Pénfigo vulgar, foliáceo, paraneoplásico e IgA: qué antígeno explica cada clínica, qué prueba lo confirma y cuándo empezar con rituximab
Sobre la sección «Blistering diseases» (capítulo 3, General Dermatology) · Alikhan y Hocker, 2.ª ed., 2024
En los pénfigos, saber qué molécula del desmosoma está bloqueada predice dónde aparecen las ampollas, a qué altura se abre la epidermis y qué prueba confirma el diagnóstico. Esta lectura ordena la familia por antígeno, separa las variantes que no parecen pénfigo y sitúa el rituximab, los corticoides y los ahorradores en el contexto europeo actual.
Obra de referencia: Ali Alikhan y Thomas L. H. Hocker (eds.), Review of Dermatology, 2.ª ed. (Elsevier, 2024). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 20 min de lectura.
En 20 segundos
- La compensación entre desmogleínas (Dsg) explica la clínica: anticuerpos solo contra Dsg3 dan enfermedad mucosa; solo contra Dsg1, ampollas superficiales en piel sin mucosas; contra ambas, pénfigo vulgar mucocutáneo.
- La inmunofluorescencia directa de piel o mucosa perilesional es la prueba más fiable: IgG, con o sin C3, en la superficie de los queratinocitos. El ELISA anti-Dsg1 y anti-Dsg3 clasifica el subtipo y sirve para seguir la actividad.
- En el pénfigo vulgar moderado o grave, el rituximab (dos perfusiones de 1.000 mg separadas dos semanas) con prednisona en pauta corta es la primera línea y tiene indicación en ficha técnica europea.
- Una estomatitis intensa que alcanza el bermellón, resistente al tratamiento y acompañada de lesiones cutáneas polimorfas obliga a pensar en pénfigo paraneoplásico: hay que buscar la neoplasia y vigilar el pulmón.
- Pústulas anulares en pliegues con depósito intercelular de IgA son pénfigo IgA y responden a dapsona; un pénfigo de inicio reciente en un paciente que toma penicilamina o captopril exige retirar el fármaco.
Claves de la lectura
La desmogleína diana dibuja el mapa de las lesiones
Dsg1 predomina en las capas altas de la epidermis y apenas sostiene la mucosa; Dsg3 se concentra en las capas bajas y en todo el epitelio mucoso. Por eso el anticuerpo anti-Dsg3 aislado abre la mucosa y respeta la piel, donde Dsg1 compensa, y el anti-Dsg1 aislado despega la epidermis superficial sin tocar la boca. Cuando el perfil serológico no encaja con la clínica, conviene revisar el diagnóstico.
El nivel de la hendidura orienta; la inmunofluorescencia diagnostica
La acantólisis suprabasal con queratinocitos basales en hilera de lápidas orienta a pénfigo vulgar y la subcórnea a foliáceo, pero la hematoxilina-eosina del foliáceo es casi idéntica a la del impétigo ampolloso y a la del síndrome de la piel escaldada estafilocócica, porque las exfoliatinas escinden la misma Dsg1. La lesión más precoz puede ser solo espongiosis eosinofílica. El diagnóstico lo cierra la inmunofluorescencia directa (IFD); la indirecta (IFI) y el ELISA clasifican y sirven para el seguimiento.
Rituximab al principio, no como rescate
La guía europea S2k y la ficha técnica sitúan el rituximab en la primera línea del pénfigo vulgar moderado o grave, asociado a prednisona de retirada rápida. En el ensayo Ritux 3, el 89 % de los tratados así estaba en remisión completa sin tratamiento a los 24 meses, frente al 34 % con prednisona sola, y con menos efectos adversos graves. Cuando se reserva para la segunda línea, la remisión que se obtiene dura menos.
