Artritis reumatoide, Still y fiebre reumática en la piel: lesiones que orientan, toxicidad cutánea de sus fármacos y cuándo derivar
Sobre el capítulo 66, «Artritis reumatoide, artritis idiopática juvenil, enfermedad de Still del adulto y fiebre reumática» (Piette) · Dermatología de Fitzpatrick, 9.ª ed., 2019
El dermatólogo ve a estos pacientes por un nódulo en el codo, una úlcera que no cura, un exantema que aparece con la fiebre o unas pápulas tras empezar metotrexato. Esta lectura ordena esos hallazgos por la decisión que provocan: qué lesión anuncia enfermedad activa o vasculitis, cuál es un efecto del tratamiento, qué pedir y a quién derivar. Se actualiza a octubre de 2026 con las recomendaciones EULAR y EULAR/PReS vigentes.
Obra de referencia: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, Orringer JS (eds.), Fitzpatrick’s Dermatology, 9.ª ed. (McGraw-Hill Education, 2019). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 20 min de lectura.
En 20 segundos
- La piel de la artritis reumatoide se lee por tres ejes: lesiones granulomatosas (nódulo, dermatitis granulomatosa reactiva), lesiones vasculares (vasculitis reumatoide, pioderma gangrenoso, úlceras de Felty) y efectos del tratamiento (metotrexato, anti-TNF, inhibidores de JAK).
- El nódulo reumatoide aparece en una cuarta parte de los pacientes, casi siempre seropositivos, sobre zonas de presión. Si crece y se multiplica tras iniciar metotrexato, se trata de nodulosis acelerada, que suele ceder al reducir o retirar el fármaco.
- La vasculitis reumatoide es tardía: afecta sobre todo a varones fumadores, seropositivos y con una década o más de evolución, a menudo con la sinovitis ya apagada. Fiebre, pérdida de peso, reactantes en ascenso e hipocomplementemia obligan a buscar afectación neurológica y visceral.
- La enfermedad de Still del niño y la del adulto se consideran hoy una sola enfermedad. Su exantema clásico, asalmonado, evanescente y sincrónico con los picos febriles, convive con variantes persistentes y pruriginosas con disqueratosis superficial en la biopsia.
- En el Still, el paso de fiebre en picos a fiebre continua, con ferritina disparada, citopenias y caída del fibrinógeno, anuncia un síndrome de activación macrofágica: es una urgencia que no debe esperar a la consulta de dermatología.
- El eritema marginado de la fiebre reumática es raro, anular y migratorio, y respeta la cara; el mismo nombre se usa para el pródromo del angioedema hereditario, que se confunde con urticaria y retrasa el diagnóstico.
- Los inhibidores de JAK y los anti-TNF tienen coste cutáneo: psoriasis paradójica y granulomas con los anti-TNF; herpes zóster y cáncer cutáneo no melanoma con tofacitinib frente a anti-TNF en el ensayo ORAL Surveillance.
Claves de la lectura
Ninguna lesión cutánea clasifica la artritis reumatoide, pero varias predicen su gravedad
Los criterios ACR/EULAR de 2010 se basan en articulaciones, serología, reactantes y duración, sin ningún dato extraarticular. Aun así, el nódulo reumatoide, la vasculitis y las úlceras se concentran en el paciente seropositivo con enfermedad larga y erosiva. Un nódulo en el codo de alguien con artralgias es, por tanto, motivo para pedir factor reumatoide y anticuerpos antipéptido citrulinado (ACPA) y derivar pronto a reumatología: el daño articular se produce sobre todo en las fases iniciales y el tratamiento modificador debe empezar en cuanto se establece el diagnóstico.
Un nódulo que crece con metotrexato no es fracaso terapéutico sino toxicidad
La nodulosis acelerada aparece con dosis bajas de metotrexato: los nódulos preexistentes se inflaman, aumentan y surgen otros nuevos, a menudo en manos, aunque la artritis esté controlada. Suele ceder al bajar o suspender el fármaco, de modo que la decisión corresponde a reumatología y no conviene operar cada nódulo. El mismo fármaco puede producir pápulas induradas agrupadas en raíz de miembros y nalgas, con histiocitos intersticiales, y, de forma excepcional, proliferaciones linfoides cutáneas asociadas al virus de Epstein-Barr que pueden regresar al retirarlo.
