Sífilis: reconocer el gran imitador en la piel, leer bien la serología y decidir el tratamiento por estadio y por órgano afectado
Sobre el capítulo 170, «Sífilis» (Tuddenham y Zenilman) · Dermatología de Fitzpatrick, 9.ª ed., 2019
La sífilis ha vuelto a las consultas de dermatología, casi siempre a través de la piel o las mucosas: un chancro que no duele, un exantema con lesiones palmoplantares o una alopecia apolillada. Esta lectura ordena la enfermedad por las decisiones que exige: qué lesión contagia, qué prueba pedir y cómo interpretarla, cuándo sospechar afectación neurológica u ocular y qué pauta corresponde a cada estadio. Está actualizada a octubre de 2026.
Obra de referencia: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, Orringer JS (eds.), Fitzpatrick’s Dermatology, 9.ª ed. (McGraw-Hill Education, 2019). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 20 min de lectura.
En 20 segundos
- La sífilis avanza por estadios con clínica y pauta distintas: primaria (chancro), secundaria (exantema y lesiones mucosas), latente (solo serología) y terciaria (gomas, aorta, sistema nervioso). La afectación neurológica y ocular puede aparecer en cualquiera de ellos.
- Solo contagian las lesiones húmedas y ricas en treponemas: chancro, condiloma plano y placas mucosas. El exantema queratinizado del tronco o de las palmas apenas contiene organismos; por eso el riesgo de transmisión se concentra en la sífilis temprana y en las recaídas del primer año.
- El diagnóstico serológico exige dos familias de pruebas: una treponémica, que confirma contacto y queda positiva de por vida, y una no treponémica cuantitativa (RPR o VDRL), que mide actividad y sirve para seguir la respuesta. El título del día del tratamiento es la referencia imprescindible.
- Una serología negativa no descarta un chancro reciente ni un exantema florido: en la primaria las pruebas no treponémicas fallan en torno a uno de cada cinco casos según la obra y en la secundaria el efecto prozona da falsos negativos si el laboratorio no diluye el suero. La sospecha clínica alta justifica tratar sin esperar.
- La penicilina G benzatina intramuscular sigue siendo el tratamiento de elección, sin resistencias descritas; la dosis y el número de inyecciones dependen del estadio. La neurosífilis y la sífilis ocular exigen penicilina intravenosa, y la azitromicina ha quedado fuera por resistencia del treponema a los macrólidos.
- Todo diagnóstico de sífilis obliga a cribar VIH y otras ITS, a notificar el caso y a estudiar y tratar a las parejas expuestas. Desde 2023, la doxiciclina posexposición ha demostrado reducir la sífilis en hombres que tienen sexo con hombres con ITS recientes, con un debate abierto sobre resistencias.
Claves de la lectura
La morfología orienta, pero la ausencia de un rasgo típico nunca descarta la sífilis
El chancro clásico es único, indoloro, de base limpia y borde indurado de consistencia cartilaginosa, pero hasta casi la mitad de los pacientes tienen varios, algunos duelen y en la boca o los labios menores pueden ser más edematosos que duros. La inmunodepresión, el antibiótico previo o la sobreinfección modifican el aspecto. Por eso toda úlcera genital, anal u oral en una persona sexualmente activa debe estudiarse para sífilis, aunque parezca herpética o traumática, y el exantema maculopapular de causa no aclarada merece serología.
Palmas, plantas y mucosas separan la sífilis secundaria de sus imitadores
El exantema de la sífilis secundaria imita a la pitiriasis rosada, la psoriasis, una toxicodermia o un exantema vírico. Lo que inclina la balanza son las máculas o pápulas cobrizas palmoplantares (presentes en una mayoría según la obra), el collarete descamativo de Biett, la alopecia apolillada, las placas mucosas linguales que borran las papilas, las pápulas hendidas comisurales y el condiloma plano en pliegues húmedos. A ello se suman adenopatías generalizadas y síntomas sistémicos como odinofagia, febrícula o cefalea.
