Interfase, granulomas, paniculitis y tumores que se confunden al microscopio: el rasgo histológico que separa cada pareja
Sobre la sección «High-yield dermatopathology differential diagnoses» (capítulo 7, Dermatopathology) · Alikhan y Hocker, 2.ª ed., 2024
Un informe de biopsia rara vez duda entre veinte entidades: duda entre dos o tres que comparten patrón. Esta lectura agrupa esos empates (inflamatorios, granulomatosos, de la grasa, acantolíticos y tumorales) y señala el rasgo que los deshace, cuándo hace falta inmunohistoquímica o inmunofluorescencia y cuándo lo que falta es una biopsia más profunda.
Obra de referencia: Ali Alikhan y Thomas L. H. Hocker (eds.), Review of Dermatology, 2.ª ed. (Elsevier, 2024). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 19 min de lectura.
En 20 segundos
- En la interfase, la capa córnea, los eosinófilos y la profundidad del infiltrado separan más que el daño basal: liquen plano idiopático y PLEVA no llevan eosinófilos; fármacos y queratosis liquenoide, sí.
- Los neutrófilos en la capa córnea obligan a una tinción de PAS antes de aceptar psoriasis; su ausencia con paraqueratosis alternante orienta a pitiriasis rubra pilaris.
- En los granulomas en empalizada deciden el contenido del centro (mucina, colágeno degenerado, fibrina, cristales) y el nivel de la dermis afectado.
- Ante cordones basaloides en estroma fibroso o un tumor fusocelular atípico en piel fotodañada, una biopsia superficial no basta: la infiltración profunda, perineural o subcutánea cambia el diagnóstico.
- La acantólisis sin inmunofluorescencia directa (IFD) es un diagnóstico incompleto: Hailey-Hailey, Darier y Grover son negativos; los pénfigos, positivos.
Claves de la lectura
La capa córnea marca la edad de la lesión
Una capa córnea en cesta indica un proceso de pocos días, como el eritema multiforme o el exantema fijo medicamentoso. La ortoqueratosis compacta con membrana basal engrosada y mucina señala cronicidad y orienta a lupus o dermatomiositis. El exantema fijo delata sus recidivas con melanófagos profundos y fibrosis papilar bajo una córnea todavía intacta.
Eosinófilos, plasmáticas y neutrófilos como desempate
Liquen plano idiopático (salvo el hipertrófico), lupus, dermatomiositis y pitiriasis liquenoide aguda (PLEVA) no llevan eosinófilos; su presencia desplaza el diagnóstico hacia fármaco, queratosis liquenoide benigna o exantema fijo. Las plasmáticas con endotelio tumefacto obligan a pensar en sífilis secundaria; en una dermis esclerosa, en morfea o necrobiosis lipoídica. Los neutrófilos en la córnea piden PAS.
Granulomas: qué hay en el centro y a qué altura
Mucina en dermis superficial y media es granuloma anular; colágeno degenerado en capas que ocupa toda la dermis, con plasmáticas y sin mucina, necrobiosis lipoídica; fibrina profunda sin mucina, nódulo reumatoide; cristales aciculares, gota; hendiduras de colesterol con células gigantes enormes, xantogranuloma necrobiótico. El granuloma sarcoideo desnudo es un diagnóstico de exclusión.
Acantólisis: nivel del despegamiento e inmunofluorescencia
El nivel orienta (subcórneo en pénfigo foliáceo, suprabasal en vulgar, todo el espesor en Hailey-Hailey) y la disqueratosis apunta a Darier, pero la IFD decide: depósito intercelular de IgG y C3 en los pénfigos, negativa en las acantólisis no autoinmunes. Acantólisis suprabasal con dermatitis de interfase en la misma muestra obliga a descartar pénfigo paraneoplásico.
Cordones basaloides en estroma fibroso: la profundidad manda
Tricoepitelioma desmoplásico, siringoma, carcinoma basocelular morfeiforme y carcinoma anexial microquístico comparten cordones finos en la dermis superficial. Quistes córneos calcificados sin ductos favorecen tricoepitelioma; ductos sin diferenciación folicular, siringoma; ambas diferenciaciones con infiltración de hipodermis o músculo e invasión perineural definen el carcinoma anexial microquístico.
