Patrones lineales y agrupados: Blaschko, dermatoma, trayecto linfático, Koebner y latigazo como atajos diagnósticos
Sobre las entradas «Linear» · «Flagellate» · «Sporotrichoid» · «Agminated» · «Herpetiform» · «Koebner Phenomenon» · Jackson y Nesbitt, 2.ª ed. (2012), p. 72-74; 109-111; 118; 134; 140-143; 225-227
Una línea en la piel tiene cuatro orígenes: el embrión (líneas de Blaschko, mosaicismo), el nervio (dermatoma), la linfa (trayecto esporotricoide) o el exterior (roce, planta, rascado, fenómeno de Koebner). Saber cuál es reduce el diferencial a pocas entidades; lo mismo ocurre con los agrupamientos.
Obra de referencia: Scott M. Jackson y Lee T. Nesbitt Jr., Differential Diagnosis for the Dermatologist, 2.ª edición (Springer, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a septiembre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 10 min de lectura.
En 20 segundos
- Línea en S, V o espiral que no cruza la línea media: Blaschko, es decir, mosaicismo (nevus epidérmico, incontinencia pigmenti, liquen estriado, hipomelanosis de Ito).
- Banda unilateral que se detiene en la línea media y sigue un nervio: zóster; si es crónica y sin vesículas, lesión zosteriforme (metástasis, liquen plano, nevus).
- Nódulos escalonados que ascienden desde una herida distal: patrón esporotricoide; en España, Mycobacterium marinum, leishmaniasis y Nocardia antes que esporotricosis.
- Latigazos rojos o pigmentados: setas shiitake crudas, bleomicina, dermatomiositis, Still del adulto, dermografismo o rascado.
- Agrupamiento en racimo: herpes simple, dermatitis herpetiforme, psoriasis pustulosa del embarazo, malformación linfática o metástasis; agminado: nevus de Spitz o azules, neurofibromatosis segmentaria.
Claves de la lectura
Blaschko no es un dermatoma
Las líneas de Blaschko siguen la migración embrionaria de los queratinocitos: V en la espalda, S en el flanco, espirales en el vértice y trazos longitudinales en las extremidades. Expresan mosaicismo genético y no respetan territorios nerviosos. Los dermatomas son bandas anchas que se detienen en la línea media.
Congénito frente a adquirido
Presente al nacer o en la primera infancia sobre Blaschko: nevus epidérmico, sebáceo o comedónico, incontinencia pigmenti, hipomelanosis de Ito, CHILD. Adquirido: liquen estriado (niño, remite en un año), blaschkitis del adulto, liquen plano, psoriasis, lupus y poroqueratosis lineales y EICH crónica.
El patrón esporotricoide dibuja el drenaje linfático
Nódulo o úlcera de inoculación en mano o pie con nódulos ascendentes. Micobacterias atípicas (acuarios, pescado), leishmaniasis, Nocardia (jardinería, inmunodepresión), esporotricosis (rosales, gatos) y tularemia (liebres, cangrejo de río). Biopsia con cultivos para micobacterias, hongos y Leishmania.
Flagelado: preguntar por setas y citostáticos
La dermatitis por shiitake aparece 24-48 h después de comerlo crudo o poco cocinado, con estrías muy pruriginosas que se resuelven en semanas. La bleomicina deja hiperpigmentación flagelada. En la dermatomiositis y el Still del adulto las estrías son eritematosas o pigmentadas y persistentes.
Koebner: la lesión se reproduce sobre el trauma
Psoriasis, liquen plano, vitíligo, liquen escleroso, liquen nítido, sarcoidosis y enfermedades perforantes reproducen su lesión sobre un rasguño (Koebner verdadero). Verrugas y molusco se inoculan (pseudo-Koebner). La respuesta isotópica de Wolf es una dermatosis distinta sobre la cicatriz de un zóster curado.
Herpetiforme significa agrupado, no herpético
Vesículas agrupadas en racimo: VHS (umbilicadas), dermatitis herpetiforme (codos, nalgas, excoriadas), pénfigo herpetiforme, IgA lineal y psoriasis pustulosa del embarazo, antes llamada impétigo herpetiforme. Vesículas translúcidas persistentes en huevas de rana: malformación linfática microquística.
Agminado: mismo tipo de lesión en un área limitada
Nevus de Spitz o azules agminados, nevus lentiginoso moteado (nevus spilus), neurofibromatosis segmentaria, leiomiomas segmentarios. Pápulas azules o pigmentadas agrupadas de aparición reciente cerca de una cicatriz de melanoma son metástasis satélite o en tránsito hasta demostrar lo contrario.
