Vasculitis sistémica que asoma por la piel: biopsia bien tomada, orina en todos y tratamiento según el órgano amenazado

Si un paciente de mediana edad presenta púrpura palpable en ambas piernas dos semanas después de iniciar un antibiótico, sin fiebre ni otros síntomas

Tomaría una biopsia de una lesión de menos de 48 horas con una segunda muestra para inmunofluorescencia directa, y pediría hemograma, creatinina, tira reactiva y sedimento. Retiraría el fármaco sospechoso y, si la orina y la exploración son normales, optaría por vigilar sin corticoides sistémicos. Repetiría el análisis de orina en las semanas siguientes, porque el diagnóstico de vasculitis por fármacos puede ser erróneo y la afectación renal aparecer después.

Si una mujer joven consulta por nódulos dolorosos en las piernas con livedo racemoso, mialgias y una úlcera en el maléolo

Pensaría en una vasculitis de arteria mediana y haría una biopsia en cuña profunda que alcance la hipodermis en el borde de un nódulo, no un sacabocados superficial. Pediría serologías de hepatitis B y C, ANCA, tensión arterial, creatinina y sedimento, y exploraría pulsos y neuropatía. Si hubiera dolor abdominal, hipertensión o déficit neurológico, la derivaría a reumatología o medicina interna para angiografía y tratamiento sistémico.

Si un hombre con pápulas en la cara extensora de los codos refiere costras nasales sanguinolentas desde hace meses y pérdida de audición de un oído

Sospecharía una granulomatosis con poliangitis. Pediría ANCA con ELISA frente a PR3 y MPO, creatinina y sedimento urgentes, radiografía de tórax y tomografía torácica, y biopsiaría una pápula buscando vasculitis o granulomas con necrosis. Solicitaría valoración otorrinolaringológica y audiograma urgentes, porque la hipoacusia neurosensorial puede hacerse irreversible, y lo derivaría sin demora a un equipo con experiencia en vasculitis, en el mismo día si la orina mostrara sangre o la creatinina estuviera alterada.

Si una paciente con asma mal controlada y pólipos nasales desarrolla púrpura en los tobillos y hormigueo con debilidad para la dorsiflexión de un pie

La consideraría una granulomatosis eosinofílica con poliangitis con probable mononeuritis, una forma grave. Pediría hemograma con recuento absoluto de eosinófilos, ANCA, creatinina, sedimento y biopsia cutánea, y solicitaría electrocardiograma y valoración cardiológica, porque el daño cardiaco determina la mortalidad. La derivaría el mismo día a reumatología o medicina interna para iniciar tratamiento de inducción.

Si un consumidor habitual de cocaína presenta púrpura necrótica en los pabellones auriculares y las mejillas, con ANCA positivo frente a MPO y PR3

Sospecharía una vasculopatía por levamisol antes que una vasculitis asociada a ANCA primaria. Preguntaría por el consumo sin juzgar, pediría tóxicos en orina, hemograma, creatinina, sedimento y biopsia, y descartaría infección. Explicaría que la abstinencia es la medida clave y reservaría la inmunosupresión para la afectación orgánica demostrada, en coordinación con medicina interna.

Si un hombre mayor tiene fiebre recurrente, condritis auricular, placas eritematosas dolorosas de aspecto neutrofílico y citopenias

Además de biopsiar las placas y estudiar la condritis, plantearía un síndrome VEXAS, que reúne en varones mayores dermatosis neutrofílica, condritis, vasculitis y alteraciones medulares. Solicitaría hemograma completo, reactantes y valoración por hematología para estudio medular y de la mutación somática de UBA1, y evitaría etiquetarlo solo de policondritis recidivante o síndrome de Sweet.