Onicomicosis (tiña ungueal)
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Confirmar antes de tratar, elegir duración por localización y no por costumbre, y saber qué hacer cuando la terbinafina no funciona. Incluye la alerta de la AEMPS de junio de 2026 sobre terbinafina.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Confirmar el diagnóstico por laboratorio antes de tratar. La clínica sola no distingue psoriasis ungueal ni distrofia traumática.
- Terbinafina 250 mg/día: 6 semanas en manos, 12 semanas en pies. Analítica hepática antes de prescribir y control a las 4-6 semanas.
- Itraconazol en pulsos: 200 mg/12 h una semana al mes; 2 pulsos en manos, 3 en pies. Revisar interacciones siempre.
- Los tópicos solos rinden poco: amorolfina o ciclopirox solo si no hay afectación de matriz, y durante 6-12 meses.
- La uña no mejora al terminar el tratamiento: la respuesta visible llega 6-9 meses después. Decirlo evita retratamientos innecesarios.
Claves de la lectura
Tratar sin confirmar es el error más frecuente y el más caro
La mitad aproximada de las distrofias ungueales que llegan a consulta no son micóticas. Psoriasis ungueal, liquen plano ungueal, onicodistrofia traumática y onicogrifosis se tratan durante meses con antifúngicos sistémicos sin ninguna posibilidad de éxito. Una confirmación por microscopía directa, cultivo o técnica molecular antes de exponer a un paciente a doce semanas de terbinafina es una decisión de seguridad, no de rigor académico.
Las tasas reales de curación completa son modestas
La curación completa —micológica y clínica— está lejos del cien por cien incluso con las pautas correctas, y una parte de los pacientes queda con una uña mejor pero no normal. Explicar esto en la primera visita, y definir el objetivo como mejoría y control del avance más que como uña perfecta, evita la sensación de fracaso que lleva a encadenar tratamientos.
La expectativa temporal es contraintuitiva
El tratamiento termina mucho antes que el resultado. La uña del pie crece lentamente y la respuesta clínica se aprecia entre seis y nueve meses después de haber terminado el antifúngico. Un paciente que no lo sabe vuelve a los tres meses convencido de que no ha funcionado y recibe un segundo ciclo innecesario.
La duración clásica puede quedarse corta
Los análisis en red más recientes indican que la terbinafina prolongada más allá de las doce semanas obtiene mejores tasas de curación en uñas de pies que la pauta estándar. No es la pauta de ficha técnica, y prolongarla es una decisión individual que debe pesar el beneficio frente a la exposición hepática, pero conviene conocerla en pacientes con factores de mal pronóstico.
Los pulsos y los tópicos no son equivalentes a las pautas continuas
En los análisis comparativos, las pautas continuas de terbinafina e itraconazol superan a los tópicos, mientras que las pautas en pulsos no muestran diferencias significativas frente a ellos. Es un dato que reordena la elección: el pulso es cómodo, pero no es automáticamente equivalente.
El itraconazol es un problema de interacciones antes que de eficacia
Su lista de interacciones contraindicadas incluye fármacos de uso frecuente en pacientes mayores, entre ellos varias estatinas, algunos antiarrítmicos, benzodiacepinas orales y antipsicóticos. En una patología benigna, una interacción grave es un precio inaceptable: la revisión de la medicación concomitante debe ser previa a la prescripción, no posterior.
La resistencia a terbinafina ya no es teórica en España
Trichophyton indotineae, con mutaciones en el gen de la escualeno epoxidasa, ha llegado a la práctica española con casos publicados. Ante una tiña extensa o una onicomicosis que no responde a una pauta correcta de terbinafina, la sospecha de resistencia y la identificación molecular dejan de ser un lujo académico.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Sistémicos
Terbinafina
250 mg al día- Duración
- Uñas de manos: 6 semanas. Uñas de pies: 12 semanas
- Cuándo considerarlo
- Primera línea en onicomicosis por dermatofitos con afectación de matriz o de más del 50 % de la lámina.
- Limitaciones
- Contraindicada en insuficiencia hepática crónica o activa. Alteración del gusto persistente, exantemas, y alerta reciente sobre púrpura trombocitopénica trombótica.
- Monitorización
- Pruebas de función hepática antes de prescribir y control tras 4-6 semanas de tratamiento; suspensión inmediata si ascienden.