Fusocelular atípico en piel fotodañada: diagnóstico de exclusión
El fibroxantoma atípico solo se diagnostica tras excluir con inmunohistoquímica carcinoma epidermoide fusocelular (citoqueratinas, p63, p40), melanoma desmoplásico (S100, SOX10) y leiomiosarcoma (desmina), y tras comprobar en la pieza completa que no hay afectación relevante del subcutis, necrosis ni invasión perineural, que lo reclasificarían como sarcoma pleomórfico dérmico.
Patrón por patrón: qué se confunde con qué y qué lo separa
Ordenado de la epidermis a la hipodermis y, después, por tumores. Cada ficha reúne las entidades que comparten un patrón de bajo aumento y da, para cada una, el rasgo que la distingue de sus vecinas.
Epidermis e interfase: dermatosis inflamatorias
Interfase vacuolar con mucina: lupus y dermatomiositis
Ortoqueratosis, mucina, sin eosinófilos- Lupus subagudo
- Daño vacuolar intenso y difuso de la epidermis, infiltrado perivascular y perianexial sobre todo superficial, membrana basal engrosada y mucina.
- Lupus discoide
- La interfase se centra en el folículo: tapones foliculares, atrofia interfolicular, infiltrado superficial y profundo y cicatriz dérmica.
- Dermatomiositis
- Epidermis atrófica, infiltrado escaso, daño vacuolar mínimo, mucina muy abundante y ectasia vascular; sin infiltrado profundo.
Interfase con queratinocitos necróticos
Capa córnea, anejos y eosinófilos- Eritema multiforme
- Córnea en cesta, queratinocitos apoptóticos en todos los niveles de la epidermis, exocitosis linfocitaria e infiltrado superficial sin eosinófilos.
- Exantema fijo
- Córnea en cesta e interfase similar, con huellas de episodios previos: melanófagos profundos, fibrosis papilar e infiltrado mixto con muchos eosinófilos.
- EICH aguda
- Ortoqueratosis, necrosis satélite (linfocito adosado a un queratinocito necrótico), afectación de folículo y anejos y maduración epidérmica alterada.
- PLEVA
- Paraqueratosis con escamocostra, infiltrado en cuña, hematíes extravasados e interfase entre liquenoide y vacuolar; sin eosinófilos.
Liquen plano y sus imitadores
Paraqueratosis y eosinófilos lo alejan- Liquen plano
- Ortoqueratosis, hipergranulosis en cuña, crestas en dientes de sierra y apoptosis limitada a las capas bajas; sin infiltrado profundo.
- Queratosis liquenoide
- Lesión única con paraqueratosis y eosinófilos posibles; restos de lentigo solar o queratosis seborreica en el borde.
- Erupción por fármacos
- Paraqueratosis, eosinófilos e infiltrado perivascular más profundo.
- Lupus hipertrófico
- Epitelio folicular hiperplásico que simula carcinoma epidermoide, con epidermis interfolicular normal o atrófica, mucina e infiltrado profundo.
- Sífilis secundaria
- Crestas largas y finas, infiltrado superficial y profundo con plasmáticas, neutrófilos y restos nucleares, y endotelio tumefacto.
- Melanoma en regresión
- Melanófagos abundantes y plasmáticas; hay que buscar la proliferación melanocítica atípica en la periferia.
Hiperplasia psoriasiforme: psoriasis o no
Neutrófilos, granulosa y paraqueratosis- Psoriasis en placas
- Acantosis regular, paraqueratosis confluente con neutrófilos, hipogranulosis, placas suprapapilares adelgazadas y capilares dilatados; apenas costra serosa.
- Liquen simple crónico
- Acantosis irregular, hipergranulosis y colágeno vertical en las papilas; sin microabscesos.
