La pierna que se ulcera, se amorata o se hincha: qué circuito falla, qué prueba lo demuestra y cuándo comprimir sin riesgo

Si un diabético de 76 años es remitido para vendaje compresivo de una úlcera maleolar externa dolorosa, con pies fríos y pulsos pedios no palpables

No colocaría compresión hasta medir el índice tobillo-brazo con Doppler y, si fuese superior a 1,40 o dudoso por calcificación, la presión en el dedo. La localización lateral, el dolor y la ausencia de pulsos sugieren un componente isquémico; si se confirma, derivaría de forma urgente a cirugía vascular y solo comprimiría si el especialista lo considerase seguro, con presiones reducidas y bajo su control. Revisaría además tabaco, estatina y antiagregación.

Si un varón de 71 años presenta, dos semanas después de un cateterismo coronario, dedos de los pies morados y muy dolorosos con pulsos pedios palpables y livedo en las plantas

Sospecharía embolia de colesterol. Pediría función renal seriada, sedimento, eosinófilos, complemento y reactantes, y haría una biopsia profunda de una zona con livedo o de un borde isquémico buscando hendiduras de colesterol, sabiendo que un resultado negativo no lo descarta. Avisaría a cardiología para evitar nuevas manipulaciones arteriales y revisar la anticoagulación, y priorizaría estatina, analgesia y cuidado local.

Si una mujer de 34 años consulta por un livedo ramificado e irregular en glúteos y muslos que no desaparece con el calor, con migrañas y dos abortos previos

Lo trataría como livedo racemosa y pediría anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anti-β2-glucoproteína I, repitiendo los positivos según los criterios vigentes. Haría una biopsia profunda del centro pálido del retículo. Por la posibilidad de síndrome de Sneddon, solicitaría valoración neurológica con resonancia cerebral, y si se confirmase síndrome antifosfolípido la derivaría a reumatología o medicina interna para decidir la anticoagulación.

Si un paciente de 58 años refiere crisis de pies rojos, calientes y ardientes que alivia metiéndolos en agua con hielo, y ya presenta maceración y erosiones

Pediría un hemograma completo para descartar policitemia vera o trombocitemia esencial, porque en esas formas secundarias la aspirina suele ser eficaz y el hematólogo debe intervenir. Explicaría que la inmersión en hielo causa la lesión cutánea y propondría enfriamiento moderado con aire, tratamientos tópicos y, si no bastan, fármacos para dolor neuropático empezando a dosis bajas. Si hubiese inicio infantil o antecedentes familiares, plantearía estudio de SCN9A.

Si una mujer con úlcera venosa de un año y eccema perilesional que empeora pese a varias cremas antibióticas y cicatrizantes

Suspendería todos los tópicos innecesarios, en especial antibióticos, y trataría el eccema con corticoide tópico y emolientes sencillos bajo un vendaje compresivo multicapa, tras comprobar el índice tobillo-brazo. Haría pruebas epicutáneas con la serie de úlceras y los productos de la paciente. Pediría eco-Doppler venoso y la derivaría a cirugía vascular para valorar la ablación del reflujo superficial sin esperar a que la úlcera cure.

Si una mujer de 62 años con linfedema de la pierna tras linfadenectomía inguinal ha sufrido tres celulitis en el último año

Indicaría compresión diaria con prenda ajustada por un fisioterapeuta o enfermería especializada, porque reduce las recurrencias, y trataría la tiña interdigital y el intertrigo como puertas de entrada. Comentaría con la paciente y con infecciosas la profilaxis antibiótica, sin sustituir la compresión. Enseñaría a reconocer la celulitis precoz y pediría que consulte ante cualquier nódulo o placa violácea persistente en la pierna, por el riesgo de angiosarcoma.