlo al menos 15 semanas antes de una vacuna viva en el propio paciente tratado y reanudarlo al menos 2 semanas después.
Monitorización: Se desconoce la excreción en leche humana: decisión individualizada entre suspender la lactancia durante el tratamiento y las 15 semanas siguientes o suspender el fármaco.

Dupilumab (DUPIXENT)

Presentación española de 300 mg. Sin posología específica del embarazo.

Duración: Según indicación.
Cuándo considerarlo: Administrar solo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.
Limitaciones: Datos limitados en embarazadas, sin toxicidad reproductiva en animales. La ficha técnica no fija periodo de espera preconcepcional. Un metaanálisis de 15 estudios con 115 gestantes no encontró ningún caso de malformación congénita, con aborto espontáneo del 18,9 por ciento, y concluye que es probablemente seguro, con la reserva expresa de que los resultados no son concluyentes.
Monitorización: Se desconoce si se excreta en leche o si se absorbe sistémicamente tras la ingestión: decisión individualizada.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.

Si una mujer en edad fértil va a empezar isotretinoína

Plan de Prevención de Embarazos completo: anticoncepción desde 1 mes antes hasta 1 mes después, prueba de embarazo antes, idealmente mensual y 1 mes después, y prescripción idealmente limitada a 30 días.

Si duda entre el periodo de espera de la isotretinoína y el de la acitretina

Isotretinoína, 1 mes después. Acitretina, 3 años después, con anticoncepción desde 4 semanas antes y prueba de embarazo mensual. Es el error más repetido de la consulta.

Si prescribe acitretina

Prohíba el alcohol en bebidas, alimentos y medicamentos durante el tratamiento y hasta 2 meses después: el alcohol la convierte en etretinato, altamente teratogénico y de almacenamiento tisular prolongado.

Si una paciente con metotrexato quiere quedarse embarazada

Anticoncepción durante el tratamiento y al menos 6 meses después antes de intentar concebir. En el varón, 3 meses, y sin donar semen en ese periodo.

Si va a iniciar micofenolato en una mujer en edad fértil

Dos pruebas de embarazo negativas separadas 8 a 10 días con sensibilidad de al menos 25 mUI/ml, dos métodos anticonceptivos complementarios, y anticoncepción hasta 6 semanas tras suspender.

Si necesita un antihistamínico oral en el tercer trimestre

Cetirizina 10 mg al día. La dexclorfenamina está contraindicada en el tercer trimestre en España, y la ficha técnica de loratadina recomienda evitarla por precaución pese a sus propios datos.

Si necesita corticoide tópico potente en una gestante

Acote la superficie y anote los gramos: por encima de 300 g acumulados de potente o muy potente en todo el embarazo, el riesgo relativo ajustado de bajo peso al nacer fue 7,74.

Si necesita corticoide sistémico en una gestante

Prednisona o prednisolona, no betametasona ni dexametasona: las primeras son inactivadas por la 11-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa placentaria.

Si necesita una tetraciclina en la segunda mitad del embarazo

No la use: la doxiciclina está contraindicada en la segunda mitad de la gestación y debe evitarse también en lactancia.

Si necesita un anti-TNF durante la gestación, o planifica el embarazo de una paciente que lo va a precisar

Certolizumab pegol: fragmento Fab sin región Fc, con concentración inferior al límite de cuantificación en 13 de 14 neonatos, sin ajuste de dosis y con posibilidad de continuarlo toda la gestación si está indicado.

Si la madre recibió adalimumab o certolizumab en el tercer trimestre

Escriba en el informe el biológico, la fecha de la última dosis materna y la fecha resultante de sumar 5 meses, a partir de la cual el niño puede recibir vacunas vivas o atenuadas. Las inactivadas no se retrasan.

Si la ficha técnica manda destetar y la evidencia dice otra cosa

Prednisona, ciclosporina, azatioprina, adalimumab y ácido ursodesoxicólico están clasificados como compatibles o de riesgo muy bajo por e-lactancia. Explique la discrepancia con el texto de la ficha técnica y documéntelo en la historia.

