Infecciones bacterianas: piodermias, rickettsiosis, ITS, sífilis, lepra y micobacterias

Lecturas clínicas · DermRX · Dermatology: A Pictorial Review (2.ª ed., 2010) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del libro (edición de 2010, Estados Unidos); no es una traducción ni reproduce sus imágenes ni sus preguntas tipo test. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: capítulo 18, pp. 321-344 del libro.

Piodermias y otras infecciones por grampositivos

El libro ordena por profundidad las infecciones por Staphylococcus aureus y estreptococos β-hemolíticos del grupo A (EGA).

• Impétigo. Infección superficial no folicular, infantil, por S. aureus o EGA, con costras melicéricas contagiosas; mupirocina tópica. Puede seguirle una glomerulonefritis (hasta el 5 %). La forma ampollosa es solo estafilocócica y propia del recién nacido: la exfoliatina local corta la desmogleína 1 y forma ampollas flácidas sin halo eritematoso (dicloxacilina o cefalosporina de 1.ª generación).
• Ectima. Ulceración que alcanza la dermis, casi siempre estreptocócica, en piernas de niños, diabéticos o ancianos; costra gruesa y cicatriz.
• Foliculitis, forúnculo y ántrax. Por S. aureus: foliculitis de Bockhart (superficial), sicosis de la barba (profunda) y sicosis lupoide (crónica, cicatricial). La confluencia de forúnculos forma el ántrax; los grandes se drenan.
• Absceso. Colección purulenta estafilocócica (incluido el S. aureus resistente a meticilina, SARM), con posible flora gramnegativa perineal: incisión, drenaje, cultivo y antibiótico sistémico (véase Actualización a 2026).
• Linfangitis. Estrías eritematosas dolorosas hacia los ganglios regionales; con EGA hay riesgo de bacteriemia (hemocultivos).
• Celulitis. Eritema mal delimitado, edema, calor y dolor tras una puerta de entrada, a menudo con fiebre. El libro atribuye la mayoría a S. aureus (véase Actualización a 2026). Necrosis epidérmica o dolor desproporcionado sugieren fascitis necrosante.
• Erisipela. Placa roja brillante, indurada y de bordes netos, en cara o piernas, por EGA; predisponen linfedema y tiña del pie. Penicilina, cefalosporinas o macrólidos.
• Dactilitis distal ampollosa. Ampolla purulenta tensa en el pulpejo, infantil, por EGA; diferencial con el panadizo herpético.

Cuadros mediados por toxinas, fascitis necrosante y carbunco

• Síndrome de la piel escaldada estafilocócica (SSSS). Niños menores de 4 años y adultos con insuficiencia renal. Las exfoliatinas A y B, liberadas desde un foco extracutáneo, son serina-proteasas que cortan la desmogleína 1: ampollas superficiales con Nikolsky, acentuación periorificial y en pliegues, sin afectación mucosa. El corte por congelación distingue el despegamiento subcórneo del subepidérmico de la necrólisis epidérmica tóxica; las ampollas son estériles y hay que cultivar el foco. Antiestafilocócico intravenoso. Mortalidad inferior al 4 % en niños y superior al 50 % en adultos inmunodeprimidos.
• Síndrome del shock tóxico (SST) estafilocócico. Superantígenos (TSST-1 en los casos menstruales); tampones superabsorbentes y taponamientos. Fiebre, hipotensión, exantema con descamación a las 1-2 semanas y afectación de tres o más sistemas. Antiestafilocócico más clindamicina, inmunoglobulina intravenosa y fluidos.
• SST estreptocócico. Exotoxinas pirogénicas A y B de EGA; requiere aislar EGA, hipotensión y afectación de dos o más sistemas, incluida la necrosis de partes blandas.
• Escarlatina. Toxina eritrogénica: faringitis, lengua aframbuesada blanca y luego roja, exantema en papel de lija que descama, palidez peribucal y líneas de Pastia. Penicilina o eritromicina.
• Fascitis necrosante. Urgencia quirúrgica: tipo I polimicrobiano (variante perineal: gangrena de Fournier), tipo II por EGA y tipo III por clostridios. Dolor desproporcionado al principio; después ampollas, necrosis por trombosis y crepitación. Imagen para buscar gas y biopsia incisional profunda; desbridamiento, antibióticos e inmunoglobulina intravenosa.
• Carbunco (Bacillus anthracis). Contacto con animales, lana o pieles. La forma cutánea («pústula maligna», que no supura) da edema, vesículas serohemorrágicas y escara negra; letalidad inferior al 20 % sin tratar y al 1 % tratada. La pulmonar, con mediastino ensanchado, suele ser mortal. No se incide. Penicilina o doxiciclina; profilaxis de 60 días tras inhalación.