La dermatitis granulomatosa reactiva es un patrón, no tres enfermedades
Dermatitis granulomatosa intersticial, dermatitis neutrofílica y granulomatosa en empalizada y erupción granulomatosa intersticial por fármacos comparten clínica, histología y asociaciones; las series posteriores, una española y otra de la Clínica Mayo, apoyan agruparlas como dermatitis granulomatosa reactiva. Lo útil no es el subtipo sino la búsqueda dirigida: enfermedad autoinmune (sobre todo artritis reumatoide y lupus), fármaco desencadenante (anti-TNF, alopurinol, antihipertensivos, hipolipemiantes) y, en el adulto mayor sin explicación, neoplasia hematológica, con especial atención a la línea mieloide.
La vasculitis reumatoide se anuncia con signos generales y analíticos antes que con la púrpura
Es una vasculitis de vaso pequeño y mediano parecida a la panarteritis nudosa, que aparece de media una década después del diagnóstico de la artritis. La piel es la presentación más frecuente (úlceras, púrpura, infartos periungueales), seguida de la mononeuritis. Fiebre, pérdida de peso, anemia, trombocitosis, reactantes en ascenso y complemento bajo en un paciente con artritis aparentemente apagada deben activar la biopsia profunda y la valoración sistémica urgente, porque su mortalidad a cinco años sigue siendo alta.
Ante una úlcera en artritis reumatoide hay que separar vasculitis, pioderma, Felty y oclusión
La úlcera de pierna del paciente reumatoide tiene varios mecanismos con tratamientos opuestos. El borde violáceo y socavado con fondo purulento orienta a pioderma gangrenoso, que no debe desbridarse. Las úlceras del síndrome de Felty (artritis crónica, esplenomegalia y neutropenia) pueden comportarse igual. La vasculitis da úlceras en sacabocados con púrpura y livedo. Algunas parecen oclusivas más que vasculíticas: la obra cita un caso con anticuerpos antifosfatidilserina-protrombina que curó con un anticoagulante tras fracasar la inmunosupresión. Biopsia del borde, hemograma, complemento y antifosfolípidos ordenan la decisión.
Fiebre en picos y exantema asalmonado sugieren Still, tras excluir infección y linfoma
El exantema de Still es macular o levemente papular, rosado asalmonado, de 5–10 mm, en tronco y caras de extensión, aparece con la fiebre vespertina y desaparece horas después; casi no pica y puede mostrar fenómeno de Koebner. Leucocitosis neutrofílica, ferritina muy alta con fracción glucosilada baja y negatividad de factor reumatoide y anticuerpos antinucleares refuerzan la sospecha. Pero es un diagnóstico de exclusión: sepsis, endocarditis, infecciones víricas, linfoma y otras vasculitis deben descartarse, y la asociación con neoplasia exige vigilancia.
El eritema marginado es un criterio mayor raro y un nombre compartido
En la fiebre reumática, el eritema marginado y los nódulos subcutáneos aparecen en menos del 5 % de los casos y suelen acompañar a la carditis, de modo que su hallazgo obliga a ecocardiografía. Son lesiones anulares o serpiginosas evanescentes, sin prurito ni dolor, que respetan la cara. En el adulto con brotes de edema sin habones, en cambio, un eritema reticulado o anular no pruriginoso puede ser el pródromo de un angioedema hereditario: aquí los antihistamínicos no sirven y lo que procede es estudiar el inhibidor de C1, sabiendo que existen formas con inhibidor normal.
Lesión por lesión: qué significa, qué confirma y qué decisión provoca
Se agrupan primero las lesiones propias de la artritis reumatoide, luego las causadas por su tratamiento, después la enfermedad de Still y por último la fiebre reumática, porque esa es la pregunta que el dermatólogo se hace ante el paciente: enfermedad, fármaco o síndrome febril.
Artritis reumatoide: lesiones de la propia enfermedad
Nódulo reumatoide
Olécranon, antebrazo, Aquiles · seropositivos- Pista
- Nódulo subcutáneo firme sobre zonas de presión en una cuarta parte de los pacientes; más del 90 % de quienes lo presentan son seropositivos.
- Biopsia
- Granuloma en empalizada en dermis profunda o hipodermis alrededor de colágeno con degeneración fibrinoide, con neutrófilos y polvo nuclear; diferencial con granuloma anular subcutáneo y sarcoma epitelioide.
