Sífilis, ITS bacterianas y micobacterias cutáneas: leer la serología, tratar con pautas europeas y no pasar por alto lepra ni tuberculosis

Si un hombre de 34 años, con relaciones con otros hombres, presenta desde hace dos semanas un exantema papuloescamoso no pruriginoso en tronco, palmas y plantas, con RPR 1:64 y prueba treponémica positiva

Diagnosticaría una sífilis secundaria y pondría ese mismo día penicilina G benzatina 2,4 millones de UI intramuscular en dosis única, avisando de la posible reacción febril. Pediría VIH y el resto de ITS, preguntaría por síntomas neurológicos, visuales y auditivos, estudiaría a los contactos y repetiría la RPR al mes y a los 3, 6 y 12 meses.

Si ese mismo paciente vuelve a los seis meses con RPR 1:32, asintomático y sin nuevas exposiciones reconocidas

No lo daría por curado: el título solo ha bajado una dilución. Reexploraría, repetiría el VIH, preguntaría de nuevo por reinfección y seguiría el título hasta los 12 meses; si no cae cuatro veces, valoraría LCR y retratamiento con tres dosis semanales, sabiendo que la evidencia de esa conducta es escasa.

Si una gestante de 14 semanas con sífilis latente de duración desconocida refiere una urticaria inmediata con amoxicilina

No recurriría a doxiciclina ni a macrólidos. La remitiría con urgencia para estudio alergológico y desensibilización, y la trataría con penicilina G benzatina en la pauta de la sífilis tardía, de acuerdo con obstetricia.

Si un hombre con VIH bien controlado consulta por dolor anal, tenesmo y exudado mucopurulento de tres semanas, con amplificación de ácidos nucleicos rectal positiva para Chlamydia trachomatis

Sospecharía un linfogranuloma venéreo anorrectal. Pediría la técnica que discrimina los genotipos L y empezaría doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 21 días sin esperar el resultado, con cribado de sífilis y gonococo y estudio de los contactos.

Si una mujer brasileña en su segundo mes de multiterapia por lepra borderline nota que sus placas se hinchan y enrojecen, con dolor en el codo y pérdida de fuerza en el cuarto y quinto dedos

Lo trataría como una reacción de tipo 1 con neuritis cubital, es decir, como una urgencia. Mantendría la multiterapia, iniciaría corticoide sistémico y la remitiría de inmediato a una unidad con experiencia; no lo atribuiría a un fracaso del tratamiento ni a una toxicodermia.

Si un aficionado a los acuarios presenta desde hace dos meses un nódulo violáceo en el dorso de un dedo y otros tres escalonados hacia el antebrazo, sin fiebre

Pensaría en Mycobacterium marinum. Tomaría una biopsia para histología y cultivo de micobacterias y de hongos, avisando al laboratorio para que incube también en torno a 30 °C, y no infiltraría corticoides. Con la sospecha firme empezaría claritromicina y ajustaría según el aislamiento.