Nevus, melanocitomas y melanoma: reconocer cada variante, estadificar con AJCC 8 y tratar según la guía europea y las indicaciones de la EMA
Sobre la sección «Melanocytic neoplasms» (capítulo 6, Neoplastic Dermatology) · Alikhan y Hocker, 2.ª ed., 2024
Casi toda lesión pigmentada que llega a la consulta es benigna, y las pocas que no lo son se deciden en décimas de milímetro: espesor de Breslow, ulceración y estado ganglionar. Esta lectura ordena los nevus por lo que se confunde con melanoma, resume la genética de cada familia y recorre el melanoma desde el informe histológico hasta la inmunoterapia, con la guía europea de 2024 y las indicaciones de la EMA.
Obra de referencia: Ali Alikhan y Thomas L. H. Hocker (eds.), Review of Dermatology, 2.ª ed. (Elsevier, 2024). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 22 min de lectura.
En 20 segundos
- El gen iniciador señala la familia y no la malignidad: BRAF en el nevus adquirido, NRAS en el congénito, GNAQ o GNA11 en el azul y HRAS o fusiones de cinasas en el de Spitz.
- Un nevus de Spitz es un diagnóstico de las dos primeras décadas; desde la cuarta exige cautela y, si hay atipia, estudio de 9p21 y del promotor de TERT.
- En el melanoma mandan el espesor de Breslow y la ulceración: T1a es menor de 0,8 mm sin ulceración y T1b, menor de 0,8 mm ulcerado o de 0,8 a 1,0 mm.
- La guía europea de 2024 ofrece el ganglio centinela desde 1,0 mm, o desde 0,8 mm con factores de riesgo añadidos, como prueba de estadificación sin beneficio claro en supervivencia.
- La adyuvancia con anti-PD-1 está autorizada en la UE desde el estadio IIB, y ante un ganglio palpable resecable la guía europea recomienda inmunoterapia neoadyuvante antes de operar.
Claves de la lectura
El gen iniciador indica la familia, no el pronóstico
Los nevus adquiridos comunes llevan BRAF mutado hasta en el 80 %; los congénitos, NRAS; los azules y el nevus de Ota, GNAQ o GNA11; los de Spitz, HRAS o fusiones de cinasas (ALK, NTRK1, NTRK3, MET, ROS1). El melanoma comparte esas mutaciones iniciadoras y se distingue por lo que se añade: pérdida de CDKN2A en 9p21, mutación del promotor de TERT o pérdida de BAP1. Encontrar BRAF V600E en una lesión dudosa no inclina el diagnóstico hacia ningún lado.
Spitz: la edad del paciente forma parte del diagnóstico
Pápula rosada o rojiza de crecimiento rápido, menor de 1 cm, en cabeza, cuello o extremidades de un niño o un adulto joven: nevus de Spitz. La misma histología desde la cuarta década obliga a dudar. En los tumores atípicos, la hibridación in situ fluorescente y la hibridación genómica comparada estratifican el riesgo: la pérdida homocigota de 9p21 es el hallazgo que mejor predice metástasis, las ganancias y pérdidas múltiples equivalen a melanoma y la mutación del promotor de TERT anuncia mala evolución.
Nevus congénito grande: el riesgo no se extirpa del todo
El tamaño se clasifica por el diámetro previsto en la edad adulta: pequeño (menos de 1,5 cm), mediano (1,5–19,9 cm) y grande (20 cm o más). Solo el grande eleva de forma apreciable el riesgo de melanoma, en torno al 2–3 % y sobre todo en la primera década, y puede asociar proliferación melanocítica en el sistema nervioso central. Sus nódulos proliferativos imitan un melanoma. La cirugía se decide con la familia y el seguimiento incluye palpar el nevus.
Nevus displásico: marcador de riesgo más que precursor
El riesgo de melanoma crece con el número de nevus atípicos, pero cada nevus displásico aislado degenera de forma excepcional, y la gradación de la atipia varía mucho entre patólogos. Se observan los de atipia leve y moderada y se reextirpan los de atipia grave. Un «nevus displásico» nuevo en piel fotodañada de una persona mayor es lentigo maligno hasta demostrar lo contrario.
Estadios IIB y IIC: alto riesgo con ganglio negativo
Un melanoma grueso o ulcerado con centinela negativo (T3b, T4a o T4b) recidiva a menudo: en el grupo placebo de KEYNOTE-716 solo el 63,4 % seguía libre de recidiva a los 36 meses, frente al 76,2 % con pembrolizumab adyuvante. En la UE pembrolizumab y nivolumab tienen indicación adyuvante desde el estadio IIB, en adultos y en adolescentes desde los 12 años. La decisión es de comité: el beneficio comunicado es en recidiva y metástasis a distancia, a cambio de toxicidad inmunomediada.
