Pápula o nódulo sin escama: reconocer el Merkel, la metástasis y el dermatofibrosarcoma que se esconden entre dermatofibromas, queloides y nevos de Spitz

Si un hombre de 81 años consulta por un nódulo rojo violáceo de 2 cm en la mejilla que no existía hace seis semanas y no duele

Lo trataría como un carcinoma de Merkel hasta que se demuestre otra cosa. Palparía las cadenas parotídea y cervical, preguntaría por inmunosupresión y leucemia linfocítica crónica y haría ese mismo día una biopsia con sacabocados de al menos 4 mm o una incisión que llegue a la hipodermis, indicando la sospecha. No extirparía con margen amplio sin diagnóstico, porque eso puede dificultar el ganglio centinela. En cuanto llegue el resultado, remitiría al paciente a la unidad de oncología cutánea para estudio de extensión y tratamiento.

Si una mujer de 38 años tiene en el hombro una placa indurada de 5 cm que lleva años creciendo y que le dijeron que era un queloide, aunque no recuerda ninguna herida

Sospecharía un dermatofibrosarcoma protuberans. Haría una biopsia profunda con sacabocados de 6 mm o una incisión en la zona más nodular, pidiendo CD34 y estudio de la fusión COL1A1::PDGFB. No infiltraría corticoides ni haría afeitado. Si se confirma, la derivaría a un equipo con cirugía micrográfica o, si no está disponible, a cirugía con margen amplio y estudio histológico completo de los bordes. Le explicaría que el pronóstico es bueno si se extirpa completo, pero que recidiva con facilidad si la cirugía es insuficiente.

Si los padres de un niño de 6 años consultan por una pápula rosada de 5 mm en la mejilla que creció en dos meses y ahora está estable

Mi primera sospecha sería un nevo de Spitz. Haría dermatoscopia buscando vasos puntiformes regulares y red blanca invertida, y descartaría un granuloma piógeno o un xantogranuloma juvenil. Si la lesión es simétrica, pequeña y estable, comentaría con la familia la opción de vigilarla con fotografía y dermatoscopia cada pocos meses o de extirparla. Si siguiera creciendo, se ulcerara o se volviera asimétrica, la extirparía completa y pediría revisión por un dermatopatólogo con experiencia en lesiones spitzoides. Les explicaría que en la infancia la evolución suele ser benigna.

Si una paciente operada de cáncer de mama hace cuatro años presenta varios nódulos firmes, rosados e indoloros en la pared torácica

Pensaría en metástasis cutáneas o en recidiva local, aunque también valoraría una radiodermitis tardía o un angiosarcoma posradioterapia si fue irradiada. Haría una biopsia con sacabocados profundo del nódulo más representativo y escribiría en la petición el tipo histológico y el perfil de receptores del tumor original, para que el patólogo pueda compararlos. Avisaría de forma preferente a su oncólogo, porque el hallazgo suele implicar reestadificación. Si los nódulos están ulcerados o sangran, organizaría curas y control del olor mientras tanto.

Si un hombre de 70 años tiene un carcinoma basocelular infiltrante de 2 cm en el ala nasal confirmado por biopsia

Lo derivaría para cirugía micrográfica de Mohs, que es la opción preferida en un subtipo infiltrante en una zona de la cara donde importa conservar tejido y donde las recidivas son difíciles de tratar. Le explicaría que la biopsia solo muestra una parte del tumor y que la extensión real suele ser mayor de lo que se ve. Descartaría tratamientos destructivos o tópicos, que no son adecuados para este subtipo. Si no fuera candidato a cirugía, el caso pasaría a comité para valorar radioterapia o, en tumores localmente avanzados, un inhibidor de la vía Hedgehog.