Pápulas inflamatorias: pensar en sarna antes que en eccema, y lo que cambia en España en 2026
Sobre Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology · Hollins, Miller y Marks, 7.ª ed., 2024
Una erupción de pápulas pequeñas, separadas y casi siempre excoriadas obliga a decidir pronto si detrás hay un ácaro, un artrópodo, una reacción liquenoide o un proceso linfoproliferativo. Esta lectura ordena las causas por la pista que las separa —distribución, simetría, relación con el folículo y color— y actualiza a España y a octubre de 2026 lo que el manual resuelve con pautas, fármacos y fauna estadounidenses, con la sarna y sus fracasos terapéuticos como eje.
Obra de referencia: Hollins LC, Miller JJ, Marks JG Jr., Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology, 7.ª ed. (Elsevier, 2024). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 23 min de lectura.
En 20 segundos
- Ante pápulas muy pruriginosas y excoriadas, descartar primero la sarna: prurito nocturno, convivientes que se rascan, cabeza respetada en el adulto y lesiones en espacios interdigitales, muñecas y genitales. El surco, a simple vista o con dermatoscopio, confirma.
- Tratar el mismo día al paciente y a todos los convivientes y contactos estrechos, tengan síntomas o no, y repetir el escabicida a los 7-14 días: es la pauta del documento de la AEDV de 2024 y la de los ensayos, aunque las fichas técnicas y la obra hablen de dosis única.
- La permetrina al 5 % bien aplicada sigue siendo la primera opción en la sarna clásica: en el ensayo SCRATCH (BMJ, 2026) curó más hogares que la ivermectina oral (88,5 % frente a 71,8 %). La ivermectina queda para cuando la crema no es viable, para brotes en instituciones y, combinada, para las formas costrosas.
- Pápulas agrupadas, asimétricas y con punto central son picaduras aunque nadie más en casa las tenga. El tratamiento es eliminar la fuente; la reacción sistémica a himenópteros se deriva a Alergología con adrenalina autoinyectable prescrita.
- Pápula violácea, poligonal y plana con estrías blancas es liquen plano: mirar boca, genitales, uñas y cuero cabelludo, repasar los fármacos y empezar con corticoide tópico potente. Casi todo lo demás se usa fuera de ficha técnica.
- Pápulas foliculares ásperas en brazos y muslos son queratosis pilar y no necesitan pruebas; pápulas no foliculares en la espalda de un paciente encamado o con fiebre son miliaria y se curan refrescando y aireando.
- Pápulas que se necrosan y recidivan en brotes exigen biopsia: la pitiriasis liquenoide y la papulosis linfomatoide imitan a las picaduras, y la segunda obliga a un seguimiento prolongado por el riesgo de linfoma asociado.
Claves de la lectura
La morfología acota; la distribución decide
El capítulo reúne enfermedades cuya lesión predominante es una pápula eritematosa pequeña que no confluye, a diferencia del acné (comedones y pústulas), del eccema (placas) o de la psoriasis. Propone clasificarlas por causa infecciosa o no infecciosa y por distribución localizada o generalizada. En consulta rinde más otra secuencia: asimétricas y agrupadas (artrópodos); simétricas, con predilección por manos, pliegues y genitales (sarna); violáceas en muñecas y tobillos (liquen plano); foliculares en superficies extensoras (queratosis pilar), y limitadas al tronco (miliaria, enfermedad de Grover).
La sarna ya no es la enfermedad sencilla del manual
La obra la resuelve con una aplicación de permetrina y avisa de que el prurito dura una o dos semanas más. Desde 2020 la incidencia ha aumentado en España en adultos y en niños, y en el estudio CLINI-AEDV dos de cada tres pacientes atendidos por dermatólogos ya habían recibido un escabicida; de ellos, solo el 36 % había completado un tratamiento adecuado que incluyera a los convivientes, y la mitad no tenía instrucciones escritas. Antes de hablar de resistencia hay que revisar la aplicación, la segunda dosis y los contactos.
Tres documentos, tres pautas: ficha técnica, obra y AEDV
Las fichas técnicas españolas de permetrina al 5 % y de ivermectina oral describen una dosis única y reservan la segunda a la persistencia de ácaros o a la aparición de lesiones nuevas; la obra coincide. El documento de expertos de la AEDV de 2024 recomienda repetir cualquiera de los dos a los 7-14 días, y un metaanálisis encontró menos fracasos con dos dosis de ivermectina que con una (7,1 % frente a 15,2 %). Conviene presentar la segunda aplicación como parte del tratamiento y no como un rescate, y dejar constancia de que se sigue la recomendación de la AEDV.
Picaduras: hacen falta un artrópodo y un huésped sensibilizado
La idea más útil del capítulo es que la reacción papulosa a las picaduras es alérgica: en una misma casa, incluso en una misma cama, puede haber un único afectado. La asimetría, la agrupación en hilera y el punto central orientan; la biopsia muestra un infiltrado en cuña, denso y rico en eosinófilos, que puede simular un linfoma. La fauna del manual es estadounidense. En España pesan más las chinches de cama, las pulgas, las garrapatas con su patología propia y, entre los himenópteros, la avispa asiática en las regiones donde se ha asentado.
