Metotrexato, azatioprina, micofenolato, ciclosporina, antipalúdicos y dapsona: qué pedir antes, qué vigilar y cuándo parar
Sobre la sección «Immunomodulatory agents» (capítulo 2, Dermatopharmacology) · Alikhan y Hocker, 2.ª ed., 2024
Antes de un biológico, y muchas veces junto a él, la consulta se sostiene sobre una docena de fármacos antiguos, baratos y con toxicidad bien conocida. Esta lectura los ordena por la prueba que exigen antes de empezar, el órgano que hay que vigilar y el error que más daño hace, con el marco regulatorio europeo y las guías vigentes en 2026.
Obra de referencia: Ali Alikhan y Thomas L. H. Hocker (eds.), Review of Dermatology, 2.ª ed. (Elsevier, 2024). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 19 min de lectura.
En 20 segundos
- El metotrexato se toma una vez por semana: la pancitopenia aparece sobre todo en las primeras 4–6 semanas, en mayores, con función renal reducida, sin ácido fólico o al añadir cotrimoxazol.
- Antes de azatioprina se evalúa la TPMT (y, según la guía CPIC de 2025, también NUDT15); con alopurinol la dosis se reduce a una cuarta parte y el febuxostat se evita.
- La ciclosporina es el rescate rápido y de duración limitada: mandan el riñón y la presión arterial, y la ficha técnica obliga a reducir un 25–50 % la dosis si la TFGe cae más de un 25 % respecto a la basal.
- La hidroxicloroquina no debe superar 5 mg/kg/día de peso real; la retinopatía depende de la dosis y de los años de uso, y hoy se criba con OCT y autofluorescencia.
- La dapsona hemoliza y produce metahemoglobina en todos los pacientes de forma dependiente de la dosis (G6PD antes de empezar); la agranulocitosis y la hipersensibilidad son idiosincrásicas y se concentran entre las semanas 3 y 12.
Claves de la lectura
Cada fármaco tiene su prueba previa
TPMT (y NUDT15) antes de azatioprina; G6PD antes de dapsona; función renal y presión arterial repetidas antes de ciclosporina; prueba de embarazo antes de metotrexato, micofenolato y talidomida; exploración oftalmológica basal con hidroxicloroquina. Las serologías de hepatitis B y C y el cribado de tuberculosis se reservan para los inmunosupresores propiamente dichos. Los antipalúdicos, a dosis habituales, no exigen G6PD.
La mielotoxicidad grave casi siempre tiene un cómplice
Metotrexato con trimetoprima-sulfametoxazol, con AINE o con una función renal en descenso; azatioprina con alopurinol o con déficit de TPMT; micofenolato sumado a azatioprina. La señal cutánea de exceso de metotrexato es la erosión o necrosis de las propias placas de psoriasis, junto a la mucositis. Con micofenolato, la anomalía seudo-Pelger-Huët en el frotis (núcleos hipolobulados) puede anunciar la neutropenia.
El hígado del metotrexato ya no se biopsia por dosis acumulada
Los umbrales de gramos acumulados para indicar biopsia pertenecen a otra época. La fibrosis en pacientes con psoriasis se explica sobre todo por obesidad, diabetes, dislipemia, alcohol y hepatopatía previa. La vigilancia actual se hace con transaminasas y, si se alteran, con FIB-4 o elastografía. Ácido fólico siempre: reduce la toxicidad digestiva y hepática sin restar eficacia de forma relevante.
Ciclosporina: tratamiento puente, no de mantenimiento
Nefrotoxicidad e hipertensión dependen de la dosis y del tiempo, y se evitan con dosis dermatológicas (2,5–5 mg/kg/día), ajuste precoz y ciclos acotados. La retirada debe ser gradual y solapada con el fármaco que tomará el relevo, porque el rebrote es rápido. No se asocia a fototerapia UVB ni PUVA, y el antecedente de PUVA aumenta el riesgo de carcinoma epidermoide cutáneo.