El paraneoplásico es una enfermedad multiorgánica
Los anticuerpos se dirigen contra las plaquinas (envoplaquina, periplaquina, desmoplaquinas, BPAG1, plectina), contra A2ML1 y contra las desmogleínas, y a la respuesta humoral se suma daño liquenoide. De ahí la mucositis devastadora, la conjuntivitis cicatricial, la afectación de palmas, plantas y uñas y la bronquiolitis obliterante. El manejo exige oncohematología, neumología y oftalmología desde el inicio.
Variantes que no parecen pénfigo a primera vista
El pénfigo herpetiforme se presenta como placas urticariformes pruriginosas con vesículas agrupadas; el pénfigo IgA, como pústulas flácidas de disposición anular en axilas e ingles; el vegetante, como placas papilomatosas en pliegues que empiezan por pústulas. En los tres la acantólisis es escasa o sutil, y el diagnóstico depende de pedir IFD ante una biopsia con espongiosis eosinofílica o pústulas neutrofílicas.
Ante todo pénfigo nuevo, repasar la medicación
Los fármacos con grupo tiol (penicilamina, captopril) pueden producir acantólisis directa y suelen dar un cuadro de tipo foliáceo; los no tiólicos (betalactámicos, rifampicina, piroxicam, antagonistas del calcio, betabloqueantes) actúan por vía inmunológica y remedan más al vulgar. En una revisión sistemática de 170 casos la latencia media fue de unos cinco meses, y solo en una cuarta parte de los pacientes curados bastó con retirar el fármaco.
El hijo de una madre con pénfigo vulgar puede nacer con ampollas
La IgG materna anti-Dsg3 atraviesa la placenta y causa un pénfigo neonatal transitorio. No ocurre en el foliáceo: la piel neonatal expresa las desmogleínas con un patrón parecido al de la mucosa del adulto, de modo que Dsg3 compensa la pérdida de Dsg1. Informar a la gestante y a neonatología evita alarmas y estudios innecesarios ante un cuadro que es pasajero.
Variante por variante, y después pruebas y escalones de tratamiento
Primero los pénfigos IgG frente a desmogleínas; después los que cambian de inmunoglobulina, de antígeno o de desencadenante. Los dos últimos grupos resumen cómo confirmar el diagnóstico y con qué tratar, con el estado regulatorio europeo.
Pénfigos IgG frente a desmogleínas
Pénfigo vulgar
Anti-Dsg3 ± anti-Dsg1 · hendidura suprabasal- Quién
- Es la forma más frecuente en casi todo el mundo, con inicio habitual entre los 50 y los 60 años y sin diferencia entre sexos; la incidencia es unas diez veces mayor en personas de ascendencia judía. Se asocia a miastenia gravis, timoma y tiroiditis autoinmune.
- Mucosas
- Erosiones dolorosas de bordes irregulares en mucosa yugal y paladar, presentes en prácticamente todos los pacientes; también en esófago, conjuntiva, fosas nasales y área anogenital.
- Piel
- Aproximadamente la mitad desarrolla ampollas flácidas que se rompen pronto, con signos de Nikolsky y de Asboe-Hansen positivos. Curan sin cicatriz, pero la denudación extensa compromete el equilibrio hidroelectrolítico y facilita la sobreinfección.
- Histología
- Acantólisis suprabasal sin necrosis de queratinocitos, células basales «en hilera de lápidas» y afectación marcada del folículo piloso.
- IFD
- IgG, con o sin C3, en los espacios intercelulares, más intensa en la mitad inferior de la epidermis.
Pénfigo vegetante
Variante del vulgar en pliegues- Clínica
- Pústulas flácidas en axilas, ingles y otros pliegues (menos en cuero cabelludo y cara) que se erosionan y evolucionan a placas vegetantes y papilomatosas; se interpreta como una respuesta reactiva a la fricción.
- Histología
- Hiperplasia pseudoepiteliomatosa con abscesos intraepidérmicos de eosinófilos; la acantólisis suprabasal suele ser discreta y hay que buscarla.