Itraconazol en pulsos
200 mg cada 12 h durante 1 semana al mes- Duración
- 2 pulsos en uñas de manos; 3 pulsos en uñas de pies, separados por 3 semanas sin tratamiento
- Cuándo considerarlo
- Alternativa a terbinafina, y opción preferente cuando se sospecha etiología no dermatofítica o resistencia.
- Limitaciones
- Interacciones contraindicadas numerosas. No usar en insuficiencia cardiaca congestiva actual o previa salvo balance claramente favorable.
- Monitorización
- Considerar monitorización de la función hepática; revisión completa de la medicación concomitante antes de prescribir.
Itraconazol continuo
200 mg al día- Duración
- 3 meses en uñas de pies
- Cuándo considerarlo
- Cuando se prefiere pauta continua, que en los análisis comparativos rinde mejor que la pauta en pulsos.
- Limitaciones
- Mismas interacciones y advertencias.
- Monitorización
- Igual que la pauta en pulsos.
Fluconazol
150-300 mg una vez por semana Fuera de ficha técnica- Duración
- Manos: 3 meses o hasta el crecimiento completo. Pies: 6-9 meses o hasta el crecimiento completo
- Cuándo considerarlo
- Alternativa cuando terbinafina e itraconazol no son viables.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica para esta indicación en muchas presentaciones. Tratamiento muy prolongado con adherencia baja.
- Monitorización
- Función hepática si se prolonga.
Tópicos
Amorolfina 5 % laca
1 aplicación por semana (ocasionalmente 2)- Duración
- Aproximadamente 6 meses en manos y 9-12 meses en pies, con revisión cada 3 meses
- Cuándo considerarlo
- Onicomicosis sin afectación de la matriz, con menos del 50 % de la lámina afectada y pocas uñas.
- Limitaciones
- Requiere limado previo y adherencia durante casi un año. Ineficaz si la matriz está afectada.
- Monitorización
- Revisión cada 3 meses.
Ciclopirox 8 % laca
Mes 1: cada 2 días. Mes 2: al menos 2 veces por semana. Desde el mes 3: 1 vez por semana- Duración
- 3 meses en manos y 6 meses en pies, con un máximo de 6 meses
- Cuándo considerarlo
- Alternativa tópica en onicomicosis leve-moderada sin afectación de matriz.
- Limitaciones
- Pauta escalonada que confunde a los pacientes si no se entrega por escrito.
Urea 40 % como coadyuvante
Aplicación oclusiva sobre la uña afectada Fuera de ficha técnica- Duración
- Ciclos de 1-2 semanas antes o durante el tratamiento antifúngico
- Cuándo considerarlo
- Uñas muy engrosadas, para facilitar la penetración del tópico y el desbridamiento químico.
- Limitaciones
- El metaanálisis muestra beneficio en curación clínica pero no en la micológica: mejora el aspecto, no elimina el hongo por sí sola.
Tercera línea y situaciones especiales
Posaconazol
200 mg al día Fuera de ficha técnica- Duración
- Según respuesta
- Cuándo considerarlo
- Casos refractarios o con contraindicación a las opciones anteriores, incluidas algunas resistencias.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica en onicomicosis. Coste elevado y disponibilidad hospitalaria.
- Monitorización
- Función hepática y niveles si procede.
Voriconazol
Según pauta individualizada Fuera de ficha técnica- Duración
- Según respuesta
- Cuándo considerarlo
- Resistencia demostrada a terbinafina y fracaso de itraconazol, en el contexto de infección por dermatofitos resistentes.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica. Fotosensibilidad grave y riesgo de carcinoma epidermoide con uso prolongado, alteraciones visuales, interacciones.
- Monitorización
- Fotoprotección estricta, función hepática, niveles plasmáticos.
Desbridamiento y avulsión química
Limado mecánico o urea al 40 % en oclusión- Duración
- Puntual o en ciclos
- Cuándo considerarlo
- Uñas muy engrosadas, onicomicosis dermatofítica con dermatofitoma o con estrías longitudinales, donde el fármaco no penetra.
- Limitaciones
- No es tratamiento en sí mismo: acompaña al antifúngico.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el paciente llega con una uña distrófica y sin diagnóstico confirmado
No prescribir todavía. Tomar muestra para microscopía y cultivo, o técnica molecular si está disponible, y explicar por qué se espera. Doce semanas de terbinafina sobre una psoriasis ungueal no son inocuas.
