Infecciones por gramnegativos en la piel: la púrpura que no espera, la necrosis del neutropénico y la pista del agua, el gato y el viaje

Si un adolescente llega a urgencias con fiebre de pocas horas, mialgias intensas, manos frías y unas pocas petequias en piernas que se multiplican mientras lo exploro

No dejaría que ninguna prueba retrasara el antibiótico: avisaría para extraer hemocultivos y administrar de inmediato una cefalosporina de tercera generación intravenosa, la pauta empírica que propone la obra, según el protocolo local, con soporte hemodinámico y valoración por críticos. Marcaría el borde de las lesiones para objetivar su progresión, pediría coagulación y, si el tratamiento ya se ha iniciado, aspirado o biopsia de una petequia para cultivo y PCR. Notificaría el caso para la quimioprofilaxis de los contactos.

Si una mujer de 30 años lleva seis semanas con fiebres intermitentes, artralgias migratorias y brotes de pápulas rosadas y alguna pústula hemorrágica junto a los tobillos, y le han propuesto corticoides por sospecha de síndrome de Sweet

Aplazaría el corticoide hasta descartar una meningococemia crónica. Haría biopsia de una lesión reciente para histología, Gram y cultivo, y enviaría tejido para PCR meningocócica, además de hemocultivos seriados. Si se confirmara, la trataría con antibiótico intravenoso y, curada la infección, solicitaría estudio de las vías terminal y alternativa del complemento, incluida la properdina.

Si un paciente con leucemia aguda en aplasia posquimioterapia presenta fiebre y una pápula perianal que en pocas horas se ha convertido en una ampolla hemorrágica con centro negruzco

Lo trataría como ectima gangrenoso: hemocultivos y antibiótico intravenoso con actividad antipseudomónica en el momento, siguiendo el protocolo local de neutropenia febril y comentándolo con hematología e infecciosas. Haría biopsia en sacabocados para histología con tinciones de bacterias y hongos y para cultivo, porque hongos filamentosos y otros gramnegativos dan lesiones idénticas, y revisaría la necesidad de desbridamiento.

Si un hombre de 74 años con diabetes mal controlada consulta por otalgia que no le deja dormir desde hace un mes, con otorrea pese a gotas antibióticas y tejido de granulación en el conducto

Sospecharía una otitis externa necrosante y lo derivaría de forma urgente a otorrinolaringología, sin limitarme a cambiar las gotas. Tomaría cultivo de la secreción, solicitaría VSG y proteína C reactiva y exploraría los pares craneales, en especial el facial. Advertiría de que la imagen no excluye un carcinoma del conducto, de modo que puede ser necesaria la biopsia.

Si una familia acude porque los tres hijos presentan desde ayer pápulas y pústulas pruriginosas en tronco y nalgas tras pasar el fin de semana en un hotel con jacuzzi

Explicaría que lo más probable es una foliculitis por Pseudomonas que suele curar sola, sin antibiótico. Recomendaría evitar el jacuzzi, higiene habitual y tratamiento sintomático del picor. Cultivaría una pústula solo si hubiera dudas o fiebre, revisaría si alguno tiene nódulos plantares dolorosos y sugeriría comunicar el brote al establecimiento para que revise la cloración.

Si un hombre con VIH sin tratamiento antirretroviral y CD4 muy bajos presenta varias pápulas rojo violáceas friables en tronco y una en la encía, y tiene un gato

Biopsiaría una lesión para histología con Warthin-Starry, PCR de Bartonella e inmunohistoquímica de VHH-8, porque angiomatosis bacilar y sarcoma de Kaposi pueden coexistir. Pediría serología, estudio hepático y de imagen abdominal por la posible peliosis y lo coordinaría con infecciosas, recordando que, si se usara rifampicina, interacciona con muchos antirretrovirales, y que los ciclos cortos favorecen las recaídas.