Pénfigo foliáceo
Anti-Dsg1 (IgG4) · hendidura subcórnea- Clínica
- Erosiones costrosas bien delimitadas sobre base eritematosa, de aspecto impetiginoide y con escama «en copos de cereal», en áreas seborreicas: cara, cuero cabelludo y parte alta del tronco. La ampolla es tan superficial que rara vez se ve intacta. Nikolsky positivo.
- Mucosas
- Respetadas. Su afectación obliga a replantear el diagnóstico.
- Histología
- Acantólisis subcórnea o en la granulosa, con células acantolíticas sueltas en el techo o el suelo de la cavidad; neutrófilos y eosinófilos en cantidad variable.
- IFD
- Mismo patrón intercelular de IgG que el vulgar, con predominio en la epidermis alta.
- Curso
- Más leve que el vulgar y con baja mortalidad; también se asocia a otras enfermedades autoinmunes.
Pénfigo foliáceo endémico (fogo selvagem)
Brasil rural · mosca negra (Simulium)- Epidemiología
- Afecta a niños y adultos jóvenes de zonas rurales de Brasil próximas a ríos donde abunda la mosca negra del género Simulium. En Brasil y en Túnez el foliáceo es más frecuente que el vulgar.
- Clínica y estudio
- Indistinguible del foliáceo esporádico en clínica, histología e inmunofluorescencia; lo sugieren la edad y la procedencia.
Pénfigo eritematoso (Senear-Usher)
Solapamiento entre foliáceo y lupus- Clínica
- Lesiones de pénfigo foliáceo localizadas en la región malar y en otras áreas seborreicas.
- IFD
- Doble patrón: IgG intercelular más depósito granular o lineal de IgG y C3 en la unión dermoepidérmica. Los anticuerpos antinucleares son positivos en torno al 30 %.
- Tratamiento
- Fotoprotección y corticoides, con o sin dapsona.
Pénfigo herpetiforme
Anti-Dsg1 > anti-Dsg3 · poca acantólisis- Clínica
- Placas urticariformes muy pruriginosas con vesículas pequeñas de agrupación herpetiforme, que recuerdan a la dermatitis herpetiforme.
- Histología e IFD
- Espongiosis eosinofílica y pústulas subcórneas con acantólisis mínima o ausente; la inmunofluorescencia es la del foliáceo.
- Evolución
- Crónica pero poco grave; puede transformarse en un foliáceo clásico y, con menor frecuencia, en un vulgar.
Otra inmunoglobulina, otros antígenos, otro desencadenante
Pénfigo paraneoplásico (síndrome multiorgánico autoinmune)
Antiplaquinas y anti-Dsg · buscar la neoplasia- Neoplasias
- Linfoma no Hodgkin, leucemia linfática crónica y enfermedad de Castleman (la primera causa en niños) concentran la mayoría; después, timoma, macroglobulinemia de Waldenström, carcinomas y sarcomas. En un tercio la neoplasia no se conoce cuando empieza el cuadro.
- Clínica
- Estomatitis intensa que se extiende al bermellón: es el signo más precoz, constante y persistente. Conjuntivitis cicatricial y lesiones esofágicas, genitales y nasofaríngeas. En la piel, lesiones de tipo pénfigo, liquenoides, de tipo penfigoide o de tipo eritema multiforme, a menudo en palmas, plantas y uñas.
- Histología
- Acantólisis suprabasal combinada con dermatitis de interfase vacuolar o liquenoide y queratinocitos necróticos, con muchos menos eosinófilos que en el vulgar.
- Inmunología
- IFD con IgG y C3 intercelular y, además, lineal en la membrana basal. La guía europea considera lo más específico los anticuerpos antienvoplaquina y la IFI positiva sobre epitelio de vejiga de rata.
- Pulmón
- La bronquiolitis obliterante es causa principal de muerte junto con las infecciones y la propia neoplasia; las pruebas funcionales respiratorias la detectan antes que la TC de alta resolución.
- Tratamiento
- Resecar el tumor cuando es benigno o localizado (timoma, Castleman localizado) puede resolver el cuadro en 6–18 meses. En el resto, corticoide sistémico hasta 1,5 mg/kg/día como primera opción según la guía europea y rituximab sobre todo si la neoplasia es linfoproliferativa. Con neoplasia maligna el pronóstico es malo.