- Decisión
- Extirpar solo si se ulcera, se infecta, fistuliza o comprime: la cirugía del nódulo asintomático también tiene complicaciones.
Nodulosis reumatoide y seudorreumatoide
Nódulos con poca o ninguna sinovitis- Adulto
- Nódulos múltiples con artritis mínima y escasa afectación general, sobre todo en varones; muchos acaban desarrollando una artritis reumatoide franca, por lo que requieren seguimiento.
- Niño
- La nodulosis seudorreumatoide asienta en región pretibial, dorso del pie o cuero cabelludo, sin serología positiva; suele regresar en unos dos años y casi nunca evoluciona a artritis.
Dermatosis neutrofílica reumatoide
Placas urticariformes en AR grave- Pista
- Pápulas y placas eritematosas, crónicas, de aspecto urticarial y bordes netos en pacientes con artritis grave y seropositiva.
- Biopsia
- Infiltrado denso de neutrófilos sin leucocitoclasia ni granulomas, con edema papilar; se distingue mal del síndrome de Sweet, por lo que cuenta el contexto.
- Variante
- La dermatosis neutrofílica autoinmune da habones no pruriginosos de menos de 24 horas en lupus, artritis reumatoide o Sjögren, con alteración vacuolar de la unión dermoepidérmica.
Vasculitis reumatoide
Vaso pequeño y mediano · enfermedad larga- Perfil
- Varón fumador, factor reumatoide y ACPA positivos, unos diez años de artritis; la artritis puede estar ya inactiva cuando comienza.
- Piel
- Úlceras en sacabocados, púrpura, infartos digitales y periungueales, livedo; la piel es la forma de presentación más frecuente, seguida de la neuropatía.
- Prueba
- Biopsia con destrucción de la pared vascular (necrosis, leucocitoclasia, rotura de la elástica); la capilaritis aislada no basta. Complemento bajo y reactantes altos apoyan el diagnóstico.
Pioderma gangrenoso y úlcera de Felty
Úlcera socavada · mujeres · neutropenia- Pista
- Úlcera profunda de borde violáceo y socavado en piernas o abdomen; en el síndrome de Felty coexisten esplenomegalia y leucopenia.
- Decisión
- Evitar el desbridamiento quirúrgico, biopsiar el borde para excluir vasculitis e infección y buscar anticuerpos antifosfolípido si la úlcera parece oclusiva.
Lesiones del tratamiento
Nodulosis acelerada por metotrexato
Dosis bajas · regresa al retirar- Pista
- Aumento y enrojecimiento de nódulos previos y aparición de otros nuevos tras iniciar metotrexato, aunque la artritis responda.
- Decisión
- Comunicarlo a reumatología: la reducción o la retirada del fármaco suele bastar; no interpretar el cuadro como actividad de la artritis.
Reacción papular por metotrexato
Raíz de miembros y nalgas- Pista
- Pápulas eritematosas induradas y agrupadas, a veces erosionadas o con livedo alrededor, en artritis reumatoide y otras conectivopatías tratadas.
- Biopsia
- Histiocitos intersticiales entre haces de colágeno, con algunos neutrófilos y pequeñas rosetas histiocitarias; plantea diferencial con la dermatitis granulomatosa reactiva.
Dermatitis granulomatosa reactiva
IGD, PNGD e IGDR · un mismo patrón- Clínica
- Pápulas umbilicadas o costrosas en codos, placas anulares violáceas en flancos y cara interna de brazos y muslos y, rara vez, cordones lineales en el tronco.
- Biopsia
- Histiocitos intersticiales en dermis reticular que rodean colágeno alterado (signo flotante), neutrófilos en fases precoces; interfase, eosinófilos y atipia linfoide orientan a fármaco.
- Estudio
- Revisar fármacos (anti-TNF, alopurinol, antagonistas del calcio, betabloqueantes, IECA, hipolipemiantes), serología autoinmune y hemograma; en el anciano, descartar neoplasia hematológica.
Psoriasis paradójica por anti-TNF
Cualquier indicación · más en AR- Pista
- Erupción clínica e histológicamente indistinguible de una psoriasis que aparece durante el tratamiento con inhibidores del TNF.
- Decisión
- Suele remitir al retirar el fármaco; puede reaparecer o no con otro anti-TNF, por lo que el cambio de clase se decide con reumatología.