Ganglio palpable resecable: inmunoterapia antes de operar
En la enfermedad ganglionar macroscópica resecable, operar primero ha dejado de ser la referencia. En NADINA, dos ciclos de ipilimumab más nivolumab antes de la cirugía lograron una supervivencia libre de eventos a 12 meses del 83,7 %, frente al 57,2 % con cirugía y nivolumab adyuvante; el 59,0 % alcanzó respuesta patológica mayor y no recibió adyuvancia. La guía europea recomienda este esquema o pembrolizumab neoadyuvante. Es un uso que no figura entre las indicaciones en melanoma de las páginas de la EMA consultadas.
Entidad por entidad: de la mácula pigmentada al melanoma avanzado
Primero las lesiones benignas, agrupadas por lo que se confunde con qué; después el melanoma en el orden en que se toman las decisiones: subtipo y genética, estadio, cirugía y tratamiento sistémico.
Máculas pigmentadas y melanocitosis dérmicas
Efélides y lentigos (solar y de mucosas)
Más melanina, pocos o ningún melanocito de más- Efélide
- Mácula de 1–3 mm que se oscurece con el sol, en personas rubias o pelirrojas; aparece en los primeros años de vida. Hay más melanogénesis sin más melanocitos. No maligniza, pero señala daño ultravioleta.
- Lentigo solar
- Máculas en zonas fotoexpuestas, casi universales desde los 60 años en fototipos claros. Crestas epidérmicas alargadas, en maza e hiperpigmentadas, sobre elastosis solar.
- Mácula melanótica mucosa
- Más irregular y moteada que el lentigo simple. Bermellón del labio en mayores de 40 años; en genitales, labios menores.
- Lentigos múltiples
- Obligan a pensar en un síndrome: Peutz-Jeghers (perioral y mucosa oral), complejo de Carney, síndrome de Noonan con lentigos múltiples, Laugier-Hunziker, Cowden o xeroderma pigmentoso.
Mancha mongólica y nevus de Ota, de Ito y de Hori
Melanocitos dendríticos en la dermis- Mancha mongólica
- Mancha gris azulada lumbosacra presente al nacer, habitual en lactantes asiáticos y negros; suele aclararse en la infancia. Melanocitos dendríticos escasos en los dos tercios profundos de la dermis.
- Nevus de Ota
- Máculas gris azuladas confluentes en el territorio de V1 y V2, unilaterales en el 90 %, con afectación escleral en el 60 %. Aparece en el primer año o en la pubertad y persiste. Un 10 % desarrolla glaucoma y existe un riesgo bajo de melanoma uveal, quizá mayor si hay mutación de GNAQ.
- Ito, Hori y Sun
- Ito: hombro y región escapular, prácticamente sin riesgo de melanoma. Hori: máculas adquiridas bilaterales en la región cigomática de mujeres de Asia oriental; Sun es su variante unilateral.
- Frente al nevus azul
- Menos células, peor delimitación y ausencia de esclerosis dérmica.
Nevus melanocíticos y melanocitomas
Nevus adquirido común
BRAF mutado hasta en el 80 %- Evolución
- Aumentan en número durante las tres primeras décadas y después involucionan: de unión, compuesto e intradérmico. Simétrico, bien delimitado, menor de 6 mm y de color uniforme.
- Trampas
- Los nevus eruptivos de la epidermólisis ampollosa y los que asientan sobre liquen escleroso muestran atipia clínica e histológica y se confunden con melanoma siendo benignos.
Nevus congénito
NRAS · tamaño previsto en la edad adulta- Clínica
- Placa parda sobreelevada que puede oscurecerse el primer año, con o sin hipertricosis. En profundidad los melanocitos se dispersan de uno en uno y rodean anejos, vasos, nervios y músculo, sin que eso indique malignidad.
- Riesgo
- Pequeño: el de un nevus común. Grande (20 cm o más): melanoma en torno al 2–3 %, sobre todo en la primera década.
- Sistema nervioso
- La melanosis neurocutánea asocia un nevus grande con proliferación melanocítica leptomeníngea o parenquimatosa; la forma sintomática tiene mortalidad alta. La obra indica resonancia magnética si el nevus es grande y axial posterior o hay más de cuatro satélites.
- Nevus spilus
- Mancha marrón claro del primer año de vida sobre la que brotan máculas y pápulas más oscuras; riesgo de melanoma bajo. Una parte lleva mutación activadora de HRAS.