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

Certolizumab pegol como anti-TNF de la gestación

Qué es: Fragmento Fab pegilado sin región Fc, con transferencia placentaria baja o insignificante documentada en su ficha técnica.
Cuándo puede ser útil: Cuando se necesita un anti-TNF durante el embarazo, y sobre todo al elegir biológico en la planificación del embarazo.
Evidencia: Estudio clínico en 16 gestantes: en 13 de 14 neonatos la concentración fue inferior al límite de cuantificación, y en el restante fue 0,042 µg/ml, el 0,09 por ciento de la concentración materna al nacimiento. A las semanas 4 y 8, todos por debajo del límite de cuantificación.
Cómo se utiliza: Presentación española de 200 mg, sin ajuste de dosis por el embarazo; puede continuarse toda la gestación si está indicado.
Limitación principal: Solo debe usarse durante el embarazo si es clínicamente necesario. Mantiene el plazo de 5 meses para vacunas vivas en el lactante, salvo que el beneficio de vacunar supere claramente el riesgo teórico.

Adapaleno tópico durante la lactancia

Qué es: Retinoide tópico contraindicado en el embarazo pero utilizable en la lactancia.
Cuándo puede ser útil: Acné posparto en madre lactante.
Evidencia: Su ficha técnica española recoge que puede usarse durante la lactancia por exposición sistémica insignificante, y a la vez lista el embarazo como contraindicación formal.
Cómo se utiliza: Gel o crema de 1 mg/g, evitando la aplicación sobre el pecho.
Limitación principal: No sirve durante la gestación. Si se produce embarazo durante el tratamiento, hay que suspenderlo.

Terbinafina oral cuando hay necesidad médica

Qué es: Antifúngico oral cuyo perfil en el embarazo es el menos alarmante de su clase.
Cuándo puede ser útil: Onicomicosis o dermatofitosis que no admiten demora hasta el posparto.
Evidencia: Estudio de cohortes de registro danés sobre 1,65 millones de embarazos, con 522 expuestas y 5.220 no expuestas, sin aumento de malformaciones mayores ni de aborto espontáneo. Su ficha técnica concluye que, cuando sea médicamente necesario, puede considerarse durante el embarazo.
Cómo se utiliza: Presentación española de 250 mg.
Limitación principal: En lactancia, cociente leche-plasma de hasta 7 a 1 y una ingesta estimada del 16 por ciento de la dosis materna: hay que sopesarlo.

Consulta sistemática de la compatibilidad con la lactancia

Qué es: Contraste entre el texto de la ficha técnica española y la evaluación de e-lactancia.
Cuándo puede ser útil: Siempre que la ficha técnica recomiende suspender la lactancia y el fármaco sea necesario.
Evidencia: Prednisona, ciclosporina, azatioprina, adalimumab y ácido ursodesoxicólico figuran como compatibles o de riesgo muy bajo, con excreción clínicamente no significativa y sin efectos adversos documentados en lactantes.
Cómo se utiliza: Recoja en la historia la fuente consultada, la discrepancia y la decisión compartida con la paciente.
Limitación principal: La ficha técnica es el documento legalmente vinculante en España: la discrepancia se explica y se documenta, no se ignora.

Informe escrito de vacunas vivas para el pediatra

Qué es: Nota en el informe de parto o de alta con biológico, fecha de la última dosis materna y fecha de habilitación de vacunas vivas.
Cuándo puede ser útil: Toda gestante que haya recibido un biológico, con especial atención al último trimestre de exposición, que es el que carga al feto de anticuerpo.
Evidencia: Las fichas técnicas de adalimumab y certolizumab fijan un mínimo de 5 meses desde la última dosis materna del embarazo antes de administrar vacunas vivas o atenuadas, con el BCG como ejemplo expreso.
Cómo se utiliza: Última dosis materna más 5 meses. Las vacunas inactivadas, hexavalente, neumococo, meningococo y gripe, no se retrasan.
Limitación principal: No se da aquí instrucción sobre la vacuna oral de rotavirus, que no aparece nombrada en esas fichas técnicas: consúltelo con el pediatra.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆Tres años, no tres meses

El periodo de espera de la acitretina es de 3 años tras suspender, con anticoncepción desde 4 semanas antes y prueba de embarazo mensual. La isotretinoína son 4 semanas antes y 1 mes después. Confundir ambos periodos es el error más repetido con los retinoides sistémicos, y el de consecuencias más graves.