Liquen plano: diagnóstico de visu, tratamiento sin ficha técnica
Pápula pruriginosa, violácea, poligonal y plana con estrías de Wickham: la clínica basta casi siempre y la biopsia se reserva para la duda y para toda lesión mucosa erosiva o que cambie. La guía europea S1 de 2020 sitúa en primera línea los corticoides tópicos e intralesionales, los corticoides sistémicos, la acitretina y la ciclosporina, y en segunda la fototerapia, los inhibidores tópicos de la calcineurina y la sulfasalazina, casi todos fuera de indicación. Los inhibidores de JAK acumulan ensayos pequeños, pero ninguno está autorizado para esta enfermedad en la Unión Europea.
Foliculares y del tronco: nombrar, tranquilizar y no sobretratar
Queratosis pilar, miliaria, liquen espinuloso y liquen nítido comparten mensaje: son diagnósticos clínicos, benignos y con frecuencia autolimitados o estacionales. El trabajo del dermatólogo consiste en nombrarlos, separarlos de sus imitadores (acné, foliculitis, candidiasis) y evitar tratamientos irritantes u oclusivos. En la queratosis pilar los queratolíticos mejoran la textura mientras se usan y no curan; en la miliaria, refrescar y airear la piel es el tratamiento, y cualquier crema se aplica en capa fina para no añadir oclusión.
Las raras que justifican la biopsia
La pitiriasis liquenoide aguda y la papulosis linfomatoide se presentan como brotes de pápulas que se necrosan y curan solas, y en niños se confunden con picaduras o moluscos. La segunda es un proceso linfoproliferativo CD30+ de pronóstico excelente, pero en el registro neerlandés el 15,5 % de 504 pacientes tuvo una neoplasia hematológica asociada, sobre todo micosis fungoide y linfoma anaplásico de células grandes; la obra da un 10-20 %. Ante brotes recurrentes con necrosis central, biopsia con inmunohistoquímica y seguimiento a largo plazo.
Pápula por pápula: la pista que separa cada causa
Primero las que cambian la conducta el mismo día o exigen biopsia; después los artrópodos, las reacciones liquenoides y, por último, las foliculares y troncales, que se resuelven con una explicación.
No se pueden pasar por alto: contagio, inmunodepresión o linfoproliferación
Sarna clásica
Frecuente · en aumento · contagiosa- Pista clínica
- Prurito intenso de predominio nocturno, a menudo también en convivientes o parejas. Pápulas excoriadas en espacios interdigitales, muñecas, codos, axilas, cintura, pies y genitales; la cabeza se respeta en el adulto. Pápulas o nódulos pruriginosos en el pene son sarna mientras no se demuestre lo contrario. En el lactante, vesículas en palmas y plantas y posible afectación de la cabeza.
- Confirmación
- Surco acarino de 2-5 mm, fino y serpiginoso, con un punto oscuro en un extremo, sobre todo en las manos. Dermatoscopia (triángulo pardo o signo del ala delta) o examen microscópico del raspado con ácaros, huevos o heces. Los criterios de consenso de la IACS de 2020 contemplan además un diagnóstico clínico y uno de sospecha, sin visualización del ácaro.
- Primer paso
- Permetrina al 5 % en crema durante 8-14 horas o ivermectina oral 200 µg/kg, repetidas a los 7-14 días según el documento de la AEDV. Tratar el mismo día a convivientes y contactos estrechos y lavar ropa y ropa de cama a temperatura alta.
- No confundir con
- Dermatitis atópica, eccema numular, dermatitis de contacto, picaduras y excoriaciones neuróticas. Un «eccema» que pica a varios miembros de la misma casa es sarna.
Sarna costrosa
Rara · inmunodeprimidos · muy contagiosa- Pista clínica
- Placas costrosas e hiperqueratósicas extensas, con poco o ningún prurito, en personas con inmunodepresión (infección por VIH, linfoma), síndrome de Down, enfermedad neurológica o gran dependencia. Se etiqueta con facilidad de eccema o de psoriasis.
- Confirmación
- El raspado muestra ácaros muy numerosos. Buscar casos secundarios entre cuidadores, personal y convivientes.
- Primer paso
- Tratamiento combinado tópico y oral. El documento de la AEDV propone escabicida tópico diario durante una semana y después cada 48 horas, junto con ivermectina los días 1, 2 y 8, con más dosis en las formas graves. Aquí los fómites sí transmiten: extremar las medidas de contacto y el manejo de la ropa.
- No confundir con
- Psoriasis, eccema crónico y otras causas de eritrodermia descamativa.
Papulosis linfomatoide
Rara · adulto · CD30+- Pista clínica
- Brotes recurrentes de pápulas o nódulos, mayores y menos numerosos que en la pitiriasis liquenoide, que se necrosan en el centro y curan solos. Predomina en adultos, pero existe en la infancia.
- Confirmación
- Biopsia: infiltrado dérmico en cuña con células CD30+. La correlación clinicopatológica es imprescindible; el informe aislado puede sugerir un linfoma agresivo que la evolución desmiente.
- Primer paso
- Derivar a una consulta de linfomas cutáneos. La decisión de tratar depende de la extensión y de la cicatriz residual y se apoya en el consenso EORTC/ISCL/USCLC; el seguimiento es prolongado por la posibilidad de linfoma asociado.
- No confundir con
- Pitiriasis liquenoide aguda, picaduras y moluscos, los tres errores iniciales más frecuentes en la serie pediátrica del grupo de linfomas cutáneos de la EORTC.