Inhibidores de JAK
Tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib- Piel
- En ORAL Surveillance, tofacitinib se asoció a más herpes zóster y más cáncer cutáneo no melanoma que un anti-TNF en mayores de 50 años con riesgo cardiovascular.
- Decisión
- Exploración cutánea completa antes y durante el tratamiento si hay fotodaño o antecedente de cáncer cutáneo, y explicar al paciente los síntomas iniciales del zóster para tratarlo pronto.
Enfermedad de Still (juvenil y del adulto)
Exantema clásico
Asalmonado · con la fiebre · evanescente- Pista
- Máculas o pápulas edematosas rosadas de 5–10 mm en tronco y caras de extensión de los brazos, que aparecen con el pico febril vespertino y se borran en horas.
- Diferencial
- Se confunde con urticaria, pero casi no pica, cada lesión no migra durante el brote y puede haber fenómeno de Koebner.
Pápulas y placas persistentes pruriginosas
Variante atípica más frecuente- Pista
- Pápulas y placas eritematosas o pardas, fijas durante días, pruriginosas, con descamación fina y a veces lineales por Koebner en espalda, tórax y miembros.
- Biopsia
- Queratinocitos disqueratósicos en las capas altas de la epidermis sin disqueratosis basal, con escaso infiltrado dérmico rico en neutrófilos y sin vasculitis; ocasionalmente mucina o pústulas subcórneas.
- Otras
- Eritema flagelado, lesiones de tipo dermatomiositis, liquen amiloide, prurigo pigmentoso y piel de naranja mucinosa también se han descrito.
Síndrome de activación macrofágica
Linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria- Pista
- La fiebre pasa de picos a continua, empeoran adenopatías y hepatoesplenomegalia y puede haber púrpura o hemorragia mucosa y alteración neurológica.
- Analítica
- Ferritina muy elevada con descenso de plaquetas y fibrinógeno, transaminasas y triglicéridos altos y coagulación alargada, que son los datos que combinan los criterios de clasificación EULAR/ACR/PRINTO de 2016; los bloqueantes de IL-1 o IL-6 pueden atenuar el cuadro y enmascararlo.
- Decisión
- Ingreso y manejo hospitalario urgente con reumatología o pediatría; no es un cuadro para seguimiento ambulatorio.
Neoplasia asociada al Still del adulto
Linfoma o tumor sólido · meses- Pista
- La neoplasia puede precederlo, coincidir o aparecer meses después; la mitad son hemopatías, sobre todo linfomas.
- Señales
- LDH elevada, células atípicas en sangre periférica y receptor soluble de IL-2 alto; la obra recomienda considerar biopsia de médula ósea y de cualquier adenopatía accesible.
Fiebre reumática aguda
Eritema marginado
Criterio mayor de Jones (AHA 2015) · menos del 5 %- Pista
- Placas eritematosas anulares o serpiginosas, evanescentes y migratorias en tronco y raíz de miembros, sin afectar la cara, que empeoran con el calor y no pican ni duelen.
- Decisión
- Buscar faringitis estreptocócica reciente, solicitar ecocardiografía por su asociación con carditis y derivar a pediatría o cardiología.
Nódulos subcutáneos reumáticos
Pequeños, indoloros, sobre relieves óseos- Pista
- Nódulos firmes y móviles de menos de 2 cm en codos, muñecas, rodillas, tobillos, occipucio o apófisis espinosas durante las primeras semanas del brote.
- Significado
- Se asocian a carditis y desaparecen sin secuelas; la histología muestra necrosis fibrinoide rodeada de histiocitos, parecida al nódulo de Aschoff.
Contrastes que resuelven la duda
Cuatro pares que se confunden en la consulta y el dato que, por sí solo, inclina la balanza.
Nódulo reumatoide frente a granuloma anular subcutáneo y nodulosis seudorreumatoide
- Contexto
- El nódulo reumatoide aparece en el adulto seropositivo con artritis establecida; el granuloma anular subcutáneo y la nodulosis seudorreumatoide son propios del niño, sin artritis ni serología.
- Localización
- Codo, antebrazo y tendón de Aquiles en la artritis reumatoide; región pretibial, dorso del pie y cuero cabelludo en el niño.
