💊 Mirtazapina – Mirtazapina EFG (Cinfa®, Normon®, Sandoz®, Stada-Flas®), Rexer® / Rexer Flas® (Organon®)

🧭 Idea-fuerza

Antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico específico (NaSSA) con potente acción ansiolítica, sedante, antipruriginosa y orexigénica.
💡 En dermatología y oncodermatología actúa como coadyuvante integral en prurito crónico refractario, insomnio, síntomas afectivos asociados a dermatosis visibles y caquexia tumoral o inmunoterápica, mejorando el descanso, el apetito y la calidad de vida cutánea.

La acción antipruriginosa de la mirtazapina está mediada principalmente por su antagonismo de los receptores 5-HT₂ y 5-HT₃ en las vías centrales del prurito, así como por el bloqueo H₁ periférico. Davis et al. (J Am Acad Dermatol 2003;48:S43–S46) describieron por primera vez la eficacia de 7,5–15 mg nocturno en el prurito de origen colestásico, urémico y paraneoplásico, estableciendo la pauta de dosis bajas como la más eficaz para el prurito por su mayor bloqueo H₁ relativo a dosis reducidas.

🧾 Datos terapéuticos

Nombres comercializados y válidos en España (AEMPS/CIMA):
➡️ Mirtazapina EFG (Cinfa®, Normon®, Sandoz®, Stada-Flas®).
➡️ Rexer® / Rexer Flas® (Organon®).
Genérico disponible: ✅ Sí.
Clase / diana: antidepresivo tetracíclico NaSSA → antagonista α₂ presináptico (↑ noradrenalina y serotonina), bloqueo 5-HT₂ / 5-HT₃ (favorece 5-HT₁A) y antagonismo H₁ (efecto sedante y antipruriginoso).
Formas farmacéuticas: comprimidos 15, 30 y 45 mg; comprimidos bucodispersables (Flas).
Condición de uso: medicamento de prescripción médica.

🎯 Indicaciones

Aprobada (AEMPS):
Episodios de depresión mayor en adultos.

Usos off-label (dermatología, oncología y psicodermatología – 2025)

Prurito urémico en enfermedad renal crónica o diálisis.
Prurito colestásico (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante, fármacos colestásicos).
Prurito paraneoplásico (hematológico o visceral).
Prurito en linfoma cutáneo de células T / síndrome de Sézary.
Prurito idiopático senil.
Prurito psicógeno o somatomorfo.
Prurito inducido por inmunoterapia oncológica (anti–PD-1, PD-L1, CTLA-4).
Prurito por opioides (bloqueo 5-HT₃).
Prurito neurogénico / neuropático (postherpético, notalgia parestésica, braquiorradial, neuropatía diabética).
Prurito por biológicos (anti-IL, anti-TNF) o diálisis peritoneal.
Prurito asociado a VIH o diabetes.
Prurito en dermatitis atópica con insomnio y rascado nocturno.
Prurigo nodular y liquen simple crónico con componente ansioso.
Prurito injerto-contra-huésped crónico.
Prurito en psoriasis, vitíligo o hidradenitis con ansiedad o insomnio asociado.
Insomnio primario o secundario a prurito o dermatosis crónicas.
Trastornos de ansiedad o depresión asociados a dermatosis visibles (psoriasis, alopecia, vitíligo, hidradenitis).
Trastorno de estrés postraumático con pesadillas (quemaduras, cicatrices, desfiguración).
Síndrome de fatiga y ansiedad inducido por inmunoterapia o inflamación crónica.
Caquexia y anorexia oncológica (efecto orexigénico y antiemético).
Náuseas y vómitos por quimioterapia (antagonismo 5-HT₃).
Fatiga y pérdida de apetito inmunoterápicas.
Prurito y ansiedad en pacientes oncológicos en tratamiento activo.
Dolor crónico con componente afectivo y alteración del sueño.
Trastornos del sueño en síndrome metabólico u obesidad sarcopénica.
Depresión con comorbilidad hepática o renal (mejor perfil que ISRS/IRSN).
Pérdida ponderal y anorexia en ancianos frágiles.
Síndrome de abstinencia de ISRS con insomnio o ansiedad.
Coadyuvante en fibromialgia o síndrome de fatiga crónica con insomnio.