Pitiriasis liquenoide aguda (enfermedad de Mucha-Habermann)
Rara · niños y jóvenes- Pista clínica
- Brotes de pápulas rojizas con costra hemorrágica o necrótica, en distintos estadios a la vez (vesícula, pústula, costra), de distribución más generalizada y simétrica que las picaduras. Rara vez hay fiebre y malestar. La forma crónica deja pápulas pardo-rojizas con escama durante meses.
- Confirmación
- Biopsia cuando el cuadro dura, recidiva o plantea el diagnóstico de papulosis linfomatoide.
- Primer paso
- Corticoide tópico. En casos extensos, las revisiones sistemáticas proponen la fototerapia UVB de banda estrecha como primera línea y la eritromicina oral o el metotrexato a dosis bajas como segunda, con evidencia limitada a series. La tetraciclina oral que cita la obra no está comercializada en España como monofármaco.
- No confundir con
- Picaduras, varicela y papulosis linfomatoide.
Agrupadas y asimétricas: artrópodos
Picaduras de pulga, chinche de cama y mosquito
Muy frecuente · estacional- Pista clínica
- Pápulas urticariformes agrupadas, a veces en hilera de tres, con punto central, en zonas descubiertas o bajo ropa ajustada; ampollas en personas muy sensibilizadas. Preguntar por mascotas propias y ajenas, viviendas recién ocupadas, viajes y alojamientos. No hace falta que haya otros afectados.
- Confirmación
- Clínica. La biopsia (infiltrado mixto en cuña, superficial y profundo, con eosinófilos) solo se plantea si se sospecha otra entidad.
- Primer paso
- Eliminar la fuente: desparasitar a la mascota y tratar la vivienda en las pulgas, empresa de control de plagas en las chinches. Corticoide tópico y antihistamínico oral para el prurito; la obra propone clobetasol al 0,05 % dos veces al día durante dos semanas, pauta que conviene ajustar a la zona y a la edad.
- No confundir con
- Urticaria, sarna, pitiriasis liquenoide, dermatitis herpetiforme cuando solo quedan excoriaciones, impétigo secundario e infestación delirante.
Pediculosis
Escolar · púbica como ITS- Pista clínica
- Prurito occipital y periférico del cuero cabelludo con liendres adheridas al tallo piloso; excoriaciones en el tronco en la pediculosis del cuerpo; piojos visibles en el vello púbico.
- Confirmación
- Visualización de liendres o de piojos vivos.
- Primer paso
- Pediculicida tópico y, como indica la obra, repetición a los 7-10 días porque la mayoría no son ovicidas. La resistencia a piretroides es elevada en los estudios publicados y el malatión que cita el manual ya no está disponible en España. La pediculosis púbica se maneja como infección de transmisión sexual, con búsqueda de otras infecciones asociadas.
- No confundir con
- Dermatitis seborreica, eccema del cuero cabelludo y sarna.
Picadura de garrapata
Rural · vector- Pista clínica
- Garrapata adherida e indolora, o pápula persistente en el punto de anclaje. Vigilar en las semanas siguientes fiebre, exantema, escara o un eritema anular que se expande.
- Confirmación
- Clínica. Las pruebas microbiológicas se piden según el síndrome que aparezca después, no por la picadura.
- Primer paso
- Extraerla con pinzas, con tracción suave. En España las garrapatas transmiten sobre todo rickettsias y Borrelia y, de forma excepcional, el virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo; la fiebre de las Montañas Rocosas del manual no es de aquí.
- No confundir con
- Costra o nevo irritado; reacción persistente a la picadura sin infección.
Violáceas y planas: liquen plano y sus imitadores
Liquen plano cutáneo
Adulto · muñecas y tobillos- Pista clínica
- Pápulas violáceas, poligonales, de superficie plana, muy pruriginosas, en muñecas y tobillos; fenómeno de Koebner; hiperpigmentación residual, más visible en fototipos altos. Explorar palmas, plantas, genitales, uñas y cuero cabelludo, donde puede dejar distrofia o cicatriz.
- Confirmación
- Estrías de Wickham, más evidentes con una gota de aceite y lupa o con dermatoscopio. Biopsia si hay duda: hiperqueratosis, capa granulosa engrosada, degeneración de la capa basal e infiltrado linfocitario en banda.
- Primer paso
- Corticoide tópico potente o muy potente (en España hay fluocinonida al 0,05 % y clobetasol al 0,05 %); la guía europea añade la triamcinolona intralesional. En formas extensas, corticoide sistémico en tanda corta, fototerapia UVB de banda estrecha o acitretina, esta última fuera de ficha técnica.
- No confundir con
- Erupción liquenoide por fármacos, lupus discoide, psoriasis, pitiriasis rosada, enfermedad injerto contra huésped y sífilis secundaria: si hay lesiones palmoplantares, pedir serología.
Liquen plano oral y genital
Crónico · exige seguimiento- Pista clínica
- Retículo blanquecino en mucosa yugal, lengua, encías o labios, a veces como única manifestación; las formas erosivas duelen. Curso de años, más largo que el cutáneo.
- Confirmación
- Clínica en la forma reticular típica; biopsia en las formas erosivas o atróficas y en cualquier lesión que cambie.