Si es una onicomicosis distal-lateral que afecta a menos del 50 % de una o dos uñas, sin matriz
Tratamiento tópico: amorolfina semanal o ciclopirox en pauta escalonada, con limado previo y durante 6-12 meses según localización. Entregar la pauta por escrito porque no es intuitiva.
Si hay afectación de la matriz, varias uñas o más del 50 % de la lámina
Sistémico. Terbinafina 250 mg al día, 6 semanas en manos y 12 en pies, con analítica hepática previa y control a las 4-6 semanas.
Si el paciente toma estatinas, antiarrítmicos, benzodiacepinas orales o antipsicóticos
Revisar la lista de interacciones antes de elegir itraconazol, que las tiene contraindicadas con varios de estos grupos. En un paciente polimedicado, terbinafina suele ser la opción más segura desde el punto de vista de interacciones.
Si hay hepatopatía conocida
La terbinafina está contraindicada en insuficiencia hepática crónica o activa. Reconsiderar la indicación en su conjunto: en una patología benigna, la opción de no tratar y limitarse a medidas locales es legítima.
Si a los 3 meses de terminar el tratamiento la uña sigue igual
No retratar. La respuesta clínica se aprecia entre 6 y 9 meses después de finalizar. Explicar el ritmo de crecimiento ungueal y programar la revisión a los 6-9 meses.
Si tras una pauta completa y correcta no hay ninguna mejoría a los 9 meses
Replantear el diagnóstico y, si se confirma, sospechar resistencia. Solicitar identificación de especie e itraconazol como siguiente opción, a dosis y duración superiores a las estándar.
Si hay antecedente de viaje o de origen en zonas con dermatofitos resistentes, o lesiones cutáneas extensas asociadas
Pensar en Trichophyton indotineae. La identificación molecular deja de ser opcional y la pauta con terbinafina puede no ser eficaz.
Si el paciente es diabético o tiene arteriopatía periférica
El umbral para tratar baja: la onicomicosis es puerta de entrada de infecciones de partes blandas. Revisar el pie completo, tratar la tiña interdigital asociada y coordinar con el equipo de pie diabético.
Si hay tiña de los pies asociada
Tratarla en el mismo acto y mantener medidas de higiene y calzado. Tratar la uña sin tratar el pie garantiza la reinfección.
Si el motivo real de consulta es estético y el riesgo del tratamiento es alto
Plantear abiertamente la opción de no tratar de forma sistémica, con limado periódico y tópico si el paciente lo desea. No todas las onicomicosis necesitan un antifúngico oral.
Si es un paciente pediátrico
Confirmar siempre, valorar la etiología —con frecuencia hay tiña del cuero cabelludo o contacto familiar— y ajustar la dosis al peso. El tratamiento tópico tiene mejor rendimiento relativo que en el adulto por el menor grosor de la lámina.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Combinar tópico y sistémico
- Qué es
- Amorolfina en laca semanal asociada a terbinafina oral.
- Cuándo puede ser útil
- Onicomicosis extensa, uñas muy engrosadas o factores de mal pronóstico, donde la monoterapia oral rinde por debajo de lo esperado.
- Evidencia
- Estudio comparativo con éxito a los 18 meses de casi el 60 % con la combinación frente al 45 % con terbinafina sola.
- Cómo se utiliza
- Amorolfina 5 % semanal durante 12 meses más terbinafina 250 mg al día durante 3 meses.
- Limitación principal
- Adherencia prolongada al tópico; coste añadido.
Prolongar la terbinafina más allá de 12 semanas
- Qué es
- Pauta de 24 semanas en uñas de pies.
- Cuándo puede ser útil
- Onicomicosis de uñas de pies con factores de mal pronóstico: afectación extensa, matriz comprometida, uña muy engrosada o fracaso previo.
- Evidencia
- Análisis en red que sitúa la pauta de 24 semanas por encima de la de 12 en curación micológica.
- Cómo se utiliza
- 250 mg al día durante 24 semanas.
- Limitación principal
- No es la pauta de ficha técnica: decisión individual, con control hepático adicional y consentimiento informado.
Tratamiento de refuerzo
- Qué es
- Ciclo adicional corto meses después del tratamiento principal.
- Cuándo puede ser útil
- Pacientes de mal pronóstico en los que se anticipa respuesta incompleta.
- Evidencia
- Estrategia descrita en la literatura como refuerzo, sin aprobación regulatoria específica.