Pénfigo IgA
IgA intercelular · dapsona- Clínica
- Vesículas y pústulas flácidas pruriginosas de disposición anular con costra central, sobre todo en axilas e ingles; sin afectación mucosa ni morbilidad relevante. A cualquier edad.
- Tipo pustuloso subcórneo
- Antígeno: desmocolina 1. Pústula neutrofílica subcórnea sin acantólisis apreciable e IgA intercelular limitada a la epidermis alta.
- Tipo intraepidérmico
- Antígenos: Dsg1 y Dsg3. Vesiculopústulas dispuestas «en girasol»; pústula neutrofílica suprabasal en epidermis media o baja con acantólisis leve e IgA intercelular en todo el espesor.
- Asociaciones
- Gammapatía IgA en torno al 10 % y colitis ulcerosa en torno al 7 % en la mayor revisión sistemática (137 pacientes); los anticuerpos IgA circulantes solo se detectaron en dos tercios.
- Tratamiento
- Dapsona como primera elección, con respuesta que puede verse en 48 horas; alternativas, sulfapiridina y corticoides.
Pénfigo inducido por fármacos
Tioles frente a no tioles- Tioles
- Penicilamina y captopril (más que enalapril o lisinopril) son los clásicos. Pueden causar acantólisis directa y el cuadro suele ser de tipo foliáceo.
- No tioles
- Betalactámicos, sales de oro, antagonistas del calcio, betabloqueantes, piroxicam y rifampicina. Mecanismo inmunológico y presentación más parecida al vulgar.
- Datos agregados
- En 170 casos publicados, penicilamina, captopril y bucilamina fueron los más implicados; el 39 % fue de tipo vulgar y el 34 % de tipo foliáceo, con pronóstico en general mejor que el del pénfigo idiopático.
- Conducta
- Retirar el fármaco sospechoso y confirmar con IFD. Tres de cada cuatro pacientes que curan necesitan además un ciclo transitorio de corticoides tópicos o sistémicos, a veces con azatioprina.
Pruebas que confirman y clasifican
Histología convencional
Orienta el nivel, no cierra el diagnóstico- Qué buscar
- Nivel de la acantólisis, espongiosis eosinofílica en lesiones iniciales y afectación del folículo.
- Trampas
- Frente a la enfermedad de Hailey-Hailey, el pénfigo afecta mucho al folículo, tiene más eosinófilos y carece de la acantólisis difusa de las capas altas y de la hiperplasia epidérmica. Frente al herpes faltan los cambios citopáticos víricos, aunque un pénfigo puede sobreinfectarse por herpes.
Inmunofluorescencia directa
Biopsia perilesional · sensibilidad cercana al 100 %- Patrón
- IgG, con o sin C3, en la superficie de los queratinocitos, con aspecto de red. Predomina en la epidermis baja en el vulgar y en la alta en el foliáceo.
- Variaciones
- IgA en el pénfigo IgA; depósito añadido en la membrana basal en el eritematoso (granular o lineal) y en el paraneoplásico (lineal, a menudo con cuerpos citoides).
Inmunofluorescencia indirecta e inmunoblot
Positiva en el 80–90 %- Sustratos
- Esófago de mono para el vulgar, esófago de cobaya para el foliáceo y vejiga de rata para el paraneoplásico.
- Utilidad
- Los títulos siguen la actividad de la enfermedad. En la sospecha de pénfigo IgA hay que pedir conjugado anti-IgA.
- Inmunoblot
- Junto con la inmunoprecipitación identifica el antígeno por su peso molecular; de disponibilidad limitada, su uso práctico es demostrar anticuerpos antienvoplaquina y antiperiplaquina en la sospecha de paraneoplásico.