- Primer paso
- Corticoide tópico potente en un vehículo apto para mucosa; tacrolimus tópico como alternativa fuera de ficha técnica. Tratar la candidiasis sobreañadida. Revisión periódica: un metaanálisis sitúa la transformación a carcinoma escamoso oral en el 1,14 %, con más riesgo en formas atrófico-erosivas, en la lengua y con tabaco o alcohol.
- No confundir con
- Leucoplasia, candidiasis, sífilis secundaria y reacciones liquenoides orales.
Erupción liquenoide por fármacos
Polimedicados · oncología- Pista clínica
- Lesiones más extensas y eccematosas o psoriasiformes, a menudo fotodistribuidas, con hiperpigmentación persistente. Revisar inhibidores de la ECA, betabloqueantes, tiazidas, antipalúdicos, quinidina y sales de oro, lista de la obra a la que hoy hay que añadir los inhibidores de puntos de control inmunitario.
- Confirmación
- Cronología con el fármaco y biopsia de apoyo.
- Primer paso
- Valorar con el prescriptor la sustitución del fármaco y tratar con corticoide tópico; la obra cita además la fototerapia UVB de banda estrecha. En el paciente con inmunoterapia oncológica, decidir con Oncología antes de suspender nada.
- No confundir con
- Liquen plano idiopático y lupus eritematoso cutáneo.
Liquen nítido
Infrecuente · asintomático- Pista clínica
- Pápulas diminutas, brillantes y de superficie plana en miembros superiores, dorso de manos, genitales y tronco, con fenómeno de Koebner. Casi nunca pican ni afectan a la boca.
- Confirmación
- Clínica. Si se biopsia, infiltrado bien delimitado abrazado por crestas epidérmicas alargadas (imagen de bola en garra).
- Primer paso
- Explicar que es benigno y que tiende a resolverse solo en unos años; tratamiento sintomático únicamente si molesta.
Foliculares y del tronco: diagnóstico clínico y poco tratamiento
Queratosis pilar
Muy frecuente · adolescente- Pista clínica
- Pápulas foliculares monomorfas con tapón córneo, ásperas, simétricas en la cara externa de brazos y muslos y, con eritema de fondo, en las mejillas. No pican ni duelen; empeoran en invierno. Se asocia a piel seca, dermatitis atópica, ictiosis vulgar y antecedentes familiares.
- Confirmación
- Clínica. No precisa analítica ni biopsia.
- Primer paso
- Explicar que es benigna y persistente y que tiende a mejorar con la edad. Emolientes con urea, ácido láctico o ácido salicílico; una revisión sistemática de 2025 sitúa los alfahidroxiácidos como tópicos preferentes. La tretinoína y el adapaleno son alternativas fuera de ficha técnica y, en España, con receta.
- No confundir con
- Acné (comedones y pústulas), liquen espinuloso y liquen nítido.
Liquen espinuloso
Infrecuente · niños y jóvenes- Pista clínica
- Aparición brusca de placas agrupadas y simétricas de pápulas foliculares con una espícula córnea central, en abdomen, superficie extensora de brazos, rodillas y cuello.
- Confirmación
- Clínica; la instauración súbita y la agrupación en placas lo separan de la queratosis pilar.
- Primer paso
- Informar de que no hay tratamiento curativo y de que la mayoría de los casos remite en 1-2 años.
Miliaria
Calor · oclusión · lactantes- Pista clínica
- Pápulas rojas pequeñas, uniformes y no foliculares en el tronco, sobre todo la espalda, tras fiebre, sudoración, ejercicio intenso u oclusión; típica del paciente encamado. En el recién nacido, vesículas claras y frágiles, como gotas de rocío, en cara y tronco (forma cristalina). Existe una forma pustulosa.
- Confirmación
- Clínica. Gram y cultivo si hay pústulas y duda con foliculitis; examen con KOH si se sospecha Candida.
- Primer paso
- Refrescar y airear la piel; en el encamado, cama seca y cambios posturales frecuentes. Corticoide tópico de potencia baja o media en capa fina si hay prurito. En el lactante se resuelve sola.
- No confundir con
- Foliculitis, candidiasis, eritema tóxico neonatal, acné y quistes de milium, que pese al nombre son otra entidad.
Enfermedad de Grover
Varón maduro · tronco- Pista clínica
- Pápulas pardo-rojizas, queratósicas y costrosas, muy pruriginosas, limitadas al tronco, en varones de mediana edad o mayores; el calor la empeora.
- Confirmación
- Biopsia con acantólisis focal en la epidermis.
- Primer paso
- Evitar el calor y la sudoración y tratar el prurito con corticoide tópico potente. Suele persistir pese al adjetivo de «transitoria». Hay series cortas recientes con dupilumab en casos resistentes, fuera de ficha técnica.
- No confundir con
- Foliculitis, miliaria y picaduras.
Parejas que se confunden
Seis confusiones habituales ante pápulas pruriginosas y el dato que deshace cada una.
Sarna frente a eccema (atópico, numular o de contacto)
- Dato que decide
- Surcos y pápulas en espacios interdigitales, muñecas y genitales, con convivientes que se rascan. En el eccema las pápulas confluyen en placas y no hay surcos.
- Trampa
- En el primer contagio el prurito tarda entre 2 y 6 semanas en aparecer, de modo que los contactos pueden estar infestados sin picor; en la reinfestación aparece en 1-3 días.