◆El alcohol de la acitretina no es un consejo de estilo de vida

La prohibición de alcohol en bebidas, alimentos y medicamentos durante el tratamiento y hasta 2 meses después es un requisito farmacológico: el alcohol convierte la acitretina en etretinato, altamente teratogénico y con almacenamiento tisular prolongado. Explíquelo así en consulta, porque dicho de otro modo no se cumple.

◆Trescientos gramos

Por encima de 300 g acumulados de corticoide tópico potente o muy potente en todo el embarazo, el riesgo relativo ajustado de bajo peso al nacer fue de 7,74. Por debajo no se detectó señal, y las potencias suaves y moderadas salieron de la Cochrane asociadas incluso a menor muerte fetal.

◆La dexclorfenamina llega tarde

Está contraindicada en el tercer trimestre en España, justo cuando debutan la erupción polimorfa, el penfigoide gestacional y la colestasis. Cetirizina 10 mg al día es la alternativa con el texto de ficha técnica más favorable: no mostró potencial tóxico para la madre ni para el feto en la recogida prospectiva de datos.

◆La ficha técnica y la lactancia se contradicen

Prednisona, ciclosporina, azatioprina, adalimumab y ácido ursodesoxicólico están clasificados como compatibles o de riesgo muy bajo por e-lactancia, mientras sus fichas técnicas piden suspender la lactancia. No haga destetar a una madre por leer solo la ficha técnica: explique la discrepancia y déjela escrita.

◆Escriba la fecha de la vacuna viva

Si la madre recibió adalimumab o certolizumab en el tercer trimestre, el informe debe llevar la fecha de la última dosis materna más 5 meses, que es cuando el niño puede recibir vacunas vivas o atenuadas. Las inactivadas no se retrasan. Es un dato que el pediatra no puede reconstruir solo.

◆Retirar el biológico también tiene coste

Un estudio multicéntrico francés documenta que la retirada del biológico antes del embarazo se asocia a brote de la psoriasis. Sumado a la cohorte de vida real que muestra menos resultados adversos en expuestas que en no expuestas, el movimiento de fondo es claro: hoy hay que justificar retirar, no mantener.

◆Una señal que conviene conocer

En el análisis de farmacovigilancia de la OMS sobre biológicos en psoriasis, la mayoría mostró menor frecuencia de resultados adversos del embarazo que los anti-TNF, con una excepción: risankizumab presentó mayor frecuencia de aborto y muerte fetal. Es un análisis de desproporcionalidad sobre notificaciones espontáneas, no una medida de riesgo absoluto.

Contraste con fuentes actuales

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Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.

Actualización DermRXDupilumab en el embarazo: primer cuerpo de evidencia agregada

Metaanálisis de febrero de 2025 con autoría española sobre 15 estudios observacionales y 115 gestantes con dermatitis atópica, con exposición media de 27,52 semanas. No hubo ningún caso de malformación congénita y la prevalencia ponderada de aborto espontáneo fue del 18,9 por ciento. Los autores concluyen que es probablemente seguro, con la reserva expresa de que los resultados no son concluyentes por el número limitado de estudios grandes y bien diseñados.

Fuente: Sánchez-García V et al., Acta Derm Venereol 2025;105:adv41307.

Actualización DermRXFarmacovigilancia de la OMS sobre biológicos de psoriasis en el embarazo

Análisis de 6.518 notificaciones de resultados adversos del embarazo. Comparados con los anti-TNF, la mayoría de los biológicos tuvo menor frecuencia de resultados adversos, con reporting odds ratios que van de 0,02 a 0,38. La excepción fue risankizumab, con mayor frecuencia de aborto y muerte fetal. Frente a certolizumab, adalimumab mostró mayor frecuencia. Es un análisis de desproporcionalidad, con las limitaciones que el propio estudio declara.

Fuente: Jeong YD et al., Int Arch Allergy Immunol 2024;186(6):579-593.

Actualización DermRXCohorte de vida real de psoriasis expuesta a biológicos

Estudio de 2026 con 1.226 pacientes con psoriasis expuestas a biológicos frente a 1.238 controles con psoriasis no expuestas. Cualquier resultado adverso del embarazo se dio en el 24,1 por ciento de las expuestas frente al 30,0 por ciento de las no expuestas, con menor probabilidad de aborto espontáneo y de diabetes gestacional. Invierte la carga de la prueba en la conversación con la paciente.