Antipalúdicos: lentos, acumulativos y vigilados por la retina
Hidroxicloroquina y cloroquina alcanzan el equilibrio a los 3–4 meses, de modo que la respuesta no se juzga antes. El riesgo retiniano crece con la dosis diaria por kilo de peso real y con los años de exposición, y es mayor con enfermedad renal, tamoxifeno o inicio a edad avanzada. La mepacrina no daña la retina y puede añadirse; cloroquina e hidroxicloroquina nunca se combinan entre sí.
Dapsona: dos toxicidades con lógica distinta
La hemólisis y la metahemoglobinemia son farmacológicas: aparecen en todos, proporcionales a la dosis, y pesan más con déficit de G6PD o enfermedad cardiopulmonar. La agranulocitosis, el síndrome de hipersensibilidad y la neuropatía motora distal son idiosincrásicos y no se previenen bajando la dosis, sino con hemograma semanal el primer mes y quincenal hasta el tercero, y con un paciente que sabe consultar ante fiebre u odinofagia.
Teratogenia: plazos distintos para cada fármaco
Metotrexato: anticoncepción durante el tratamiento y al menos 6 meses después en la mujer y 3 en el varón, según ficha técnica. Micofenolato: pruebas de embarazo antes de iniciar y anticoncepción hasta 6 semanas después en la mujer y 90 días en el varón. Talidomida: programa de prevención de embarazo obligatorio. Azatioprina y ciclosporina solo si el beneficio supera el riesgo. La hidroxicloroquina suele mantenerse en la gestante con lupus.
Fármaco por fármaco: diana, uso, toxicidad y control
Agrupados por lo que obliga a vigilar: médula ósea en los antimetabolitos, riñón y presión arterial en la ciclosporina, toxicidades singulares en los inmunomoduladores no citotóxicos, y vejiga y gónadas en los alquilantes.
Antimetabolitos: manda el hemograma
Metotrexato
Antifolato · una sola toma semanal- Mecanismo
- Inhibe la dihidrofolato reductasa con más afinidad que el folato: sin tetrahidrofolato no hay síntesis de purinas (fase S). El ácido folínico salta el bloqueo y es el rescate de la sobredosis.
- Indicación
- Psoriasis grave que no responde a otros tratamientos (ficha técnica); penfigoide, conectivopatías, sarcoidosis, vasculitis o dermatitis atópica, fuera de ficha técnica. Contraindicado en embarazo, lactancia, alcoholismo, hepatopatía crónica, inmunodeficiencia y citopenias graves.
- Pauta
- La guía alemana S3 de 2026, adaptada de EuroGuiDerm, propone 15 mg una vez por semana como dosis de inicio y mantenimiento, 20 mg si la respuesta es insuficiente y hasta 25 mg solo en casos seleccionados, con preferencia por la vía subcutánea, más 5 mg de ácido fólico semanales 24 horas después.
- Toxicidad
- Náuseas y anorexia, estomatitis, elevación de transaminasas, pancitopenia precoz, neumonitis idiosincrásica, fototoxicidad con fenómenos de «recuerdo» de radiación o quemadura solar y nodulosis acelerada en la artritis reumatoide.
- Interacciones
- Trimetoprima, sulfamidas y dapsona suman efecto antifolato; AINE, salicilatos, tetraciclinas y fenitoína aumentan la fracción libre; los inhibidores de la bomba de protones retrasan la eliminación.
- Control
- Hemograma, transaminasas y creatinina basales, control precoz en las primeras semanas y después trimestral; serologías de hepatitis y cribado de tuberculosis al inicio. La radiografía o la espirometría de rutina no previenen la neumonitis.
Azatioprina
Tiopurina · TPMT antes de empezar- Mecanismo
- Profármaco de la 6-mercaptopurina: la vía HPRT genera nucleótidos de tioguanina que se incorporan a ADN y ARN; TPMT y xantina oxidasa la inactivan. Deprime más la función T que la producción de anticuerpos.