La prueba treponémica dice si hubo contacto; la no treponémica dice si hay actividad
Tras una sífilis tratada, la prueba treponémica (EIA o quimioluminiscencia, TPPA, FTA-ABS) suele quedar reactiva de por vida y no sirve para valorar curación. El RPR o el VDRL cuantitativos reflejan actividad: se titulan en diluciones dobles, no son intercambiables entre sí y pueden variar entre laboratorios, de modo que el seguimiento debe hacerse con la misma técnica. Los falsos positivos no treponémicos suelen ser de título bajo y se asocian a embarazo, edad avanzada, autoinmunidad, otras infecciones o drogas por vía parenteral.
El algoritmo de secuencia inversa genera discordancias que solo se resuelven con la historia
Muchos laboratorios criban con inmunoensayo treponémico automatizado y solo después realizan el RPR. Si el inmunoensayo es positivo y el RPR negativo, se confirma con una segunda prueba treponémica distinta. Esa discordancia confirmada puede corresponder a una sífilis antigua bien tratada, una primaria muy precoz, una latente tardía no tratada o un prozona. Si no hay tratamiento previo documentado, se trata; si lo hay, solo se retrata ante una exposición reciente o clínica compatible.
Preguntar por la vista y el oído forma parte de la exploración de toda sífilis
La invasión del sistema nervioso es precoz y puede ser asintomática. La neurosífilis temprana se manifiesta como meningitis, pares craneales, ictus por meningovasculitis, uveítis o hipoacusia neurosensorial; la tardía, como parálisis general progresiva o tabes dorsal. La sífilis ocular y la ótica se tratan como neurosífilis, con penicilina intravenosa, aunque el líquido cefalorraquídeo sea normal. La infección por VIH no es por sí sola indicación de punción lumbar, pero aumenta el riesgo de afectación neurológica y de recaída.
El estadio decide la pauta: temprana frente a tardía o de duración desconocida
La primaria, la secundaria y la latente de menos de un año se agrupan como sífilis temprana y, según la obra, se tratan con una dosis única de 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatina intramuscular. La latente tardía o de duración desconocida requiere tres dosis semanales. Para clasificar como temprana una latente hace falta seroconversión documentada, ascenso mantenido del título, síntomas inequívocos o pareja infectada en el último año; si no se puede demostrar, se maneja como tardía.
La curación se mide con el título; si no baja, pensar en reinfección o en neurosífilis
La respuesta adecuada es un descenso de al menos cuatro veces (dos diluciones) del título no treponémico en el plazo esperado para el estadio, que es más lento en latentes y en personas con VIH. Una parte de los pacientes bien tratados mantiene títulos bajos persistentes sin significado de fracaso. Un ascenso de cuatro veces indica reinfección o fracaso; si no puede atribuirse a reinfección, la obra recomienda examinar el líquido cefalorraquídeo y retratar.
De la lesión al tratamiento: qué forma reconocer, qué prueba pedir, qué órgano vigilar y qué pauta aplicar
Las tarjetas siguen el recorrido de una consulta real: primero la pista clínica, después la confirmación, luego la afectación que cambia la pauta y, por último, el escalón terapéutico.
Formas clínicas y su pista
Chancro
Primaria · 10–90 días tras el contacto- Aspecto
- Mácula que pasa a pápula y se ulcera; borde elevado e indurado, base limpia, indoloro en la mayoría. Puede ser múltiple, edematoso en la vulva o sin induración en la boca.
- Asocia
- Adenopatía regional indolora, unilateral al principio, en la mayoría de los casos genitales.
- Signo
- Al retraer el prepucio con un chancro en su cara interna, el prepucio indurado salta de golpe, cosa que no ocurre en el herpes ni en el chancroide.
Exantema secundario
Semanas tras el chancro · casi constante- Patrón
- Máculas rosadas simétricas en tronco y raíz de miembros (roséola) o pápulas descamativas, a veces liquenoides o psoriasiformes; en la cara puede dar placas anulares y, en la línea de implantación, lesiones seborreiformes (corona de Venus).
- Pistas
- Lesiones cobrizas palmoplantares que cruzan los pliegues, collarete de Biett, prurito escaso.
- Evolución
- Remite sin tratamiento en semanas y puede dejar leucodermia residual en el cuello.
Condiloma plano y placas mucosas
Las lesiones secundarias que contagian- Dónde
- Pápulas o placas húmedas, aplanadas y maceradas en periné, región perianal, pliegues submamarios, axilas u ombligo; erosiones blanquecinas en lengua, paladar o comisuras.