- Conducta
- Exploraciones seriadas con palpación y biopsia precoz de las áreas nodulares. La extirpación se individualiza.
Nevus azul común y celular
GNAQ/GNA11 · sin componente de unión- Común
- Mácula o pápula gris azulada menor de 1 cm en cuero cabelludo, región sacra o zonas distales de las extremidades. Melanocitos dendríticos pigmentados entre colágeno esclerótico.
- Celular
- Placa o nódulo de 1–3 cm en nalgas o cuero cabelludo; una cuarta parte son congénitos. Células fusiformes pálidas, poco pigmentadas, que protruyen hacia la hipodermis en forma de pesa.
- Melanoma sobre nevus azul
- Suele nacer de un nevus azul celular, sobre todo en el cuero cabelludo: necrosis, mitosis y crecimiento profundo. A GNAQ o GNA11 se suma la pérdida de BAP1, como en el melanoma uveal de peor pronóstico.
- Múltiples
- Varios nevus azules, y sobre todo la variante epitelioide, orientan a complejo de Carney.
Nevus de Spitz y nevus de Reed
HRAS (11p) o fusiones ALK, NTRK, ROS1, MET- Clínica
- Spitz: pápula o nódulo rosado de crecimiento rápido, menor de 1 cm, en cabeza, cuello o extremidades en las dos primeras décadas. Reed: mácula o pápula muy oscura, menor de 6 mm, en el muslo de mujeres jóvenes.
- Histología
- Simétrico y bien delimitado, con hiperplasia epidérmica, nidos grandes de células epitelioides y fusiformes orientados en vertical, hendidura alrededor de cada nido, cuerpos de Kamino y maduración en profundidad. En el Reed solo hay células fusiformes, casi siempre en la unión, con muchos melanófagos.
- Inmunohistoquímica
- S100, Melan-A y p16 positivos. La pérdida de p16 es propia del tumor de Spitz atípico y del melanoma spitzoide.
- Conducta
- Sin acuerdo general; se suele recomendar la extirpación completa, sobre todo si la biopsia seccionó la lesión.
Melanocitomas: penetrante profundo, con pérdida de BAP1 y epitelioide pigmentado
Mutación iniciadora más un segundo evento- Penetrante profundo
- Pápula azul negruzca menor de 1 cm en cara, tronco superior o extremidades, en la segunda y tercera décadas; a menudo forma parte de un nevus combinado. Silueta en cuña que sigue anejos y haces neurovasculares; β-catenina nuclear y ciclina D1 aumentada; sin GNAQ ni GNA11.
- Con pérdida de BAP1
- Dos poblaciones: nevus convencional y células epitelioides grandes que pierden BAP1 en la inmunohistoquímica y llevan BRAF mutado. Varias lesiones en un paciente obligan a descartar la mutación germinal de BAP1.
- Epitelioide pigmentado
- Lesión muy pigmentada con alteraciones de PRKAR1A o PRKCA, esporádica o ligada al complejo de Carney. Incluye lo que se llamó nevus azul epitelioide.
Nevus displásico (atípico, de Clark)
Esporádico o familiar (CDKN2A)- Clínica
- Asimétrico, de borde irregular y color variable, a menudo mayor de 6 mm; tronco y cuero cabelludo. Único o múltiple.
- Histología
- Asimetría, mala delimitación, «hombro» de unión que sobrepasa el componente dérmico, nidos irregulares que forman puentes entre crestas, crecimiento lentiginoso, fibrosis papilar concéntrica o laminar y atipia citológica.
- Forma familiar
- Más de 50 nevus, antecedentes familiares de melanoma y mutación germinal de CDKN2A, de herencia autosómica dominante.
Halo nevus, nevus recurrente y nevus de células balonizadas
Variantes que alarman sin motivo- Halo nevus
- Nevus rodeado de un halo hipopigmentado, sobre todo en la espalda y en la segunda década. Linfocitos entremezclados con los melanocitos, no en banda por debajo del tumor como en el melanoma. Puede coexistir con vitíligo y, rara vez, con un melanoma en otra localización: exploración de toda la piel. Hay formas múltiples con infliximab, tocilizumab o pembrolizumab.
- Recurrente
- Repigmentación limitada a la cicatriz, en los seis meses siguientes a la biopsia. Proliferación de unión atípica sobre la cicatriz y restos de nevus banal por debajo o al lado.
- Balonizado
- Clínica de nevus común. Más de la mitad de los melanocitos dérmicos son grandes, pálidos y vacuolados por degeneración de los melanosomas; siempre queda un área de nevus convencional.
