Autoanticuerpos antinucleares y lupus eritematoso: del ANA al subtipo cutáneo, el riesgo sistémico y el tratamiento por escalones
Sobre la sección «Connective tissue disease and sclerosing dermopathies» (capítulo 3, General Dermatology) · Alikhan y Hocker, 2.ª ed., 2024
Un ANA positivo no diagnostica un lupus y uno negativo no descarta un lupus discoide. Esta lectura ordena qué autoanticuerpo pedir y cómo leerlo, qué riesgo de enfermedad sistémica lleva cada subtipo cutáneo, el papel del anti-Ro en el lupus neonatal, por fármacos y por déficit de complemento, y la escalera terapéutica en el marco europeo de octubre de 2026.
Obra de referencia: Ali Alikhan y Thomas L. H. Hocker (eds.), Review of Dermatology, 2.ª ed. (Elsevier, 2024). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 21 min de lectura.
En 20 segundos
- Los anticuerpos antinucleares (ANA) por inmunofluorescencia sobre células HEp-2 son la prueba de cribado: casi todos los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) los tienen, pero también alrededor del 10 % de las personas sanas a título 1:80, de modo que solo valen con clínica compatible.
- El subtipo cutáneo predice la enfermedad sistémica: el lupus agudo casi siempre acompaña a un LES, el subagudo cumple criterios en el 30–50 % de los casos, por lo general leves, y el discoide limitado a la cabeza progresa en torno al 5 %.
- El anti-Ro/SSA une el lupus subagudo, el subagudo por fármacos, el neonatal, el de los déficits de complemento y el síndrome de Rowell; en una mujer en edad fértil obliga a hablar del bloqueo cardiaco congénito.
- Un lupus subagudo de inicio tardío exige revisar la medicación (hidroclorotiazida, terbinafina, inhibidores de la bomba de protones, anti-TNF); el lupus sistémico por fármacos clásico es otro cuadro: artralgias y serositis con antihistona, sin piel ni riñón.
- El tratamiento se construye sobre fotoprotección, abandono del tabaco, tópicos e hidroxicloroquina a no más de 5 mg/kg/día de peso real; después, metotrexato, retinoides, dapsona o micofenolato, y talidomida o biológicos solo en casos seleccionados.
Claves de la lectura
El ANA criba; no diagnostica ni mide actividad
Es positivo en el 99 % de los LES, de modo que un resultado negativo por inmunofluorescencia hace muy improbable la enfermedad sistémica. Lo contrario no vale: a 1:40 lo tiene el 20–30 % de la población sana y a 1:160 todavía el 5 %. Sin clínica compatible, un título bajo no justifica etiqueta ni seguimiento, y repetirlo no mide la actividad: esa función corresponde al anti-ADN bicatenario y al complemento.
Un ANA negativo no excluye el lupus cutáneo
Solo el 5–25 % de los lupus discoides y el 60–80 % de los subagudos tienen ANA. En el subagudo el anticuerpo rentable es el anti-Ro/SSA (75–90 %), que se pide de forma expresa aunque el cribado sea negativo. En el discoide, el tumidus y la paniculitis el diagnóstico es clínico e histológico, con la inmunofluorescencia directa (IFD) como apoyo.
El patrón orienta; el antígeno concreto decide
El patrón homogéneo apunta a anti-ADN bicatenario y antihistona (LES y lupus por fármacos); el moteado, a Ro, La, Sm y U1-RNP, y es el habitual del lupus subagudo; el nucleolar y el centromérico llevan hacia la esclerosis sistémica. El patrón es poco específico: identificar el antígeno es lo que separa una conectivopatía de otra y cambia la conducta.
Cada subtipo cutáneo lleva su propio riesgo sistémico
El lupus cutáneo agudo es prácticamente sinónimo de LES activo. El subagudo cumple criterios en el 30–50 %, casi siempre con artralgias y poco más. El discoide progresa en el 5–20 %: cerca del 5 % si se limita a cabeza y cuello y del 20 % si es generalizado, casi siempre en los cinco primeros años, y más en la infancia, con ANA a título alto y en fototipos V–VI. El tumidus casi nunca se acompaña de enfermedad sistémica; la paniculitis, en torno al 15 %; el lupus sabañón, más de lo que su aspecto banal sugiere.
Lo que cicatriza se trata antes y más a fondo
El discoide deja atrofia, discromía y alopecia irreversibles; la paniculitis, depresiones por lipoatrofia. El subagudo cura con hipopigmentación y el tumidus no deja huella. Por eso el discoide de cara o cuero cabelludo y la paniculitis reciben antipalúdico desde el principio, mientras que un subagudo limitado admite fotoprotección y tópicos.