ELISA anti-Dsg1 y anti-Dsg3
Clasifica y monitoriza- Perfil
- Anti-Dsg3 aislado: vulgar de predominio mucoso. Anti-Dsg3 y anti-Dsg1: vulgar mucocutáneo. Anti-Dsg1 aislado: foliáceo.
- Seguimiento
- Tras rituximab, la persistencia al tercer mes de anti-Dsg1 ≥ 20 UI/ml o de anti-Dsg3 ≥ 130 UI/ml identifica, junto con un PDAI (Pemphigus Disease Area Index) inicial ≥ 45, a los pacientes con más riesgo de recaída en el primer año.
Tratamiento por escalones y estado regulatorio
Rituximab
1.000 mg × 2 · indicación en pénfigo vulgar- Ficha técnica
- Autorizado en la Unión Europea para adultos con pénfigo vulgar moderado o grave. En pénfigo foliáceo, paraneoplásico y población pediátrica es uso fuera de ficha técnica.
- Pauta
- Dos perfusiones intravenosas de 1.000 mg separadas dos semanas, con glucocorticoide en descenso. Mantenimiento con 500 mg a los 12 y 18 meses y después cada 6 meses si se necesita. En la recaída, 1.000 mg, respetando 16 semanas entre perfusiones.
- Antes de empezar
- Cribado de hepatitis B con HBsAg y anti-HBc; vacunas inactivadas completadas al menos 4 semanas antes y ninguna vacuna viva mientras dure la depleción de linfocitos B. Premedicación con antipirético, antihistamínico y 100 mg de metilprednisolona intravenosa.
- Profilaxis
- La ficha técnica recomienda profilaxis frente a Pneumocystis jirovecii durante el tratamiento y después de él, según las pautas locales.
Prednisona y ahorradores de corticoide
Azatioprina en ficha técnica; micofenolato, no- Con rituximab
- En Ritux 3, prednisona 0,5 o 1 mg/kg/día según la gravedad, con retirada en 3 o 6 meses.
- Sin rituximab
- Prednisona 1 mg/kg/día con un ahorrador. El brazo de control de Ritux 3 usó 1–1,5 mg/kg/día con descenso en 12–18 meses, a costa de más efectos adversos graves.
- Azatioprina
- Su ficha técnica española incluye el pénfigo vulgar y aconseja estudiar la tiopurina metiltransferasa antes de iniciar.
- Micofenolato
- Solo autorizado en trasplante: en pénfigo es uso fuera de ficha técnica y está contraindicado en el embarazo. En PEMPHIX (2 g/día) fue claramente inferior al rituximab.
Formas leves y localizadas
Tópicos, dapsona, tetraciclinas- Foliáceo
- Corticoide tópico superpotente si la enfermedad es localizada; corticoide sistémico, con o sin dapsona, si es extensa.
- Vulgar muy leve
- Los corticoides tópicos potentes y, en casos seleccionados, una tetraciclina con nicotinamida pueden bastar; la progresión obliga a escalar sin demora.
Inmunoglobulinas intravenosas y plasmaféresis
Control rápido de enfermedad grave- Cuándo
- Enfermedad extensa que necesita control rápido mientras actúan los inmunosupresores.
- Paraneoplásico
- Las inmunoglobulinas se han usado como apoyo y también para la bronquiolitis obliterante.
Contrastes que resuelven la duda
Cuatro parejas que se confunden en la consulta o en el informe de la biopsia, con el dato que las separa.
Pénfigo vulgar frente a pénfigo foliáceo
- Antígeno
- Vulgar: Dsg3, con o sin Dsg1. Foliáceo: solo Dsg1.
- Mucosas
- Afectadas en el vulgar; respetadas en el foliáceo.
- Lesión
- Vulgar: ampolla flácida y erosión húmeda. Foliáceo: costra y escama sobre eritema en áreas seborreicas, casi nunca ampolla intacta.
- Hendidura
- Suprabasal en el vulgar; subcórnea o en la granulosa en el foliáceo.