- Indicación
- La ficha técnica española incluye pénfigo vulgar, dermatomiositis, lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nodosa y pioderma gangrenoso. Dermatitis atópica y penfigoide ampolloso: fuera de ficha técnica.
- Toxicidad
- Digestiva (la más frecuente, incluida pancreatitis), leucopenia, infecciones por VPH y herpes simple, carcinoma epidermoide cutáneo; hepatotoxicidad rara. Síndrome de hipersensibilidad en las primeras 4 semanas: fiebre, vómitos, artralgias, hipotensión y lesiones que imitan una dermatosis neutrofílica.
- Interacciones
- Alopurinol: reducir la azatioprina a una cuarta parte; febuxostat no recomendado. IECA y sulfasalazina aumentan la mielosupresión; reduce el efecto de la warfarina. Con anti-TNF en enfermedad inflamatoria intestinal se ha descrito linfoma hepatoesplénico de células T.
- Control
- Según ficha técnica, hemograma semanal las primeras 8 semanas y después mensual o, como mínimo, trimestral, con perfil hepático. Fotoprotección estricta y revisión cutánea periódica.
Micofenolato de mofetilo
Inhibidor de IMPDH · fuera de ficha técnica- Mecanismo
- Inhibe la inosina monofosfato deshidrogenasa, enzima de la síntesis de novo de purinas imprescindible para el linfocito activado.
- Uso
- Autorizado en la UE para prevenir el rechazo de trasplante; en pénfigo, lupus o dermatitis atópica se usa fuera de ficha técnica. Rango dermatológico habitual: 2–3 g al día repartidos en dos tomas.
- Absorción
- Necesita acidez gástrica para activarse: antiácidos e inhibidores de la bomba de protones reducen sus niveles. La colestiramina interrumpe su circulación enterohepática.
- Toxicidad
- Diarrea, dolor abdominal, náuseas y vómitos como efectos más frecuentes; citopenias; linfoma y síndromes linfoproliferativos descritos en trasplantados con varios inmunosupresores.
- Control
- Hemograma y bioquímica con perfil hepático basales, cada 2–4 semanas tras el inicio o cada subida de dosis y cada 2–3 meses con dosis estable. Serologías de hepatitis B y C y cribado de tuberculosis previos.
Inhibidor de la calcineurina: riñón y presión arterial
Ciclosporina
2,5–5 mg/kg/día · ciclos acotados- Mecanismo
- El complejo ciclosporina-ciclofilina inhibe la calcineurina; sin NFAT activo cae la transcripción de IL-2 y con ella la activación de linfocitos CD4 y CD8.
- Indicación
- Ficha técnica: psoriasis grave cuando el tratamiento convencional es inadecuado o ineficaz, y dermatitis atópica grave que requiere tratamiento sistémico. El resto de dermatosis, fuera de ficha técnica.
- Pauta
- En psoriasis se inicia con 2,5 mg/kg/día en dos tomas y no se superan 5 mg/kg/día; en dermatitis atópica, 2,5–5 mg/kg/día, con experiencia de hasta 1 año. Inicio de acción rápido; biodisponibilidad dependiente de CYP3A4.
- Toxicidad
- Nefrotoxicidad e hipertensión; hipertricosis, hiperplasia gingival, temblor y parestesias, dislipemia, hiperuricemia, hipomagnesemia e hiperpotasemia.
- Ajuste
- Si la TFGe cae más de un 25 % respecto a la basal en más de una determinación, reducir la dosis un 25–50 %; si no se recupera en un mes, suspender. Suspender también si la hipertensión no se controla con tratamiento.