- Biopsia
- Necrosis fibrinoide extensa con empalizada histiocitaria en el nódulo reumatoide; más mucina y focos de colágeno alterado más pequeños en el granuloma anular.
- Pronóstico
- El nódulo del niño regresa casi siempre en unos dos años y raramente precede a una artritis.
Exantema de Still frente a urticaria
- Ritmo
- El exantema de Still sigue a la fiebre: aparece al final de la tarde con el pico febril y se borra en horas; el habón urticarial no guarda relación con la temperatura.
- Síntoma
- El de Still casi no pica; la urticaria es pruriginosa por definición.
- Lesión
- Máculas o pápulas asalmonadas de 5–10 mm relativamente fijas en forma y sitio durante cada brote, frente a habones cambiantes de forma y tamaño.
- Analítica
- Leucocitosis neutrofílica, ferritina muy alta y PCR elevada orientan a Still y no a una urticaria aguda.
Eritema marginado reumático frente al del angioedema hereditario
- Paciente
- Niño o adolescente con faringitis estreptocócica reciente, poliartritis migratoria o soplo, frente a paciente con brotes de edema sin habones y antecedentes familiares.
- Lesión
- Ambos son anulares o reticulados, no pruriginosos y fugaces; en el angioedema hereditario el eritema precede al edema, a menudo en antebrazo o abdomen.
- Estudio
- Ecocardiografía y marcadores de infección estreptocócica en la fiebre reumática; inhibidor de C1 en el angioedema.
- Error típico
- Tratar como urticaria el pródromo del angioedema hereditario retrasa su diagnóstico.
Úlcera por vasculitis reumatoide frente a pioderma gangrenoso
- Borde
- En sacabocados, con púrpura, livedo o infartos digitales en la vasculitis; violáceo, socavado y en expansión en el pioderma.
- Contexto
- La vasculitis llega con fiebre, neuropatía, reactantes altos y complemento bajo; el pioderma puede aparecer con artritis activa y empeora con el traumatismo.
- Biopsia
- Destrucción de la pared de arterias pequeñas o medianas frente a infiltrado neutrofílico sin vasculitis primaria.
- Consecuencia
- La vasculitis exige estudio sistémico y tratamiento inmunosupresor intensivo; el pioderma prohíbe el desbridamiento agresivo.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y literatura vigentes. No proceden de la obra ni sustituyen al juicio clínico.
Si una mujer con artritis reumatoide controlada con metotrexato desarrolla en pocos meses nódulos dolorosos y crecientes en los dedos y los codos
Lo interpretaría como nodulosis acelerada y no como actividad articular. Comprobaría la fecha de inicio del metotrexato y la exploración articular, y comunicaría el hallazgo a reumatología, porque la reducción o el cambio del fármaco suele hacerlos regresar. Evitaría extirpar nódulos asintomáticos y solo biopsiaría uno atípico, ulcerado o de crecimiento desproporcionado para descartar otra causa.
Si un varón fumador con artritis reumatoide seropositiva de doce años presenta úlceras en sacabocados en los maléolos, infartos periungueales, fiebre y pérdida de peso, aunque apenas tiene sinovitis
Sospecharía una vasculitis reumatoide. Pediría biopsia profunda del borde de una lesión reciente, hemograma, reactantes, complemento, función renal y sedimento, y preguntaría por parestesias o pie caído. Lo derivaría con carácter urgente a reumatología para estudio de afectación neurológica y visceral, porque el tratamiento es sistémico y el pronóstico, serio.
Si un paciente de 70 años sin diagnóstico reumatológico consulta por placas anulares violáceas en flancos y cara interna de muslos, y la biopsia muestra histiocitos intersticiales rodeando colágeno alterado
Lo trataría como una dermatitis granulomatosa reactiva y buscaría su causa: revisaría la medicación de los meses previos (antihipertensivos, hipolipemiantes, alopurinol, biológicos), pediría factor reumatoide, ACPA, anticuerpos antinucleares y hemograma con frotis, y ante cualquier citopenia o monocitosis lo enviaría a hematología, por la asociación descrita con neoplasias mieloides.
Si una mujer de 32 años tiene desde hace tres semanas fiebre de 39–40 °C cada tarde, odinofagia, artralgias y un exantema asalmonado en tronco que desaparece por la mañana
Pensaría en enfermedad de Still del adulto, pero la consideraría un diagnóstico de exclusión. Pediría hemograma, ferritina y, si es posible, su fracción glucosilada, PCR, transaminasas, hemocultivos, serologías víricas y prueba de imagen, y biopsiaría una lesión activa. La derivaría a medicina interna o reumatología para descartar infección y linfoma antes de iniciar tratamiento.