- Prueba
- Dermatoscopia del extremo del surco o raspado con examen microscópico.
- Qué cambia
- La sarna obliga a tratar a todo el núcleo de convivencia el mismo día y a dar instrucciones escritas.
Picaduras frente a pitiriasis liquenoide aguda
- Distribución
- Picaduras: asimétricas, agrupadas, en zonas accesibles al artrópodo. Pitiriasis liquenoide: generalizada y simétrica.
- Lesión
- Habón inicial y punto central en la picadura; costra hemorrágica o necrótica y lesiones en distinto estadio en la pitiriasis liquenoide.
- Evolución
- Las picaduras cesan al eliminar la fuente; la pitiriasis liquenoide sigue en brotes.
- Prueba
- Biopsia cuando persiste la duda.
Pitiriasis liquenoide frente a papulosis linfomatoide
- Tamaño y número
- Muchas pápulas pequeñas en la pitiriasis liquenoide; lesiones mayores, a veces nodulares y menos numerosas, en la papulosis linfomatoide.
- Edad
- Niños y jóvenes en la primera; adultos en la segunda, aunque existe en la infancia.
- Prueba
- Biopsia con inmunohistoquímica: células CD30+ en la papulosis linfomatoide.
- Qué cambia
- La papulosis linfomatoide exige seguimiento prolongado por su asociación con micosis fungoide y linfoma anaplásico de células grandes.
Liquen plano frente a erupción liquenoide por fármacos
- Distribución
- Muñecas, tobillos y mucosas en el liquen plano; generalizada y a menudo en zonas fotoexpuestas en la erupción por fármacos.
- Aspecto
- Pápulas violáceas con estrías de Wickham frente a lesiones más eccematosas o psoriasiformes con pigmentación residual marcada.
- Historia
- Antihipertensivos, antipalúdicos o inmunoterapia oncológica en la lista de tratamiento.
- Qué cambia
- En la erupción por fármacos el paso decisivo es negociar la sustitución con el prescriptor.
Queratosis pilar frente a acné
- Lesión que decide
- Comedones y pústulas en el acné; pápula folicular áspera y monomorfa en la queratosis pilar.
- Localización
- Cara externa de brazos y muslos; en las mejillas, sobre un eritema de fondo.
- Tacto
- La queratosis pilar se nota más de lo que se ve; ni duele ni pica.
- Qué cambia
- Reconocerla evita tratamientos antiacneicos irritantes sobre una piel seca.
Miliaria frente a foliculitis
- Folículo
- La miliaria no es folicular y no tiene pelo central; la foliculitis sí.
- Tamaño y número
- Lesiones más pequeñas y numerosas en la miliaria.
- Contexto
- Fiebre, encamamiento u oclusión; pueden coexistir porque comparten el mismo factor predisponente.
- Prueba
- Gram y cultivo de una pústula; KOH si se plantea una candidiasis (eritema intenso y confluente con lesiones satélite).
Signos de alarma
!Costras gruesas y poco prurito en un paciente inmunodeprimido o dependiente
Es una sarna costrosa hasta que el raspado diga lo contrario. La carga de ácaros es muy alta, el contagio a cuidadores y convivientes es la norma y suele ser el origen de brotes en residencias. Confirmar con raspado, iniciar tratamiento combinado tópico y oral, y organizar el estudio y el tratamiento simultáneo de los contactos.
!Urticaria generalizada, disnea, mareo o hipotensión tras una picadura de avispa o abeja
Es una anafilaxia: adrenalina intramuscular inmediata, que la guía EAACI de 2021 mantiene como primera línea, y traslado. Al alta, autoinyector de adrenalina y derivación a Alergología; la inmunoterapia con veneno está indicada para prevenir nuevas reacciones sistémicas moderadas o graves y la guía EAACI la recomienda también en adultos con reacciones cutáneas generalizadas. En algunas regiones de España la avispa asiática es ya la causa más frecuente de anafilaxia por himenópteros.
!Erosión, úlcera o placa que cambia sobre un liquen plano oral o genital
Obliga a biopsiar para descartar un carcinoma escamoso. En el liquen plano oral el riesgo es bajo pero real y se concentra en las formas atrófico-erosivas, en la lengua y en fumadores y bebedores; en el liquen plano vulvar un metaanálisis de 2026 estima la transformación en torno al 2 %. El seguimiento periódico de las formas mucosas no es opcional.
!Nódulo que no regresa, crece o se acompaña de adenopatías en una papulosis linfomatoide
Rompe el patrón de curación espontánea y obliga a biopsiar de nuevo y a estadificar. En la serie neerlandesa, la mortalidad se concentró en quienes desarrollaron un linfoma anaplásico con afectación extracutánea, mientras que la micosis fungoide y el linfoma anaplásico limitado a la piel tuvieron un pronóstico excelente.
!Pápulas de aspecto liquenoide o papuloescamoso en palmas y plantas
Antes de aceptar un liquen plano palmoplantar hay que solicitar serología de sífilis: la sífilis secundaria imita tanto las lesiones cutáneas como las mucosas, y el diagnóstico tardío tiene consecuencias para el paciente y para sus contactos.
!Fiebre, exantema, escara o eritema anular expansivo tras una picadura de garrapata
Indica una enfermedad transmitida por garrapatas y requiere valoración médica sin demora. En España lo esperable son las rickettsiosis y la borreliosis de Lyme; la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo es excepcional, con 17 casos autóctonos descritos entre 2013 y la revisión de 2024, pero exige medidas específicas ante la sospecha.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.
