La úlcera es un signo, no un diagnóstico: dónde está, cómo es el borde, cuánto duele y si hay pulso

Si una mujer de 72 años con edema, pigmentación ocre e induración de la pierna presenta una úlcera supramaleolar medial de seis semanas, con pulsos pedios palpables.

Entonces medir el índice tobillo-brazo y, sin isquemia relevante, iniciar compresión terapéutica con vendaje multicomponente o de tracción corta; solicitar eco-Doppler venoso y remitir a cirugía vascular para valorar la ablación del reflujo superficial sin esperar al cierre; elegir un apósito sencillo según el exudado.

Si la úlcera asienta en un dedo o en el talón, duele por la noche al elevar la pierna y no se palpan pulsos.

Entonces evitar la compresión y el desbridamiento cortante; solicitar índice tobillo-brazo y presión digital y derivar de forma preferente a cirugía vascular para valorar revascularización, con carácter urgente si hay dolor en reposo, gangrena o infección.

Si un paciente con diabetes y neuropatía presenta una úlcera plantar indolora bajo la cabeza de un metatarsiano, rodeada de hiperqueratosis.

Entonces retirar el callo, valorar perfusión e infección y, si no hay isquemia ni infección que lo desaconsejen, prescribir descarga con un dispositivo no retirable hasta la rodilla como primera opción (IWGDF 2023); derivar a la unidad de pie diabético y reservar el calzado terapéutico para prevenir la recidiva una vez cerrada.

Si una úlcera pretibial muy dolorosa ha duplicado su tamaño en dos semanas, tiene el borde violáceo y socavado y empeoró tras un desbridamiento.

Entonces suspender los desbridamientos cortantes, biopsiar el borde con cultivo de tejido, calcular la puntuación PARACELSUS, descartar úlcera de Martorell, calcifilaxis, vasculitis e infección, y buscar enfermedad inflamatoria intestinal, artritis y hemopatía; con el diagnóstico establecido, iniciar prednisona o ciclosporina (esta, fuera de ficha técnica) según la comorbilidad.

Si una úlcera etiquetada de venosa no ha reducido su tamaño tras tres meses de compresión bien aplicada.

Entonces revisar el diagnóstico (perfusión, adherencia real a la compresión, fármacos) y tomar al menos dos biopsias con punch de 6 mm, una del borde y otra del lecho, en las zonas más sospechosas; en el estudio francés de referencia, el 10,4 % de las úlceras que aumentaban de tamaño pese a ese tratamiento albergaba un cáncer cutáneo.

Si una paciente en hemodiálisis, obesa y anticoagulada con un antagonista de la vitamina K presenta placas induradas con livedo y escaras negras muy dolorosas.

Entonces sospechar calcifilaxis, contactar con nefrología el mismo día, replantear la anticoagulación con el equipo responsable y asegurar analgesia y cura local; recordar que el tiosulfato sódico intravenoso es un uso fuera de ficha técnica.

Si un aficionado a la jardinería presenta una úlcera crónica en un dedo, con nódulos que ascienden por el antebrazo, sin respuesta a dos tandas de antibiótico.

Entonces biopsiar y enviar un fragmento sin fijar a microbiología para cultivo de hongos y micobacterias, con PCR de Leishmania si la lesión lo sugiere; pensar en esporotricosis, micobacterias atípicas y leishmaniasis, y no prescribir más antibióticos empíricos.

Si aparece una úlcera maleolar dolorosa en un paciente con policitemia vera tratado desde hace años con hidroxicarbamida.

Entonces considerar el fármaco como causa probable (la ficha técnica recoge úlceras cutáneas y gangrena), descartar isquemia e insuficiencia venosa y plantear a hematología la retirada o la sustitución del citorreductor.

Si un varón joven consulta por una úlcera genital única de pocos días de evolución, con adenopatía inguinal.

Entonces solicitar pruebas directas de la lesión (PCR de herpes simple y, donde esté disponible, de Treponema pallidum y de virus mpox), serología de sífilis y de VIH y cribado de otras infecciones de transmisión sexual; tratar la sífilis con bencilpenicilina benzatina según la guía europea, sin recurrir a azitromicina, y estudiar los contactos.