- Pitiriasis rubra pilaris
- Hiperqueratosis desproporcionada, orto y paraqueratosis alternantes en damero, tapones foliculares, acantólisis focal y ningún neutrófilo.
- Tiña
- Capa compacta pegada a la granulosa bajo la córnea normal, con hifas y pústulas subcórneas.
- Micosis fungoide
- Linfocitos hipercromáticos con halo alineados en la basal, epidermotropismo desproporcionado a la espongiosis y fibrosis papilar; sin neutrófilos.
- Eccema y pitiriasis rosada
- Espongiosis dominante y neutrófilos solo en la costra; la pitiriasis rosada añade montículos finos de paraqueratosis y hematíes extravasados.
Acantólisis: pénfigos frente a no autoinmunes
IFD positiva solo en los pénfigos- Foliáceo
- Despegamiento subcórneo o granuloso; la IFD lo separa del síndrome de la piel escaldada estafilocócica.
- Vulgar y vegetante
- Hendidura suprabasal con basales en hilera que se extiende a los folículos. Vegetante: hiperplasia epidérmica con abscesos de eosinófilos.
- Eritematoso
- Histología de foliáceo con depósito añadido en la membrana basal en la IFD.
- Paraneoplásico
- Acantólisis suprabasal más dermatitis de interfase; inmunofluorescencia indirecta positiva en vejiga de rata y anticuerpos antiplaquinas.
- Hailey-Hailey
- Acantólisis de todo el espesor con hiperplasia epidérmica y poca disqueratosis.
- Darier y Grover
- Darier: disqueratosis acantolítica prominente con cuerpos redondos y granos. Grover: focos que mezclan patrones; exige correlación clínica.
Biopsia de aspecto casi normal
Revisar córnea, papilas y glándulas- Capa córnea
- Pitiriasis versicolor (levaduras e hifas evidentes, sin inflamación), tiña (hifas pálidas, con inflamación), eritrasma (filamentos mucho más finos) e ictiosis vulgar (granulosa disminuida).
- Dermis papilar
- Amiloidosis macular: depósitos rosados pequeños con melanófagos. Mastocitosis telangiectásica: capilares dilatados y pocos mastocitos fusiformes que exigen CD117 o triptasa.
- Glándulas sudoríparas
- Argiria: gránulos negros diminutos.
Dermis e hipodermis: granulomas, vasos, grasa y colágeno
Granulomas con nombre propio
Centro del granuloma y localización- Sarcoidosis
- Granulomas epitelioides con corona linfocitaria mínima; la imitan Crohn cutáneo, lepra tuberculoide, dermatitis perioral y reacciones a circonio o berilio.
- Gota
- Empalizada alrededor de material gris rosado con cristales aciculares.
- Xantogranuloma necrobiótico
- Bandas anchas de necrosis con restos nucleares, hendiduras de colesterol y células gigantes de tamaño desmesurado.
- Elastolítico anular
- Células gigantes con elastofagocitosis y pérdida de fibras elásticas, sin mucina ni necrobiosis.
Vasculitis leucocitoclástica: variantes que se confunden
IFD, fibrosis y granulomas- Vasculitis IgA
- Depósito de IgA en la pared vascular en la IFD; la crioglobulinemia mixta comparte la histología.
- Eritema elevatum diutinum
- Vasculitis crónica con fibrosis concéntrica alrededor de los vasos, en localización extrafacial.
- Granuloma facial
- Zona de Grenz, infiltrado denso con eosinófilos, plasmáticas e histiocitos y fibrosis menor; cara.
- Granulomatosis (GPA)
- Granulomatosis con poliangeítis: vasculitis de vasos pequeños y medianos y empalizada alrededor de restos neutrofílicos.
- Eosinofílica (GEPA)
- Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis: empalizada centrada en eosinófilos desgranulados y figuras en llama.
Vaso ocluido con poca inflamación
Vasculopatía, no vasculitis- Vasculopatía livedoide
- Paredes hialinas de rojo intenso y trombos en vasos dérmicos superficiales, sobre cambios de estasis.