Si un adulto refiere prurito generalizado de predominio nocturno desde hace semanas y su pareja también se rasca.
Entonces explorar con dermatoscopio espacios interdigitales, muñecas y genitales en busca de surcos. Con historia y distribución típicas, tratar como sarna aunque no se vea el ácaro, y hacerlo el mismo día en todos los convivientes y contactos estrechos.
Si se diagnostica una sarna clásica en una persona que puede aplicarse bien una crema.
Entonces prescribir permetrina al 5 % desde la línea mandibular hasta los pies, incluidos pliegues, genitales y debajo de las uñas, durante 8-14 horas, y repetir a los 7-14 días. Calcular unos 30 g por aplicación en el adulto, entregar las instrucciones por escrito e indicar el lavado de ropa y sábanas a temperatura alta.
Si la aplicación tópica no es viable (gran dependencia, piel muy eccematizada, brote en una residencia) o ha fracasado una permetrina bien aplicada.
Entonces pautar ivermectina oral 200 µg/kg y repetirla a los 7-14 días. La ficha técnica indica tomarla en ayunas y el documento de la AEDV, con comida grasa: elegir una norma y explicarla. Comprobar el peso (seguridad no establecida por debajo de 15 kg) y descartar embarazo; en personas procedentes de zonas endémicas de Loa loa, la ficha técnica exige medidas especiales antes de administrarla por el riesgo de encefalopatía.
Si la paciente con sarna está embarazada o el paciente es un lactante.
Entonces usar permetrina al 5 %, que el documento de la AEDV considera de primera elección en la gestación y que la ficha técnica autoriza desde los 2 meses de edad (en el embarazo, solo si es estrictamente necesaria). En menores de 2 meses la AEDV propone azufre en fórmula magistral (el documento baja la concentración del 10 % al 5 % en menores de un año) durante 3 días consecutivos, con un segundo ciclo a la semana. Evitar la ivermectina en ambos casos. En la madre que amamanta, la ficha técnica de la permetrina pide valorar la interrupción temporal de la lactancia y la de la ivermectina la limita a cuando el beneficio supere el riesgo.
Si el prurito continúa dos o tres semanas después de un tratamiento correcto y no hay lesiones nuevas.
Entonces explicar que es prurito postescabiótico, pautar emolientes, corticoide tópico y antihistamínico, y no repetir el escabicida por sistema. Revisar a las 4 semanas: lesiones nuevas, surcos activos o ácaros en el raspado indican fracaso o reinfestación y obligan a repasar aplicación, segunda dosis y contactos antes de cambiar de fármaco.
Si aparecen por las mañanas pápulas en hilera en brazos y piernas y los demás habitantes de la casa no tienen nada.
Entonces mantener la sospecha de picaduras: preguntar por viajes, alojamientos y mascotas, buscar chinches en las grietas y rendijas próximas a la cama y remitir a una empresa de control de plagas si se confirman. Tratar el prurito con corticoide tópico y antihistamínico, y biopsiar solo si las lesiones se necrosan o se generalizan.
Si un paciente ha tenido urticaria generalizada o síntomas respiratorios tras una picadura de avispa.
Entonces prescribir adrenalina autoinyectable (en España hay presentaciones de 150, 300 y 500 µg), enseñar su uso y derivar a Alergología para estudio de sensibilización y valoración de inmunoterapia con veneno.
Si un adulto presenta pápulas violáceas pruriginosas en muñecas y tobillos.
Entonces buscar estrías de Wickham, explorar boca, genitales, uñas y cuero cabelludo y repasar la medicación. Iniciar corticoide tópico potente; solicitar serología del virus de la hepatitis C si hay factores de riesgo o procedencia de un área de alta prevalencia, y de sífilis si hay lesiones palmoplantares. Biopsiar si el cuadro es atípico.
Si el liquen plano cutáneo es extenso, muy sintomático o no cede con tratamiento tópico.
Entonces plantear corticoide oral en tanda corta, fototerapia UVB de banda estrecha o acitretina (con las condiciones de su ficha técnica, entre ellas anticoncepción hasta 3 años después de suspenderla), e informar de que la acitretina se usa aquí fuera de indicación. Reservar la ciclosporina para casos graves seleccionados.
Si un adolescente consulta por pápulas ásperas en la cara externa de los brazos que no desaparecen por más que frote.
Entonces diagnosticar queratosis pilar sin pruebas, explicar que es benigna y que suele mejorar con la edad, y recomendar de forma mantenida un emoliente con urea, ácido láctico o ácido salicílico. Considerar un retinoide tópico, fuera de ficha técnica, si la textura preocupa mucho y no hay posibilidad de embarazo.
Perlas de consulta y de docencia
◆Desayuno, comida y cena
Tres pápulas en hilera son la firma de pulgas y chinches de cama. El dato que cierra el diagnóstico es el punto central, y el que lo sostiene frente a la familia es que la reacción depende de la sensibilización de cada persona: que el resto de la casa no tenga lesiones no descarta nada.