- Por qué importan
- Están cargadas de treponemas; son las lesiones de elección para la detección directa y las que transmiten.
- Confusión
- El condiloma plano se toma por condiloma acuminado; la placa mucosa, por aftas o liquen plano.
Lúes maligna
Secundaria ulceronecrótica- Clínica
- Pápulas y placas que se ulceran y se cubren de costras gruesas estratificadas, con fiebre y afectación general.
- Contexto
- Se asocia a títulos no treponémicos altos; las formas agresivas se describen sobre todo en personas con VIH, aunque no son exclusivas.
- Conducta
- Biopsia y serología con dilución del suero si el RPR sale inesperadamente negativo.
Goma y sífilis tardía cutánea
Terciaria · años o décadas después- Lesión
- Nódulo granulomatoso que se reblandece, se ulcera con bordes en sacabocados y deja cicatriz; puede destruir hueso o cartílago (nariz en silla de montar, perforación palatina).
- Otras
- Nódulos agrupados de borde festoneado que recuerdan al granuloma anular o placas psoriasiformes.
- Diferencial
- Micosis profundas, leishmaniasis, lupus vulgar, linfomas, sarcomas, granulomatosis con poliangitis o carcinoma: casi siempre hace falta biopsia con cultivo.
Sífilis congénita
Transmisión transplacentaria- Precoz
- Rinitis persistente, lesiones ampollosas palmoplantares muy contagiosas, exantema cobrizo, hepatoesplenomegalia, osteocondritis con seudoparálisis.
- Tardía
- Rágades periorales, dientes de Hutchinson, queratitis intersticial, sordera del octavo par, tibias en sable.
- Alerta
- La sífilis adquirida en un niño fuera del periodo neonatal obliga a considerar abuso sexual.
Confirmar el diagnóstico
Detección directa
Campo oscuro, inmunofluorescencia, PCR- Cuándo
- Chancro, condiloma plano, placas mucosas y secreción nasal del neonato: permite el diagnóstico antes de que la serología se positivice.
- Límites
- El campo oscuro exige microscopista experto y lectura inmediata, y no vale en la boca por los treponemas saprofitos; la inmunofluorescencia directa, que solo tiñe T. pallidum, sí.
- Error
- Un antibiótico tópico aplicado sobre la lesión, o una lectura tardía del campo oscuro, produce falsos negativos.
Prueba no treponémica
RPR o VDRL cuantitativo- Utilidad
- Mide actividad y permite seguir la respuesta; el título debe obtenerse el mismo día del tratamiento.
- Trampas
- Negativa en la infección muy reciente, prozona en la secundaria, negativización espontánea en la latente tardía, falsos positivos de título bajo.
- Regla
- No comparar títulos de RPR con los de VDRL, y seguir al paciente siempre con la misma técnica y laboratorio.
Prueba treponémica
EIA, quimioluminiscencia, TPPA, FTA-ABS- Utilidad
- Confirma la especificidad de una prueba no treponémica reactiva y es el primer paso del algoritmo inverso.
- Límite
- Queda reactiva tras la curación en la mayoría; su título no mide actividad.
- Cuidado
- No distingue la sífilis venérea del pian, el bejel o la pinta; importa en pacientes procedentes de zonas endémicas.
Biopsia
Cuando la clínica es atípica o la serología engaña- Hallazgos
- Hiperplasia psoriasiforme con paraqueratosis, edema de la dermis papilar e infiltrado perivascular de linfocitos e histiocitos con células plasmáticas en la mayoría; granulomas con necrosis central en las gomas.
- Tinción
- Las tinciones argénticas o inmunológicas muestran espiroquetas solo en una parte de las biopsias, sobre todo en la epidermis; su ausencia no descarta.
- Indicación
- Sospecha de sífilis seronegativa en una persona con VIH, lúes maligna, gomas o lesiones de morfología poco habitual.
Afectación que cambia la pauta
Neurosífilis
Puede aparecer en cualquier estadio- Temprana
- Meningitis con fiebre y meningismo, afectación de pares craneales o ictus por meningovasculitis, a menudo en el territorio de la cerebral media.
- Tardía
- Demencia progresiva con cambios de personalidad, tabes dorsal con ataxia sensitiva y pupila de Argyll Robertson.