- Calcifilaxia
- Calcio en la pared de vasos de la hipodermis con trombosis; a veces calcio extravascular periecrino.
- Crioglobulinemia tipo I
- Depósitos intraluminales PAS positivos.
- Coagulopatías
- Necrosis por antagonistas de la vitamina K, coagulación intravascular diseminada, anticoagulante lúpico o déficit de proteína C o S: indistinguibles entre sí.
- Levamisol
- Vasculitis leucocitoclástica y trombosis de vasos superficiales a la vez, con neutropenia y ANCA.
Paniculitis lobulillares
Tipo de necrosis grasa- Lúpica
- Necrosis hialina de la grasa y agregados linfoplasmocitarios nodulares, a veces con mucina e interfase; los cúmulos CD123 positivos la apoyan.
- Linfoma T subcutáneo
- Linfocitos T CD8 citotóxicos con tropismo por la grasa; sin cúmulos CD123.
- Pancreática
- Adipocitos fantasma con material basófilo amorfo por necrosis enzimática.
- Lipodermatoesclerosis
- Necrosis quística con cambio lipomembranoso, fibrosis septal, lipófagos y estasis en la dermis.
- Cristales en el neonato
- Hendiduras aciculares radiales en adipocitos: con granulomas, necrosis grasa subcutánea del recién nacido; sin inflamación, esclerema.
Dermis engrosada de bordes rectos
Celularidad, mucina y anejos- Morfea
- Haces de colágeno gruesos y hialinos, pérdida de la grasa periecrina e infiltrado profundo con plasmáticas.
- Escleredema
- Haces de calibre normal separados por mucina, sin aumento de fibroblastos.
- Escleromixedema
- Fibroblastos aumentados, colágeno fino y mucina; la fibrosis sistémica nefrogénica es similar y alcanza el subcutis.
- Radiodermitis crónica
- Dermis homogénea, telangiectasias superficiales, fibroblastos estrellados y pérdida de anejos.
- Cicatriz
- Colágeno horizontal con más fibroblastos y vasos verticales.
Material rosa amorfo en la dermis
Nivel, vasos y células acompañantes- Amiloide macular y liquen
- Depósitos escasos en dermis papilar con melanófagos, sin inflamación; amiloide derivado de queratina.
- Amiloidosis nodular
- Masas fisuradas en dermis superficial y media con abundantes plasmáticas; amiloide de cadenas ligeras.
- Milio coloide
- Masas fisuradas que expanden la dermis con elastosis solar intensa en la forma del adulto y sin plasmáticas.
- Protoporfiria eritropoyética
- Manguitos hialinos alrededor de vasos superficiales, sin elastosis solar.
- Proteinosis lipoidea
- Material hialino PAS positivo resistente a diastasa, en capas concéntricas alrededor de vasos superficiales y profundos y de anejos.
Tumores epiteliales y anexiales
Nódulos basaloides en la dermis
Ductos, estroma y membrana basal- Cilindroma
- Nidos pequeños encajados como piezas de puzle, cada uno rodeado de membrana basal hialina gruesa; ductos pequeños.
- Espiradenoma
- Nódulos mayores con ductos, gotas hialinas y linfocitos salpicados dentro del tumor.
- Hidradenoma
- Células claras y escamoides con ductos, estroma hialinizado y, a menudo, áreas quísticas.
- Tumor ductal dérmico
- Células poroides monomorfas con ductos de cutícula, sin conexión epidérmica.
- Tumor glómico
- Células redondas monomorfas alrededor de vasos delicados; sin ductos.
- Tricoblastoma
- Estroma fibroblástico, cuerpos mesenquimales papilares y quistes córneos; sin mucina estromal ni hendiduras de retracción, a diferencia del carcinoma basocelular.
Tumores endofíticos unidos a la epidermis
Tipo celular y forma de la conexión- Poroma
- Células cuboideas pequeñas y uniformes, conexiones epidérmicas múltiples y ductos con cutícula eosinófila.
- Tricolemoma
- Lóbulos de células claras glucogenadas con empalizada periférica y membrana basal gruesa; superficie a veces verrugosa.