Anti-Ro: un anticuerpo, cinco escenarios
Lupus subagudo idiopático, subagudo por fármacos (80 %), neonatal (99 % de las madres), de los déficits de C2 o C4 y síndrome de Rowell comparten anti-Ro/SSA y fotosensibilidad. El anti-La casi nunca aparece sin anti-Ro. En una mujer joven, un anti-Ro positivo añade al manejo cutáneo el consejo reproductivo y la búsqueda de síndrome seco.
Dos lupus por fármacos que no se parecen
El sistémico clásico (procainamida, hidralazina, isoniazida) aparece tras más de un año de exposición, con artralgias, mialgias y serositis, antihistona en más del 95 % y anti-ADN bicatenario negativo, sin piel, riñón ni sistema nervioso; cede en 4–6 semanas tras retirar el fármaco. El cutáneo subagudo es solo piel, con anti-Ro. Los anti-TNF rompen la regla: anti-ADN bicatenario frecuente y mucha clínica cutánea.
La escalera terapéutica es fuera de ficha técnica casi entera
Ningún fármaco está autorizado de forma específica para el lupus cutáneo. La guía europea ordena: corticoide tópico o inhibidor de calcineurina y antipalúdico como primera línea, corticoide sistémico breve en brotes graves, metotrexato en segunda línea, retinoides, dapsona o micofenolato en tercera, y talidomida solo en casos refractarios seleccionados. Anifrolumab y belimumab entran cuando hay LES.
De la serología al subtipo: autoanticuerpos, formas cutáneas, variantes y tratamiento
Primero las pruebas, por la pregunta que responde cada una; después los subtipos cutáneos; luego las variantes ligadas al anti-Ro, al complemento y a los fármacos, y por último el LES y los escalones terapéuticos.
Autoanticuerpos: del cribado al antígeno
ANA por inmunofluorescencia indirecta
Cribado · sustrato HEp-2 · título y patrón- Qué mide
- El título es la mayor dilución del suero que aún da fluorescencia. Sigue siendo el cribado más rentable; los ensayos en fase sólida identifican el antígeno.
- En sanos
- Positivo a 1:40 en el 20–30 %, a 1:80 en el 10–12 %, a 1:160 en el 5 % y a 1:320 en el 3 %.
- Por enfermedad
- LES 99 %, esclerosis sistémica 90 %, síndrome de Sjögren 70 %, dermatomiositis 40–65 %. Lupus subagudo 60–80 %; discoide 5–25 %.
Anti-ADN bicatenario y anti-Sm
Los dos anticuerpos específicos de LES- Anti-ADN bicatenario
- Sensibilidad en torno al 60 % y especificidad del 95 %. Se asocia a nefritis lúpica y su título acompaña a la actividad, sobre todo renal.
- Anti-Sm
- Muy específico y poco sensible (10–30 %; 30–40 % en pacientes de origen africano o asiático). No sirve para seguir la actividad.
Anti-Ro/SSA y anti-La/SSB
Fotosensibilidad · lupus neonatal · Sjögren- Anti-Ro
- Sjögren 70 %, lupus subagudo 75–90 %, LES 50 %, madres de niños con lupus neonatal 99 %.
- Anti-La
- Sjögren 40 %, lupus subagudo 30–40 %. Acompaña al anti-Ro; aislado es excepcional.
- Conducta
- Pedirlo aunque el ANA sea negativo si la clínica es de lupus subagudo. Positivo en mujer fértil: consejo sobre lupus neonatal.
Antihistona, anti-U1-RNP, antifosfolípido y anti-C1q
Contexto: fármacos, solapamiento, trombosis, riñón- Antihistona
- Más del 95 % de los lupus sistémicos por fármacos clásicos; también en el 40 % de los LES, por lo que no es exclusivo.
- Anti-U1-RNP
- A título alto define la enfermedad mixta del tejido conectivo; a título bajo aparece en la mitad de los LES.
- Antifosfolípido
- Anticardiolipina, anti-β2-glucoproteína I y anticoagulante lúpico: trombosis, pérdidas fetales, livedo, úlceras y necrosis acral.
- Anti-C1q
- En el 30–50 % de los LES, ligados a nefritis; casi constantes en la vasculitis urticarial hipocomplementémica.