- Interacciones
- Inhibidores e inductores de CYP3A4 modifican sus niveles; con estatinas aumenta el riesgo de miopatía; los AINE suman nefrotoxicidad; reduce el aclaramiento de colchicina. El nifedipino aumenta la hiperplasia gingival: la ficha técnica cita isradipino.
- Control
- Presión arterial y función renal basales, cada dos semanas los dos primeros meses y luego mensuales; lípidos, ácido úrico, magnesio y potasio.
Inmunomoduladores no citotóxicos
Hidroxicloroquina, cloroquina y mepacrina
≤ 5 mg/kg/día de peso real- Mecanismo
- Bases débiles que se acumulan en los lisosomas, elevan su pH y dificultan la presentación de antígeno; bloquean receptores tipo Toll, absorben radiación ultravioleta y tienen efecto antiagregante.
- Usos
- Lupus cutáneo y sistémico y dermatosis con infiltrado linfocitario (erupción polimorfa lumínica, infiltración linfocítica de Jessner, paniculitis lúpica), sarcoidosis y enfermedad de injerto contra huésped. En la porfiria cutánea tarda, dosis bajas dos veces por semana.
- Retina
- Cribado con OCT y autofluorescencia: exploración basal al empezar y revisión anual, que puede aplazarse los primeros 5 años si no hay factores de riesgo. La retinopatía leve rara vez progresa tras suspender; la grave puede seguir empeorando años.
- Piel
- Pigmentación azul grisácea pretibial, facial y palatina, erupción liquenoide o morbiliforme, agravamiento de la psoriasis y, con cloroquina, aclaramiento del pelo.
- Otras
- Intolerancia digestiva, mayor con cloroquina, como causa habitual de abandono precoz; depósitos corneales. Cloroquina contraindicada en la miastenia gravis.
- Mepacrina
- No daña la retina y se añade cuando la respuesta es parcial; tiñe la piel de amarillo y, rara vez, produce toxicidad medular grave.
Dapsona
G6PD basal · hemograma estrecho 3 meses- Mecanismo
- Inhibe la mieloperoxidasa del neutrófilo y reduce el daño oxidativo tisular, de ahí su rendimiento en las dermatosis neutrofílicas.
- Usos
- Dermatitis herpetiforme y lepra como indicaciones clásicas; dermatosis IgA lineal, lupus ampolloso, eritema elevatum diutinum, pustulosis subcórnea, pioderma gangrenoso, síndrome de Sweet, enfermedad de Behçet y vasculitis.
- Dependiente de dosis
- Hemólisis y metahemoglobinemia en algún grado en todos los pacientes, por su metabolito hidroxilamina. La cimetidina reduce la metahemoglobinemia sin modificar los niveles de dapsona; la forma grave se trata con azul de metileno.
- Idiosincrásica
- Agranulocitosis (fiebre, faringitis, sepsis) y síndrome de hipersensibilidad entre las semanas 3 y 12; neuropatía periférica de predominio motor distal, reversible si se detecta pronto; hepatitis colestásica.
- Control
- G6PD, hemograma, función hepática y renal y análisis de orina basales; hemograma semanal 4 semanas y quincenal hasta el tercer mes; después, analítica cada 3–4 meses. Metahemoglobina solo ante sospecha clínica.
Colchicina
Estrecho margen terapéutico- Mecanismo
- Se une a la tubulina, impide la polimerización de los microtúbulos y con ello la migración y activación del neutrófilo.
- Usos
- Aftosis recurrente y enfermedad de Behçet, vasculitis leucocitoclástica, síndrome de Sweet, eritema nudoso, psoriasis pustulosa y urticaria crónica, con evidencia procedente sobre todo de series.
- Toxicidad
- Diarrea y dolor abdominal como primer aviso; la intoxicación progresa a fallo multiorgánico y, en la fase de recuperación, a leucocitosis y caída del cabello.