Infecciones por gramnegativos y zoonosis

• Ectima gangrenoso. Bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa en neutropénicos: ampollas hemorrágicas que se convierten en escaras, sobre todo glúteas y perineales.
• Otras infecciones por Pseudomonas. Uña verde por pigmentos en zonas de onicólisis (ácido acético o timol) y foliculitis de las bañeras de hidromasaje bajo el bañador, autolimitada.
• Foliculitis por gramnegativos. En acné o rosácea con antibioterapia prolongada: pústulas sin comedones o nódulos; isotretinoína.
• Malacoplaquia. E. coli en inmunodeprimidos; nódulos amarillentos perianales; cuerpos de Michaelis-Gutmann (von Kossa, Perls).
• Rinoescleroma (Klebsiella rhinoscleromatis). Fases catarral, proliferativa (nariz de Hebra) y fibrótica; células de Mikulicz y cuerpos de Russell.
• Enfermedad meningocócica. Predisponen el déficit de C5-C9 o properdina, la asplenia y el VIH. Petequias, púrpura estrellada de centro gris, púrpura fulminante y Waterhouse-Friderichsen; forma crónica con fiebre recurrente y exantema periarticular. Penicilina G o cefalosporina de 3.ª generación (sobre vacunas, véase Actualización a 2026).
• Brucelosis. Lácteos no pasteurizados; eritema nodoso, púrpura, sacroileítis, orquiepididimitis. Doxiciclina más rifampicina.
• Leptospirosis. Agua contaminada con orina animal; casi siempre anictérica y leve; la forma grave es el síndrome de Weil. Penicilina o tetraciclinas.
• Tularemia (Francisella tularensis). Conejos, garrapatas o tábanos; la forma ulceroglandular (70-80 %) da úlcera con diseminación esporotricoide y adenopatía. Estreptomicina.

La reacción de Jarisch-Herxheimer (fiebre y empeoramiento del exantema horas después de iniciar el tratamiento, resuelta en unas 24 h) aparece en sífilis, borreliosis, leptospirosis, brucelosis o lepra.

Enfermedad de Lyme y rickettsiosis

Enfermedad de Lyme. Borrelia burgdorferi, transmitida por Ixodes (I. ricinus en Europa). Estadio 1: eritema migratorio (hasta el 80 %), que se expande desde la picadura. Estadio 2: meningitis linfocitaria, parálisis de pares craneales, bloqueo cardiaco, oligoartritis y linfocitoma borreliano (lóbulo de la oreja, areola). Estadio 3: acrodermatitis crónica atrófica, primero edematosa y luego atrófica. Los anticuerpos tardan 4-6 semanas y hay reactividad cruzada con Treponema (véase Actualización a 2026). Doxiciclina o amoxicilina.

Rickettsiosis. Cocobacilos intracelulares transmitidos por artrópodos que causan vasculitis. El libro desaconseja las sulfamidas (sobre la doxiciclina, véase Actualización a 2026).