◆La cabeza se respeta; los genitales, no
En el adulto con sarna clásica la cabeza queda libre y los genitales masculinos casi siempre están afectados. Las excepciones marcan dónde aplicar la crema: la ficha técnica de la permetrina excluye cara y cabeza salvo en lactantes y ancianos, en quienes se tratan también cuero cabelludo, cuello, frente y sienes, y el documento de la AEDV incluye cabeza y cara en los menores de un año y en las formas costrosas.
◆Ivermectina: en ayunas según la ficha, con grasa según la AEDV
La ficha técnica española indica tomarla con agua y el estómago vacío, sin alimentos en las dos horas previas ni posteriores. El documento de la AEDV recomienda ingerirla con comida grasa para mejorar la absorción, y en el ensayo SCRATCH se administró con alimentos. Es una discrepancia que conviene conocer para que el paciente no reciba mensajes contradictorios.
◆Una gota de aceite
Las estrías de Wickham se ven mejor si se humedece la pápula con aceite y se mira con lupa, o directamente con el dermatoscopio. Encontrarlas en una pápula violácea de la muñeca ahorra la biopsia; no encontrarlas en una erupción extensa y fotodistribuida apunta a un fármaco.
◆Miliaria no es milia
La miliaria es una retención de sudor por oclusión del conducto ecrino, inflamatoria y pasajera; los quistes de milium son pequeños quistes de queratina, no inflamados, de la cara de lactantes y adultos. La confusión terminológica es frecuente entre estudiantes y merece aclararse una vez.
◆Entre la picadura y el linfoma
La biopsia de una picadura puede alarmar por la densidad del infiltrado, y una papulosis linfomatoide puede pasar meses etiquetada de picaduras: en la serie pediátrica de la EORTC el diagnóstico tardó una media de 1,3 años y el 26 % de los niños recibió antes otro diagnóstico. Informar al patólogo de la evolución en brotes y pedir CD30 evita los dos errores.
Actualización DermRX
La 7.ª edición recoge la práctica estadounidense hacia 2023. Desde entonces la sarna ha crecido en Europa, se ha publicado el primer gran ensayo comparativo de sus dos tratamientos y el arsenal disponible en España difiere del que describe el manual.
Actualización DermRXLa pauta de la sarna es en dos tiempos
La obra describe una sola aplicación de permetrina, con repetición opcional a la semana, e ivermectina en dosis única de 0,1-0,2 mg/kg. El documento de expertos de la AEDV (2024) recomienda permetrina al 5 % o ivermectina a 200 µg/kg, ambas repetidas a los 7-14 días, y tratar a todos los convivientes y contactos en una ventana de 24 horas. Las fichas técnicas españolas mantienen la dosis única con segunda dosis condicionada, de modo que la repetición sistemática se apoya en el documento de la AEDV y en la evidencia: en un metaanálisis de 147 estudios, dos dosis de ivermectina fracasaron menos que una (7,1 % frente a 15,2 %).
Fuente: Galván-Casas C, et al. Actas Dermosifiliogr. 2024;115(5):T475-T492 (PMID 38479688); Mbuagbaw L, et al. Br J Dermatol. 2024;190(2):163-173 (PMID 37625798); fichas técnicas de Sarcop 50 mg/g crema e Ivergalen 3 mg comprimidos, CIMA-AEMPS (consultado el 7 de octubre de 2026)Actualización DermRXPrimer ensayo comparativo sólido: la permetrina supera a la ivermectina
El ensayo francés SCRATCH aleatorizó por hogares a 289 casos índice con sarna confirmada por dermatoscopia y a sus convivientes a recibir ivermectina oral 200 µg/kg o permetrina al 5 %, los días 0 y 10. A los 28 días estaban curados el 88,5 % de los hogares con permetrina y el 71,8 % con ivermectina; no se demostró la no inferioridad de la ivermectina y la permetrina resultó superior. El documento de la AEDV, anterior al ensayo, las consideraba equivalentes. Los autores advierten de que el resultado puede no ser trasladable a zonas con pérdida de eficacia de la permetrina y de que la ivermectina conserva su lugar cuando la aplicación tópica no es practicable. En Italia, donde se ha descrito esa pérdida de eficacia, un consenso de expertos publicado en octubre de 2026 deja de considerar la permetrina de primera línea y prefiere la ivermectina.
Fuente: Boralevi F, et al. BMJ. 2026;392:e086277 (PMID 41494769); Atzori L, et al. Ital J Dermatol Venerol. 2026 (PMID 42825659)Actualización DermRXMás casos y más tratamientos fallidos en España
El estudio CLINI-AEDV (abril-mayo de 2023, 31 hospitales, 186 casos) encontró que el 66 % de los pacientes ya había sido tratado en ese episodio y que solo el 36 % de los tratados había completado un tratamiento adecuado. Un servicio de urgencias pediátricas español atendió en 2022-2023 cinco veces más episodios que antes de la pandemia. El metaanálisis de fracasos estima una tasa global del 15,2 % y un aumento anual del 0,58 % con permetrina, pero ningún estudio incluido midió resistencia: el documento de la AEDV habla de tolerancia creciente in vitro con eficacia clínica todavía alta.