- Interacciones
- Macrólidos (claritromicina, eritromicina), antifúngicos azólicos, inhibidores de la proteasa, antagonistas del calcio, ciclosporina y zumo de pomelo elevan sus niveles. Ajuste de dosis con aclaramiento de creatinina de 30–50 ml/min y contraindicación por debajo de 30.
Talidomida
Fuera de ficha técnica · teratógeno- Mecanismo
- Reduce el TNF-α y tiene efecto inmunomodulador y antiangiogénico.
- Usos
- Lupus cutáneo refractario con riesgo de cicatriz, eritema nudoso leproso, aftosis grave y prurigo nodular, siempre fuera de ficha técnica: en la UE solo está autorizada en el mieloma múltiple.
- Toxicidad
- Teratogenia grave, con programa de prevención de embarazo obligatorio; neuropatía periférica, que la limita a inducciones cortas y no a mantenimiento; trombosis.
Alquilantes y citotóxicos de rescate
Ciclofosfamida
Alquilante · vejiga y gónadas- Mecanismo
- Derivado de la mostaza nitrogenada que entrecruza el ADN; su metabolito acroleína es el tóxico vesical.
- Usos
- Rescate en penfigoide de mucosas con afectación ocular y otras ampollosas graves, vasculitis sistémicas y conectivopatías con órgano amenazado.
- Toxicidad
- Cistitis hemorrágica (5–41 %), prevenible con hidratación y mesna; carcinoma vesical de células transicionales, linfoma y leucemia a largo plazo; náuseas y vómitos; amenorrea (27–60 %) e insuficiencia ovárica prematura; efluvio anágeno, pigmentación de piel y uñas y banda pigmentada dental permanente.
- Control
- Hemograma y análisis de orina periódico con citología.
Clorambucilo
Alquilante oral de uso excepcional- Usos
- Xantogranuloma necrobiótico y, de forma ocasional, pioderma gangrenoso, ampollosas autoinmunes y conectivopatías.
- Toxicidad
- Mielosupresión, azoospermia y amenorrea, potencial epileptógeno y cambios del ánimo, fibrosis pulmonar, hepatotoxicidad y úlceras orales. Contraindicado si hay alergia a las mostazas nitrogenadas.
Hidroxicarbamida (hidroxiurea)
Inhibe la ribonucleótido reductasa- Contexto
- Se ve sobre todo en pacientes hematológicos (policitemia vera, hipereosinofilia), por su toxicidad cutánea.
- Toxicidad
- Anemia megaloblástica y citopenias; erupción similar a la dermatomiositis, erupción liquenoide, úlceras en las piernas, alopecia, fotosensibilidad e hiperpigmentación de piel y uñas.
Contrastes que resuelven la duda
Parejas de fármacos o de toxicidades que se confunden al elegir tratamiento o al interpretar una analítica.
Metotrexato frente a ciclosporina
- Ritmo
- Ciclosporina responde en pocas semanas, pero se plantea en ciclos acotados por la nefrotoxicidad acumulativa; metotrexato tarda más y admite mantenimiento prolongado.
- Órgano que limita
- Médula ósea, hígado y pulmón con metotrexato; riñón y presión arterial con ciclosporina.
- Deseo gestacional
- Metotrexato está contraindicado y exige anticoncepción meses después de suspenderlo; ciclosporina no es teratógena conocida, pero la ficha técnica la reserva a casos en que el beneficio supere el riesgo.
- Cuándo elijo
- Ciclosporina para controlar rápido un brote grave en un paciente joven sin hipertensión ni nefropatía; metotrexato cuando busco un tratamiento sostenido o hay artritis psoriásica.
Azatioprina frente a micofenolato
- Prueba previa
- TPMT (y NUDT15) con azatioprina; prueba de embarazo y anticoncepción asegurada con micofenolato.
- Toxicidad dominante
- Mielotoxicidad, pancreatitis e hipersensibilidad precoz con azatioprina; diarrea y dolor abdominal con micofenolato.