El diferencial, patrón por patrón
Organizado por el mecanismo que dibuja la línea o el agrupamiento.
Siguen las líneas de Blaschko: mosaicismo
Nevus epidérmico, ILVEN y nevus sebáceo
Placas verrugosas o anaranjadas lineales desde el nacimiento o la infancia- Orienta
- ILVEN: inflamatorio y pruriginoso. Sebáceo: cuero cabelludo, placa alopécica anaranjada.
- Confirma
- Clínico; biopsia si cambia.
- Contexto
- Mosaicismo HRAS o KRAS en el sebáceo; FGFR3 o PIK3CA en el queratinocítico; síndrome del nevus epidérmico si hay alteraciones neurológicas u óseas.
Liquen estriado y blaschkitis
Pápulas liquenoides en banda en la extremidad de un niño, o erupción multilineal pruriginosa en el adulto- Confirma
- Biopsia con infiltrado liquenoide perianexial y periecrino.
- Contexto
- Remite en meses o un año; puede dejar hipopigmentación.
Liquen plano, psoriasis, lupus y poroqueratosis lineales
Dermatosis conocida que adopta una distribución lineal- Confirma
- Biopsia.
- Contexto
- Poroqueratosis lineal: riesgo de carcinoma; responde a estatina más colesterol tópicos.
Incontinencia pigmenti
Niña con vesículas, luego verrugosidades, pigmentación en remolino y finalmente atrofia lineal- Confirma
- Estudio de IKBKG; biopsia según la fase.
- Contexto
- Oftalmología, odontología y neurología.
Hipomelanosis de Ito y nevus despigmentoso
Hipopigmentación en remolino o en bandas, uni o bilateral- Confirma
- Luz de Wood; estudio de mosaicismo en tejido si hay afectación extracutánea.
- Contexto
- Valorar alteraciones neurológicas y musculoesqueléticas.
Genodermatosis ligadas al X en mosaico
Nevus ictiosiforme unilateral (CHILD), ictiosis blaschkoide (Conradi) o atrofia con herniación grasa (Goltz)- Confirma
- NSDHL, EBP o PORCN.
- Contexto
- El CHILD responde a estatina más colesterol tópicos.
Siguen un dermatoma o un nervio
Herpes zóster
Vesículas agrupadas sobre base eritematosa en un dermatoma, precedidas de dolor- Confirma
- PCR de VVZ.
- Contexto
- Antiviral en las primeras 72 h; zóster oftálmico o diseminado: oftalmología o ingreso.
Lesiones zosteriformes
Distribución metamérica sin vesículas ni dolor agudo- Orienta
- Metástasis, linfoma, nevus lentiginoso zosteriforme, liquen plano.
- Confirma
- Biopsia.
Respuesta isotópica de Wolf
Nueva dermatosis sobre el territorio de un zóster ya curado- Orienta
- Granulomas, liquen plano, morfea, tumores o infecciones.
- Confirma
- Biopsia.
- Contexto
- No es una recurrencia viral.
Siguen el drenaje linfático: patrón esporotricoide
Mycobacterium marinum
Nódulo en dorso de mano o dedo con nódulos ascendentes tras acuario o manipulación de pescado- Confirma
- Biopsia y cultivo a 30 °C avisando al laboratorio; PCR.
- Contexto
- Claritromicina con etambutol o rifampicina durante 3-4 meses.
Leishmaniasis esporotricoide
Úlcera costrosa con nódulos en el trayecto linfático en zona endémica mediterránea- Confirma
- Frotis, biopsia y PCR.
- Contexto
- Leishmania infantum; brote comunitario en el suroeste de Madrid en 2009-2012.
Nocardiosis y piodermas linfangíticos
Pústula o úlcera tras una herida con tierra, o celulitis con estría linfangítica- Confirma
- Gram y cultivo prolongado para Nocardia; cultivo convencional en piodermas.
- Contexto
- Cotrimoxazol en la nocardiosis; antiestafilocócico o antiestreptocócico en los piodermas.
Esporotricosis
Nódulos ascendentes tras pinchazo con rosal, heno o musgo, o arañazo de gato- Confirma
- Cultivo micológico y biopsia.
- Contexto
- Sporothrix brasiliensis, transmitida por gatos, es emergente en Latinoamérica; itraconazol.
Tularemia y otras causas
Úlcera de inoculación con adenopatía tras manipular liebres o cangrejos de río- Orienta
- Brotes históricos en Castilla y León; también arañazo de gato, tuberculosis cutánea y carbunco.