- Cómo se utiliza
- 4 semanas adicionales de terbinafina o de itraconazol a los 6-9 meses del inicio.
- Limitación principal
- No está contemplada en ficha técnica; requiere control hepático y una indicación bien argumentada.
Desbridamiento del dermatofitoma
- Qué es
- Extirpación mecánica o química de la masa fúngica compacta dentro de la lámina.
- Cuándo puede ser útil
- Presencia de una zona amarillenta densa y bien delimitada, que es una barrera física a la penetración del antifúngico y explica muchos fracasos.
- Evidencia
- Series y práctica consolidada; su presencia es un factor de mal pronóstico reconocido.
- Cómo se utiliza
- Limado agresivo de la zona, avulsión parcial o urea al 40 % en oclusión, junto al antifúngico.
- Limitación principal
- Requiere identificar el dermatofitoma, que pasa desapercibido si no se busca.
Láser Nd:YAG y diodo
- Qué es
- Dispositivos de longitudes de onda en el rango de 750 a 1.300 nm.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente con contraindicación absoluta a los antifúngicos sistémicos que insiste en tratar.
- Evidencia
- Datos comparativos de eficacia pobres; no existe una pauta estándar establecida.
- Cómo se utiliza
- Según protocolo del dispositivo.
- Limitación principal
- Coste elevado, sin financiación y con evidencia insuficiente. Debe ofrecerse con esa información explícita.
Perlas terapéuticas
◆Muestra antes que receta
Tomar la muestra en la misma visita en que se sospecha, y prescribir en la siguiente con el resultado, elimina de un golpe la mayor fuente de tratamientos inútiles en esta patología.
◆Buscar el dermatofitoma
Una zona amarillenta densa y bien delimitada dentro de la lámina explica muchos fracasos de tratamientos correctos. Si está, hay que retirarla mecánicamente además de tratar.
◆Explicar el calendario, no solo la pauta
Decir que el tratamiento dura 12 semanas pero el resultado se ve a los 9 meses evita el segundo ciclo innecesario y la sensación de fracaso.
◆Analítica hepática antes, no después
La ficha técnica española de terbinafina exige valorar la función hepática antes de prescribir y controlarla a las 4-6 semanas. Es un requisito de ficha técnica, no una recomendación opcional.
◆Revisar la medicación antes de elegir itraconazol
Estatinas, algunas benzodiacepinas, varios antiarrítmicos y antipsicóticos están contraindicados con itraconazol. En un paciente mayor polimedicado, la revisión previa cambia con frecuencia la elección.
◆Tratar el pie, no solo la uña
La tiña interdigital asociada es el reservorio. Tratar la lámina y dejar el espacio interdigital garantiza la reinfección en pocos meses.
◆No responder no siempre es resistir
Antes de asumir resistencia, comprobar adherencia, diagnóstico y presencia de dermatofitoma. Solo cuando esos tres están descartados tiene sentido pedir identificación molecular.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXAlerta de la AEMPS sobre terbinafina, junio de 2026
El boletín de seguridad de medicamentos de uso humano de junio de 2026 recoge el riesgo de púrpura trombocitopénica trombótica asociado a terbinafina, con algunos casos mortales, e indica suspensión inmediata ante la sospecha y suspensión definitiva si se confirma. Es una alerta muy reciente y todavía poco difundida en una prescripción tan cotidiana como esta.
Fuente: AEMPS, Boletín sobre seguridad de medicamentos de uso humano, junio de 2026.Actualización DermRXLo que exige la ficha técnica española de terbinafina
Además de la contraindicación en insuficiencia hepática crónica o activa, el texto español establece que deben realizarse pruebas de valoración de la función hepática antes de prescribir y controles periódicos tras 4-6 semanas de tratamiento, con suspensión inmediata si se elevan. Es un requisito que en la práctica se omite con frecuencia.
Fuente: Ficha técnica de terbinafina 250 mg comprimidos, CIMA-AEMPS.Actualización DermRXEfinaconazol y tavaborol no están disponibles en España
Ambos figuran en la literatura internacional como tópicos de primera línea con pautas de 48 semanas. En CIMA no consta registro de ninguno de los dos. El procedimiento europeo descentralizado de efinaconazol se completó en octubre de 2024, con autorizaciones nacionales previstas, pero su autorización española efectiva no consta confirmada. Los únicos tópicos disponibles hoy son amorolfina y ciclopirox.
