De la lesión elemental al diagnóstico: el método morfológico, sus pruebas de cabecera y lo que hay que adaptar a España

Si un paciente nuevo consulta por placas en las palmas y prefiere no desvestirse.

Entonces explicar los dos motivos de la exploración completa (hallar lesiones que confirmen el diagnóstico y detectar tumores inadvertidos), empezar por la zona que le preocupa y revisar después codos, rodillas, pliegue interglúteo, cuero cabelludo, uñas y boca.

Si una lesión anular en la cara de un niño tiene el borde cubierto de costra amarillenta adherida.

Entonces dar prioridad a la morfología sobre la forma: retirar la costra, comprobar la base húmeda y tratar como impétigo, con cultivo si hay dudas o fracaso. Reservar el examen con hidróxido potásico para los bordes con escama seca.

Si un exantema rojo de las piernas no blanquea a la presión y se nota al tacto.

Entonces considerarlo púrpura palpable: tomar constantes, revisar fármacos e infecciones recientes, pedir hemograma, función renal y análisis de orina, y biopsiar una lesión reciente con inmunofluorescencia directa. Derivar a urgencias si hay fiebre, afectación general o lesiones necróticas.

Si una persona mayor presenta ampollas tensas sobre placas pruriginosas.

Entonces tomar dos muestras, una del borde de una ampolla reciente para histología y otra de piel perilesional para inmunofluorescencia directa, en el medio que indique el laboratorio, y solicitar serología frente a BP180. Revisar la medicación introducida en los últimos meses.

Si un adulto inmunodeprimido tiene vesículas agrupadas que no siguen con claridad un dermatoma.

Entonces destechar una vesícula reciente y frotar la base con la torunda para la detección molecular de virus herpes simple y varicela-zóster. El Tzanck no sustituye a esta prueba: la guía europea de herpes genital de 2024 lo reserva a entornos sin acceso a técnicas moleculares. No demorar el antiviral a la espera del resultado cuando la sospecha es alta.

Si varios convivientes refieren picor nocturno y uno de ellos tiene pápulas en muñecas y espacios interdigitales.

Entonces buscar surcos con el dermatoscopio y, en su extremo, el ácaro: verlo confirma el diagnóstico. Tratar a la vez al paciente y a los convivientes y entregar instrucciones escritas sobre ropa y enseres.

Si una tiña extensa del tronco y las ingles no ha respondido a terbinafina oral y el paciente ha viajado a una zona endémica de dermatofitos resistentes.

Entonces repetir el examen directo, cultivar y pedir identificación de especie por técnicas moleculares y, si es posible, estudio de sensibilidad. Retirar las combinaciones con corticoide tópico. El consenso de 2026 propone itraconazol oral como primera opción si se confirma T. indotineae (100-200 mg/día durante 6-8 semanas, una pauta más larga que la de la ficha técnica para la tiña del cuerpo). Antes de prescribirlo, descartar embarazo e insuficiencia cardiaca y revisar las interacciones.

Si se palpa un nódulo firme de crecimiento reciente en un adulto, sin cambios en la superficie.

Entonces biopsiar sin periodo de observación, con una muestra que alcance la profundidad de la lesión, e indicar en la petición el tamaño, la consistencia, el tiempo de evolución y los antecedentes oncológicos.

Si un residente describe como «placa eritematosa» una lesión que, en un paciente de piel oscura, se ve parda o violácea.

Entonces revisar con él la exploración: palpar el relieve, usar luz lateral, hacer diascopia y comparar con la piel sana contralateral. Anotar por separado el color tal como se ve y su interpretación.

Si un eccema crónico de manos empeora en el trabajo y no mejora con el tratamiento.

Entonces hacer la historia de exposición completa (materiales que manipula, inmersión, guantes, productos de higiene y tratamientos tópicos usados) y solicitar pruebas epicutáneas con la serie estándar y las series que correspondan a la exposición.