Fuente: Galván Casas C, et al. Actas Dermosifiliogr. 2024;115(1):T36-T47 (PMID 37923079); Andina-Martínez D, et al. Actas Dermosifiliogr. 2026;117(9):104682 (PMID 42162609); Mbuagbaw L, et al. Br J Dermatol. 2024;190(2):163-173 (PMID 37625798)Actualización DermRXQué hay y qué no hay en España contra los ectoparásitos
En CIMA figuran dos cremas de permetrina al 5 % comercializadas y varios medicamentos de ivermectina oral de 3 mg, autorizados desde 2021; la ficha técnica consultada (Ivergalen) incluye la sarna entre sus indicaciones. No figuran medicamentos con malatión ni con spinosad; según el documento de la AEDV, el malatión, el crotamitón y el lindano ya no están disponibles y el spinosad y la moxidectina todavía no lo están. El benzoato de bencilo (10-25 % a partir de los 12 años) y el azufre (al 10 %, y al 5 % en menores de un año) se preparan como fórmula magistral. Las marcas que cita la obra son estadounidenses. Conviene comprobar las condiciones de financiación vigentes.
Fuente: CIMA-AEMPS, búsquedas por principio activo (permetrina, ivermectina, malatión, spinosad, benzoato de bencilo) (consultado el 7 de octubre de 2026); Galván-Casas C, et al. Actas Dermosifiliogr. 2024;115(5):T475-T492 (PMID 38479688)Actualización DermRXLiquen plano: guía europea e inhibidores de JAK, todavía sin autorización
La obra menciona el apremilast como promesa. Lo que ha cambiado es otra cosa: existe una guía europea S1 (2020) y los inhibidores de JAK han llegado a ensayos controlados. En un ensayo de fase 2 con 64 adultos, la crema de ruxolitinib al 1,5 % logró el éxito terapéutico en el 50,0 % frente al 21,9 % con vehículo a las 16 semanas. En la Unión Europea esa crema está autorizada para vitíligo no segmentario con afectación facial desde los 12 años y para dermatitis atópica moderada del adulto, no para liquen plano. Tampoco la ficha técnica española de acitretina incluye esta indicación.
Fuente: Ioannides D, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(7):1403-1414 (PMID 32678513); Mangold AR, et al. JAMA Dermatol. 2026 (PMID 42776548); EMA, EPAR de Opzelura, y ficha técnica de Neotigason 25 mg, CIMA-AEMPS (consultado el 7 de octubre de 2026)Actualización DermRXLo que el manual cuenta en clave estadounidense
La araña reclusa parda, las hormigas de fuego y la fiebre de las Montañas Rocosas no forman parte del diagnóstico diferencial habitual en España, donde entre 1997 y 2020 no se registró ninguna muerte hospitalaria por picadura de araña. Aquí importan las garrapatas (rickettsias en Dermacentor, Borrelia en el 5,9 % de Ixodes ricinus, virus de Crimea-Congo en el 0,3 % de Hyalomma) y la avispa asiática. Los autoinyectores de adrenalina comercializados son Altellus, Jext y Anapen; el adapaleno requiere receta, y la tetraciclina oral no está comercializada como monofármaco.
Fuente: Cortés-Fossati F, et al. J Med Entomol. 2024;61(4):891-899 (PMID 38598337); Calvo Reyes MC, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2025;43(9):600-606 (PMID 41047288); Vidal C. Clin Exp Allergy. 2022;52(4):489-498 (PMID 34822191); CIMA-AEMPS (consultado el 7 de octubre de 2026)Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Capítulo «Inflammatory Papules». En: Hollins LC, Miller JJ, Marks JG Jr. Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology. 7.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2024.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Galván-Casas C, Ortiz-Álvarez J, Martínez-García E, Corbacho-Monné M. [Translated article] Spanish Academy of Dermatology and Venereology (AEDV) expert recommendations for the management of sexual transmitted parasitosis. Scabies, and pediculosis pubis. Actas Dermosifiliogr. 2024;115(5):T475-T492. PMID: 38479688.
- Boralevi F, Simon G, Bernigaud C, Brun J, Goujon E, Perrot JL, et al. Oral ivermectin versus 5% permethrin cream to treat children and adults with classic scabies: multicentre, assessor blinded, cluster randomised clinical trial. BMJ. 2026;392:e086277. PMID: 41494769.
- Mbuagbaw L, Sadeghirad B, Morgan RL, Mertz D, Motaghi S, Ghadimi M, et al. Failure of scabies treatment: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2024;190(2):163-173. PMID: 37625798.
- Galván Casas C, Ruiz-Villaverde R, Prados-Carmona Á, Fernández Camporro Á, Angulo Menéndez AG, Álvarez-Buylla Puente MC, et al. [Translated article] Clinical and Epidemiological Characteristics of Patients Being Treated for Scabies in Spain: Opportunities for Improvement – A Multicenter Cross-Sectional CLINI-AEDV Study. Actas Dermosifiliogr. 2024;115(1):T36-T47. PMID: 37923079.
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- Ioannides D, Vakirlis E, Kemeny L, Marinovic B, Massone C, Murphy R, et al. European S1 guidelines on the management of lichen planus: a cooperation of the European Dermatology Forum with the European Academy of Dermatology and Venereology. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(7):1403-1414. PMID: 32678513.
- Mangold AR, Lockshin B, Lai Z, Rong R, Nawaz H, Ehst BD. Efficacy and Safety of Ruxolitinib Cream in Patients With Cutaneous Lichen Planus: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2026. doi:10.1001/jamadermatol.2026.3646. Publicación electrónica del 23 de septiembre de 2026. PMID: 42776548.
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