Sarcoidosis cutánea: qué lesión anuncia enfermedad crónica, qué estudio sistémico pedir y cuándo escalar el tratamiento

Si una mujer joven consulta por nódulos dolorosos pretibiales de dos semanas, fiebre y tumefacción de ambos tobillos

Pediría una radiografía de tórax antes que una biopsia: si mostrara adenopatías hiliares bilaterales, el cuadro sería un síndrome de Löfgren y el diagnóstico podría aceptarse sin histología. Le explicaría que es la forma de mejor pronóstico, con remisión espontánea en la gran mayoría. Aun así completaría el estudio basal —electrocardiograma, calcio, función renal y hepática, examen oftalmológico— y descartaría otras causas de eritema nudoso.

Si un paciente presenta placas violáceas induradas en el ala nasal y los lóbulos de las orejas, con costras nasales y epistaxis de repetición

Interpretaría el cuadro como lupus pernio y lo confirmaría con biopsia. Solicitaría valoración otorrinolaringológica por la probable afectación de la vía aérea superior y el estudio basal completo, con radiografía de tórax y pruebas funcionales, porque esta forma se asocia a fibrosis pulmonar y a quistes óseos. No esperaría a la remisión espontánea: plantearía tratamiento desde el inicio, pues deja cicatriz y destrucción, y anticiparía que puede necesitar un anti-TNF.

Si la biopsia de una placa facial única informa granulomas epitelioides no caseificantes y el paciente no refiere ningún síntoma general

No daría todavía el diagnóstico de sarcoidosis. Pediría tinciones y cultivo para micobacterias y hongos en la muestra, preguntaría por rellenos, tatuajes y traumatismos en la zona, y completaría el estudio basal con radiografía de tórax, pruebas funcionales, electrocardiograma, analítica con calcio, cribado de tuberculosis y oftalmología. Si todo fuera normal, lo dejaría como granulomatosis sarcoidea cutánea en seguimiento, con revisiones periódicas.

Si un paciente con sarcoidosis cutánea conocida cuenta palpitaciones y un episodio de pérdida de conciencia breve

Lo trataría como una posible afectación cardiaca hasta demostrar lo contrario: electrocardiograma en la misma visita y derivación urgente a cardiología para ampliar el estudio. Le explicaría que los granulomas del miocardio pueden provocar arritmias graves y muerte súbita aunque la enfermedad parezca limitada a la piel, y que esa localización cambia la intensidad del tratamiento y puede requerir un desfibrilador.

Si un paciente con melanoma tratado con un inhibidor de puntos de control desarrolla pápulas pardas sobre cicatrices y adenopatías hiliares nuevas en la tomografía de control

Biopsiaría una pápula antes de asumir progresión tumoral. Si mostrara granulomas sarcoideos, plantearía una reacción sarcoidea inducida por el fármaco y lo comentaría con oncología: estas reacciones pueden dar pocos síntomas, a veces no precisan tratamiento y la decisión de mantener o retirar el fármaco se toma sopesando su beneficio frente a la repercusión clínica. Completaría igualmente el estudio de órganos.

Si una paciente con placas extensas en cara y tronco recae cada vez que baja la prednisona, pese a metotrexato e hidroxicloroquina a dosis adecuadas

Propondría un anti-TNF, con infliximab como opción mejor respaldada, tras cribado de tuberculosis y de otras infecciones latentes. Si estuviera contraindicado o fracasara, llevaría el caso a sesión para valorar un inhibidor de JAK o sirolimus oral, informando de que su uso es fuera de indicación y de que la evidencia se limita a estudios pequeños. Antes de escalar, descartaría embarazo y revisaría el plan de anticoncepción.