- Punción
- Indicada ante clínica neurológica, sífilis terciaria activa o fracaso terapéutico; no por el VIH aislado.
Sífilis ocular y ótica
Se tratan como neurosífilis- Ojo
- Uveítis anterior, posterior o panuveítis, retinitis, papilitis; puede ser la primera manifestación y dejar ceguera pese al tratamiento.
- Oído
- La hipoacusia neurosensorial es la manifestación otológica más frecuente y se maneja igual que la neurosífilis.
- Conducta
- Exploración oftalmológica urgente y penicilina intravenosa compartiendo el caso con oftalmología o infecciosas.
Coinfección por VIH
Más formas atípicas y más recaídas- Clínica
- Chancros más numerosos y profundos, solapamiento de primaria y secundaria, más lúes maligna.
- Serología
- Posibles falsos negativos por prozona, seronegatividad excepcional, títulos persistentes tras el tratamiento y descenso más lento.
- Seguimiento
- Misma pauta inicial que sin VIH, controles más frecuentes y vigilancia de recaída neurológica.
Escalera terapéutica
Sífilis temprana
Primaria, secundaria y latente de menos de un año- Pauta
- Según la obra, que sigue la pauta de los CDC de 2015, penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades intramuscular en dosis única.
- Ojo
- Solo la benzatina pura: la mezcla con procaína no es tratamiento adecuado y la obra advierte de errores al confundirlas.
- Alternativa
- En alergia sin embarazo ni neurosífilis, doxiciclina oral durante 14 días según la obra.
Sífilis tardía o de duración desconocida
Latente de más de un año o de duración desconocida- Pauta
- Tres dosis semanales de 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatina, según la obra.
- Alternativa
- Doxiciclina durante 28 días en el alérgico no gestante, con seguimiento estrecho.
- Antes
- Descartar afectación neurológica, ocular y cardiovascular con la anamnesis y la exploración.
Embarazo y alergia
La penicilina no tiene sustituto- Regla
- La gestante alérgica debe desensibilizarse y recibir penicilina, único fármaco que previene la transmisión fetal.
- Cribado
- Serología en la primera visita prenatal y repetición en el tercer trimestre y el parto si hay riesgo.
- Prudencia
- La doxiciclina, alternativa en el adulto alérgico, no debe emplearse durante la gestación según la obra.
Reacción de Jarisch-Herxheimer
Primeras 24 horas tras la penicilina- Clínica
- Fiebre, cefalea, mialgias, adenopatías dolorosas y exacerbación transitoria de las lesiones; es autolimitada.
- Explicar
- No es alergia y no contraindica la penicilina; conviene avisar antes de la inyección.
- Embarazo
- Puede desencadenar contracciones o sufrimiento fetal, lo que no justifica retrasar el tratamiento.
Contrastes que resuelven la duda
Cuatro confusiones frecuentes en consulta y el dato que permite separarlas antes de que llegue la serología.
Chancro sifilítico frente a herpes genital
- Común
- Úlcera o erosión genital en persona sexualmente activa, a veces con adenopatía inguinal.
- Separa
- El herpes empieza con vesículas agrupadas que dejan erosiones policíclicas dolorosas y suele recurrir; el chancro es una úlcera limpia, indurada e indolora, con adenopatía no dolorosa.
- Conducta
- Estudiar ambas causas en toda úlcera genital, porque coexisten, y añadir serología de VIH.
Sífilis secundaria frente a pitiriasis rosada
- Común
- Exantema papuloescamoso del tronco en adulto joven, con pocas molestias.
- Separa
- Placa heráldica previa y disposición en árbol de Navidad con respeto palmoplantar en la pitiriasis; lesiones palmoplantares cobrizas, mucosas, alopecia apolillada o adenopatías generalizadas en la sífilis.
- Conducta
- Ante cualquier duda, o si la supuesta pitiriasis afecta palmas y plantas, pedir serología.
Condiloma plano frente a condiloma acuminado
- Común
- Pápulas perianales o genitales en persona con riesgo de ITS.
- Separa
- El plano es liso, húmedo, ancho y macerado, a menudo con otros signos de secundarismo; el acuminado es verrugoso, queratósico o en coliflor, sin clínica sistémica.