Pénfigo paraneoplásico frente a pénfigo vulgar
- Boca
- En el paraneoplásico la estomatitis alcanza el bermellón y resiste al tratamiento; en el vulgar las erosiones predominan en mucosa yugal y paladar.
- Piel
- Polimorfa (liquenoide, tipo eritema multiforme, tipo penfigoide) y con palmas, plantas y uñas afectadas en el paraneoplásico; ampollas flácidas que rara vez afectan a palmas y plantas en el vulgar.
- Histología
- En el paraneoplásico, a la acantólisis se añade interfase vacuolar o liquenoide con queratinocitos necróticos y pocos eosinófilos; en el vulgar, acantólisis sin necrosis.
- IFD
- Intercelular más membrana basal en el paraneoplásico, con IFI positiva sobre vejiga de rata; solo intercelular en el vulgar.
Pénfigo IgA frente a dermatosis pustulosa subcórnea (Sneddon-Wilkinson)
- Clínica e histología
- Superponibles: pústulas flácidas anulares en pliegues y pústula neutrofílica subcórnea.
- IFD
- IgA intercelular en el pénfigo IgA (97 % de los casos publicados); sin ese depósito en la enfermedad de Sneddon-Wilkinson.
- Consecuencia
- El diagnóstico de pénfigo IgA lleva a buscar gammapatía IgA y enfermedad inflamatoria intestinal; la dapsona es el tratamiento de elección.
Pénfigo foliáceo frente a impétigo ampolloso y piel escaldada estafilocócica
- Mecanismo
- Autoanticuerpo IgG4 contra Dsg1 en el foliáceo; exfoliatinas de Staphylococcus aureus que escinden Dsg1 en los otros dos.
- Histología
- Prácticamente idéntica: despegamiento subcórneo o en la granulosa.
- Qué las separa
- IFD positiva solo en el foliáceo, que además tiene un curso subagudo y persistente frente al cuadro agudo de las formas estafilocócicas.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.
Si una mujer de 55 años lleva cuatro meses con erosiones dolorosas en mucosa yugal y paladar, sin lesiones en la piel, tratada como aftosis sin respuesta
Sospecharía un pénfigo vulgar de predominio mucoso. Tomaría biopsia perilesional para inmunofluorescencia directa y otra para histología, y pediría ELISA anti-Dsg3 y anti-Dsg1. No esperaría a ver ampollas cutáneas para diagnosticarlo: solo la mitad de los pacientes las desarrolla.
Si un varón de 60 años presenta costras y escamas sobre eritema en cara, cuero cabelludo y parte alta del tronco, con Nikolsky positivo y boca indemne
Pensaría en un pénfigo foliáceo antes que en una dermatitis seborreica impetiginizada. Pediría IFD y anti-Dsg1 y revisaría la medicación en busca de penicilamina, captopril u otros inductores. Con enfermedad localizada empezaría por un corticoide tópico superpotente.
Si acabo de confirmar un pénfigo vulgar mucocutáneo extenso en un adulto sin tratamiento previo
Plantearía rituximab de entrada, dos perfusiones de 1.000 mg separadas dos semanas, con prednisona en descenso rápido, en lugar de reservarlo para el fracaso del corticoide. Antes pediría HBsAg y anti-HBc, actualizaría las vacunas inactivadas e indicaría profilaxis frente a Pneumocystis según el protocolo del centro.
Si un paciente con leucemia linfática crónica desarrolla una estomatitis erosiva que alcanza el bermellón, conjuntivitis y pápulas liquenoides en las palmas
Lo estudiaría como pénfigo paraneoplásico: IFD, IFI sobre vejiga de rata y anticuerpos antienvoplaquina. Solicitaría pruebas funcionales respiratorias desde el inicio, valoración oftalmológica y manejo conjunto con hematología. No lo atribuiría a una mucositis por el tratamiento oncológico sin inmunofluorescencia; con el mismo cuadro y sin tumor conocido, lo buscaría de forma activa.