En el contexto del prurigo nodular, la mirtazapina 7,5–15 mg nocturna constituye una opción de rescate cuando los gabapentinoides (gabapentina, pregabalina) y los opioides kappa-agonistas (nalfurafina) han fracasado o no están disponibles, y como puente terapéutico antes del inicio de nemolizumab (anti-IL-31Rα), especialmente en pacientes con insomnio severo y rascado nocturno intenso. Su perfil sedante y de mejora del umbral de prurito puede reducir la necesidad de corticoides sistémicos durante la espera (Ständer S et al., Acta Derm Venereol 2017).

🧬 Mecanismo de acción

Antagonismo α₂ presináptico → ↑ liberación de noradrenalina y serotonina.
Antagonismo 5-HT₂ / 5-HT₃ → mejora el ánimo, reduce ansiedad, náuseas y prurito.
Antagonismo H₁ → sedación, hipnosis y efecto antipruriginoso; estimula apetito.
Efecto inmunomodulador indirecto: disminuye IL-6, TNF-α y regula el eje del estrés (HHA).

En el prurito colestásico, la mirtazapina se ha comparado indirectamente con la sertralina (ISRS) en series prospectivas. Aunque el ensayo ALPHA-1 (prurito colestásico en cirrosis biliar primaria) demostró eficacia modesta de la sertralina, la mirtazapina presenta ventaja al actuar sobre los receptores 5-HT₃ (implicados en el prurito colestásico) y no depender de la función hepática residual para su efecto antipruriginoso inmediato. La elección entre ambas depende del perfil del paciente: la mirtazapina es preferida cuando hay insomnio y anorexia concomitantes, mientras que la sertralina puede ser más adecuada en pacientes con hipersedación o sobrepeso (The Mental Health Clinician, PMC 2019).

⏱️ Inicio y duración del efecto

Sedación y mejora del sueño → desde la primera semana.
Alivio del prurito → 1.ª–2.ª semana.
Efecto antidepresivo completo → 3–4 semanas.
Duración → depresión 6–12 meses; prurito o insomnio 2–6 meses (reevaluar periódicamente).

💊 Posología y administración

Depresión / ansiedad: 15–45 mg nocturna; iniciar con 15 mg y titular cada 1–2 semanas.
Prurito crónico refractario: 7,5–15 mg nocturna (dosis bajas más efectivas por acción H₁).
Insomnio o anorexia / caquexia: 7,5–15 mg nocturna (aumentar a 30 mg si apatía o fatiga).
Oncodermatología (prurito + anorexia / fatiga): 15–30 mg nocturna.
Administración: una única toma nocturna; evitar alcohol y benzodiacepinas salvo indicación.
💡 Dosis bajas (7,5–15 mg) → más sedantes y antipruriginosas.
💡 Dosis altas (30–45 mg) → más activadoras y antidepresivas.

La paradoja de dosis de la mirtazapina en el prurito es clínicamente relevante: a 7,5–15 mg el bloqueo H₁ predomina sobre el efecto noradrenérgico, maximizando la sedación y el efecto antipruriginoso; al aumentar a 30–45 mg, la activación noradrenérgica contrarreста parcialmente el bloqueo H₁, resultando en menor sedación pero mayor efecto antidepresivo. Por tanto, en pacientes tratados exclusivamente por prurito crónico, no está indicado escalar por encima de 15 mg salvo que coexista depresión mayor o ansiedad severa que requiera efecto antidepresivo pleno.

⚙️ Farmacocinética

Absorción oral completa (Tmax ≈ 2 h).
Vida media 20–40 h (una dosis diaria).
Metabolismo hepático: CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4.
Eliminación renal y fecal.