- Conducta
- El condiloma plano es muy contagioso y se confirma con detección directa y serología; destruirlo sin diagnóstico deja una sífilis sin tratar.
Goma sifilítica frente a granulomas infecciosos y neoplasias
- Común
- Nódulo o placa ulcerada crónica, destructiva, en cara, cuero cabelludo o piernas.
- Separa
- Antecedente de sífilis no tratada, serología treponémica positiva, borde en sacabocados con fondo granulomatoso limpio y respuesta rápida a la penicilina.
- Conducta
- Biopsia con cultivo para descartar micobacterias, hongos, leishmania o linfoma, y serología completa.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y literatura vigentes. No proceden de la obra ni sustituyen al juicio clínico.
Si un hombre de 32 años consulta por una úlcera indolora en el surco balanoprepucial de diez días, con adenopatía inguinal no dolorosa, y la serología del día sale negativa
No descartaría la sífilis: en la fase primaria la serología puede no haberse positivizado. Pediría detección directa del exudado si mi laboratorio dispone de PCR o campo oscuro, estudio de herpes y serología de VIH, y lo trataría el mismo día con penicilina benzatina si la sospecha es alta. Repetiría la serología en unas semanas, notificaría el caso y estudiaría a sus parejas de los últimos 90 días, que según la obra deben tratarse de forma presuntiva.
Si una mujer de 24 años tiene un exantema papuloescamoso del tronco que se diagnosticó como pitiriasis rosada, pero ahora presenta pápulas cobrizas en las palmas y caída del pelo en claros
Pediría serología treponémica y RPR cuantitativo, y si el RPR saliera negativo con esta clínica solicitaría expresamente que el laboratorio diluyera el suero para descartar un prozona. Preguntaría por embarazo, por síntomas visuales y auditivos y por parejas recientes, y ofrecería cribado de VIH, gonococo, clamidia y hepatitis. La trataría como sífilis secundaria y la citaría con un nuevo título a los seis meses.
Si un paciente con VIH en tratamiento y sífilis secundaria refiere visión borrosa y miodesopsias desde hace una semana
Lo enviaría ese mismo día a oftalmología para descartar uveítis o retinitis sifilítica. Si se confirma, lo trataría como neurosífilis, con penicilina intravenosa durante el ingreso y coordinado con infecciosas, porque la pauta intramuscular de la sífilis temprana no basta. Valoraríamos la punción lumbar según la clínica neurológica asociada y vigilaríamos de cerca la respuesta visual y serológica.
Si una gestante de 20 semanas con sífilis latente de duración desconocida afirma ser alérgica a la penicilina desde la infancia
No la trataría con doxiciclina ni con macrólidos. La remitiría sin demora a alergología para confirmar la alergia y, si se mantiene, desensibilizarla y administrar penicilina benzatina, porque es el único tratamiento que previene la sífilis congénita. Le explicaría la reacción de Jarisch-Herxheimer y que consulte si nota contracciones o menos movimientos fetales, y avisaría a obstetricia para el seguimiento fetal y del recién nacido.
Si un hombre de 45 años tratado hace un año por sífilis secundaria presenta un título de RPR que ha pasado de 1:4 a 1:32 sin lesiones visibles
Un aumento de cuatro veces o más significa reinfección o fracaso. Revisaría la exposición sexual reciente y preguntaría por síntomas neurológicos, visuales y auditivos. Si hay una exposición nueva plausible lo trataría como reinfección temprana; si no la hay, plantearía punción lumbar para descartar neurosífilis antes de retratar, cribaría de nuevo VIH y otras ITS y comprobaría que el preparado administrado fue la benzatina correcta.
Si un paciente con RPR negativo y prueba treponémica positiva confirmada por una segunda técnica no recuerda haber tenido nunca sífilis
Buscaría tratamientos previos en su historia y en los registros de salud pública. Si no hay constancia de tratamiento, lo consideraría una sífilis latente de duración desconocida y lo trataría con las tres dosis semanales, tras explorar piel, mucosas, ojos y sistema nervioso. Si hubiera tratamiento documentado y ninguna exposición reciente, no lo retrataría y anotaría el patrón serológico para futuras consultas.
Perlas de examen y de consulta
◆El título del día del tratamiento no se puede recuperar
Sin un RPR o VDRL cuantitativo obtenido el mismo día en que se administra la penicilina, cualquier control posterior es difícil de interpretar. Conviene pedirlo siempre, aunque ya exista uno previo de días atrás, y seguir con la misma técnica.