Si un adolescente con enfermedad de Still conocida pasa de fiebre en picos a fiebre continua, con púrpura, somnolencia y una ferritina que se ha multiplicado en pocos días
Lo trataría como un síndrome de activación macrofágica hasta demostrar lo contrario y lo enviaría a urgencias para ingreso. Pediría plaquetas, fibrinógeno, transaminasas, triglicéridos y coagulación, y advertiría al equipo si recibe bloqueantes de IL-1 o IL-6, porque pueden atenuar la fiebre y los parámetros y retrasar el reconocimiento.
Si un niño de 9 años procedente de una zona de alta prevalencia presenta lesiones anulares migratorias en el tronco tres semanas después de una faringitis, junto con dolor articular que cambia de articulación
Sospecharía una fiebre reumática aguda con eritema marginado. Buscaría nódulos sobre codos y rodillas, auscultaría con cuidado y pediría reactantes, marcadores de infección estreptocócica, electrocardiograma y ecocardiografía, porque la carditis puede ser subclínica. Lo derivaría el mismo día a pediatría, ya que el niño necesitará erradicación antibiótica y profilaxis prolongada.
Perlas de examen y de consulta
◆Lesiones de Bywaters: vasculitis menor
Las pápulas purpúricas en los pulpejos y las pequeñas úlceras periungueales del paciente reumatoide representan una vasculitis leve que suele cursar sin afectación sistémica; justifican control, no alarma, salvo que aparezcan síntomas generales.
◆El nódulo seronegativo del niño no es reumatoide
Un niño sano con nódulos pretibiales, en el dorso del pie o en el cuero cabelludo, sin artritis y con serología negativa, suele tener una nodulosis seudorreumatoide o un granuloma anular subcutáneo, que regresan solos y rara vez preceden a una artritis; basta el seguimiento clínico mientras no aparezcan artritis, fiebre o soplo.
◆Hidroxicloroquina y aspirina, asociadas a menos vasculitis
Según la obra, el uso de hidroxicloroquina y de aspirina en dosis bajas se asocia a menor probabilidad de desarrollar vasculitis reumatoide. Es una asociación observacional, no una indicación preventiva demostrada.
◆Ferritina alta no basta: mirar la glucosilada
En sanos más de la mitad de la ferritina circulante está glucosilada. Una fracción glucosilada igual o inferior al 20 % es criterio mayor en los criterios de Fautrel de 2002 y refuerza la sospecha de Still frente a otras causas de hiperferritinemia.
◆Psoriasis por anti-TNF: el cambio se pacta
La psoriasis paradójica aparece con cualquier indicación de los anti-TNF y más en artritis reumatoide. Suele desaparecer al suspenderlos, pero puede no reaparecer con otro fármaco de la misma clase; la decisión se comparte con el reumatólogo.
◆El signo de la cuerda es la excepción
Los cordones lineales en los flancos dieron fama a la dermatitis granulomatosa intersticial, pero aparecen en menos de uno de cada diez casos; lo habitual son placas anulares o violáceas en raíz de miembros.
◆Eritema marginado con borde purpúrico: piensa en sorafenib
El inhibidor multicinasa sorafenib se ha asociado a un eritema marginado hemorrágico, con borde purpúrico y probablemente menos fugaz que el de la fiebre reumática; el contexto oncológico resuelve la duda.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2019) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
Actualización DermRXArtritis reumatoide: EULAR 2025 fija la secuencia y matiza los inhibidores de JAK
La obra recogía las recomendaciones EULAR de 2016 y presentaba tofacitinib y baricitinib como opciones emergentes. La actualización EULAR de 2025, publicada en 2026, mantiene metotrexato, idealmente con glucocorticoide durante poco tiempo, como primera estrategia; si la respuesta es insuficiente a los 3–6 meses, recomienda añadir un biológico, y deja los inhibidores de JAK (tofacitinib, baricitinib, filgotinib, upadacitinib) para después de sopesar el riesgo de eventos cardiovasculares mayores, neoplasias y tromboembolia. Tras la remisión sostenida admite reducir el tratamiento, avisando de que suspenderlo suele provocar brotes.
