Granuloma anular: reconocer cada variante, biopsiar solo lo atípico y graduar el tratamiento de una dermatosis que suele remitir sola

Si un niño sano de 6 años presenta desde hace dos meses un nódulo pretibial duro, indoloro, de 2 cm, con piel normal y sin antecedente claro de golpe

Sospecharía un granuloma anular subcutáneo y pediría una ecografía, en la que esperaría un área hipoecoica en el tejido subcutáneo. Explicaría a la familia que la mayoría mejora sola en uno o dos años y que extirparlo no evita la recidiva. Reservaría la biopsia para el crecimiento rápido, el dolor o una imagen que no encajara, porque el diferencial incluye tumores e infecciones profundas.

Si una mujer de 30 años lleva seis semanas aplicándose un antifúngico tópico en una placa anular del dorso de la mano que no ha cambiado

Palparía el borde: si fuera firme, de pápulas lisas y sin descamación, diagnosticaría un granuloma anular localizado sin biopsia ni analítica, y haría un examen directo solo si hubiera escamas. Suspendería el antifúngico, le explicaría que suele desaparecer en menos de dos años y que puede recidivar, y dejaría a su elección esperar o probar un corticoide tópico o una infiltración si le preocupa el aspecto.

Si una mujer de 58 años tiene desde hace tres años pápulas y pequeñas placas anulares asintomáticas en tronco, cuello y brazos, y toma amlodipino y alopurinol

Confirmaría el diagnóstico con una biopsia que incluyera tinción de mucina, porque el patrón intersticial es sutil y la reacción granulomatosa intersticial por fármacos lo imita. Revisaría si la cronología apunta a alguno de los dos medicamentos, ambos descritos como inductores, y de ser así valoraría su sustitución con el médico prescriptor. Pediría glucemia, perfil lipídico y TSH, y le plantearía sin prisa fototerapia o hidroxicloroquina, avisando de que la respuesta es incierta y la recidiva frecuente.

Si un varón de 35 años consulta por pápulas umbilicadas y costrosas diseminadas, algunas en zonas fotoexpuestas, y la biopsia muestra un granuloma anular perforante

Pediría serología de VIH, porque las formas generalizadas, perforantes y fotodistribuidas se han descrito en esa infección, y añadiría serología de sífilis y cribado de tuberculosis, que figuran en el diferencial de las formas diseminadas. Exploraría la mucosa oral. Le avisaría de que esta variante deja cicatriz y, antes de proponer fototerapia, tendría presente que existe un granuloma anular fotosensible asociado al VIH.

Si una mujer de 68 años diagnosticada de granuloma anular en parche en muslos y tronco no mejora tras meses de corticoide tópico y las máculas se extienden

Revisaría la biopsia con el dermatopatólogo y la repetiría con inmunohistoquímica, porque los linfomas cutáneos, incluida la micosis fungoide, pueden esconderse bajo un infiltrado granulomatoso e imitar la clínica y la histología. Buscaría linfocitos atípicos, exploraría adenopatías y pediría un hemograma. Mientras persistiera la duda, la seguiría de cerca y no escalaría a inmunosupresores.

Si un varón de 61 años con granuloma anular generalizado confirmado, sin respuesta a fototerapia ni a hidroxicloroquina, pregunta por los inhibidores de JAK

Le explicaría que la evidencia se limita a un ensayo abierto con cinco pacientes y a casos publicados, con mejoría en todos pero recaída en parte de ellos al suspender, y que sería un uso fuera de indicación. Antes de plantearlo revisaría los factores de riesgo de esta clase (edad, tabaquismo, riesgo cardiovascular, trombótico y oncológico), el perfil lipídico y las infecciones latentes, y comentaría el caso en sesión frente a alternativas como un anti-TNF o metotrexato.