- Interacción clave
- Alopurinol con azatioprina; antiácidos, inhibidores de la bomba de protones y colestiramina con micofenolato. No se asocian entre sí.
- Regulación
- Azatioprina tiene indicaciones dermatológicas en ficha técnica; micofenolato se usa fuera de ficha técnica en dermatología.
Dapsona: toxicidad farmacológica frente a idiosincrásica
- Farmacológica
- Hemólisis y metahemoglobinemia: universales, proporcionales a la dosis, previsibles con la G6PD y manejables ajustando la dosis.
- Idiosincrásica
- Agranulocitosis, síndrome de hipersensibilidad y neuropatía: imprevisibles, independientes de la dosis, obligan a suspender.
- Ventana
- La idiosincrásica grave se concentra entre las semanas 3 y 12, que es cuando el hemograma debe ser más frecuente.
- Trampa
- La hemólisis acorta la vida del hematíe y falsea a la baja la hemoglobina glucosilada.
Hidroxicloroquina, cloroquina y mepacrina
- Retina
- Riesgo con hidroxicloroquina y mayor con cloroquina, aditivo si se combinan; ausente con mepacrina.
- Piel
- Pigmentación azul grisácea con las dos primeras; amarilla con mepacrina; la cloroquina es la que más agrava la psoriasis y aclara el pelo.
- Combinación útil
- Mepacrina añadida a hidroxicloroquina cuando la respuesta es parcial; nunca cloroquina con hidroxicloroquina.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.
Si un paciente de 74 años con psoriasis, en metotrexato semanal desde hace un mes, acude con mucositis oral y erosión dolorosa de las placas tras un ciclo de cotrimoxazol por una infección urinaria
Sospecharía toxicidad aguda por metotrexato potenciada por el antifolato y, probablemente, por una función renal justa. Suspendería el fármaco, pediría hemograma y creatinina urgentes y lo derivaría al hospital para valorar rescate con ácido folínico. No lo atribuiría a un brote de psoriasis.
Si una paciente con dermatitis atópica grave lleva cuatro meses con ciclosporina y su TFGe ha caído un 30 % respecto a la basal en dos determinaciones
Reduciría la dosis entre un 25 y un 50 %, como indica la ficha técnica, y repetiría la función renal; si no se recuperase en un mes, suspendería. Revisaría AINE y otros nefrotóxicos y empezaría a preparar la alternativa a largo plazo, porque la ciclosporina no es un tratamiento de mantenimiento.
Si un paciente con dermatitis herpetiforme, en la sexta semana de dapsona, consulta por fiebre y odinofagia
Pediría un hemograma urgente pensando en agranulocitosis y suspendería la dapsona hasta tener el resultado. Buscaría además exantema, adenopatías y alteración hepática, porque el síndrome de hipersensibilidad cae en la misma ventana. No lo trataría como una faringitis banal.
Si una mujer de 52 kg con lupus cutáneo crónico toma 400 mg diarios de hidroxicloroquina desde hace seis años y nunca se ha hecho una revisión oftalmológica
Ajustaría la dosis para no superar 5 mg/kg/día de peso real, lo que en su caso queda claramente por debajo de 400 mg, y la remitiría a oftalmología para OCT y autofluorescencia, con revisión anual desde ahora. Preguntaría por enfermedad renal y por tamoxifeno.
Si una mujer de 29 años con lupus cutáneo subagudo bien controlado con micofenolato e hidroxicloroquina me dice que quiere quedarse embarazada el año que viene
Planificaría el cambio antes de la concepción: retiraría el micofenolato manteniendo anticoncepción eficaz al menos las 6 semanas posteriores y conservaría la hidroxicloroquina, cuya retirada en el lupus suele ser peor que su riesgo fetal. Coordinaría la alternativa con reumatología y obstetricia.