Banda lúpica (IFD)
IgM, IgG, IgA y C3 granulares en la unión- Piel lesional
- Positiva en el 75 % del discoide (mejor en lesiones de meses de evolución y de cabeza o extremidades que de tronco), 60–85 % del subagudo, 50 % del tumidus y 35–70 % de la paniculitis.
- Piel sana
- En zona fotoexpuesta, 70–80 % de los LES; en zona protegida, 35–55 %, en paralelo al anti-ADN bicatenario y a la enfermedad renal.
- Falsos positivos
- Rosácea, telangiectasias y erupción polimorfa lumínica dan bandas débiles y discontinuas, y una cuarta parte de las personas sin LES muestra un depósito tenue de IgM y C1q en piel fotoexpuesta. Cuantos más inmunorreactantes, más específica.
Lupus cutáneo específico: agudo, subagudo y crónico
Lupus cutáneo agudo
Marcador de LES activo · no cicatriza- Clínica
- Eritema malar transitorio tras el sol, de horas a semanas, que respeta los surcos nasogenianos. Hay una forma generalizada fotodistribuida que en las manos respeta los nudillos.
- Histología
- Dermatitis de interfase vacuolar discreta, edema dérmico e infiltrado escaso superficial, sin tapones foliculares.
- Conducta
- Estudio completo de LES. Los brotes cutáneos siguen a la actividad sistémica y ceden con su tratamiento.
Lupus cutáneo subagudo
Anti-Ro 75–90 % · fotosensible · sin cicatriz- Quién
- Mujeres (4:1), sobre todo de piel clara. HLA-B8 y DR3; relación con déficit de C2 y C4.
- Clínica
- Placas anulares policíclicas o papuloescamosas psoriasiformes en escote, espalda alta, cara de extensión de los brazos y laterales de la cara, con el centro facial respetado. Curso recidivante.
- Sistémico
- Artralgias hasta en el 70 %; leucopenia en el 20 %; solapamiento con Sjögren.
- Histología
- Atrofia epidérmica marcada, interfase vacuolar e infiltrado superficial, sin tapones foliculares. IFD: depósito granular de IgG en la epidermis y banda en el 60–85 %.
Lupus discoide e hipertrófico
Cicatricial · ANA 5–25 % · tabaco- Clínica
- Placas eritematosas con escama adherente y tapones foliculares que evolucionan a atrofia, hipopigmentación central e hiperpigmentación periférica. Cara, cuero cabelludo (alopecia cicatricial) y pabellones, sobre todo la concha.
- Mucosas
- Afectadas en el 25 %: labio inferior, paladar duro y mucosa yugal, con placa eritematosa de borde blanco queratósico. Riesgo de carcinoma epidermoide; la ulceración se asocia a enfermedad sistémica.
- Hipertrófico
- Placas verrugosas en cara de extensión de antebrazos, cara y tronco alto, junto a lesiones discoides típicas. Su hiperplasia seudoepiteliomatosa se confunde con un carcinoma epidermoide, que además puede aparecer de verdad.
- Histología
- Tapones foliculares, interfase vacuolar, membrana basal engrosada, infiltrado perivascular y perianexial superficial y profundo, mucina. Sin eosinófilos.
Lupus tumidus
Dérmico puro · mucina · sin cicatriz- Clínica
- Placas edematosas, induradas, eritematosas, a menudo anulares, de superficie lisa, en cara y tronco. Fotosensible; excelente respuesta a antipalúdicos.
- Histología
- Epidermis intacta, sin interfase ni tapones; infiltrado linfocitario perivascular y perianexial con abundante mucina. Banda lúpica en la mitad de los casos.
Paniculitis lúpica
Lipoatrofia · 15 % con LES- Clínica
- Nódulos y placas subcutáneos, firmes e indoloros, en cara, brazos, tronco alto, mamas, nalgas y muslos, que curan con depresiones. Con lupus discoide en la piel suprayacente se habla de lupus profundo. Responde a antipalúdicos.
- Histología
- Paniculitis lobulillar linfocitaria con necrosis hialina de la grasa, agregados linfoides nodulares y mucina dérmica.
Lupus sabañón
Acral · frío · TREX1 en formas familiares- Clínica
- Pápulas y placas violáceas en pulpejos, borde de los pabellones, talones y pantorrillas, desencadenadas por el frío pero persistentes todo el año, a diferencia de la perniosis común.
- Estudio
- Histología mixta de perniosis y lupus discoide, con banda lúpica positiva. Las formas familiares se deben a mutaciones de TREX1.
