Celulitis y erisipela

Si el cuadro es bilateral, crónico, sin fiebre y con hiperpigmentación

Probablemente no es celulitis. Piense en dermatitis de estasis o lipodermatoesclerosis, y revise también dermatitis de contacto, tromboflebitis superficial, eritema nodoso, síndrome de Wells y reacciones a fármacos. La celulitis bilateral simultánea de miembros inferiores es excepcional: replantee el diagnóstico antes de escalar el antibiótico.

Si el cuadro es unilateral, agudo, con fiebre y puerta de entrada identificable

Trátelo como celulitis o erisipela. Marque el borde del eritema con rotulador y anote la fecha y la hora, inicie tratamiento oral de cinco días y cite a revisión al tercer día. Busque y trate la puerta de entrada en el mismo acto, habitualmente el intertrigo interdigital.

Si es una celulitis no purulenta

Cubra estreptococo y no amplíe a estafilococo resistente por defecto. Cefadroxilo 1 g cada 12-24 horas, cefalexina, cloxacilina o penicilina V son suficientes. Añadir cobertura de cepas resistentes sin criterio es la principal fuente de sobretratamiento en este cuadro.

Si es purulenta, hay absceso o hay factores de riesgo de estafilococo resistente a meticilina

Drene y cubra la cepa resistente. En la forma purulenta el drenaje es el tratamiento y el antibiótico el coadyuvante. Cotrimoxazol 160/800 mg cada 12 horas durante 10 días o clindamicina 300-450 mg cada 8 horas durante 7-10 días, con cultivo del material drenado.

Si la celulitis es facial

Amoxicilina con ácido clavulánico, que es la única excepción explícita al esquema español de cefalosporinas de primera generación y cloxacilina. Valore además la vía intravenosa: la localización facial figura entre las indicaciones de tratamiento parenteral por la proximidad de estructuras críticas.

Si el paciente cumple criterios de gravedad

Ingreso y vía parenteral. Los criterios recogidos en la referencia española para la erisipela son inmunodepresión, lactantes, afectación sistémica o lesiones mayores de 5 cm; en pediatría se añaden el síndrome de adenitis y celulitis del neonato y del lactante, la fiebre, la localización facial, la progresión rápida y la linfangitis. La clasificación de Eron en cuatro grados es el marco propuesto para decidir ingreso y vía.

Si necesita vía parenteral pero el único motivo de ingreso es la vía

Dalbavancina 1.500 mg en dosis única, en perfusión de 30 minutos, y el paciente vuelve a casa. Es la situación arquetípica: paciente estable, sin criterios de gravedad, con mala tolerancia oral o adherencia dudosa y sin acceso a hospitalización a domicilio. Ajuste a 1.000 mg si el aclaramiento de creatinina es inferior a 30 mL/min sin hemodiálisis regular.

Si hay alergia a betalactámicos

Clindamicina 300-600 mg cada 8 horas, que cubre estreptococo y estafilococo incluidas buena parte de las cepas comunitarias resistentes. El cotrimoxazol es alternativa, pero con cobertura estreptocócica menos fiable, lo que importa justo en la celulitis no purulenta. En niños, recuerde que no hay clindamicina en solución oral en España.

Si el laboratorio informa resistencia a eritromicina y sensibilidad a clindamicina

Pida confirmación de resistencia inducible antes de tratar con clindamicina un cuadro grave. El fenotipo de resistencia inducible se detecta con la prueba específica del laboratorio y, si está presente, la clindamicina puede fracasar durante el tratamiento pese al antibiograma inicial.

Si a las 48-72 horas no hay mejoría

Antes de escalar el antibiótico, revise cuatro cosas: si es realmente celulitis o una pseudocelulitis, si hay un absceso no drenado o una colección profunda, si queda una puerta de entrada sin tratar, y si hay datos de fascitis necrotizante. El escalado ciego es la respuesta menos rentable de las cuatro.

Si hay dolor desproporcionado a los hallazgos

Piense en fascitis necrotizante hasta que se demuestre lo contrario, sobre todo si se acompaña de afectación sistémica marcada, crepitación, ampollas hemorrágicas o anestesia cutánea. Es la única urgencia quirúrgica de este cuadro y exige valoración inmediata: no es un problema de elección de antibiótico.

Si el paciente tiene dos o más episodios al año

Profilaxis secundaria con penicilina V 250-500 mg cada 12 horas o penicilina G benzatina 1.200.000 UI intramuscular mensual, pero sin olvidar lo que más rinde: tratar el pie de atleta y comprimir el linfedema. Sin eso, la profilaxis antibiótica solo retrasa el siguiente episodio, y su efecto se pierde en cuanto se suspende.