Fuente: Bar D et al., J Am Acad Dermatol 2026.

Actualización DermRXRestricción europea de uso de los inhibidores de JAK

La revisión de seguridad refrendada por el CHMP el 23 de enero de 2023 y adoptada por la Comisión Europea el 10 de marzo de 2023 afecta a tofacitinib, abrocitinib, baricitinib, upadacitinib y filgotinib, y a todas las indicaciones inflamatorias crónicas, incluidas dermatitis atópica y alopecia areata. Los riesgos identificados frente a los anti-TNF fueron eventos cardiovasculares mayores, tromboembolismo venoso, cáncer, infecciones graves y mortalidad por todas las causas. Está incorporada a la sección 4.4 de la ficha técnica española.

Fuente: Agencia Europea de Medicamentos, procedimiento de arbitraje sobre inhibidores de la Janus quinasa.

Actualización DermRXEl capítulo añade difenhidramina y veta la hidroxizina; en España la elección se cierra con cetirizina

Para el prurito de la gestante el capítulo propone loratadina o cetirizina y, como alternativa, difenhidramina a 12,5-50 mg, y pide evitar la hidroxizina. En España en 2026 la difenhidramina oral no tiene la urticaria ni el prurito entre sus indicaciones y no forma parte del arsenal antihistamínico habitual, de modo que la traducción práctica es cetirizina 10 mg al día, cuya ficha técnica es la más favorable de las disponibles y cuya recogida prospectiva de datos no mostró toxicidad materna ni fetal. La dexclorfenamina, que muchos siguen usando como antihistamínico del embarazo, está contraindicada en el tercer trimestre, justo cuando debutan la erupción polimorfa, el penfigoide y la colestasis. Y la hidroxizina soporta además desde 2015 las restricciones de dosis de la AEMPS por riesgo arritmogénico: el veto del capítulo y la regulación española coinciden.

Fuente: Lectura del capítulo frente a las fichas técnicas de cetirizina y dexclorfenamina en CIMA-AEMPS y la nota de seguridad de la AEMPS sobre hidroxizina, 2015.

Actualización DermRXEl capítulo dosifica la prednisona por kilo y contempla dupilumab en el penfigoide refractario; la ficha técnica española habla otro idioma

El capítulo fija la prednisona en 0,5 mg/kg/día de inicio en el penfigoide gestacional, hasta 1 mg/kg/día en los graves, y hasta 40 mg al día en la erupción polimorfa extensa, y en los penfigoides que no responden menciona plasmaféresis, inmunoglobulinas intravenosas y dupilumab. En España en 2026 la ficha técnica de prednisona no ofrece posología por kilo ni por trimestre: da un rango de 20 a 90 mg al día, condiciona el uso a que el beneficio supere al riesgo y advierte del riesgo de hendidura palatina en el primer trimestre, con lo que la pauta del capítulo es una decisión clínica documentada, no una transcripción de ficha. El dupilumab, por su parte, no tiene indicación en penfigoide gestacional ni en ninguna dermatosis del embarazo: sería uso fuera de ficha técnica, apoyado solo en el metaanálisis de 115 gestantes con dermatitis atópica que recoge esta lectura, sin malformaciones pero con datos no concluyentes.

Fuente: Lectura del capítulo frente a las fichas técnicas de prednisona (PREDNISONA ALONGA y EFG) y de Dupixent en CIMA-AEMPS, y Sánchez-García V y cols., Acta Derm Venereol 2025.

Para la consulta

Prescripción práctica

Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.

Rp/Inicio de isotretinoína en mujer en edad fértil

Anticoncepción con al menos un método altamente efectivo, o dos métodos complementarios dependientes de la usuaria, desde 1 mes antes y hasta 1 mes después de finalizar.
Prueba de embarazo en los días previos a la primera prescripción.
Isotretinoína: inicio 0,5 mg/kg/día, con objetivo de dosis acumulada de 120 a 150 mg/kg.
Prescripción limitada idealmente a 30 días.

Prueba de embarazo idealmente mensual durante el tratamiento y 1 mes después de suspenderlo. Contraindicada en embarazo y en lactancia.