- Confirma
- Serología y PCR de Francisella tularensis.
- Contexto
- Ciprofloxacino o doxiciclina; aminoglucósido si es grave.
Exógenos: flagelados, geométricos y por trauma
Dermatitis flagelada por shiitake
Estrías eritematosas muy pruriginosas 24-48 h después de comer shiitake crudo o poco cocinado- Confirma
- Anamnesis dirigida.
- Contexto
- Autolimitada en 1-3 semanas; evitar la seta cruda.
Hiperpigmentación flagelada por bleomicina
Estrías pigmentadas en el tronco durante o tras bleomicina- Orienta
- También con peplomicina y, raramente, docetaxel; se desencadena con el rascado.
- Contexto
- Persistente; no obliga a suspender si el beneficio oncológico lo justifica.
Dermatomiositis y Still flagelados
Eritema lineal en la espalda con poiquilodermia, o pápulas lineales pigmentadas persistentes con fiebre- Confirma
- CK y anticuerpos de miositis; ferritina en el Still.
- Contexto
- Dermatomiositis del adulto: cribado de neoplasia.
Fitofotodermatitis y contacto por plantas
Líneas y salpicaduras vesiculosas o pigmentadas tras lima, higuera, ruda o apio al sol- Confirma
- Clínico; epicutáneas en el contacto alérgico.
- Contexto
- Hiperpigmentación residual de meses.
Picaduras de medusa
Trazos lineales urticariformes o vesiculosos en bañistas del Mediterráneo- Confirma
- Anamnesis.
- Contexto
- Pueden persistir o recurrir semanas después; corticoide tópico.
Dermatitis artefacta y excoriaciones
Lesiones geométricas en zonas accesibles a la mano dominante, con morfología que no encaja- Confirma
- Clínico, por exclusión; oclusión diagnóstica en casos seleccionados.
- Contexto
- Abordaje empático y psiquiatría de enlace.
Agrupados: herpetiformes y agminados
Dermatitis herpetiforme
Vesículas agrupadas y excoriadas simétricas en codos, rodillas y nalgas- Confirma
- IFD con IgA granular papilar; IgA antitransglutaminasa.
- Contexto
- Dieta sin gluten y dapsona.
Psoriasis pustulosa del embarazo
Pústulas agrupadas en anillo en pliegues en el tercer trimestre con fiebre e hipocalcemia- Confirma
- Calcio, albúmina, hemocultivos y biopsia.
- Contexto
- Riesgo fetal; ciclosporina o corticoide sistémico; espesolimab para brotes de psoriasis pustulosa generalizada.
Malformación linfática microquística
Vesículas translúcidas o hemorrágicas agrupadas y persistentes en huevas de rana- Confirma
- Dermatoscopia con lagunas; ecografía o RM para el componente profundo.
- Contexto
- Clasificación ISSVA; recidiva tras escisión superficial; sirolimus en casos seleccionados.
Nevus agminados, nevus spilus y NF segmentaria
Nevus de Spitz o azules agrupados, mancha café con leche moteada o neurofibromas en un segmento- Confirma
- Dermatoscopia y seguimiento; biopsia de la lesión que cambia.
- Contexto
- Mosaicismo HRAS en el nevus spilus; NF1 en mosaico: consejo genético.
Metástasis agrupadas
Pápulas o nódulos agrupados junto a una cicatriz de melanoma o en el tronco de un paciente oncológico- Confirma
- Biopsia con inmunohistoquímica.
- Contexto
- Cambian el estadio y el tratamiento.
Diferenciales que se confunden
Líneas de Blaschko frente a dermatoma y trayecto linfático
- Forma
- Blaschko: V, S y espirales finas. Dermatoma: banda ancha horizontal en el tronco. Linfático: nódulos escalonados ascendentes.
- Línea media
- Blaschko y dermatoma se detienen en ella; el trayecto linfático no la alcanza.
- Mecanismo
- Mosaicismo, nervio o inoculación con diseminación linfática.
Liquen estriado frente a liquen plano lineal y nevus epidérmico inflamatorio
- Edad y curso
- Liquen estriado: niño, remite en un año. Liquen plano lineal: adulto, crónico. ILVEN: desde la infancia, persistente.
- Prurito
- Leve en el liquen estriado; intenso en el ILVEN y en el liquen plano.
- Biopsia
- Infiltrado perianexial en el liquen estriado; psoriasiforme con paraqueratosis alternante en el ILVEN.