El territorio del anti-Ro, el complemento y los fármacos
Lupus neonatal
Anti-Ro materno transplacentario- Riesgo
- 1–2 % en mujeres con anti-Ro sin más; 15 % si tienen LES u otra conectivopatía definida; 25 % si ya tuvieron un hijo afectado.
- Piel
- Aparece en las primeras semanas, no al nacer: eritema periocular en antifaz y placas anulares fotosensibles en cara y cuero cabelludo. Cura hacia los 6 meses sin cicatriz; pueden quedar discromía y telangiectasias.
- Corazón
- El bloqueo auriculoventricular se instaura intraútero entre las semanas 16 y 24. El completo es irreversible; dos tercios necesitan marcapasos y la mortalidad es del 20–30 %.
- Otros
- Colestasis, hipertransaminasemia y citopenias transitorias, que se resuelven solas en 4–6 meses.
- La madre
- La mitad está asintomática en el parto; de ellas, la mitad desarrollará Sjögren o LES.
Lupus subagudo inducido por fármacos
Solo piel · anti-Ro 80 %- Fármacos
- Hidroclorotiazida, terbinafina, inhibidores de la bomba de protones, antagonistas del calcio, anti-TNF, antiepilépticos, taxanos y griseofulvina; menos, IECA, betabloqueantes, estatinas e interferones. También inhibidores de puntos de control inmunitario.
- Clínica
- Indistinguible del idiopático; la afectación sistémica es rara. La latencia puede ser de años, en particular con los inhibidores de la bomba de protones.
Lupus sistémico inducido por fármacos
Antihistona > 95 % · sin piel ni riñón- Fármacos
- Riesgo alto con procainamida e hidralazina, sobre todo en acetiladores lentos. Riesgo menor con isoniazida, metildopa, quinidina, clorpromazina, penicilamina, propiltiouracilo, minociclina, anti-TNF e interferón.
- Clínica
- Artralgias o artritis (90 %), mialgias (50 %), pleuritis o pericarditis, fiebre. El ANA puede seguir positivo hasta un año después de la curación clínica.
- Excepciones
- Minociclina: antihistona a menudo negativa y ANCA frente a mieloperoxidasa. Anti-TNF (infliximab y etanercept más que adalimumab): anti-ADN bicatenario y lesiones cutáneas frecuentes.
Déficits de complemento
C1q > C1r/s > C4 > C2 · cribado con CH50- Mecanismo
- Sin las fracciones iniciales de la vía clásica no se retiran los queratinocitos apoptóticos inducidos por el sol y se pierde la tolerancia a sus autoantígenos.
- C2
- El déficit hereditario más frecuente y el más benigno: solo el 10–20 % de los homocigotos desarrolla LES, de inicio adulto, con fotosensibilidad y lesiones subagudas, poca nefritis e infecciones neumocócicas.
- C1q y C4
- Raros y graves: inicio infantil, nefritis rebelde y riesgo de LES cercano al 90 % en el déficit de C1q. Queratodermia palmoplantar en el de C4.
- Laboratorio
- ANA bajo o ausente con anti-Ro positivo y CH50 muy descendido.
Síndrome de Rowell y lupus tipo necrólisis epidérmica
Formas agudas que simulan toxicodermias- Rowell
- Lesiones en diana similares al eritema multiforme en un paciente con lupus agudo, subagudo o discoide, casi siempre con anti-Ro.
- Tipo NET
- Despegamiento epidérmico extenso tras exposición solar intensa en un lupus agudo o subagudo. Fotodistribución, ANA y ausencia de fármaco sospechoso lo separan de la necrólisis epidérmica tóxica (NET).
LES: clasificación, signos inespecíficos y tratamiento
Criterios EULAR/ACR 2019
ANA ≥ 1:80 de entrada · ≥ 10 puntos- Estructura
- ANA positivo alguna vez como requisito; después, puntos por dominios, contando solo el ítem de mayor peso de cada uno y con al menos un criterio clínico.
- Piel
- Lupus cutáneo agudo, 6 puntos; subagudo o discoide, 4; úlceras orales, 2; alopecia no cicatricial, 2. No se exige biopsia.
- Inmunología
- Anti-ADN bicatenario o anti-Sm, 6 puntos; complemento bajo, 3; antifosfolípido, 2.
- Límite
- Son criterios de clasificación para estudios: orientan, pero el diagnóstico sigue siendo clínico.