Melanoma: subtipos, genética y predisposición
Melanoma de extensión superficial y nodular
BRAF V600E · NRAS- Extensión superficial
- El subtipo más frecuente, entre los 40 y los 60 años; tronco en el varón y piernas en la mujer. Mácula irregular de varios colores que se hace papulosa o nodular al iniciar el crecimiento vertical. De novo o sobre nevus. Piel sin daño solar crónico: BRAF V600E.
- Nodular
- Nódulo azul negruzco de crecimiento rápido, con frecuencia ulcerado, sin fase de crecimiento horizontal; sexta década, más en varones, en cabeza, cuello y espalda. Se diagnostica en estadio más avanzado. Se asocia a NRAS.
Lentigo maligno y melanoma lentiginoso acral
Daño solar crónico y piel acral: NRAS, KIT, CCND1- Lentigo maligno
- Mácula marrón de pigmentación irregular en cabeza y cuello con daño solar crónico, desde la séptima década; fase horizontal muy prolongada antes de invadir.
- Lentiginoso acral
- Palmas, plantas y aparato ungueal, hacia la séptima década. Es el tipo más frecuente en personas de piel oscura, aunque su incidencia es similar en todos los grupos. En la uña, melanoniquia longitudinal con signo de Hutchinson. Se diagnostica tarde.
- Genética
- En piel con daño solar crónico, NRAS y KIT; en melanoma acral y de mucosas, KIT y amplificaciones de CCND1 o CDK4.
Melanoma desmoplásico, de mucosas y uveal
Subtipos con marcadores o genes propios- Desmoplásico
- Lesión a menudo amelanótica en cabeza y cuello. Melan-A y HMB-45 negativos; S100 y SOX10 positivos.
- Mucosas
- En la boca, el paladar duro es la localización más frecuente. Metastatiza hasta en la mitad de los casos y el factor pronóstico decisivo es el diagnóstico precoz.
- Uveal
- GNAQ o GNA11 como mutación iniciadora; la pérdida añadida de BAP1 marca un riesgo muy alto de metástasis.
Predisposición hereditaria
CDKN2A · BAP1 · POT1 · TERT · TP53- CDKN2A
- Codifica p16, que frena el ciclo celular por la vía del retinoblastoma, y p14ARF, que lo hace por la de p53. Mutación detectable en una cuarta parte de los melanomas familiares.
- BAP1
- Desubicuitinasa supresora de tumores. La mutación germinal predispone a melanoma cutáneo y uveal, a melanocitomas con pérdida de BAP1, a mesotelioma y a carcinoma renal.
Estadificación AJCC 8 y cirugía
Categoría T
Espesor de Breslow y ulceración- T1
- Hasta 1,0 mm. T1a: menor de 0,8 mm sin ulceración. T1b: menor de 0,8 mm con ulceración, o de 0,8 a 1,0 mm con o sin ella.
- T2 a T4
- T2: más de 1,0 y hasta 2,0 mm. T3: más de 2,0 y hasta 4,0 mm. T4: más de 4,0 mm. Sufijo a sin ulceración y b con ulceración.
Categorías N y M y estadios
Ganglios, tránsito, órgano afectado y LDH- Categoría N
- N1: un ganglio. N2: dos o tres. N3: cuatro o más, o conglomerado adenopático. Sufijo a si la afectación es clínicamente oculta, b si se detecta en la clínica y c si hay metástasis en tránsito o satélites: N1c sin ganglios, N2c con uno y N3c con dos o más.
- Categoría M
- M1a: piel, partes blandas o ganglios no regionales. M1b: pulmón. M1c: otras vísceras fuera del sistema nervioso central. M1d: sistema nervioso central. Se añade (0) o (1) según la LDH sea normal o elevada.
- Estadios
- I y II: enfermedad localizada (IA: T1a; IB: T1b o T2a, aunque en el estadio patológico T1b pasa a IA; IIA: T2b o T3a; IIB: T3b o T4a; IIC: T4b). III: cualquier N positivo, dividido de IIIA a IIID solo en el estadio patológico. IV: cualquier M1.
- Satélite y tránsito
- Satélite: a menos de 2 cm del tumor primario. En tránsito: a más de 2 cm, sin sobrepasar los ganglios regionales.
Márgenes de ampliación
Según Breslow · 1–2 cm en el melanoma invasivo- Esquema NCCN de la obra
- In situ: 0,5–1 cm. Hasta 1,0 mm: 1 cm. Más de 1,0 y hasta 2,0 mm: 1–2 cm. Más de 2,0 mm: 2 cm.