Dermatitis por shiitake frente a bleomicina y dermatomiositis flagelada
- Inicio
- Shiitake: 24-48 h tras la ingesta. Bleomicina: durante o tras la quimioterapia. Dermatomiositis: con otros signos cutáneos o musculares.
- Color
- Shiitake y dermatomiositis: eritematoso. Bleomicina: pigmentado.
- Evolución
- Shiitake: se resuelve en semanas. Bleomicina y dermatomiositis: persisten.
Koebner verdadero frente a pseudo-Koebner y respuesta isotópica de Wolf
- Mecanismo
- Koebner: la dermatosis se reproduce sobre el trauma. Pseudo-Koebner: inoculación de un agente (verruga, molusco).
- Wolf
- Dermatosis distinta sobre la cicatriz de otra enfermedad, típicamente un zóster.
- Utilidad
- Un Koebner reciente indica actividad de la enfermedad, por ejemplo en el vitíligo.
Signos de alarma
!Zóster en V1 con vesículas en la punta nasal
Signo de Hutchinson: riesgo de afectación ocular; oftalmología urgente.
!Zóster en varios dermatomas o diseminado
Inmunodepresión probable: antiviral intravenoso y estudio.
!Trayecto esporotricoide con fiebre en inmunodeprimido
Nocardia o micobacteria diseminada: biopsia, cultivos e imagen pulmonar y cerebral.
!Pústulas agrupadas en gestante con fiebre
Psoriasis pustulosa del embarazo: ingreso, calcio y coordinación con obstetricia.
!Pápulas azules o pigmentadas nuevas alrededor de una cicatriz de melanoma
Metástasis satélite o en tránsito: biopsia y reestadificación.
!Nevus epidérmico extenso con convulsiones o asimetría ósea
Síndrome del nevus epidérmico: neurología, oftalmología y estudio óseo.
Qué pedir y cuándo
Mirar y preguntar
- Dibujar el patrón
- Blaschko, dermatoma, linfático o exógeno.
- Edad de inicio y evolución
- Congénito, infantil o adquirido; autolimitado o persistente.
- Exposiciones
- Acuario, jardín, gatos, liebres, setas, plantas y sol, fármacos, traumatismos.
Pruebas iniciales
- PCR de VHS o VVZ
- Vesículas agrupadas o metaméricas.
- Biopsia con cultivos
- Bacterias, micobacterias a 30 °C, hongos y PCR de Leishmania en el patrón esporotricoide.
- IFD
- Vesículas agrupadas crónicas y pruriginosas.
Según el fenotipo
- Estudio genético en tejido afecto
- Mosaicismo: la sangre suele ser normal.
- Ecografía o RM
- Malformación linfática o vascular, componente profundo.
- CK, anticuerpos de miositis y ferritina
- Patrón flagelado persistente con síntomas sistémicos.
- Calcio, albúmina y hemocultivos
- Pústulas agrupadas en gestante.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios orientativos que no sustituyen al juicio clínico ni a la ficha técnica.
Si un niño de 5 años presenta pápulas en banda por la cara posterior de una pierna desde hace dos meses
Liquen estriado: diagnóstico clínico; corticoide tópico o tacrolimus si pica. Explico a la familia que remite en meses y que puede dejar una hipopigmentación transitoria.
Si un aficionado a los acuarios tiene nódulos ascendentes desde una herida en un dedo
Mycobacterium marinum: biopsia con cultivo a 30 °C y PCR, avisando al laboratorio. Inicio claritromicina con etambutol mientras llega el resultado y mantengo 1-2 meses tras la resolución.
Si aparecen estrías eritematosas muy pruriginosas en la espalda dos días después de una cena asiática
Dermatitis por shiitake: pregunto por setas crudas o poco cocinadas, pauto antihistamínico y corticoide tópico y explico que se resuelve en 1-3 semanas.
Si un recién nacido presenta una placa lineal anaranjada y alopécica en el cuero cabelludo
Nevus sebáceo: seguimiento clínico y extirpación electiva si cambia o por motivos estéticos; los tumores secundarios en la infancia son casi siempre benignos.
Perlas de examen y de consulta
◆En la espalda, Blaschko dibuja una V
Las líneas convergen en V en la columna y en S en los flancos; un dermatoma sería una banda horizontal que rodea el tronco.
◆El mosaicismo no se ve en la sangre
Para confirmar un mosaicismo cutáneo hay que estudiar el tejido afecto; un análisis de sangre normal no lo descarta.
◆Mycobacterium marinum crece a 30 °C
Si no se avisa al laboratorio, el cultivo a 37 °C puede ser negativo.