Signos cutáneos inespecíficos de LES
No son lupus cutáneo, pero cuentan- Frecuentes
- Fenómeno de Raynaud (37 %), alopecia difusa no cicatricial (31 %), úlceras orales (26 %), livedo reticular (10 %), eritema y telangiectasias periungueales.
- Otros
- Vasculitis leucocitoclástica o urticarial, lesiones del síndrome antifosfolípido (livedo, úlceras, púrpura retiforme) y mucinosis papulonodular, que se asocia a LES en tres de cada cuatro casos.
Base del tratamiento: medidas generales, tópicos y antipalúdicos
Hidroxicloroquina ≤ 5 mg/kg/día de peso real- Generales y tópicos
- Fotoprotección estricta, abandono del tabaco, que además resta eficacia a los antipalúdicos, y retirada de fármacos inductores. Corticoides tópicos como base del lupus localizado; inhibidores de calcineurina como alternativa.
- Antipalúdicos
- Primera línea sistémica en lupus cutáneo extenso o cicatricial y en todo paciente con LES. La ficha técnica española recoge el LES y el lupus discoide crónico.
- Pauta
- Ficha técnica: 400 mg/día de inicio y 200–400 mg/día de mantenimiento. Las guías fijan el objetivo en 5 mg/kg/día de peso real.
- Si no basta
- Comprobar adherencia y tabaco; añadir quinacrina, de disponibilidad limitada, o cambiar a cloroquina.
- Embarazo
- Se mantiene durante la gestación y la lactancia.
Segunda y tercera línea en lupus cutáneo
Fuera de ficha técnica- Segunda línea
- Metotrexato. Corticoide sistémico solo como puente en brotes graves o muy activos.
- Tercera línea
- Retinoides (antes si hay lupus hipertrófico o solapamiento con liquen plano), dapsona y micofenolato.
- Talidomida
- 50–100 mg/día hasta el blanqueamiento y después la mínima dosis eficaz (25–50 mg, de diaria a dos veces por semana), mejor junto al antipalúdico. Teratógena y neurotóxica; la lenalidomida actúa de forma similar con menos neuropatía.
Biológicos del LES con efecto cutáneo
Anifrolumab 300 mg i.v. cada 4 semanas- Anifrolumab
- Anticuerpo frente al receptor del interferón de tipo I. Autorizado en la UE como tratamiento adyuvante del LES activo moderado o grave con autoanticuerpos pese al tratamiento estándar. En lupus cutáneo aislado, fuera de ficha técnica.
- Belimumab
- Anti-BLyS, autorizado en la UE como adyuvante en el LES activo con autoanticuerpos desde los 5 años de edad. El LES con afectación renal u orgánica grave se trata con reumatología y nefrología.
Contrastes que resuelven la duda
Cuatro parejas que se confunden en la consulta o en el informe de la biopsia, con el dato que las separa.
Eritema malar del lupus frente a dermatomiositis y lupus discoide malar
- Lupus agudo
- Respeta los surcos nasogenianos; en las manos, eritema entre los nudillos. Transitorio, sin cicatriz.
- Dermatomiositis
- Invade los surcos nasogenianos; en las manos afecta a los nudillos y se acompaña de heliotropo palpebral.
- Discoide malar
- Placas fijas con escama, tapones y atrofia: es lupus crónico y no cuenta como eritema malar agudo.
Lupus subagudo frente a lupus discoide
- Evolución
- El subagudo cura con hipopigmentación sin cicatriz; el discoide deja atrofia y alopecia definitiva.
- Distribución
- Subagudo: tronco alto y brazos, con centro facial respetado. Discoide: cara, cuero cabelludo y pabellones; rara vez bajo el cuello sin lesiones por encima.
- Histología
- Infiltrado solo superficial y sin tapones foliculares en el subagudo; superficial y profundo, perianexial y con tapones en el discoide.
Lupus tumidus frente a infiltrado linfocítico de Jessner y mucinosis eritematosa reticular
- Tumidus
- Placas edematosas de cara y tronco; mucina abundante; IFD positiva en la mitad.
- Jessner
- Clínica casi idéntica en cabeza, cuello y espalda alta; predominio de linfocitos CD8, poca mucina e IFD negativa. Sin enfermedad sistémica.
- Mucinosis reticular
- Mujeres de edad media; máculas y pápulas en retícula en el centro del pecho y la espalda; histología de tumidus con IFD casi siempre negativa. Responde a antipalúdicos en 4–8 semanas. Los tres forman un mismo espectro fotosensible.