Si un paciente con aftosis recurrente en tratamiento con colchicina recibe claritromicina por una infección respiratoria
Suspendería la colchicina mientras durase el macrólido o pediría otro antibiótico: la claritromicina eleva sus niveles y el margen terapéutico es estrecho. Le explicaría que la diarrea intensa es el primer signo de exceso y comprobaría su función renal.
Perlas de examen y de consulta
◆Las placas que se ulceran
La necrosis epidérmica limitada a las placas de psoriasis en un paciente con metotrexato indica niveles elevados, casi siempre por deterioro de la función renal o por una interacción, y precede o acompaña a la pancitopenia.
◆Fiebre en el primer mes de azatioprina
Fiebre, vómitos, artralgias y lesiones que recuerdan a un síndrome de Sweet en las primeras 4 semanas son hipersensibilidad a la azatioprina, no un brote de la enfermedad de base: se suspende, porque puede evolucionar a hipotensión y shock.
◆Hemoglobina glucosilada falsamente baja
La dapsona acorta la vida media del hematíe y reduce la HbA1c: en el paciente diabético, el control glucémico se valora por otros medios mientras la tome.
◆Respuesta en 24–36 horas
El prurito de la dermatitis herpetiforme cede en uno o dos días con dapsona. Una respuesta tan rápida apoya el diagnóstico; su ausencia obliga a revisarlo.
◆HLA-B*13:01 y dapsona
El síndrome de hipersensibilidad a dapsona se asocia a HLA-B*13:01, alelo presente en poblaciones de Asia oriental, meridional y sudoriental y prácticamente ausente en europeos y africanos. Conviene recordarlo en pacientes de esa ascendencia.
◆Pigmentación pretibial azul grisácea
Aparece en el 10–30 % de los tratados con antipalúdicos durante 4 meses o más y es clínicamente indistinguible de la pigmentación tipo II por minociclina. La historia farmacológica resuelve la duda.
◆Dermatomiositis y antipalúdicos
El exantema por hidroxicloroquina es mucho más frecuente en la dermatomiositis (31 %) que en el lupus (3 %). Una erupción nueva en un paciente con dermatomiositis recién tratado es toxicodermia hasta que se demuestre lo contrario.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2024) y octubre de 2026, y qué conviene leer en clave europea.
Actualización DermRXHepatotoxicidad del metotrexato: de la biopsia a FIB-4 y elastografía
La obra mantiene la biopsia hepática como patrón de referencia, con umbrales de dosis acumulada para indicarla. La guía alemana S3 de 2026, adaptada de EuroGuiDerm, vigila con transaminasas y recurre a FIB-4 o elastografía si se alteran; la ficha técnica española también recomienda métodos no invasivos. Una revisión sistemática de 2026 concluye que el riesgo depende del paciente (obesidad, diabetes, dislipemia, alcohol, hepatopatía previa) más que del fármaco.
Fuente: Nast A, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(1):122-137. PMID: 41531416. Boehncke WH, et al. Acta Derm Venereol. 2026;106. PMID: 42403312. AEMPS-CIMA. Ficha técnica de Metotrexato Semanal Cipla. 2024. Enlace a la fuente.Actualización DermRXMetotrexato: pauta revisada, toma diaria por error y plazos de anticoncepción
La guía de 2026 fija 15 mg semanales como dosis de inicio y mantenimiento y prefiere la vía subcutánea. Desde 2019 la EMA exige prescriptores con experiencia, comprimidos en blíster, tarjeta para el paciente y advertencias visibles para evitar la toma diaria. La obra indica anticoncepción hasta un ciclo ovulatorio tras suspender en la mujer; la ficha técnica europea exige al menos 6 meses en la mujer y 3 en el varón.