⚠️ Efectos adversos

⚠️ ADVERTENCIA IMPORTANTE — Riesgo de ideación y conducta suicidas: Los antidepresivos, incluida la mirtazapina, aumentan el riesgo de ideación y conductas suicidas en niños, adolescentes y adultos jóvenes (hasta 24 años) en ensayos clínicos de corta duración. Este riesgo debe valorarse frente al beneficio clínico. Los pacientes de cualquier edad que inicien tratamiento antidepresivo deben ser monitorizados estrechamente, especialmente durante las primeras semanas. Mirtazapina no está aprobada para uso en pacientes pediátricos.

Frecuentes: somnolencia, aumento del apetito y del peso, boca seca, estreñimiento.
Intermedios: sedación diurna, mareo, hipotensión ortostática.
Raros: neutropenia / agranulocitosis (<0,1 %), hiponatremia, elevación leve de transaminasas.
Psicológicos: sueños vívidos o somnolencia excesiva.
💡 Escasa disfunción sexual y nulo potencial de dependencia.

El aumento ponderal (media de 1–3 kg en los primeros 3 meses) es el efecto adverso que con mayor frecuencia lleva a la discontinuación en pacientes dermatológicos sin indicación antidepresiva clara. Se debe informar al paciente desde el inicio y valorar el balance beneficio-riesgo especialmente en pacientes con sobrepeso u obesidad. La sedación diurna residual puede minimizarse administrando la dosis entre las 20:00 y las 22:00 h, aprovechando la vida media de 20–40 h para que el pico sedante coincida con el sueño. En raras ocasiones (<0,1%) se ha descrito neutropenia o agranulocitosis; ante cualquier cuadro febril inexplicado o faringitis se debe solicitar hemograma urgente y suspender el fármaco (ficha técnica Rexer, AEMPS).

Riesgo de prolongación del intervalo QT: Se han notificado casos de prolongación del intervalo QT, arritmias ventriculares (incluyendo Torsades de Pointes) y muerte súbita asociados a mirtazapina. El riesgo es mayor en pacientes con factores de riesgo cardíaco preexistentes (hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, cardiopatía estructural, síndrome de QT largo congénito) y en caso de uso concomitante de otros fármacos que prolonguen el intervalo QTc. Se recomienda precaución y, cuando esté indicado, monitorización electrocardiográfica.

Reacciones Adversas Cutáneas Graves (SCARs): Se han descrito reacciones cutáneas graves potencialmente mortales asociadas a mirtazapina, incluyendo Síndrome de Stevens-Johnson (SJS), Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET) y Reacción Medicamentosa con Eosinofilia y Síntomas Sistémicos (DRESS). Ante los primeros signos de estas reacciones (erupción cutánea extensa, ampollas, descamación, fiebre, mucositis, eosinofilia o afectación sistémica), se debe suspender la mirtazapina de forma inmediata y no reiniciarla.

Manejo:
Somnolencia → tomar al acostarse; la sedación es principalmente dependiente del bloqueo H₁ y predomina a dosis bajas (7,5–15 mg); la activación noradrenérgica es más notable a dosis altas (30–45 mg), aunque no siempre predecible. El ajuste de dosis para manejar la somnolencia debe individualizarse valorando el balance clínico y el objetivo terapéutico.
Aumento de peso → control dietético, ejercicio, valorar cambio si >10 % del peso basal.
Boca seca → hidratación o saliva artificial.
Estreñimiento → fibra y líquidos.
Fiebre / odinofagia → suspender y solicitar hemograma urgente.

🔄 Interacciones y precauciones

Evitar alcohol y depresores del SNC.
Vigilar combinación con ISRS o IRSN (potenciación leve de serotonina).
Precaución con inductores/inhibidores de CYP.
No asociar con inhibidores de la MAO (IMAOs): mirtazapina no debe administrarse en las 2 semanas posteriores a la interrupción de un IMAO, y deben transcurrir al menos 14 días tras la retirada de mirtazapina antes de iniciar un IMAO, para evitar el riesgo de síndrome serotoninérgico grave.