- Guía europea 2024
- Márgenes de seguridad de 1 a 2 cm en el melanoma cutáneo. Las decisiones terapéuticas se toman en un comité interdisciplinar.
Ganglio centinela y estudio de extensión
Desde 1,0 mm, o 0,8 mm con factores de riesgo- Indicación
- Guía europea: ofrecerlo con espesor ≥ 1,0 mm, o ≥ 0,8 mm con factores histológicos de riesgo añadidos. El esquema NCCN de la obra lo plantea desde T1b y lo ofrece desde T2a.
- Centinela positivo
- Seguimiento ecográfico de la cadena ganglionar como opción preferente frente a la linfadenectomía de compleción, y valoración de adyuvancia.
- Imagen y BRAF
- Guía europea: ninguna prueba hasta 0,8 mm; ecografía ganglionar desde el estadio IB; tomografía computarizada o PET-TC de cuerpo entero, resonancia cerebral y estudio de BRAF V600 desde el estadio IIB o IIC.
- Ganglio palpable
- Confirmación con biopsia con aguja gruesa, preferible a la punción con aguja fina, antes de planificar el tratamiento.
Tratamiento sistémico
Adyuvancia
Estadios IIB a IV con resección completa- Estadios IIB y IIC
- Solo anti-PD-1. Pembrolizumab 200 mg por vía intravenosa cada 3 semanas, hasta 17 ciclos, fue la pauta de KEYNOTE-716; nivolumab tiene también indicación europea en estos estadios.
- Estadio III
- Anti-PD-1, o dabrafenib más trametinib si hay mutación BRAF V600.
- Estadio IV resecado
- Nivolumab; ipilimumab más nivolumab en pacientes seleccionados de alto riesgo, según la guía europea.
Neoadyuvancia
Estadio III macroscópico resecable · comité- Ipilimumab más nivolumab
- Dos ciclos antes de la cirugía (NADINA). En el ensayo solo recibieron adyuvancia quienes tuvieron respuesta parcial o ausencia de respuesta; la guía europea la ajusta a la respuesta patológica y al estado de BRAF.
- Pembrolizumab
- Tres dosis antes de la cirugía y quince después (S1801), frente a dieciocho dosis en adyuvancia.
- Toxicidad
- En NADINA, efectos adversos de grado 3 o superior relacionados con el tratamiento sistémico en el 29,7 % del grupo neoadyuvante y en el 14,7 % del adyuvante.
- Situación en la UE
- Recomendada por la guía europea; sin indicación neoadyuvante en melanoma en las páginas de la EMA de nivolumab y de pembrolizumab consultadas en octubre de 2026.
Enfermedad irresecable o metastásica
Primera línea: anti-PD-1 solo o combinado- Primera línea
- Anti-PD-1 en monoterapia o combinado con anti-CTLA-4 (ipilimumab más nivolumab) o con anti-LAG-3 (relatlimab más nivolumab). Estudio previo: imagen, LDH y BRAF.
- BRAF V600
- Inhibidores de BRAF y MEK como alternativa de primera línea en casos seleccionados, y como segunda línea cuando hay resistencia primaria a la inmunoterapia.
- Relatlimab más nivolumab
- Perfusión intravenosa cada 4 semanas. Indicación europea limitada a la primera línea con expresión tumoral de PD-L1 menor del 1 %, desde los 12 años.
- Segunda línea y control local
- Combinaciones de inmunoterapia no usadas antes y linfocitos infiltrantes de tumor, según la guía europea. En la oligometástasis, resección o radioterapia estereotáctica; la obra menciona además talimogén laherparepvec intralesional.
Contrastes que resuelven la duda
Tres parejas que se confunden en la consulta o en el informe histológico, con el dato que las separa.
Nevus de Spitz frente a melanoma spitzoide
- Edad
- Spitz: dos primeras décadas. Desde la cuarta, toda lesión spitzoide se mira con desconfianza.
- Arquitectura
- Spitz: simetría, hiperplasia epidérmica, hendidura alrededor de nidos íntegros y maduración. Melanoma: consumo de la epidermis, nidos que se fragmentan y ausencia de maduración.
- Mitosis
- En el Spitz se admiten algunas superficiales, sobre todo en pacientes jóvenes. Más de dos o tres, profundas o atípicas, inclinan a melanoma.
- Molecular
- p16 conservado frente a p16 perdido; en el melanoma, pérdida homocigota de 9p21, múltiples ganancias y pérdidas cromosómicas y mutación del promotor de TERT.