Fuente: Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis. 2026;85(6):991-1009. PMID: 41826212.Actualización DermRXORAL Surveillance: el coste cutáneo de tofacitinib frente a un anti-TNF
En 2019 el perfil de seguridad de los inhibidores de JAK se apoyaba en ensayos cortos. El ensayo ORAL Surveillance aleatorizó a pacientes de 50 años o más con al menos un factor de riesgo cardiovascular a tofacitinib o a un anti-TNF. Con una mediana de cuatro años, tofacitinib no demostró no inferioridad para eventos cardiovasculares mayores ni para cáncer, y se asoció a más infecciones oportunistas, más herpes zóster y más cáncer cutáneo no melanoma. Para el dermatólogo implica vigilar la piel fotoexpuesta y el zóster en estos pacientes.
Fuente: Ytterberg SR, et al. N Engl J Med. 2022;386(4):316-326. PMID: 35081280. Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis. 2026;85(6):991-1009. PMID: 41826212.Actualización DermRXUna sola enfermedad de Still, con un espectro cutáneo más amplio
La obra separaba la forma sistémica de la artritis idiopática juvenil y el Still del adulto, aunque reconocía un exantema idéntico. EULAR/PReS 2024 las une con un único nombre, enfermedad de Still, apoyándose en metaanálisis sin diferencias relevantes de manifestaciones, complicaciones ni analítica, salvo más amiloidosis AA en el niño; ferritina, proteínas S100 e IL-18 son los biomarcadores más usados. En 518 pacientes del registro AIDA, el exantema asalmonado evanescente fue lo más frecuente (63,9 %), pero el 21,2 % tuvo lesiones atípicas, con pápulas y placas persistentes pruriginosas en el 4,8 %.
Fuente: Fautrel B, et al. Ann Rheum Dis. 2024;83(12):1614-1627. PMID: 39317417. De Matteis A, et al. Ann Rheum Dis. 2024;83(12):1748-1761. PMID: 39317414. Calabrese L, et al. Rheumatology (Oxford). 2026;65(1). PMID: 41025504.Actualización DermRXTratamiento del Still y del síndrome de activación macrofágica
La obra describía un escalonamiento de antiinflamatorios, corticoides y fármacos ahorradores, con los biológicos reservados para casos resistentes. EULAR/PReS 2024 fija como dianas la enfermedad clínicamente inactiva y la remisión, mantenida al menos seis meses, y recomienda emplear pronto inhibidores de IL-1 o IL-6 junto a un ciclo corto de glucocorticoide. Para el síndrome de activación macrofágica propone glucocorticoides en dosis altas, inhibidores de IL-1, ciclosporina e inhibidores del interferón γ, y advierte de casos de enfermedad pulmonar grave en niños, para los que sugiere inmunosupresores dirigidos a linfocitos T.
Fuente: Fautrel B, et al. Ann Rheum Dis. 2024;83(12):1614-1627. PMID: 39317417.Actualización DermRXDermatitis granulomatosa reactiva: término unificador y asociación con hemopatías
La obra proponía el término de forma tentativa. Una serie multicéntrica española de 52 pacientes y otra de la Clínica Mayo con 65 encontraron solapamiento clínico e histológico y ninguna correlación útil entre subtipo y enfermedad asociada, y defendieron el término dermatitis granulomatosa reactiva. Una revisión sistemática situó en primer lugar las enfermedades autoinmunes, con la artritis reumatoide a la cabeza, seguidas de fármacos y neoplasias. En 2026, entre los casos asociados a hemopatías, la forma neutrofílica en empalizada se vinculó sobre todo a neoplasias mieloides (65 %), en especial a leucemia mielomonocítica crónica.
Fuente: Rodríguez-Garijo N, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(4):988-994. PMID: 33098595. Bangalore Kumar A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(12):2443-2450. PMID: 35535506. Yang C, et al. Dermatology. 2023;239(2):287-298. PMID: 36476409. Hamani S, et al. Clin Exp Dermatol. 2026;51(9):1669-1674. PMID: 41967120.Actualización DermRXVasculitis reumatoide en la era biológica y fiebre reumática subclínica
La obra ya apuntaba el descenso de la vasculitis reumatoide. Una revisión de 2023 confirma la caída de incidencia, la atribuye al mejor control de la artritis y a menos tabaquismo, reconoce que no hay guías terapéuticas y pide criterios diagnósticos nuevos. En fiebre reumática, el ensayo GOAL mostró en niños y adolescentes ugandeses de 5 a 17 años con cardiopatía reumática latente detectada por ecocardiografía que la penicilina G benzatina cada cuatro semanas redujo la progresión a dos años; la revisión de 2024 recoge la clasificación ecocardiográfica de la World Heart Federation y el interés por una vacuna frente al estreptococo del grupo A.