ITS bacterianas no sifilíticas

• Gonococia. Uretritis, cervicitis, oftalmía neonatal y perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis). La diseminación (1-3 %) produce artritis séptica, sobre todo de rodilla, y escasas lesiones pustulosas o necróticas que respetan la cara. Cultivo en agar chocolate. El libro incluye ciprofloxacino (véase Actualización a 2026).
• Granuloma inguinal (Klebsiella granulomatis). Úlceras indoloras, carnosas y friables, además de formas nodular (pseudobubón), cicatricial e hipertrófica. No se cultiva: cuerpos de Donovan intrahistiocitarios con Giemsa o Warthin-Starry. Doxiciclina o cotrimoxazol.
• Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis L1-L3). Pápula fugaz; bubones dolorosos con signo del surco; después proctocolitis, fístulas y linfedema. Doxiciclina.
• Chancroide (Haemophilus ducreyi). Úlceras dolorosas de bordes socavados y bubón doloroso que fistuliza; bacilos en «banco de peces». Pautas del libro (EE. UU., 2010): azitromicina 1 g oral o ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis única, eritromicina 500 mg/6 h 7 días o ciprofloxacino 500 mg/12 h 3 días; drenaje del bubón.

Sífilis

• Primaria. A las 3 semanas, chancro indoloro y muy contagioso con adenopatías indoloras.
• Secundaria. Al mes del chancro: máculas y pápulas cobrizas simétricas con afectación palmoplantar, condilomas planos, placas mucosas, alopecia «apolillada» y uveítis anterior.
• Latente. Solo serología positiva; el libro la divide en precoz (menos de 1 año) y tardía, aunque en otro punto usa 2 años (véase Actualización a 2026).
• Terciaria. Gomas, neurosífilis (tabes dorsal con Romberg positivo, pupila de Argyll Robertson) y aortitis.
• Congénita. Precoz (menos de 2 años): coriza contagiosa, ragadías, condilomas planos, pénfigo sifilítico, osteocondritis y pseudoparálisis de Parrot. Tardía: queratitis intersticial, dientes de Hutchinson, molares en mora, nariz en silla de montar, tibia en sable, signo de Higoumenakis, articulaciones de Clutton y sordera.

Diagnóstico. Histología psoriasiforme o liquenoide con células plasmáticas; espiroquetas con tinciones argénticas o inmunohistoquímica. Campo oscuro o inmunofluorescencia directa en la lesión. Las pruebas reagínicas (VDRL, RPR) siguen la respuesta (descenso de cuatro veces del título a los 3 meses), dan falsos positivos en el 1-2 % y pueden negativizarse por efecto prozona, que se evita diluyendo el suero. Las treponémicas (FTA-ABS, MHA-TP) quedan positivas de por vida. Punción lumbar si la latencia es de duración incierta, hay fracaso terapéutico o infección por el VIH.

Tratamiento. El libro indica penicilina 2,4 millones de UI intramuscular sin precisar formulación ni pauta por estadio (véase Actualización a 2026).

Lepra

Mycobacterium leprae tiene tropismo por los nervios periféricos superficiales (auricular mayor, cubital, mediano, peroneo, sural, tibial posterior). La transmisión es respiratoria, la incubación dura años y hay picos a los 10-14 y 35-44 años. Lesiones anestésicas (la sensibilidad térmica se pierde primero), nervios engrosados, lagoftalmos y anestesia acral simétrica.

• Variantes. Lepra histioide (lesiones tipo dermatofibroma, por resistencia a la monoterapia) y lepra difusa de Lucio y Latapí, con el fenómeno de Lucio: úlceras dolorosas por necrosis isquémica con bacilos endoteliales y trombosis.
• Reacción tipo 1 (reversión). Hipersensibilidad retardada en formas dimorfas: inflamación de las lesiones y neuritis, principal causa de daño neural. Prednisona 0,5-1 mg/kg/día durante al menos 6 meses.
• Reacción tipo 2 (eritema nudoso leproso). En LL y BL: nódulos dolorosos con fiebre, artralgias y neutrofilia. El libro da la talidomida como de elección; alternativas, prednisona o clofazimina.
• Laboratorio. Hipergammaglobulinemia, serología luética falsamente positiva y ECA elevada. La lepromina (Mitsuda) ayuda a clasificar, no a diagnosticar.
• Tratamiento según el libro (pautas OMS anteriores; véase Actualización a 2026). Paucibacilar: dapsona 100 mg/día más rifampicina 600 mg mensual supervisada, 6 meses. Multibacilar: además clofazimina 50 mg/día y 300 mg mensual, 2 años.