Si a los tres meses del primer ciclo de rituximab la paciente está sin lesiones pero mantiene anti-Dsg3 por encima de 130 UI/ml y partía de un PDAI superior a 45
La consideraría de alto riesgo de recaída precoz y valoraría una perfusión de mantenimiento al sexto mes en lugar de esperar al mes 12, sabiendo que ese refuerzo adelantado no figura en la pauta de la ficha técnica. Con anticuerpos negativizados y enfermedad inicial moderada mantendría el calendario estándar.
Si una mujer de 45 años tiene placas anulares con pústulas flácidas y prurito en axilas e ingles, con cultivos negativos
Biopsiaría para histología y para IFD pidiendo expresamente IgA, porque sin ella no podría separar un pénfigo IgA de una dermatosis pustulosa subcórnea. Si se confirmara, buscaría una gammapatía IgA y trataría con dapsona.
Perlas de examen y de consulta
◆La toxina y el anticuerpo comparten diana
Las exfoliatinas de Staphylococcus aureus cortan la Dsg1, la misma molécula que bloquea el anticuerpo del pénfigo foliáceo. Por eso el impétigo ampolloso, la piel escaldada y el foliáceo comparten nivel de despegamiento.
◆Cicatriz conjuntival: no es un vulgar
El pénfigo vulgar cura sin cicatriz. Una conjuntivitis cicatricial en un paciente con erosiones orales orienta a pénfigo paraneoplásico y exige valoración oftalmológica.
◆Castleman en el niño
En la infancia, la enfermedad de Castleman es la primera causa de pénfigo paraneoplásico. Una estomatitis erosiva persistente y resistente al tratamiento en un niño o un adolescente justifica buscarla.
◆Dos patrones en la misma inmunofluorescencia
Depósito intercelular más banda en la membrana basal: con lesiones de foliáceo en la región malar, pénfigo eritematoso; con mucositis grave y lesiones polimorfas, paraneoplásico.
◆Timoma y miastenia, dos veces
El timoma y la miastenia gravis se asocian tanto al pénfigo vulgar como al paraneoplásico. La diferencia práctica es que, en el paraneoplásico, extirpar el timoma puede resolver la enfermedad cutánea.
◆Bajar el anticuerpo no es curar
En el ensayo ADDRESS, efgartigimod redujo con rapidez la IgG total y los anti-Dsg, pero la remisión completa con prednisona mínima fue similar a la del placebo (35,5 % frente a 30,3 %). El título orienta, pero no sustituye a la exploración.
◆La desmogleína también falla por herencia
Las mutaciones dominantes de Dsg1 causan queratodermia palmoplantar estriada de tipo 1, y las de Dsg4, hipotricosis localizada y moniletrix autosómicos recesivos: la misma familia de moléculas se altera por anticuerpos, por toxinas o por mutación.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2024) y octubre de 2026, y qué conviene leer en clave europea.
Actualización DermRXRituximab en primera línea, con indicación europea acotada
La obra coloca al mismo nivel el rituximab y el corticoide con azatioprina o micofenolato. La guía S2k europea de 2020 y la ficha técnica lo sitúan como tratamiento inicial del pénfigo vulgar moderado o grave del adulto; en pénfigo foliáceo, paraneoplásico o en niños es uso fuera de ficha técnica. En el ensayo PEMPHIX superó al micofenolato (2 g/día): remisión completa sostenida sin corticoide a las 52 semanas en el 40 % frente al 10 %, con menos glucocorticoide acumulado pero más acontecimientos adversos graves (22 % frente a 15 %).
Fuente: Joly P, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):1900-1913. PMID: 32830877. AEMPS-CIMA. Ficha técnica de MabThera (rituximab). Consultada en 2026. Enlace a la fuente. Joly P, et al. Lancet. 2017;389(10083):2031-2040. PMID: 28342637. Werth VP, et al. N Engl J Med. 2021;384(24):2295-2305. PMID: 34097368.Actualización DermRXSiete años después, la remisión sin corticoides se mantiene
El seguimiento de Ritux 3, publicado en 2024, no estaba disponible al cerrarse la obra. La supervivencia libre de enfermedad sin corticoides a 5 y 7 años fue del 76,7 % y el 72,1 % con rituximab inicial, frente al 35,3 % con prednisona sola, con la mitad de recaídas (42,2 % frente a 83,7 %) y menos acontecimientos adversos graves. Los pacientes que recibieron rituximab como segunda línea tuvieron remisiones más cortas, lo que refuerza usarlo desde el diagnóstico.