Fuente: Mertz P, et al. Autoimmun Rev. 2023;22(9):103391. PMID: 37468085. Beaton A, et al. N Engl J Med. 2022;386(3):230-240. PMID: 34767321. Rwebembera J, Beaton A. Curr Opin Pediatr. 2024;36(5):496-502. PMID: 39254753.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Piette. Capítulo 66, «Artritis reumatoide, artritis idiopática juvenil, enfermedad de Still del adulto y fiebre reumática». En: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, Orringer JS, editores. Fitzpatrick’s Dermatology. 9.ª ed. Nueva York: McGraw-Hill Education; 2019. Consultado en su edición en español (Dermatología de Fitzpatrick, 9e).
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Smolen JS, Edwards CJ, Konzett V, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs: 2025 update. Ann Rheum Dis. 2026;85(6):991-1009. PMID: 41826212.
- Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al. Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2022;386(4):316-326. PMID: 35081280.
- Fautrel B, Mitrovic S, De Matteis A, et al. EULAR/PReS recommendations for the diagnosis and management of Still’s disease, comprising systemic juvenile idiopathic arthritis and adult-onset Still’s disease. Ann Rheum Dis. 2024;83(12):1614-1627. PMID: 39317417.
- De Matteis A, Bindoli S, De Benedetti F, et al. Systemic juvenile idiopathic arthritis and adult-onset Still’s disease are the same disease: evidence from systematic reviews and meta-analyses informing the 2023 EULAR/PReS recommendations for the diagnosis and management of Still’s disease. Ann Rheum Dis. 2024;83(12):1748-1761. PMID: 39317414.
- Calabrese L, D’Onghia M, Cartocci A, et al. Unfolding dermatological spectrum of Still’s disease: a cohort study from the International AIDA Network Still’s Disease Registry. Rheumatology (Oxford). 2026;65(1). PMID: 41025504.
- Rodríguez-Garijo N, Bielsa I, Mascaró JM, et al. Reactive granulomatous dermatitis as a histological pattern including manifestations of interstitial granulomatous dermatitis and palisaded neutrophilic and granulomatous dermatitis: a study of 52 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(4):988-994. PMID: 33098595.
- Bangalore Kumar A, Lehman JS, Johnson EF, et al. Reactive granulomatous dermatitis as a clinically relevant and unifying term: a retrospective review of clinical features, associated systemic diseases, histopathology and treatment for a series of 65 patients at Mayo Clinic. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(12):2443-2450. PMID: 35535506.
- Yang C, Tang S, Li S, et al. Underlying systemic diseases in interstitial granulomatous dermatitis and palisaded neutrophilic granulomatous dermatitis: a systematic review. Dermatology. 2023;239(2):287-298. PMID: 36476409.
- Hamani S, Séverac F, Cribier B, et al. Association between palisaded and interstitial granulomatous dermatoses and haematological neoplasms: evidence beyond coincidence? Clin Exp Dermatol. 2026;51(9):1669-1674. PMID: 41967120.
- Mertz P, Wollenschlaeger C, Chasset F, et al. Rheumatoid vasculitis in 2023: changes and challenges since the biologics era. Autoimmun Rev. 2023;22(9):103391. PMID: 37468085.
- Beaton A, Okello E, Rwebembera J, et al. Secondary antibiotic prophylaxis for latent rheumatic heart disease. N Engl J Med. 2022;386(3):230-240. PMID: 34767321.
- Rwebembera J, Beaton A. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease: updates in diagnosis and treatment. Curr Opin Pediatr. 2024;36(5):496-502. PMID: 39254753.
- Ohsawa I, Fukunaga A, Imamura S, et al. Survey of actual conditions of erythema marginatum as a prodromal symptom in Japanese patients with hereditary angioedema. World Allergy Organ J. 2021;14(2):100511. PMID: 33643518.