◆Benzatina sí, benzatina-procaína no
La obra advierte de errores por confundir la penicilina benzatina pura con su mezcla con procaína, que no es un tratamiento adecuado de la sífilis. Comprobar el preparado es parte del tratamiento, sobre todo cuando hay desabastecimiento y se recurre a presentaciones importadas.
◆La ley de Colles no protege tras la curación
Mientras la sífilis no se trata, el paciente no desarrolla un nuevo chancro; tras la curación vuelve a ser susceptible. Por eso la reinfección es posible y el cribado debe repetirse mientras persista el riesgo.
◆Pedir que diluyan el suero
Muchos laboratorios no descartan de forma sistemática el fenómeno de prozona. Ante un exantema muy sugestivo con RPR negativo, la petición explícita de diluir el suero evita un falso negativo y un retraso diagnóstico.
◆El tatuaje rojo puede quedar limpio
Se ha descrito la ausencia de sifílides sobre tatuajes rojos con cinabrio, quizá por el efecto antitreponémico del mercurio. Es una curiosidad, pero recuerda que la distribución del exantema puede tener huecos sin que eso descarte el diagnóstico.
◆Jarisch-Herxheimer no es alergia
Fiebre, escalofríos y empeoramiento de las lesiones en las horas siguientes a la penicilina reflejan liberación de citocinas por treponemas que mueren. Explicarlo antes evita que el paciente quede etiquetado como alérgico y pierda el único tratamiento eficaz.
◆La sífilis también puede parecer psoriasis
Hay formas secundarias psoriasiformes o con queratodermia palmoplantar, y en la sífilis tardía placas psoriasiformes y nódulos agrupados que recuerdan al granuloma anular. Una serología ante una psoriasis atípica o resistente es barata y puede cambiar el diagnóstico.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2019) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
Actualización DermRXGuías de referencia renovadas: CDC 2021 e IUSTI 2020, y la azitromicina fuera en cualquier estadio
La obra se apoyaba en la guía estadounidense de 2015 y aún dejaba un resquicio para los macrólidos en algunas regiones. La guía de los CDC de 2021 sustituyó a la de 2015 y amplió los factores de riesgo que justifican la serología de sífilis en la embarazada. La guía europea de 2020 excluye la azitromicina como alternativa en cualquier estadio, reconoce los desabastecimientos episódicos de penicilina benzatina en Europa y la llegada de pruebas rápidas que combinan componente treponémico y no treponémico.
Fuente: Workowski KA, et al. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. PMID: 34292926. Janier M, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(3):574-588. PMID: 33094521.Actualización DermRXPrimeras recomendaciones de laboratorio de los CDC: dos familias de pruebas siempre y detección molecular en expansión
El capítulo situaba la PCR en el terreno de la investigación y el campo oscuro como prueba directa de elección. Las recomendaciones de laboratorio de los CDC de 2024, las primeras específicas sobre sífilis, insisten en que las pruebas treponémicas y no treponémicas deben usarse juntas para distinguir infección activa de infección pasada tratada, describen los algoritmos automatizados y señalan que la detección directa evoluciona de la microscopía hacia los métodos moleculares; las pruebas rápidas en el punto de atención siguen siendo limitadas en Estados Unidos.
Fuente: Papp JR, et al. MMWR Recomm Rep. 2024;73(1):1-32. PMID: 38319847.Actualización DermRXUna sola dosis de penicilina benzatina basta en la sífilis temprana, también con VIH
La obra ya recomendaba una dosis única, pero persistía la controversia sobre la duración del tratamiento, también en personas con VIH. Un ensayo aleatorizado multicéntrico de 249 pacientes con sífilis temprana, el 61 % con VIH, comparó 2,4 millones de unidades en dosis única frente a tres dosis semanales: la respuesta serológica a los seis meses fue del 76 % y del 70 %, respectivamente, cumpliendo no inferioridad, sin diferencias según el estado de VIH y sin recaídas clínicas.