- Acantoma de células claras
- Hiperplasia psoriasiforme de células pálidas con neutrófilos en la córnea y límite lateral neto.
- Tumor del infundíbulo
- Placa fenestrada horizontal con múltiples conexiones finas a la epidermis.
Nidos intraepidérmicos
Tamaño celular, ductos y atipia- Queratosis seborreica clonal
- Queratinocitos de tamaño igual o mayor que los vecinos, con atipia mínima y sin ductos.
- Hidroacantoma simple
- Células poroides más pequeñas que los queratinocitos circundantes, con ductos al menos focales.
- Enfermedad de Bowen
- Atipia de todo el espesor con mitosis atípicas y queratinocitos disqueratósicos.
Células pagetoides en la epidermis
Capa basal, mucina e inmunofenotipo- Paget extramamario
- Células con mucina, a veces ductos, que comprimen una capa basal conservada; CK7, CEA y BerEP4 positivos.
- Bowen pagetoide
- Células claras con puentes intercelulares que afectan a la basal; CK5/6 positiva, BerEP4 negativa y CK7 habitualmente negativa.
- Melanoma in situ
- Pigmento y nidos en la base de las crestas; S100, Melan-A y HMB-45.
- Micosis fungoide
- Linfocitos de núcleo irregular con halo alineados en la unión; CD3 y CD4 positivos, a menudo con pérdida de CD7 y CD5.
- Carcinoma sebáceo
- Párpado; citoplasma vacuolado con núcleo festoneado; adipofilina, receptor de andrógenos y EMA.
Tumores fusocelulares y mesenquimales
Tumor fusocelular atípico en piel fotodañada
Panel obligado; exclusión- Carcinoma epidermoide
- Fusocelular: atipia queratinocítica en la epidermis suprayacente; citoqueratinas de alto peso molecular, p63 y p40.
- Melanoma desmoplásico
- Proliferación juncional atípica a menudo sutil, estroma mixoide gris azulado, agregados linfoides e invasión perineural; S100 y SOX10.
- Leiomiosarcoma
- Fascículos de células con núcleo en puro y vacuola perinuclear; actina de músculo liso y desmina.
- Fibroxantoma atípico
- Mezcla de células fusiformes, histiocitoides, espumosas y gigantes con mitosis atípicas; negativo para lo anterior. CD10 no es específico.
Dermis hipercelular sin lesión evidente
Buscar vasos, mucina y fila india- Kaposi en placa
- Células fusiformes poco atípicas, hendiduras vasculares, vasos nuevos alrededor de vasos previos, hematíes, hemosiderina y plasmáticas; HHV-8 positivo.
- Granuloma anular
- Intersticial: histiocitos entre haces de colágeno alterado, mucina y linfocitos perivasculares con eosinófilos.
- Metástasis
- Mama: células en fila india y ductos pequeños. Riñón: células claras muy vascularizadas. Colon: necrosis dentro de las glándulas.
- Leucemia cutis
- Células de cromatina fina y nucléolo, mayores que un linfocito, en fila india y con mitosis; lisozima y CD68 son los marcadores mieloides más sensibles.
Proliferaciones vasculares que alarman
Circunscripción y atipia endotelial- Hiperplasia papilar endotelial
- Intravascular (Masson): papilas de eje hialino tapizadas por endotelio sin atipia dentro de un vaso trombosado; lesión bien delimitada.
- Angiosarcoma
- Canales mal formados que disecan el colágeno, tapizados por endotelio atípico hipercromático apilado; mal delimitado.
- Hemangioma epitelioide
- Vasos de pared gruesa con endotelio epitelioide vacuolado, nódulos linfoides y muchos eosinófilos.
Neurales, adipocíticos y de músculo liso
Cápsula, estroma y arquitectura- Neurofibroma
- No encapsulado, núcleos ondulados, estroma laxo y mastocitos.
- Schwannoma
- Encapsulado, con áreas celulares y laxas (Antoni A y B) y vasos ectásicos hialinizados.