Tuberculosis cutánea y micobacterias no tuberculosas

• Inoculación en sensibilizados: tuberculosis verrugosa.
• Contigüidad desde ganglio, hueso o articulación: escrofulodermia.
• Autoinoculación periorificial en tuberculosis avanzada: tuberculosis orificial.
• Vía hematógena: lupus vulgar (placas en «jalea de manzana»), goma tuberculoso y tuberculosis miliar del inmunodeprimido.
• Tubercúlides, sin bacilos demostrables: eritema indurado de Bazin (paniculitis lobulillar con vasculitis en las pantorrillas), tubercúlide papulonecrótica y liquen escrofuloso.

La prueba de la tuberculina y el IGRA detectan la infección latente; la biopsia muestra granulomas caseificantes. Tratamiento: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol 2 meses, y después isoniazida y rifampicina 4 meses.

Micobacterias no tuberculosas. Runyon: fotocromógenas (M. marinum, M. kansasii), escotocromógenas (M. scrofulaceum, M. szulgai), no cromógenas (complejo M. avium-intracellulare) y de crecimiento rápido (M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus).

• M. marinum: granuloma de las piscinas y acuarios, nódulo en la mano con diseminación esporotricoide; minociclina o claritromicina.
• M. ulcerans: úlcera de Buruli, profunda y socavada, sin tratamiento antimicrobiano satisfactorio según el libro (véase Actualización a 2026).
• Crecimiento rápido: abscesos crónicos tras inoculación, a veces lineales; M. scrofulaceum: adenitis cervical.
• El granuloma supurativo es el hallazgo histológico más característico. Drenaje, desbridamiento y varios antimicrobianos durante más de 3 meses.

Claves de examen

• Impétigo ampolloso y SSSS comparten diana (desmogleína 1) y nivel subcórneo; en el SSSS la toxina llega desde un foco a distancia y las ampollas son estériles.
• Fluorescencia rojo coral con luz de Wood: eritrasma.
• Dolor desproporcionado: primer signo de fascitis necrosante.
• Epónimos histológicos: Michaelis-Gutmann (malacoplaquia), Mikulicz (rinoescleroma), Rocha-Lima (verruga peruana), Donovan (granuloma inguinal), Virchow (lepra lepromatosa).
• Signo del surco: linfogranuloma venéreo; «banco de peces»: chancroide.
• Prozona: falso negativo reagínico en la sífilis secundaria, que se resuelve diluyendo el suero.
• Lepra TT: Th1, paucibacilar; LL: Th2, multibacilar. La reacción tipo 1 daña el nervio; la tipo 2 es el eritema nudoso leproso.

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del libro.