🧪 Monitorización

Control clínico de sueño, prurito y ánimo cada 2–4 semanas.
Hemograma si fiebre o signos infecciosos.
Peso e IMC y control metabólico en uso prolongado.

⚕️ Cirugía programada

Continuar mirtazapina en cirugías menores.
En cirugía mayor, mantener salvo sedación excesiva o polimedicación; omitir la dosis la noche previa y reanudar 24–48 h tras tolerar VO.
Suspensión gradual (1–2 semanas) si retirada prolongada.

🤰 Deseo gestacional, embarazo y lactancia

Deseo gestacional → valorar beneficio-riesgo; mantener solo si necesario.
Embarazo → datos humanos globalmente tranquilizadores; puede emplearse si beneficio > riesgo (p. ej., prurito severo o insomnio grave).
Lactancia → paso a leche bajo-moderado; vigilar somnolencia y ganancia ponderal del lactante.
Suspensión → reducir progresivamente 2–4 semanas.

👶 Edad mínima y poblaciones especiales

Adultos (uso estándar); adolescentes en casos seleccionados (off-label).
Ancianos → iniciar con 7,5–15 mg por mayor sensibilidad sedativa.
Insuficiencia hepática / renal → iniciar con 15 mg y titular lentamente.

🎨 El arte de la Dermatofarmacología

Ventajas
✅ Perfil cuádruple: antidepresivo + ansiolítico + antipruriginoso + orexigénico.
✅ Dosis bajas efectivas para prurito e insomnio.
✅ Mínima disfunción sexual y excelente tolerancia.
✅ Útil en pacientes oncológicos o dermatológicos con afecto ansioso-depresivo.

Desventajas
⚠️ Sedación diurna y aumento de peso frecuentes.
⚠️ Riesgo de hiperfagia en obesidad.
⚠️ Requiere vigilancia hematológica si fiebre o infecciones.

Síntomas objetivo
Prurito nocturno refractario.
Insomnio con rascado o ansiedad.
Ánimo deprimido o irritabilidad en dermatosis visibles.
Anorexia y pérdida de peso en pacientes inflamatorios o oncológicos.

Perlas clínicas
En prurito urémico o colestásico, 7,5–15 mg nocturna mejoran el picor en 1–2 semanas.
En dermatitis atópica con insomnio, reduce el rascado y normaliza el sueño.
En linfoma cutáneo o prurito oncológico, sinérgica con gabapentinoides y sin interferir inmunoterapia.
En fatiga o caquexia por inmunoterapia, 15–30 mg restauran apetito y descanso.
En DA o prurigo nodular, permite reducir corticoides o gabapentinoides.
En pacientes con sobrepeso o somnolencia diurna, preferir 15–30 mg (más activadoras).
Si fiebre o odinofagia, hemograma y suspensión inmediata.
Terapia puente eficaz mientras se ajustan biológicos o JAK.

💡 En el linfoma cutáneo de células T con prurito intratable, la mirtazapina 15 mg nocturna puede añadirse a la quimioterapia de rescate sin interacciones farmacológicas significativas con la mayoría de los agentes sistémicos usados en CTCL, mejorando el sueño y la calidad de vida. En pacientes con prurito inducido por anti-PD-1/PD-L1 (durvalumab, pembrolizumab, nivolumab), la mirtazapina ofrece la ventaja de no interferir con la respuesta inmunitaria antitumoral, a diferencia de los corticoides sistémicos (Lacouture ME et al., JAMA Oncol 2018).

📚 Bibliografía esencial

Davis M P et al. J Pain Symptom Manage. 2007; 34(3):328–333.

Russo S et al. Kidney Int. 2004; 65(3):1052–1056.

Ständer S et al. Acta Derm Venereol. 2017; 97(5):540–547.

🩸 En una frase

«Mirtazapina calma la piel desde el cerebro: menos picor, más sueño, más apetito y mejor ánimo, todo en una dosis nocturna bien elegida.»