◆Signo de Hutchinson
Vesículas en la punta, el dorso o el ala nasal durante un zóster oftálmico predicen afectación ocular.
◆Pseudo-Koebner en lesiones lineales de verrugas
Verrugas o molusco dispuestos en línea por rascado o afeitado son autoinoculación, no Koebner verdadero.
◆Lagunas en huevas de rana
En la dermatoscopia de la malformación linfática microquística se ven lagunas translúcidas y rojizas con niveles hemáticos.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la 2.ª edición de la obra (2012) y septiembre de 2026, con su fuente.
Actualización DermRXMosaicismo RAS en el nevus sebáceo y el síndrome de Schimmelpenning
Todos los nevus sebáceos estudiados tenían una mutación poscigótica de HRAS (95%, casi siempre p.Gly13Arg) o de KRAS (5%), también presente en los tumores secundarios; los nevus epidérmicos se entienden hoy como mosaicismos génicos.
Fuente: Groesser L, et al. Nat Genet. 2012;44:783-7. PMID: 22683711Actualización DermRXDowling-Meara pasa a llamarse epidermólisis ampollosa simple generalizada grave
La reclasificación de 2020 abandona los epónimos; la forma herpetiforme de la EB simple se identifica por gen (KRT5, KRT14) y gravedad.
Fuente: Has C, et al. Br J Dermatol. 2020;183:614-27. PMID: 32017015Actualización DermRXPoroqueratosis lineal y CHILD: tratamiento tópico dirigido a la vía del colesterol
La combinación de colesterol y lovastatina tópicos, basada en la patogenia (vía del mevalonato), mejora la poroqueratosis lineal y se usa también en el nevus CHILD.
Fuente: Atzmony L, et al. J Am Acad Dermatol. 2020;82:123-31. PMID: 31449901Actualización DermRXDermatitis flagelada por shiitake: casos en España
Con el aumento del consumo de shiitake se han publicado casos en Andalucía; conviene preguntar por setas ante cualquier erupción flagelada.
Fuente: Gómez Moyano E, Martínez Pilar L. Aten Primaria. 2021;53:102-3. PMID: 31864756Actualización DermRXSporothrix brasiliensis: esporotricosis zoonótica transmitida por gatos
Especie emergente en Brasil y Argentina, más virulenta y con formas extracutáneas más frecuentes; preguntar por gatos y viajes ante un patrón esporotricoide.
Fuente: Rossow JA, et al. J Fungi (Basel). 2020;6:247. PMID: 33114609Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Jackson SM, Nesbitt LT Jr. Differential Diagnosis for the Dermatologist. 2.ª ed. Berlín: Springer; 2012. Entradas: Linear; Flagellate; Sporotrichoid; Agminated; Herpetiform; Koebner Phenomenon (p. 72-74; 109-111; 118; 134; 140-143; 225-227).
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Groesser L, Herschberger E, Ruetten A, Ruivenkamp C, Lopriore E, Zutt M, et al. Postzygotic HRAS and KRAS mutations cause nevus sebaceous and Schimmelpenning syndrome. Nat Genet. 2012;44(7):783-7. PMID: 22683711
- Has C, Bauer JW, Bodemer C, Bolling MC, Bruckner-Tuderman L, Diem A, et al. Consensus reclassification of inherited epidermolysis bullosa and other disorders with skin fragility. Br J Dermatol. 2020;183(4):614-27. PMID: 32017015
- Atzmony L, Lim YH, Hamilton C, Leventhal JS, Wagner A, Paller AS, et al. Topical cholesterol/lovastatin for the treatment of porokeratosis: a pathogenesis-directed therapy. J Am Acad Dermatol. 2020;82(1):123-31. PMID: 31449901
- Gómez Moyano E, Martínez Pilar L. Flagellate dermatitis secondary to intake shiitake mushrooms. Aten Primaria. 2021;53(1):102-3. PMID: 31864756
- Rossow JA, Queiroz-Telles F, Caceres DH, Beer KD, Jackson BR, Pereira JG, et al. A One Health approach to combatting Sporothrix brasiliensis: narrative review of an emerging zoonotic fungal pathogen in South America. J Fungi (Basel). 2020;6(4):247. PMID: 33114609
- Arce A, Estirado A, Ordobas M, Sevilla S, García N, Moratilla L, et al. Re-emergence of leishmaniasis in Spain: community outbreak in Madrid, Spain, 2009 to 2012. Euro Surveill. 2013;18(30):20546. PMID: 23929177