• Celulitis y abscesos. Las recomendaciones de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA, 2014) tratan la celulitis no purulenta y la erisipela leves con un antibiótico activo frente a estreptococos y proponen 5 días de tratamiento, que se prolongan si no hay mejoría. Para abscesos, ántrax estafilocócico y quistes inflamados, el pilar es la incisión y el drenaje; el antibiótico adyuvante depende de que haya respuesta inflamatoria sistémica, y en los casos graves se recomienda vancomicina más piperacilina-tazobactam o un carbapenémico^[1]. En un ensayo con 786 pacientes con abscesos de 5 cm o menos, añadir clindamicina o cotrimoxazol al drenaje elevó la curación (83,1 % y 81,7 % frente a 68,9 % con placebo), con beneficio limitado a la infección por S. aureus y más efectos adversos con clindamicina^[2].
• Nuevos antibióticos para las infecciones de piel y partes blandas. En la UE están autorizados para las infecciones bacterianas agudas de la piel y de la estructura cutánea la dalbavancina (Xydalba, febrero de 2015), un lipoglucopéptido de administración intravenosa, en adultos y niños desde el nacimiento^[3], y el tedizolid (Sivextro, marzo de 2015), una oxazolidinona oral e intravenosa, cuya indicación varía según la presentación: comprimidos a partir de 35 kg y presentaciones intravenosa y en suspensión oral desde el nacimiento^[4].
• Vacunación antimeningocócica. El libro atribuye a la vacuna conjugada la cobertura del serogrupo B, que no incluye. Contra este serogrupo existe desde enero de 2013 la vacuna proteica recombinante Bexsero, autorizada en la UE para la inmunización activa frente a la enfermedad invasiva por cepas de N. meningitidis del serogrupo B^[5].
• Rickettsiosis y anaplasmosis: doxiciclina a cualquier edad. La guía de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. de 2016 establece la doxiciclina como tratamiento de elección ante la sospecha de rickettsiosis transmitida por garrapatas, ehrlichiosis o anaplasmosis, tanto en adultos como en niños, e insiste en iniciarla de forma empírica y precoz para evitar las formas graves; así deja atrás la reserva del cloranfenicol para la edad pediátrica que recoge el libro^[6]. Desde la reorganización taxonómica de 2001, el agente de la «ehrlichiosis granulocítica humana» se denomina Anaplasma phagocytophilum y la enfermedad, anaplasmosis granulocítica humana^[7].
• Diagnóstico de la borreliosis de Lyme en Europa. El grupo de estudio de la ESCMID (ESGBOR) establece que el eritema migratorio típico se diagnostica clínicamente, sin pruebas de laboratorio. La neuroborreliosis exige estudiar el líquido cefalorraquídeo con síntesis intratecal de anticuerpos; las demás manifestaciones, serología en suero. Desaconseja hacer pruebas a pacientes con síntomas inespecíficos, por su bajo valor predictivo positivo^[8].
• Gonococia. Las fluoroquinolonas que recoge el libro ya no son tratamiento empírico. La guía europea de 2020 recomienda, cuando se desconoce la sensibilidad, ceftriaxona 1 g más azitromicina 2 g, o ceftriaxona 1 g en monoterapia solo en entornos bien controlados. Recomienda además el diagnóstico con técnicas de amplificación de ácidos nucleicos y cultivo, y la prueba de curación en todos los casos, ante los casos esporádicos de resistencia a ceftriaxona^[9].
• Sífilis. La guía europea de 2020 se enmarca en la epidemia de sífilis precoz, sobre todo en hombres que tienen sexo con hombres. Incorpora las pruebas rápidas duales (treponémica y no treponémica) y la automatización de las no treponémicas, alerta de los desabastecimientos periódicos de penicilina G benzatina y excluye la azitromicina como alternativa en cualquier estadio^[10]. En el ensayo DoxyPEP, 200 mg de doxiciclina en las 72 h siguientes a una relación sin preservativo redujo en unos dos tercios la incidencia trimestral de gonococia, clamidia y sífilis en hombres que tienen sexo con hombres y mujeres transgénero, con aislamiento de gonococos resistentes a tetraciclinas en algunos participantes^[11].
• Lepra. En 2008 se describió Mycobacterium lepromatosis, una especie distinta de M. leprae, en dos pacientes fallecidos por lepra lepromatosa difusa^[12]. La poliquimioterapia actual combina rifampicina, dapsona y clofazimina en todos los pacientes: 6 meses en los paucibacilares y 12 en los multibacilares, frente a la pauta de 2 años del libro^[13]. Los programas de rastreo de contactos con rifampicina en dosis única como profilaxis postexposición podrían adelantar hasta 6 años el descenso de la incidencia, según un estudio de modelización^[14].
• Úlcera de Buruli. Ya tiene tratamiento antibiótico eficaz. En un ensayo de fase 3 en Ghana y Benín con lesiones precoces y limitadas, la pauta oral de rifampicina (10 mg/kg) más claritromicina de liberación prolongada (15 mg/kg) durante 8 semanas no fue inferior a la de rifampicina más estreptomicina (curación del 96 % frente al 95 % a las 52 semanas) y tuvo menos efectos adversos; ningún paciente necesitó resección quirúrgica^[15].