Paniculitis lúpica frente a linfoma T subcutáneo de tipo paniculítico
- A favor de lupus
- Agregados linfoides nodulares, plasmáticas, mucina dérmica, necrosis hialina y acúmulos de células dendríticas plasmocitoides CD123 positivas; a veces, cambios de lupus discoide en superficie.
- A favor de linfoma
- Linfocitos atípicos que rodean los adipocitos, sin nódulos linfoides, sin acúmulos CD123 y sin mucina.
- Conducta
- Biopsia profunda y amplia; si la evolución no encaja, repetirla.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.
Si una mujer de 35 años consulta por placas discoides limitadas al cuero cabelludo y las conchas auriculares, con ANA negativo
Diagnosticaría lupus discoide localizado con biopsia y no esperaría a la serología para tratar: corticoide tópico potente e hidroxicloroquina desde el principio, porque la alopecia cicatricial no se recupera. Pediría hemograma, orina, anti-ADN bicatenario, anti-Ro y complemento, y le explicaría que el riesgo de LES ronda el 5 %.
Si un varón de 68 años presenta desde hace dos meses placas anulares policíclicas en escote y espalda, y toma hidroclorotiazida y omeprazol desde hace años
Confirmaría con biopsia, pediría anti-Ro y ANA y revisaría la medicación completa. No descartaría el origen farmacológico por la larga latencia: propondría a su médico sustituir los sospechosos y, entretanto, trataría con fotoprotección y corticoide tópico.
Si una paciente de 30 años con lupus subagudo y anti-Ro positivo me dice que quiere quedarse embarazada
Le explicaría el riesgo de lupus neonatal, entre el 1–2 % de las portadoras sin enfermedad sistémica y el 15 % de las que tienen una conectivopatía definida, y que el bloqueo cardiaco fetal aparece entre las semanas 16 y 24. Mantendría la hidroxicloroquina durante toda la gestación y coordinaría con obstetricia la vigilancia ecocardiográfica fetal en esa ventana.
Si un lactante de seis semanas, sin antecedentes, muestra eritema periocular y placas anulares en la cara tras los primeros paseos
Pediría anti-Ro y anti-La al niño y a la madre, electrocardiograma, hemograma y transaminasas. Trataría con fotoprotección y un corticoide tópico suave, explicaría que la piel cura hacia los seis meses y remitiría a la madre para seguimiento, aunque esté asintomática.
Si me remiten a una mujer de 45 años por un ANA 1:80 moteado hallado en un estudio de astenia, sin lesiones cutáneas, artritis ni fotosensibilidad
No diagnosticaría una conectivopatía ni repetiría el ANA de forma seriada: a ese título lo tiene uno de cada diez sanos. Haría una anamnesis dirigida y, solo si aparecen datos clínicos, pediría especificidades y complemento.
Si un fumador con lupus discoide extenso sigue activo tras varios meses de hidroxicloroquina bien dosificada
Comprobaría la adherencia e insistiría en dejar el tabaco antes de dar el fármaco por fracasado. Después añadiría quinacrina, si pudiera conseguirla, o pasaría a metotrexato, y reservaría la talidomida para el caso refractario, con anticoncepción estricta y vigilancia de neuropatía.
Perlas de examen y de consulta
◆Mirar siempre la concha auricular
Los tapones foliculares y la atrofia de la concha delatan un lupus discoide cuando el resto de la exploración es anodino.
◆Discoide por debajo del cuello
Las lesiones discoides en tronco o extremidades sin lesiones en la cabeza son raras; cuando las hay en ambos territorios, el riesgo de LES pasa del 5 al 20 %.
◆ANA negativo y lupus fotosensible
Lupus subagudo con ANA bajo o ausente, anti-Ro positivo e infecciones por bacterias encapsuladas: pedir CH50. El déficit de C2 es la causa más frecuente de lupus por déficit de complemento.
◆CD123, el marcador que ayuda al patólogo
Los acúmulos de células dendríticas plasmocitoides CD123 positivas aparecen en el discoide, el subagudo, el tumidus y la paniculitis, y apoyan el diagnóstico de lupus frente a linfomas y otras dermatosis inflamatorias.
◆Sabañones en agosto
Una perniosis que no desaparece con el calor obliga a pensar en lupus sabañón y a pedir biopsia con IFD; si hay familiares afectados, en una forma hereditaria por TREX1.
◆Ampollas tensas en un LES
Con anticuerpos frente al colágeno VII y respuesta rápida a la dapsona, es un lupus ampolloso: se desarrolla en la lectura de las ampollosas subepidérmicas.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2024) y octubre de 2026, y qué conviene leer en clave europea.