- Neuromas
- Encapsulado en empalizada: nódulo dérmico bien delimitado de fascículos separados por hendiduras. Traumático: fascículos pequeños dentro de una cicatriz.
- Lipoma fusocelular
- Y pleomórfico: células fusiformes CD34 positivas, colágeno en cuerdas y estroma mixoide; la pérdida de RB1 los separa del liposarcoma.
- Leiomiomas
- Piloleiomioma: fascículos desordenados en dermis superficial y media. Angioleiomioma: nódulo delimitado profundo con luces vasculares comprimidas.
Contrastes que resuelven la duda
Cuatro empates frecuentes en los que un rasgo bien buscado cambia el diagnóstico y la conducta.
Granuloma anular frente a necrobiosis lipoídica frente a nódulo reumatoide
- Nivel
- Granuloma anular: dermis superficial y media, salvo la variante profunda. Necrobiosis lipoídica: toda la dermis y a veces el subcutis. Nódulo reumatoide: dermis profunda y subcutis.
- Centro
- Mucina y colágeno degradado en el granuloma anular; colágeno degenerado en capas horizontales en la necrobiosis; fibrina sin mucina en el nódulo reumatoide.
- Acompañantes
- Eosinófilos perivasculares en el granuloma anular; plasmáticas, esclerosis tardía y cambios vasculares en la necrobiosis lipoídica, que no lleva eosinófilos.
Tricoepitelioma desmoplásico, carcinoma anexial microquístico y basocelular morfeiforme
- Arquitectura
- Tricoepitelioma: depresión central y lesión superficial. Microquístico: infiltra hipodermis y músculo casi siempre. Morfeiforme: cordones angulados de células atípicas.
- Diferenciación
- Solo folicular (quistes córneos, muchos calcificados) en el tricoepitelioma; folicular y ductal en el microquístico; ninguna en el morfeiforme, con mitosis y apoptosis.
- Alarma
- Invasión perineural y nódulos linfoides apuntan a microquístico; retracción y estroma mixoide, a basocelular. El siringoma solo tiene ductos y no pasa de la dermis.
- Inmunohistoquímica
- Células de Merkel CK20 positivas asociadas al tricoepitelioma desmoplásico y ausentes en los otros dos; el resto del panel discrimina poco.
Eritema nudoso frente a eritema indurado frente a panarteritis nudosa cutánea
- Compartimento
- Eritema nudoso: septos, con mínima extensión al lobulillo. Eritema indurado: lobulillos y septos de forma difusa. Panarteritis: solo la grasa contigua a la arteria.
- Vaso
- Sin vasculitis en el eritema nudoso; vasculitis de vasos pequeños y medianos en el indurado; una arteria aislada con fibrina en la pared y luz obliterada en la panarteritis.
- Rasgo propio
- Neutrófilos septales al inicio y granulomas pequeños con hendidura central (Miescher) después en el eritema nudoso; necrosis caseosa rica en neutrófilos en el indurado.
Dermatofibroma frente a dermatofibrosarcoma protuberans
- Borde
- Dermatofibroma: atrapa haces de colágeno en la periferia y no infiltra la grasa en profundidad. Dermatofibrosarcoma: tumor denso estoriforme que envuelve adipocitos en panal.
- Inmunofenotipo
- Dermatofibroma: factor XIIIa positivo, CD34 negativo. Dermatofibrosarcoma: CD34 positivo, factor XIIIa negativo.
- Confirmación
- Translocación t(17;22) por FISH o RT-PCR, útil cuando el diagnóstico es difícil.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.
Si una biopsia por afeitado de una placa deprimida de la mejilla muestra cordones basaloides finos en estroma esclerótico y el informe propone tricoepitelioma desmoplásico o siringoma
No aceptaría un diagnóstico benigno con una muestra superficial. Pediría una biopsia profunda o la extirpación con hipodermis, porque el carcinoma anexial microquístico y el carcinoma basocelular morfeiforme solo se delatan en profundidad.