Fuente: Nast A, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(1):122-137. PMID: 41531416. EMA. Methotrexate containing medicinal products – referral. 2019. Enlace a la fuente. AEMPS-CIMA. Ficha técnica de Metotrexato Semanal Cipla. 2024. Enlace a la fuente.Actualización DermRXRetinopatía por hidroxicloroquina: revisión AAO de 2025
La obra recoge las recomendaciones de 2016 (fondo de ojo en el primer año y cribado anual desde el quinto). La revisión de 2025 mantiene el límite de 5 mg/kg/día de peso real, añade no pasar de 400 mg/día en la obesidad grave y la edad avanzada al inicio como factor de riesgo, y sitúa OCT y autofluorescencia de campo amplio como pruebas primarias, con campimetría y electrorretinograma multifocal como confirmación. EULAR 2023 adopta el mismo objetivo de dosis en el lupus.
Fuente: Marmor MF, et al. Ophthalmology. 2026;133(4):439-450. PMID: 41232611. Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis. 2024;83(1):15-29. PMID: 37827694.Actualización DermRXAzatioprina: NUDT15 junto a TPMT e indicaciones en ficha técnica
La obra solo contempla la TPMT. La guía CPIC de 2025 ajusta la dosis inicial según TPMT y NUDT15, cuyas variantes cambian de frecuencia con la ascendencia. La ficha técnica española consultada (revisión de 2025) recomienda evaluar la TPMT antes de empezar y no recoge NUDT15; incluye pénfigo vulgar, dermatomiositis, lupus sistémico, poliarteritis nodosa y pioderma gangrenoso entre sus indicaciones y pide hemograma semanal las primeras 8 semanas, más estrecho que el control quincenal de la obra.
Fuente: Maillard M, et al. Clin Pharmacol Ther. 2026;119(4):916-927. PMID: 41618934. AEMPS-CIMA. Ficha técnica de Imurel 50 mg. 2025. Enlace a la fuente.Actualización DermRXCiclosporina en Europa: dermatitis atópica en ficha técnica y ajuste por TFGe
La obra cita solo la psoriasis como indicación (FDA), ajusta por un aumento de creatinina del 30 % y propone nifedipino o isradipino para la hipertensión. La ficha técnica española (revisión de 2026) incluye psoriasis grave y dermatitis atópica grave, ajusta por una caída de la TFGe superior al 25 %, cita isradipino y advierte de más hiperplasia gingival con nifedipino. En el embarazo, solo si el beneficio supera el riesgo. EuroGuiDerm la mantiene entre los sistémicos convencionales del eccema atópico.
Fuente: AEMPS-CIMA. Ficha técnica de Sandimmun Neoral. 2026. Enlace a la fuente. Wollenberg A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(9):1409-1431. PMID: 35980214.Actualización DermRXMicofenolato y talidomida: prevención de embarazo regulada por la EMA
La obra se limita a contraindicar el embarazo. En la UE, la EMA estableció para micofenolato pruebas de embarazo antes de iniciar, anticoncepción hasta 6 semanas después en la mujer y 90 días en el varón, y la prohibición de donar sangre o semen en esos plazos; conviene comprobar la redacción vigente en la ficha técnica. La talidomida solo está autorizada en el mieloma múltiple, con programa de prevención de embarazo obligatorio: todo uso dermatológico es fuera de ficha técnica.
Fuente: EMA. Mycophenolate: measures to prevent use in pregnancy. 2015. Enlace a la fuente. EMA. Thalidomide BMS: EPAR. Consultado en 2026. Enlace a la fuente.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Sección «Immunomodulatory agents» (capítulo 2, Dermatopharmacology). En: Alikhan A, Hocker TLH, editores. Review of Dermatology. 2.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2024.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Nast A, Smith C, Spuls PI, et al. EuroGuiDerm Guideline on the systemic treatment of Psoriasis vulgaris – Part 1: treatment and monitoring recommendations. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(11):2461-2498. PMID: 33349983.
- Nast A, Altenburg A, Augustin M, et al. S3 Guideline for the treatment of psoriasis vulgaris, adapted from EuroGuiDerm – part 1: Treatment recommendations and monitoring. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(1):122-137. PMID: 41531416.
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