Fuente: Tedbirt B, et al. JAMA Dermatol. 2024;160(3):290-296. PMID: 38265821.Actualización DermRXQuién necesita un refuerzo precoz de rituximab
La obra se limita a decir que los anticuerpos sirven para monitorizar. Un análisis de Ritux 3 concreta el criterio: un PDAI inicial ≥ 45 o la persistencia al tercer mes de anti-Dsg1 ≥ 20 UI/ml o de anti-Dsg3 ≥ 130 UI/ml predicen la recaída en el primer año (valor predictivo negativo del 94 %), y sus autores proponen para ese subgrupo una perfusión de mantenimiento al sexto mes. La ficha técnica solo recoge el mantenimiento con 500 mg a los 12 y 18 meses.
Fuente: Mignard C, et al. JAMA Dermatol. 2020;156(5):545-552. PMID: 32186656. AEMPS-CIMA. Ficha técnica de MabThera (rituximab). Consultada en 2026. Enlace a la fuente.Actualización DermRXEfgartigimod y rilzabrutinib: dos fases III negativas
Son posteriores a la obra. En ADDRESS (2026), efgartigimod subcutáneo con prednisona no superó al placebo en remisión completa con prednisona mínima a las 30 semanas (35,5 % frente a 30,3 %), pese a reducir los anti-Dsg. En PEGASUS (2024), rilzabrutinib, inhibidor de la tirosina-cinasa de Bruton, tampoco alcanzó su objetivo principal (24 % frente a 18 %). Ninguno modifica la práctica, y el rituximab se mantiene como el tratamiento dirigido de referencia.
Fuente: Joly P, et al. Br J Dermatol. 2026 (publicación electrónica). doi:10.1093/bjd/ljag199. PMID: 42723554. Murrell DF, et al. J Invest Dermatol. 2024;144(8):1762-1771.e6. PMID: 38493933.Actualización DermRXPénfigo paraneoplásico: primera guía europea y criterios revisados
La obra da la inmunoprecipitación como prueba de referencia y enumera fármacos sin jerarquía. La guía S2k europea de 2023 prioriza lo accesible: anticuerpos antienvoplaquina e IFI sobre vejiga de rata como hallazgos más específicos, corticoide sistémico hasta 1,5 mg/kg/día de entrada, rituximab en los casos asociados a procesos linfoproliferativos y manejo multidisciplinar. Los criterios revisados de 2021 piden tres criterios mayores (lesiones mucosas, neoplasia interna, anticuerpos antiplaquina) o dos mayores y los dos menores (acantólisis o interfase liquenoide; IFD intercelular o en membrana basal).
Fuente: Antiga E, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023;37(6):1118-1134. PMID: 36965110. Svoboda SA, et al. J Cutan Pathol. 2021;48(9):1133-1138. PMID: 33719070.Actualización DermRXAhorradores de corticoide: lectura con ficha técnica española
La obra, de enfoque estadounidense, cita azatioprina y micofenolato sin distinguir su situación regulatoria. En España, la ficha técnica de azatioprina incluye el pénfigo vulgar entre sus indicaciones; el micofenolato de mofetilo solo está autorizado en trasplante, de modo que en pénfigo se prescribe fuera de ficha técnica.
Fuente: AEMPS-CIMA. Ficha técnica de Imurel (azatioprina). Consultada en 2026. Enlace a la fuente.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Sección «Blistering diseases» (capítulo 3, General Dermatology). En: Alikhan A, Hocker TLH, editores. Review of Dermatology. 2.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2024.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
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