Actualización DermRXClasificación del LES y umbral del ANA: criterios EULAR/ACR 2019 e ICAP
La obra reproduce la tabla de 2019, pero su texto describe la regla anterior de cuatro ítems y da por positivo un ANA superior a 1:40. Los criterios vigentes exigen ANA ≥ 1:80 en HEp-2 y sumar 10 puntos ponderados, con sensibilidad del 96,1 % y especificidad del 93,4 %. El consenso ICAP codifica los patrones: asocia el homogéneo (AC-1) a anti-ADN bicatenario y antihistona, no utiliza el «periférico» de los textos clásicos y señala que el moteado fino denso (AC-2), si es monoespecífico para DFS70, se relaciona de forma inversa con enfermedad autoinmune sistémica.
Fuente: Aringer M, et al. Ann Rheum Dis. 2019;78(9):1151-1159. PMID: 31383717. Damoiseaux J, et al. Ann Rheum Dis. 2019;78(7):879-889. PMID: 30862649.Actualización DermRXHidroxicloroquina: 5 mg/kg de peso real y un cribado retiniano distinto del de la ficha técnica
La obra ya recoge el límite de 5 mg/kg/día, que EULAR 2023 fija como objetivo. En una cohorte de 3.325 tratados cinco años o más, la retinopatía a 15 años fue del 2,7 % con 5 mg/kg/día o menos, del 11,4 % entre 5 y 6 y del 21,6 % por encima de 6. La ficha técnica española aún habla de 6,5 mg/kg de peso ideal y de examen oftalmológico inicial y trimestral; las sociedades científicas recomiendan examen basal y cribado anual con tomografía de coherencia óptica y campimetría desde el quinto año, más estrecho si hay nefropatía, maculopatía o tamoxifeno.
Fuente: Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis. 2024;83(1):15-29. PMID: 37827694. Rosenbaum JT, et al. Arthritis Rheumatol. 2021;73(6):908-911. PMID: 33559327. Melles RB, et al. Ann Intern Med. 2023;176(2):166-173. PMID: 36645889. AEMPS. Ficha técnica de Dolquine 200 mg. CIMA; 2023. Enlace a la fuente.Actualización DermRXAnifrolumab en Europa: autorizado en LES, usado sobre todo por la piel
La obra lo cita entre los ahorradores de corticoides, sin marco regulatorio europeo. Está autorizado en la UE desde febrero de 2022 como adyuvante en el LES activo moderado o grave con autoanticuerpos, a 300 mg intravenosos cada cuatro semanas, y EULAR 2023 lo sitúa, con belimumab, metotrexato y micofenolato, como segunda línea de la piel en el LES. En la cohorte española de 206 pacientes la indicación más frecuente fue la cutánea (61,7 %), con herpes zóster entre los efectos adversos más comunicados. En lupus cutáneo sin LES es fuera de ficha técnica.
Fuente: Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis. 2024;83(1):15-29. PMID: 37827694. EMA. Saphnelo (anifrolumab), EPAR. 2026. Enlace a la fuente. Calvo-Río V, et al. RMD Open. 2026;12(1). PMID: 41856562.Actualización DermRXEl lupus cutáneo sigue sin fármaco propio, pero ya tiene dianas en ensayo
El algoritmo que la obra reproduce es de 2011. La guía europea EDF/EADV posterior mantiene esa escalera y recuerda que casi todo es fuera de ficha técnica; la S2k alemana de 2021 es la más reciente. La novedad es el litifilimab, anticuerpo frente a BDCA2 de las células dendríticas plasmocitoides: en un ensayo de fase 2 con 132 pacientes redujo la actividad medida por CLASI-A más que el placebo a las 16 semanas. Sigue en desarrollo clínico, sin autorización.
Fuente: Worm M, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2021;19(9):1371-1395. PMID: 34338428. Kuhn A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;31(3):389-404. PMID: 27859683. Werth VP, et al. N Engl J Med. 2022;387(4):321-331. PMID: 35939578.Actualización DermRXLupus neonatal: hidroxicloroquina sí, corticoides con más cautela
La obra da por posible que los corticoides prenatales reduzcan el riesgo de bloqueo. El dato prospectivo más sólido es el de la hidroxicloroquina: en madres con anti-Ro y un hijo previo con bloqueo, 400 mg/día iniciados antes de la semana 10 dejaron la recurrencia en el 7,4 % frente al 18 % histórico. Las recomendaciones EULAR de 2024 consideran los antipalúdicos compatibles con embarazo y lactancia y piden un uso más restrictivo de los corticoides en la gestación. La ficha técnica española advierte de un pequeño aumento del riesgo de malformaciones con 400 mg/día o más, que conviene comentar con la paciente.