Nevus azul celular frente a nevus penetrante profundo
- Componente de unión
- Ausente siempre en el nevus azul celular; pequeño pero casi constante en el penetrante profundo, que además muestra nidos dérmicos superficiales de aspecto banal.
- Pigmento
- Azul celular: melanocitos pálidos y pigmento sobre todo en melanófagos. Penetrante profundo: melanocitos más grandes y pigmentados.
- Silueta
- En pesa, con protrusión hacia la hipodermis, frente a cuña que sigue anejos y haces neurovasculares.
- Genética
- GNAQ o GNA11 frente a activación de β-catenina, con tinción nuclear, y ausencia de GNAQ y GNA11.
Nevus recurrente frente a melanoma
- Límite del pigmento
- Nevus recurrente: no sale de la cicatriz. Melanoma: la sobrepasa.
- Tiempo
- El nevus recurrente aparece de forma característica en los seis meses siguientes a la biopsia.
- Histología
- Proliferación de unión atípica solo encima de la cicatriz, con nevus banal residual por debajo o al lado: sin el antecedente, se informa como melanoma in situ.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.
Si un niño de 7 años trae una pápula rosada de 6 mm en la mejilla que ha crecido en tres meses
Pensaría en un nevus de Spitz y lo extirparía completo para disponer de toda la lesión en el estudio histológico. Ante un informe de tumor de Spitz atípico pediría estudio de 9p21 y una segunda lectura de dermatopatología antes de hablar de melanoma.
Si un recién nacido presenta un nevus congénito de 25 cm en la región lumbar con seis nevus satélites
Solicitaría una resonancia magnética del sistema nervioso central de acuerdo con neuropediatría y explicaría a la familia que orienta el seguimiento. No prometería que la cirugía elimina el riesgo de melanoma; programaría revisiones con palpación y biopsiaría cualquier nódulo nuevo.
Si una mujer de 78 años consulta por una mancha marrón nueva en la mejilla y la biopsia parcial informa nevus displásico
No aceptaría el diagnóstico sin más: un nevus displásico de aparición tardía en piel fotodañada me obligaría a descartar un lentigo maligno. Pediría la revisión de la muestra y una biopsia más amplia o la extirpación completa.
Si el informe describe un melanoma de 0,9 mm sin ulceración, extirpado con márgenes libres pero ajustados
Lo estadificaría como T1b, ampliaría con 1 cm de margen y explicaría la biopsia del ganglio centinela, que la guía europea ofrece desde 0,8 mm cuando hay factores de riesgo añadidos. Pediría ecografía ganglionar y no solicitaría tomografía ni estudio de BRAF en este estadio.
Si un melanoma de 3,4 mm ulcerado tiene el ganglio centinela negativo
Lo clasificaría como estadio IIB, completaría el estudio con tomografía o PET-TC y resonancia cerebral, pediría BRAF y lo presentaría en comité para valorar adyuvancia con anti-PD-1. Explicaría al paciente que el beneficio demostrado es en recidiva y en metástasis a distancia, y que se paga con toxicidad inmunomediada.
Si un paciente operado de melanoma hace dos años presenta una adenopatía axilar palpable de 3 cm
Confirmaría la metástasis con biopsia con aguja gruesa, pediría estudio de extensión con imagen cerebral, LDH y BRAF, y lo llevaría al comité antes de cualquier cirugía para plantear inmunoterapia neoadyuvante. No indicaría la linfadenectomía de entrada.
Perlas de examen y de consulta
◆El pigmento que respeta la cicatriz
Nevus recurrente: repigmentación dentro de la cicatriz en los seis meses siguientes a la biopsia. Si el pigmento la sobrepasa, es melanoma mientras no se demuestre lo contrario.
◆Dos tinciones para el desmoplásico
El melanoma desmoplásico es negativo para Melan-A y HMB-45. S100 y SOX10 son los marcadores que lo detectan.
◆El nevus que no se parece a los demás
Quien tiene muchos nevus atípicos los tiene parecidos entre sí. El melanoma suele ser la lesión que desentona de ese patrón propio.
◆Nevus de Ota: mirar también el ojo
Afectación escleral en el 60 %, glaucoma en el 10 % y riesgo de melanoma uveal: el nevus de Ota se sigue también en oftalmología.
◆BAP1 más allá de la piel
Varios melanocitomas con pérdida de BAP1 en un mismo paciente obligan a preguntar por melanoma uveal, mesotelioma y carcinoma renal en la familia.
◆KIT en acral y mucosas
Los melanomas acrales, de mucosas y de piel con daño solar crónico concentran las mutaciones de KIT; los de piel sin daño solar crónico, BRAF V600E.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2024) y octubre de 2026, y qué conviene leer en clave europea.