Fuente: Consulta a CIMA-AEMPS, septiembre de 2026; comunicación del titular sobre la finalización del procedimiento descentralizado europeo, octubre de 2024.Actualización DermRXDuración: la evidencia más reciente apunta más allá de las 12 semanas
Un análisis en red de 2023 sitúa la terbinafina 250 mg al día durante 24 semanas por encima de la pauta de 12 semanas en uñas de pies. Otro análisis previo mostró que las pautas continuas de terbinafina e itraconazol superan a los tópicos, mientras que las pautas en pulsos no difieren significativamente de ellos. Prolongar es una decisión individual fuera de ficha técnica, pero conviene conocer el dato al informar al paciente sobre expectativas.
Fuente: Análisis en red de tratamientos de onicomicosis, Br J Dermatol 2023 y 2019.Actualización DermRXTrichophyton indotineae ya se ha descrito en España
Se han publicado casos españoles de dermatofitosis por esta especie, con mutaciones en el gen de la escualeno epoxidasa que confieren resistencia a terbinafina, identificados por secuenciación y tratados con itraconazol. Ante una infección que no responde a una pauta correcta, la identificación molecular y el cambio a itraconazol a dosis y duración superiores son la conducta razonable; fluconazol y griseofulvina suelen ser ineficaces.
Fuente: Casos españoles de infección por Trichophyton indotineae. Actas Dermosifiliogr 2026;117(2):104516; revisiones de resistencia a antifúngicos en dermatofitos, 2024-2025.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Terbinafina 250 mg comprimidos
- 1 comprimido al día durante 12 semanas.
- Analítica hepática ANTES de iniciar y control a las 4-6 semanas.
- Tratar la tiña interdigital asociada si la hay.
- Revisión clínica: 6-9 meses tras finalizar.
Contraindicada en insuficiencia hepática crónica o activa. Advertir de alteración del gusto y de la necesidad de consultar ante exantema, ictericia o hematomas espontáneos (alerta AEMPS de junio de 2026 sobre púrpura trombocitopénica trombótica).
- Itraconazol 100 mg cápsulas
- 200 mg (2 cápsulas) cada 12 horas durante 1 semana, con la comida.
- Descansar 3 semanas.
- Repetir el ciclo: 2 pulsos para uñas de manos, 3 pulsos para uñas de pies.
REVISAR INTERACCIONES ANTES DE PRESCRIBIR: contraindicado con varias estatinas, algunos antiarrítmicos, benzodiacepinas orales y antipsicóticos. No usar en insuficiencia cardiaca congestiva actual o previa salvo balance favorable.
- Amorolfina 50 mg/ml laca ungueal
- Limar la superficie de la uña afectada y limpiar con alcohol.
- Aplicar la laca 1 vez por semana.
- Duración: 6 meses en manos, 9-12 meses en pies.
- Revisión cada 3 meses.
Solo si la matriz está respetada y hay pocas uñas afectadas. Entregar la pauta por escrito. En uñas engrosadas, urea 40 % en oclusión durante 1-2 semanas antes de iniciar.
- Solicitar identificación de especie (cultivo o técnica molecular).
- Revisar adherencia, diagnóstico y presencia de dermatofitoma.
- Si se confirma dermatofito resistente: itraconazol 200 mg al día,
- con duración prolongada según respuesta.
Fluconazol y griseofulvina suelen ser ineficaces frente a Trichophyton indotineae. Voriconazol o posaconazol solo tras fracaso de itraconazol y como uso fuera de ficha técnica, valorando fotosensibilidad y toxicidad.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- AEMPS. Boletín sobre seguridad de medicamentos de uso humano, junio de 2026 (terbinafina y púrpura trombocitopénica trombótica).
- Ficha técnica de terbinafina 250 mg comprimidos. CIMA-AEMPS.
- Ficha técnica de itraconazol 100 mg cápsulas. CIMA-AEMPS.
- Fichas técnicas de amorolfina 50 mg/ml y ciclopirox 80 mg/g laca ungueal. CIMA-AEMPS.
- Análisis en red de regímenes de tratamiento de la onicomicosis. Br J Dermatol 2023.
- Gupta AK, et al. Network meta-analysis of onychomycosis treatments. Br J Dermatol 2019;181(6).
- Metaanálisis del uso adyuvante de urea al 40 % en onicomicosis. Mycoses 2025.
- Casos españoles de infección por Trichophyton indotineae. Actas Dermosifiliogr 2026;117(2):104516.