Rp/Gestante con dermatosis inflamatoria pruriginosa

Emoliente sin perfume, aplicación frecuente.
Furoato de mometasona 1 mg/g crema: capa fina una vez al día, tandas cortas.
Cetirizina 10 mg al día si el prurito no cede.

Evitar superficies extensas y uso prolongado del corticoide. Si emplea potencia alta, anote los gramos y mantenga la suma del embarazo por debajo de 300 g. Dexclorfenamina contraindicada en el tercer trimestre.

Rp/Informe de alta tras exposición a biológico en el tercer trimestre

Biológico recibido y fecha de la última dosis materna durante el embarazo.
Fecha a partir de la cual el niño puede recibir vacunas vivas o atenuadas: última dosis materna más 5 meses, para adalimumab y certolizumab.
Indicación expresa de que las vacunas inactivadas no deben retrasarse.

Consultar con el pediatra la vacuna oral de rotavirus, sobre la que estas fichas técnicas no se pronuncian. La lactancia no es un problema con estos fármacos: son proteínas y su biodisponibilidad oral es prácticamente nula.

Rp/Consejo preconcepcional en paciente con retinoide o inmunosupresor

Acitretina: anticoncepción hasta 3 años tras suspender, con prueba de embarazo mensual y prohibición de alcohol durante el tratamiento y 2 meses después.
Metotrexato: 6 meses en la mujer, 3 meses en el varón, sin donación de semen en ese periodo.
Micofenolato: 6 semanas en la mujer y 90 días en el varón, con dos pruebas de embarazo negativas separadas 8 a 10 días antes de iniciar.
Upadacitinib: 4 semanas tras la última dosis.

Deje los plazos escritos en la historia y entregados por escrito a la paciente. Son los datos que con más frecuencia se recuerdan mal.

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Embarazo y lactancia: tratamientos→Biológicos en embarazo y lactancia: seguridad comparativa→Macros de embarazo y lactancia→Uso fuera de ficha técnica en dermatología→Vacunación e inmunomoduladores→Calculadora de isotretinoína→Ficha de isotretinoína→Ficha de acitretina→Ficha de metotrexato→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
Chi CC, Wang SH, Wojnarowska F, Kirtschig G, Davies E, Bennett C. Safety of topical corticosteroids in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015;(10):CD007346.
Chi CC, Wang SH, Mayon-White R, Wojnarowska F. Pregnancy outcomes after maternal exposure to topical corticosteroids: a UK population-based cohort study. JAMA Dermatol 2013;149(11):1274-80.
Sánchez-García V, De-Miguel-Balsa E, Ramos-Rincón JM, Belinchón-Romero I. Safety of Dupilumab Therapy for Atopic Dermatitis during Pregnancy: A Systematic Review and Meta-analysis. Acta Derm Venereol 2025;105:adv41307.
Jeong YD, Jo H, Cho H, et al. Biologics Use for Psoriasis during Pregnancy and Its Related Adverse Outcomes in Pregnant Women and Newborns: Findings from WHO Pharmacovigilance Study. Int Arch Allergy Immunol 2024;186(6):579-593.
Bar D, Pavlotsky F, Barzilai A, Yinon Y, Baum M. Pregnancy outcomes in patients with biologic-exposed psoriasis: a large cohort study of real-world safety. J Am Acad Dermatol 2026.
Burle E, Tran C, Maccari F, et al. Withdrawal of biologic agents before pregnancy is associated with psoriasis flare. J Eur Acad Dermatol Venereol 2025;40(2):e132-e135.
Alhusayen R, Dienes S, Lam M, et al. North American clinical practice guidelines for the medical management of hidradenitis suppurativa in special patient populations. J Am Acad Dermatol 2024;92(4):825-852.
Agencia Europea de Medicamentos. Janus kinase inhibitors (JAKi): revisión de seguridad refrendada por el CHMP el 23 de enero de 2023 y adoptada por la Comisión Europea el 10 de marzo de 2023.
Ficha técnica de DERCUTANE 20 mg (isotretinoína), nregistro 65333. CIMA, AEMPS.
Ficha técnica de NEOTIGASON 25 mg (acitretina), nregistro 60302. CIMA, AEMPS.
Ficha técnica de JIAX SEMANAL 2 mg/ml solución oral (metotrexato), nregistro 82778. CIMA, AEMPS.