Actualización DermRXLa guía europea de 2024 frente al esquema NCCN de la obra
La obra resume el algoritmo estadounidense del NCCN. La guía europea EADO/EDF/EORTC, actualizada en 2024 y vigente hasta finales de 2026, exige confirmar con dermatoscopia todo diagnóstico clínico, no pide imagen hasta 0,8 mm de espesor, indica ecografía ganglionar desde el estadio IB y tomografía o PET-TC con resonancia cerebral y estudio de BRAF desde el IIB o IIC. Ofrece el ganglio centinela desde 1,0 mm, o desde 0,8 mm con factores de riesgo, y admite que no hay beneficio claro en supervivencia.
Fuente: Garbe C, et al. Eur J Cancer. 2024;215:115152. PMID: 39700658. Garbe C, et al. Eur J Cancer. 2024;215:115153. PMID: 39709737.Actualización DermRXAdyuvancia desde el estadio IIB, que la obra no contempla
El esquema de la obra reserva el tratamiento adyuvante a la enfermedad ganglionar. En KEYNOTE-716, pembrolizumab en estadios IIB y IIC resecados logró a 36 meses una supervivencia libre de metástasis a distancia del 84,4 %, frente al 74,7 % con placebo, y libre de recidiva del 76,2 % frente al 63,4 %. En la UE pembrolizumab y nivolumab están autorizados como adyuvantes en estadios IIB y IIC en adultos y en adolescentes desde los 12 años. La guía europea plantea adyuvancia en los estadios IIB a IV con resección completa.
Fuente: Garbe C, et al. Eur J Cancer. 2024;215:115153. PMID: 39709737. Luke JJ, et al. J Clin Oncol. 2024;42(14):1619-1624. PMID: 38452313. EMA. Keytruda (pembrolizumab). 2026. Enlace a la fuente. EMA. Opdivo (nivolumab). 2026. Enlace a la fuente.Actualización DermRXNeoadyuvancia: de opción en ensayo a recomendación europea
La obra menciona la neoadyuvancia como algo a considerar, preferiblemente dentro de un ensayo. Después se publicaron S1801 (pembrolizumab antes y después de la cirugía: supervivencia libre de eventos a 2 años del 72 % frente al 49 %) y NADINA (dos ciclos de ipilimumab más nivolumab: 83,7 % frente al 57,2 % a 12 meses). La guía europea de 2024 recomienda ambos esquemas en la enfermedad macroscópica resecable. En las páginas de la EMA de nivolumab y de pembrolizumab no consta una indicación neoadyuvante en melanoma: la decisión corresponde al comité.
Fuente: Garbe C, et al. Eur J Cancer. 2024;215:115153. PMID: 39709737. Blank CU, et al. N Engl J Med. 2024;391(18):1696-1708. PMID: 38828984. Patel SP, et al. N Engl J Med. 2023;388(9):813-823. PMID: 36856617. EMA. Opdivo (nivolumab). 2026. Enlace a la fuente.Actualización DermRXEnfermedad avanzada: anti-LAG-3 y resultados a 10 años
La obra propone anti-PD-1 en monoterapia como opción preferente y la combinación con ipilimumab como alternativa. RELATIVITY-047 añadió relatlimab más nivolumab: mediana de supervivencia libre de progresión de 10,1 meses frente a 4,6 con nivolumab, con toxicidad de grado 3–4 en el 18,9 % frente al 9,7 %. La EMA lo autorizó en septiembre de 2022, solo para tumores con PD-L1 menor del 1 %. El análisis final de CheckMate 067 da una mediana de supervivencia global de 71,9 meses con ipilimumab más nivolumab. La guía europea sitúa las tres opciones en primera línea.
Fuente: Garbe C, et al. Eur J Cancer. 2024;215:115153. PMID: 39709737. Tawbi HA, et al. N Engl J Med. 2022;386(1):24-34. PMID: 34986285. Wolchok JD, et al. N Engl J Med. 2024;392(1):11-22. PMID: 39282897. EMA. Opdualag (relatlimab y nivolumab). 2026. Enlace a la fuente.Actualización DermRXMelanocitoma como categoría y perfiles de expresión génica
La obra usa «BAPoma» y «melanoma de tipo animal». La clasificación de la OMS (5.ª edición) y el grupo internacional de patología del melanoma recomiendan «melanocitoma» para un subgrupo de tumores de riesgo intermedio definidos por morfología y genética, distinto de los tumores de potencial maligno incierto. Sobre el perfil de 31 genes, que la obra presenta como ayuda pronóstica, el consenso de la Society of Surgical Oncology de 2024 no recomienda su uso habitual para predecir el ganglio centinela ni el pronóstico.