Si un anciano tiene un nódulo ulcerado en cuero cabelludo fotodañado y la biopsia parcial describe una proliferación fusocelular pleomórfica con mitosis atípicas
Pediría el panel de exclusión (citoqueratinas, p63 o p40, S100, SOX10 y desmina) y no firmaría fibroxantoma atípico hasta ver la pieza completa: afectación relevante del subcutis, necrosis o invasión perineural lo convertirían en sarcoma pleomórfico dérmico.
Si un paciente con placas eritematodescamativas de años acumula biopsias de dermatitis psoriasiforme o espongiótica inespecífica y responde mal al tratamiento
Repetiría biopsias de varias lesiones y pediría valorar epidermotropismo desproporcionado a la espongiosis, CD4, CD8 y pérdida de CD7. Integraría clínica, histología, inmunofenotipo y clonalidad antes de aceptar o descartar micosis fungoide.
Si una mujer joven con nódulos subcutáneos y fiebre tiene una paniculitis lobulillar linfocitaria sin cúmulos de células CD123 positivas
No descartaría lupus por esa ausencia ni lo daría por linfoma. Pediría CD3, CD8, marcadores citotóxicos, IRF8 y CD20, buscaría agregados linfoides con plasmáticas e interfase, y correlacionaría con los autoanticuerpos.
Si un paciente con erosiones orales dolorosas y refractarias muestra acantólisis suprabasal junto a dermatitis de interfase en la misma biopsia
Sospecharía pénfigo paraneoplásico: pediría IFD, inmunofluorescencia indirecta sobre vejiga de rata y anticuerpos antiplaquinas, buscaría una neoplasia linfoproliferativa B, timoma o enfermedad de Castleman y preguntaría por disnea, por el riesgo de bronquiolitis obliterante.
Si una placa eritematosa genital tratada durante meses como eccema muestra células claras pagetoides en la epidermis
Pediría CK7, CEA y BerEP4 junto con marcadores melanocíticos para separar Paget extramamario de Bowen pagetoide y de melanoma in situ. Si fuera Paget, tomaría varias biopsias, incluidas las zonas nodulares, y haría el cribado de neoplasia acorde con la edad y la localización.
Perlas de examen y de consulta
◆Córnea reciente sobre dermis antigua
Una capa córnea en cesta sobre melanófagos profundos y fibrosis papilar apunta a exantema fijo medicamentoso: la lesión es de hoy, pero ese mismo sitio ya se inflamó antes.
◆El material extraño no excluye sarcoidosis
Encontrar material extraño dentro de un granuloma epitelioide desnudo no descarta sarcoidosis: los granulomas sarcoideos pueden asentar sobre cicatrices.
◆Gota: avisar al laboratorio
Los cristales de urato se ven mejor cuando la muestra se fija en alcohol. Si se sospecha un tofo, conviene indicarlo en la petición antes de enviar la pieza.
◆Ampolla del coma: mirar la glándula
Ampolla subepidérmica con necrosis epidérmica y casi sin inflamación: la necrosis de las glándulas sudoríparas la separa de la necrólisis epidérmica tóxica.
◆Bien delimitado y dentro de un vaso
Las papilas endoteliales que alarman por su parecido con un angiosarcoma, si están contenidas en la pared de un vaso trombosado y la lesión es circunscrita, corresponden a un trombo en recanalización.
◆Paget comprime la basal
Los nidos de Paget extramamario aplastan una capa basal conservada, a diferencia de los del melanoma in situ. El carcinoma sebáceo solo suele dar extensión pagetoide en el párpado.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2024) y octubre de 2026, y qué conviene leer en clave europea.
Actualización DermRXQuinta edición de la clasificación de la OMS de tumores cutáneos
La obra usa la terminología previa. La quinta edición añade capítulos sobre tumores del aparato ungueal y metástasis cutáneas y entidades definidas por alteraciones moleculares. En partes blandas, «neoplasia de músculo liso intradérmica atípica» sustituye a «leiomiosarcoma cutáneo» cuando la lesión se limita a la dermis, y leiomiosarcoma se reserva para la infiltración subcutánea franca.
