Sistema inmunitario cutáneo: qué célula detecta el peligro, qué eje dirige cada dermatosis y dónde actúan los fármacos dirigidos

Si una paciente con psoriasis en placas blanqueada con un biológico pregunta por qué, al suspenderlo, las lesiones vuelven a los mismos codos y rodillas

Le explicaría que en la piel aparentemente curada persisten linfocitos T de memoria residentes, que no circulan y se reactivan in situ. Valoraría mantener o espaciar el tratamiento antes que retirarlo, y le comentaría que el bloqueo de IL-23 redujo los linfocitos T de memoria lesionales conservando los reguladores en un estudio comparativo con secukinumab, dato de mecanismo que no sustituye a los ensayos clínicos de retirada.

Si un varón con dermatitis alérgica de contacto al níquel quiere saber por qué su hermana, igual de expuesta, no la padece

Le diría que ambos presentan el níquel a su sistema inmunitario, pero con resultado opuesto: en las personas no alérgicas predominan linfocitos T reguladores específicos de níquel y en las alérgicas, linfocitos CD8+ específicos. Insistiría en la evitación, porque su respuesta efectora ya está establecida, y confirmaría la relevancia del alérgeno con pruebas epicutáneas.

Si una mujer acude con fiebre y un brote generalizado de pústulas estériles sobre eritema, sin placas de psoriasis previas

Pensaría en una dermatosis de infiltrado innato, sobre todo psoriasis pustulosa generalizada o pustulosis exantemática aguda generalizada. Revisaría los fármacos iniciados en los días y semanas previos, pediría analítica, tomaría biopsia y cultivo y valoraría ingreso. Si se confirmara psoriasis pustulosa, plantearía el bloqueo del receptor de IL-36, que actúa sobre la vía innata que dirige el cuadro y no sobre el linfocito T.

Si un paciente tratado con imiquimod por queratosis actínicas múltiples desarrolla eritema, erosiones y costras intensas en el campo tratado

Le explicaría que la reacción local es previsible y no una alergia: imiquimod activa TLR7 en células dendríticas plasmocitoides, que liberan interferón α y moléculas líticas capaces de destruir queratinocitos atípicos. Con erosiones y costras intensas interrumpiría unos días la aplicación hasta la reepitelización, descartaría sobreinfección y síntomas generales y reanudaría con menor frecuencia. No pautaría corticoides tópicos de forma sistemática, porque en teoría atenúan la respuesta que se pretende.

Si una paciente con lupus cutáneo crónico refractario a antipalúdicos pregunta si hay tratamientos nuevos en estudio

Le explicaría que en su enfermedad interviene el interferón de tipo I que producen las células dendríticas plasmocitoides y que ya se ensayan anticuerpos que las bloquean: litifilimab, dirigido contra BDCA-2, redujo la actividad cutánea frente a placebo en un ensayo de fase 2. Reforzaría la fotoprotección, valoraría, agotadas las alternativas habituales, su inclusión en ensayos clínicos y tendría presentes las infecciones herpéticas descritas con este fármaco.

Si un varón de 78 años presenta un carcinoma epidermoide cutáneo voluminoso de cuero cabelludo, resecable solo con cirugía muy mutilante

Presentaría el caso en comité para valorar inmunoterapia neoadyuvante: en un ensayo de fase 2 sin grupo control, cemiplimab antes de la cirugía logró respuesta patológica completa en el 51 % de 79 pacientes con tumores resecables en estadios II a IV (M0). Antes revisaría las contraindicaciones de un anti-PD-1, como el trasplante de órgano o una enfermedad autoinmune activa, y le explicaría que el ensayo no comparó esta estrategia con la cirugía inicial.