Fuente: Duncan LM, et al. J Cutan Pathol. 2025;53(1):91-100. PMID: 40181698. Bartlett EK, et al. Ann Surg Oncol. 2024;32(3):1429-1442. PMID: 39470890.Actualización DermRXNevus congénito grande: cirugía conservadora y resonancia sin consenso
La obra aconseja intentar la resección desde los 6 meses e indica resonancia en nevus grandes axiales posteriores o con más de cuatro satélites. Las recomendaciones pediátricas de 2021 recogen que las pautas quirúrgicas recientes favorecen una actitud conservadora. Un metanálisis de 2022 cifra los signos neurológicos en torno al 7 % de los pacientes y concluye que no cabe una recomendación firme sobre el cribado sistemático con resonancia: cada centro debe fijar su criterio.
Fuente: Fledderus AC, et al. Orphanet J Rare Dis. 2022;17(1):95. PMID: 35236387. Jahnke MN, et al. Pediatrics. 2021;148(6). PMID: 34845496.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Sección «Melanocytic neoplasms» (capítulo 6, Neoplastic Dermatology). En: Alikhan A, Hocker TLH, editores. Review of Dermatology. 2.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2024.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Garbe C, Amaral T, Peris K, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics – Update 2024. Eur J Cancer. 2024;215:115152. PMID: 39700658.
- Garbe C, Amaral T, Peris K, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 2: Treatment – Update 2024. Eur J Cancer. 2024;215:115153. PMID: 39709737.
- Luke JJ, Ascierto PA, Khattak MA, et al. Pembrolizumab Versus Placebo as Adjuvant Therapy in Resected Stage IIB or IIC Melanoma: Final Analysis of Distant Metastasis-Free Survival in the Phase III KEYNOTE-716 Study. J Clin Oncol. 2024;42(14):1619-1624. PMID: 38452313.
- Blank CU, Lucas MW, Scolyer RA, et al. Neoadjuvant Nivolumab and Ipilimumab in Resectable Stage III Melanoma. N Engl J Med. 2024;391(18):1696-1708. PMID: 38828984.
- Patel SP, Othus M, Chen Y, et al. Neoadjuvant-Adjuvant or Adjuvant-Only Pembrolizumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med. 2023;388(9):813-823. PMID: 36856617.
- Tawbi HA, Schadendorf D, Lipson EJ, et al. Relatlimab and Nivolumab versus Nivolumab in Untreated Advanced Melanoma. N Engl J Med. 2022;386(1):24-34. PMID: 34986285.
- Wolchok JD, Chiarion-Sileni V, Rutkowski P, et al. Final, 10-Year Outcomes with Nivolumab plus Ipilimumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med. 2024;392(1):11-22. PMID: 39282897.
- Duncan LM, Elder DE, Piepkorn MW, et al. Shifts in Cutaneous Melanocytic Tumor Diagnostic Terminology: Melanocytoma, MPATH-Dx V2.0 and the WHO Skin5. J Cutan Pathol. 2025;53(1):91-100. PMID: 40181698.
- Bartlett EK, O’Donoghue C, Boland G, et al. Society of Surgical Oncology Consensus Statement: Assessing the Evidence for and Utility of Gene Expression Profiling of Primary Cutaneous Melanoma. Ann Surg Oncol. 2024;32(3):1429-1442. PMID: 39470890.
- Fledderus AC, Widdershoven AL, Lapid O, et al. Neurological signs, symptoms and MRI abnormalities in patients with congenital melanocytic naevi and evaluation of routine MRI-screening: systematic review and meta-analysis. Orphanet J Rare Dis. 2022;17(1):95. PMID: 35236387.
- Jahnke MN, O’Haver J, Gupta D, et al. Care of Congenital Melanocytic Nevi in Newborns and Infants: Review and Management Recommendations. Pediatrics. 2021;148(6). doi:10.1542/peds.2021-051536. PMID: 34845496.
- European Medicines Agency. Keytruda (pembrolizumab): informe público europeo de evaluación (EPAR). Página actualizada el 3 de septiembre de 2026. Enlace a la fuente.
- European Medicines Agency. Opdivo (nivolumab): informe público europeo de evaluación (EPAR). Página actualizada el 19 de agosto de 2026. Enlace a la fuente.
- European Medicines Agency. Opdualag (relatlimab y nivolumab): informe público europeo de evaluación (EPAR). Página actualizada el 21 de julio de 2026. Enlace a la fuente.