Fuente: Goldman-Lévy G, et al. Histopathology. 2025;88(3):555-568. PMID: 41263762. Choi JH. J Pathol Transl Med. 2026;60(2):144-183. PMID: 41820009.Actualización DermRXFibroxantoma atípico y sarcoma pleomórfico dérmico: un mismo espectro
La obra presenta el fibroxantoma atípico como diagnóstico de exclusión y no desarrolla su frontera con el sarcoma pleomórfico dérmico. La guía S1 alemana los considera variantes de un espectro: el sarcoma pleomórfico dérmico afecta de forma relevante al subcutis y muestra necrosis o invasión perineural. El diagnóstico exige inmunohistoquímica de exclusión y la pieza completa, y el tratamiento de elección es la cirugía con control micrográfico.
Fuente: Helbig D, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2022;20(2):235-243. PMID: 35099104.Actualización DermRXNomenclatura: vasculitis IgA y retirada de la telangiectasia macular eruptiva perstans
Dos términos de la obra estaban ya superados cuando se publicó. La adenda dermatológica a la nomenclatura de Chapel Hill 2012 normaliza «vasculitis IgA» (cutánea dentro de la forma sistémica o limitada a la piel) en lugar de «púrpura de Schönlein-Henoch» y sitúa la vasculitis nodular entre las vasculitis cutáneas de órgano único. El consenso internacional de mastocitosis propuso retirar la telangiectasia macular eruptiva perstans de la clasificación de la mastocitosis cutánea.
Fuente: Sunderkötter CH, et al. Arthritis Rheumatol. 2018;70(2):171-184. PMID: 29136340. Hartmann K, et al. J Allergy Clin Immunol. 2015;137(1):35-45. PMID: 26476479.Actualización DermRXPRAME se suma al diferencial melanocítico, con límites
Los diferenciales de la obra se apoyan en S100, SOX10, Melan-A y HMB-45. Un metanálisis de 26 estudios y 2.915 lesiones estima para PRAME una sensibilidad del 73,5 % y una especificidad del 91,5 % frente a lesiones benignas con el umbral de 3+ (más del 50 % de las células), con peor rendimiento en las lesiones spitzoides. Es un marcador de apoyo: una tinción negativa no excluye melanoma.
Fuente: Kunc M, et al. Histopathology. 2023;83(1):3-14. PMID: 36942814.Actualización DermRXTumores anexiales: lo que aportan las fusiones y lo que no resuelve la inmunohistoquímica
La obra separa poroma, hidradenoma y tumor ductal dérmico por morfología. Un estudio de validación halló reordenamiento de MAML2 por FISH en todos los hidradenomas e hidradenocarcinomas de células claras analizados, y tinción de NUT o fusión YAP1::NUTM1 en parte de los tumores poroides y en los cinco porocarcinomas. En los cordones basaloides con estroma fibroso, en cambio, un panel de nueve marcadores apenas añadió utilidad a la morfología.
Fuente: Nguyen AJ, et al. Hum Pathol. 2024;150:1-8. PMID: 38876201. Mohanty SK, et al. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2022;30(4):273-277. PMID: 35384877.Actualización DermRXPaniculitis lúpica frente a linfoma T subcutáneo: CD123 es específico, pero poco sensible
La obra sitúa los cúmulos de células dendríticas plasmocitoides CD123 positivas en la gran mayoría de las paniculitis lúpicas. En una serie de 22 paniculitis lúpicas y 13 linfomas, esos cúmulos fueron exclusivos del lupus (especificidad del 100 %), pero con una sensibilidad del 29 %; el panel combinado con IRF8 y CD20 fue más exacto que cada marcador aislado. Su ausencia no descarta lupus ni basta para diagnosticar linfoma.
Fuente: Wong J, et al. Am J Surg Pathol. 2023;47(12):1425-1431. PMID: 37767989.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Sección «High-yield dermatopathology differential diagnoses» (capítulo 7, Dermatopathology). En: Alikhan A, Hocker TLH, editores. Review of Dermatology. 2.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2024.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
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