Fuentes de la actualización

1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-52. PMID 24973422
2. Daum RS, Miller LG, Immergluck L, et al. A placebo-controlled trial of antibiotics for smaller skin abscesses. N Engl J Med. 2017;376(26):2545-55. PMID 28657870
3. Agencia Europea de Medicamentos. Xydalba (dalbavancina): EPAR. ema.europa.eu
4. Agencia Europea de Medicamentos. Sivextro (tedizolid): EPAR. ema.europa.eu
5. Agencia Europea de Medicamentos. Bexsero (vacuna antimeningocócica del grupo B, recombinante, adsorbida): EPAR. ema.europa.eu
6. Biggs HM, Behravesh CB, Bradley KK, et al. Diagnosis and management of tickborne rickettsial diseases: Rocky Mountain spotted fever and other spotted fever group rickettsioses, ehrlichioses, and anaplasmosis – United States. MMWR Recomm Rep. 2016;65(2):1-44. PMID 27172113
7. Dumler JS, Barbet AF, Bekker CP, et al. Reorganization of genera in the families Rickettsiaceae and Anaplasmataceae in the order Rickettsiales. Int J Syst Evol Microbiol. 2001;51(Pt 6):2145-65. PMID 11760958
8. Dessau RB, van Dam AP, Fingerle V, et al. To test or not to test? Laboratory support for the diagnosis of Lyme borreliosis: a position paper of ESGBOR, the ESCMID study group for Lyme borreliosis. Clin Microbiol Infect. 2018;24(2):118-24. PMID 28887186
9. Unemo M, Ross JDC, Serwin AB, et al. 2020 European guideline for the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS. 2020 (publicación electrónica). PMID 33121366
10. Janier M, Unemo M, Dupin N, et al. 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(3):574-88. PMID 33094521
11. Luetkemeyer AF, Donnell D, Dombrowski JC, et al. Postexposure doxycycline to prevent bacterial sexually transmitted infections. N Engl J Med. 2023;388(14):1296-306. PMID 37018493
12. Han XY, Seo YH, Sizer KC, et al. A new Mycobacterium species causing diffuse lepromatous leprosy. Am J Clin Pathol. 2008;130(6):856-64. PMID 19019760
13. Penna GO, Pontes MAA, Talhari S, et al. Late relapses in leprosy patients in Brazil: 10-year post-trial of uniform multidrug therapy (U-MDT/CT-BR). Braz J Infect Dis. 2024;28(2):103745. PMID 38697216
14. Blok DJ, Steinmann P, Tiwari A, et al. The long-term impact of the Leprosy Post-Exposure Prophylaxis (LPEP) program on leprosy incidence: a modelling study. PLoS Negl Trop Dis. 2021;15(3):e0009279. PMID 33788863
15. Phillips RO, Robert J, Abass KM, et al. Rifampicin and clarithromycin (extended release) versus rifampicin and streptomycin for limited Buruli ulcer lesions: a randomised, open-label, non-inferiority phase 3 trial. Lancet. 2020;395(10232):1259-67. PMID 32171422

Conexiones en DermRX

Enlaces a las fichas y herramientas de DermRX citadas en esta lectura; la primera mención de cada una en el texto también está enlazada.

Fichas de fármaco: Mupirocina · Peróxido de benzoilo · Eritromicina · Clindamicina · Ciprofloxacino · Inmunoglobulina intravenosa · Doxiciclina · Isotretinoína · Rifampicina · Amoxicilina · Azitromicina · Ceftriaxona · Prednisona · Clofazimina · Talidomida · Dapsona · Minociclina · Dalbavancina · Penicilina G benzatina.

Fuente y alcance editorial

Ali A (ed.). Dermatology: A Pictorial Review. 2.ª ed. McGraw-Hill Specialty Board Review. Nueva York: McGraw-Hill Medical; 2010. ISBN 978-0-07-159727-2. Capítulo 18, páginas 321-344. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al libro. El cuerpo resume el libro; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada en octubre de 2026.