Fuente: AEMPS. Ficha técnica de Dolquine 200 mg. CIMA; 2023. Enlace a la fuente. Izmirly P, et al. J Am Coll Cardiol. 2020;76(3):292-302. PMID: 32674792. Rüegg L, et al. Ann Rheum Dis. 2025;84(6):910-926. PMID: 40287311.Actualización DermRXLupus de tipo necrólisis epidérmica: menos excepcional y con mucosas
La obra le dedica una línea, como complicación de un lupus ya conocido. En una revisión sistemática de 112 casos fue la primera manifestación del lupus en casi la mitad (48 %), con ANA positivo en todos los casos en que se determinó, anti-Ro en el 61 %, fotodistribución en el 79 % y afectación mucosa en el 56 %. La mucosa afectada, por tanto, no descarta lupus ni confirma una NET por fármacos.
Fuente: Subhadarshani S, et al. Lupus. 2025;34(12):1221-1229. PMID: 41017023.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Sección «Connective tissue disease and sclerosing dermopathies» (capítulo 3, General Dermatology). En: Alikhan A, Hocker TLH, editores. Review of Dermatology. 2.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2024.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Fanouriakis A, Kostopoulou M, Andersen J, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2024;83(1):15-29. PMID: 37827694.
- Worm M, Zidane M, Eisert L, et al. S2k guideline: Diagnosis and management of cutaneous lupus erythematosus – Part 2: Therapy, risk factors and other special topics. J Dtsch Dermatol Ges. 2021;19(9):1371-1395. PMID: 34338428.
- Kuhn A, Aberer E, Bata-Csörgő Z, et al. S2k guideline for treatment of cutaneous lupus erythematosus – guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;31(3):389-404. PMID: 27859683.
- Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019;78(9):1151-1159. PMID: 31383717.
- Damoiseaux J, Andrade LEC, Carballo OG, et al. Clinical relevance of HEp-2 indirect immunofluorescent patterns: the International Consensus on ANA patterns (ICAP) perspective. Ann Rheum Dis. 2019;78(7):879-889. PMID: 30862649.
- Rosenbaum JT, Costenbader KH, Desmarais J, et al. American College of Rheumatology, American Academy of Dermatology, Rheumatologic Dermatology Society, and American Academy of Ophthalmology 2020 Joint Statement on Hydroxychloroquine Use With Respect to Retinal Toxicity. Arthritis Rheumatol. 2021;73(6):908-911. PMID: 33559327.
- Melles RB, Jorge AM, Marmor MF, et al. Hydroxychloroquine Dose and Risk for Incident Retinopathy: A Cohort Study. Ann Intern Med. 2023;176(2):166-173. PMID: 36645889.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Ficha técnica de Dolquine 200 mg comprimidos recubiertos (hidroxicloroquina). CIMA; texto revisado en octubre de 2023. Enlace a la fuente.
- European Medicines Agency. Saphnelo (anifrolumab): EPAR. Autorización en la UE: 14 de febrero de 2022; página actualizada en julio de 2026. Enlace a la fuente.
- Calvo-Río V, Secada-Gómez C, Martín-Gutiérrez A, et al. Anifrolumab in systemic lupus erythematosus: real-world evidence from a Spanish multicentre cohort of 206 patients and literature review. RMD Open. 2026;12(1). PMID: 41856562.
- Werth VP, Furie RA, Romero-Diaz J, et al. Trial of Anti-BDCA2 Antibody Litifilimab for Cutaneous Lupus Erythematosus. N Engl J Med. 2022;387(4):321-331. PMID: 35939578.
- Izmirly P, Kim M, Friedman DM, et al. Hydroxychloroquine to Prevent Recurrent Congenital Heart Block in Fetuses of Anti-SSA/Ro-Positive Mothers. J Am Coll Cardiol. 2020;76(3):292-302. PMID: 32674792.
- Rüegg L, Pluma A, Hamroun S, et al. EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update. Ann Rheum Dis. 2025;84(6):910-926. PMID: 40287311.
- Subhadarshani S, Griffith T, Thornton Z, et al. Clinical, pathological and immunological features of toxic-epidermal necrolysis like lupus erythematosus: A systematic review and proposal for diagnostic criteria. Lupus. 2025;34(12):1221-1229. PMID: 41017023.