Fuente: Hook EW, et al. N Engl J Med. 2025;393(9):869-878. PMID: 40902161.Actualización DermRXAlternativas a la penicilina: el linezolid oral fracasó y la ceftriaxona necesita ensayos
Ante desabastecimientos y alergias se han explorado otras opciones. Un ensayo español de no inferioridad con linezolid oral durante cinco días se detuvo por futilidad: respondió el 70 % frente al 100 % con penicilina benzatina, y los autores desaconsejan esa pauta. En neurosífilis, un estudio retrospectivo francés de 208 pacientes encontró con ceftriaxona una respuesta clínica al menos similar a la de la penicilina intravenosa y estancias más cortas, pero sus autores piden ensayos aleatorizados antes de considerarla equivalente.
Fuente: Ubals M, et al. Lancet Infect Dis. 2024;24(4):404-416. PMID: 38211601. Bettuzzi T, et al. Lancet Infect Dis. 2021;21(10):1441-1447. PMID: 34051142.Actualización DermRXSífilis ocular: pauta de neurosífilis, sin punción lumbar obligada y con cribado de VIH
La obra describía el brote de casos oculares de 2014–2015 en Estados Unidos y la recomendación de tratarlos como neurosífilis. Una revisión de 2026 basada en la guía de los CDC de 2021 y en las recomendaciones de laboratorio de 2024 mantiene la pauta de neurosífilis, considera simplificada la idea de que la punción lumbar sea siempre necesaria, recuerda que la imagen del polo posterior apoya pero no establece el diagnóstico y recomienda el seguimiento con títulos no treponémicos compartido con infecciosas y la prueba de VIH en todos los pacientes.
Fuente: Pichi F. Cureus. 2026;18(9):e115917. PMID: 42719757. Workowski KA, et al. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. PMID: 34292926.Actualización DermRXDoxiciclina posexposición: menos sífilis en poblaciones seleccionadas, con vigilancia de resistencias
La obra basaba la prevención en el preservativo, el cribado y los contactos. En el ensayo DoxyPEP, 200 mg de doxiciclina en las 72 horas tras el sexo sin preservativo redujeron la sífilis en hombres que tienen sexo con hombres y mujeres trans con PrEP (riesgo relativo 0,13), y en el ensayo francés DOXYVAC la incidencia de clamidia o sífilis bajó con un cociente de riesgos ajustado de 0,17. En Estados Unidos, los CDC recomiendan desde 2024 ofrecerla, tras decisión compartida, a hombres que tienen sexo con hombres y mujeres trans con una ITS bacteriana en los últimos 12 meses, con cribado de ITS cada 3–6 meses; se observó gonococo resistente a tetraciclinas y el efecto sobre las resistencias debe vigilarse.
Fuente: Luetkemeyer AF, et al. N Engl J Med. 2023;388(14):1296-1306. PMID: 37018493. Molina JM, et al. Lancet Infect Dis. 2024;24(10):1093-1104. PMID: 38797183. Bachmann LH, et al. MMWR Recomm Rep. 2024;73(2):1-8. PMID: 38833414.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Tuddenham y Zenilman. Capítulo 170, «Sífilis». En: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, Orringer JS, editores. Fitzpatrick’s Dermatology. 9.ª ed. Nueva York: McGraw-Hill Education; 2019. Consultado en su edición en español (Dermatología de Fitzpatrick, 9e).
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. PMID: 34292926.
- Janier M, Unemo M, Dupin N, et al. 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(3):574-588. PMID: 33094521.
- Papp JR, Park IU, Fakile Y, et al. CDC laboratory recommendations for syphilis testing, United States, 2024. MMWR Recomm Rep. 2024;73(1):1-32. PMID: 38319847.
- Hook EW, Dionne JA, Workowski K, et al. One dose versus three doses of benzathine penicillin G in early syphilis. N Engl J Med. 2025;393(9):869-878. PMID: 40902161.
- Ubals M, Nadal-Baron P, Arando M, et al. Oral linezolid compared with benzathine penicillin G for treatment of early syphilis in adults (Trep-AB Study) in Spain: a prospective, open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2024;24(4):404-416. PMID: 38211601.
- Bettuzzi T, Jourdes A, Robineau O, et al. Ceftriaxone compared with benzylpenicillin in the treatment of neurosyphilis in France: a retrospective multicentre study. Lancet Infect Dis. 2021;21(10):1441-1447. PMID: 34051142.
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